Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2001

Больные и методы
   В открытом исследовании коаксила участвовали 28 больных (5 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 50 до 80 лет, проходящих лечение в дневном стационаре психоневрологического диспансера Выборгского района Санкт-Петербурга. Согласно МКБ-10 больные были диагностированы следующим образом: биполярное аффективное расстройство (F31) – 3, депрессивный эпизод (F32) – 8, рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 17 человек. У большинства больных депрессия расценивалась как умеренная или среднетяжелая (средний балл по шкале депрессии Гамильтона составил 19,4). У всех больных был значительно выражен тревожный компонент синдрома. В исследование не включались больные глаукомой, почечной и сердечной недостаточностью, хроническим алкоголизмом и наркоманией.
   Коаксил применяли в таблетках по 12,5 мг трижды в день: утром, днем и вечером (суточная доза 37,5 мг). Большинство больных до начала терапии коаксилом лечились трициклическими антидепрессантами, обычно амитриптилином в дозах от 75 до 200 мг в сутки, и/или бензодиазепиновыми транквилизаторами – феназепамом или диазепамом. Перед назначением коаксила антидепрессанты отменяли, но, учитывая риск обострения и соответственно опасность суицида, интервал между двумя препаратами был минимальным и составлял всего лишь несколько дней – от 1 до 3. При выраженной тревоге транквилизаторы не отменяли и в первое время сочетали с коаксилом в несколько сниженной дозе. Длительность терапии коаксилом составляла от 2 до 6 нед.   

Оценка эффективности
   Тяжесть депрессивной симптоматики оценивали до начала и в конце терапии коаксилом по шкале депрессии Гамильтона [6], включающей 17 пунктов, и по шкале Нуллера-Михаленко [5], в которой количественно учитываются только 6 основных признаков эндогенной депрессии: депрессивное настроение, тревога, двигательная и психическая заторможенность и депрессивные идеи. Сопоставляли степень редукции симптоматики, зафиксированной по двум шкалам. Поскольку в шкале Гамильтона отражено множество соматических проявлений эндогенной депрессии, а в шкале Нуллера-Михаленко – только ее ядерные симптомы, такое сравнение позволяет ответить на вопрос, обусловлена ли высокая эффективность коаксила у больных пожилого возраста его непосредственным воздействием на патогенетические механизмы эндогенной депрессии или же большую роль в уменьшении суммарной тяжести симптоматики играет редукция часто встречающихся в пожилом возрасте тревоги и ее соматических проявлений. Сравнение эффективности коаксила проводили в 3 возрастных группах: от 50 до 60 лет – 8 больных, от 61 до 70 лет – 11 и от 71 до 80 лет – 9 больных.
   Статистическую обработку осуществляли с помощью парного критерия Стьюдента.   

Результаты
   У 17 из 28 больных отмечено полное исчезновение депрессивной симптоматики. У 10 из этих больных остались присущие им до возникновения депрессии проявления тревоги, ипохондричности, а также некоторое нарушение памяти. У 5 больных отмечено значительное улучшение – снижение тяжести депрессивной симптоматики, определяемой по 2 оценочным шкалам, более чем на 50%. В 3 случаях улучшение было умеренным – снижение менее чем на 50%; у 3 больных положительный эффект отсутствовал. Таким образом, у 22 (78,5%) из 28 больных депрессией отмечен отчетливый положительный эффект. По 17-разрядной шкале Гамильтона симптоматика в результате лечения коаксилом уменьшилась на 74,8%, по 6-разрядной шкале – на 72,9%. При использовании обеих шкал показатели улучшения имели высокую достоверность – p<0,0001.
   Величина редукции депрессивной симптоматики в трех возрастных группах представлена в таблице. Во всех группах она была статистически достоверной (р<0,001).
   Как видно, степень уменьшения тяжести симптоматики, определяемой с помощью двух шкал, у всей группы больных и отдельно в каждой из возрастных подгрупп практически была одинаковой. Поскольку в 6-разрядной шкале учитывалась только "ядерная" симптоматика эндогенной депрессии, совпадение показателей обеих шкал указывает на то, что терапевтическое действие коаксила было обусловлено его прямым антидепрессивным эффектом, так как редукция соматических признаков и проявлений тревоги по шкале Гамильтона не опережала редукцию собственно депрессивной симптоматики.
   Несколько неожиданным оказалось большее терапевтическое действие коаксила у более пожилых больных. По тяжести депрессии возрастные подгруппы не отличались: средний балл по шкале Гамильтона у больных до 60 лет составлял 18,25, в группе от 61 до 70 лет – 19,9 и в группе старше 71 года – 19,8. Соответственные показатели по 6-разрядной шкале составляли 7,75, 9,46 и 7,73 балла. Различия между показателями 1-й и 2-й, 2-й и 3-й возрастных групп не достигали статистически значимого уровня, но между 1-й и 3-й группами различия были достоверными (р<0,01 – по 17-разрядной и р<0,05 – по 6-разрядной шкале).
   Хотя различия между двумя крайними подгруппами достигают статистически значимого уровня, малочисленность контингента больных позволяет лишь высказать предварительные предположения о возможных причинах лучшего терапевтического эффекта у более пожилых больных. Поскольку женщины составляли подавляющее большинство лечившихся коаксилом больных, можно предположить, что гормональные нарушения инволюционного периода у больных в возрасте до 60 лет отрицательно влияют на эффективность антидепрессивной терапии. Это косвенно подтверждается данными о повышении терапевтического действия коаксила при его сочетании с гормональной терапией у женщин в периоды пре- и менопаузы [7]. Известно, что в пожилом возрасте замедлен метаболизм и стандартная доза препарата может создать его высокую концентрацию в организме. Для большинства антидепрессантов, особенно трициклических, это приводит к увеличению количества и тяжести побочных эффектов. Поскольку коаксил почти не вызывает нежелательных явлений, замедление его метаболизма может несколько увеличить терапевтическое действие без вредных последствий. Нельзя исключить и следующее объяснение: в старости за счет сосудистых явлений, характерных личностных изменений и нарастания тревожных черт больные предъявляют более тяжелые жалобы при том же уровне биологических нарушений, лежащих в основе депрессии. Поэтому при сходном уровне шкальных показателей тяжести депрессивной симптоматики глубина биологических нарушений у более пожилых больных была меньше, а именно на них направлено действие антидепрессантов. Во всяком случае, в дальнейшем необходимо сравнительное исследование большего числа пожилых больных депрессией.
   Значительных побочных явлений не было отмечено. В начале лечения у некоторых больных наблюдали сонливость в дневное время; лишь в 1 случае наступило сильное головокружение. У 1 больной возникло динамическое нарушение кровообращения, но его связь с терапией точно не установлена, так как и до этого у нее были выраженные сердечно-сосудистые нарушения, в том числе и сосудистые кризы. У 2 больных в первые недели лечения коаксилом депрессия сменилась гипоманией.   

Заключение
   В многочисленных работах было показано, что коаксил является эффективным антидепрессантом при лечении различных форм депрессии. Наши результаты свидетельствуют о мощном терапевтическом действии коаксила у больных депрессией пожилого возраста, причем это действие прежде всего обусловлено собственно антидепрессивными свойствами препарата. Эти данные и отсутствие выраженных побочных явлений позволяют считать коаксил средством выбора при лечении депрессии у больных пожилого возраста.