Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2002
Психосоматические аспекты развития психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС №01 2002
Номера страниц в выпуске:7-10
Последние годы упор делается на формирование у участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) экзогенно органических форм реагирования и развитие на отдаленных этапах различной выраженности психоорганических синдромов. В то же время существует и другая точка зрения, заключающаяся в приоритете психогенных механизмов в формировании болезней.
Широкое распространение психических расстройств у участников ликвидации аварии на ЧАЭС через 15 лет после аварии не вызывает сомнения (А.И.Нягу и соавт., 1998; В.А.Балязин и соавт., 1999; В.А.Солдаткин, 2000; В.Н.Краснов и соавт., 2001). Однако неясен до конца вопрос о генезе и механизмах развития психической дезадаптации. Последние годы упор делается на формирование у участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) экзогенно органических форм реагирования и развитие на отдаленных этапах различной выраженности психоорганических синдромов. В то же время существует и другая точка зрения, заключающаяся в приоритете психогенных механизмов в формировании болезней.
Опыт обследования и лечения 3,5 тыс. ликвидаторов позволяет выделить основные факторы, влияющие на развитие психических расстройств и сформулировать несколько моделей формирования психической дезадаптации.
Для математико-статистического анализа факторов, возможно влияющих на формирование психических расстройств, была создана база данных, содержащая 165 переменных. Путем факторного и дисперсионного анализа были выделены переменные, влияющие на частоту формирования психических расстройств, и определены доля влияния и корреляционные зависимости.
Все факторы, значимые для формирования психических заболеваний у УЛПА на ЧАЭС можно разделить условно на 3 группы:
– объективные факторы аварии, включающие радиационное воздействие, реализующееся через длительность, время и место работы на аварии, химическое воздействие, физические и психические перегрузки;
– конституциональные факторы: возраст на момент аварии, соматическая заболеваемость;
– субъективные психологические факторы восприятия аварии и ее повреждающего действия, оценки своего состояния, своих возможностей, изменение жизненных ценностей и т.д.
Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми оказались год участия в аварийных работах и длительность. Из страдающих психическими расстройствами 71% составили ликвидаторы 1986 г., а среди лиц, страдающих депрессиями, их доля увеличилась до 90,8%.
Доля влияния фактора длительности работ на аварии составила 19% при достоверности 0,05, что свидетельствует о значимой прямой связи между этим фактором и развитием психического расстройства.
В то же время место работы не оказало значимого влияния на развитие психических нарушений.
Дозовые нагрузки, естественно, не могли напрямую сказаться на развитии психических расстройств, однако было выявлено определенное, хотя и слабое влияние дозовых нагрузок на развитие депрессии (7,5%, p<0,05). Эти данные могут означать, что доза или ее восприятие вносят свой вклад в формирование аффективных расстройств.
Установлена обратная зависимость между возрастом участника аварии (в момент ее совершения) и возможностью развития психических нарушений. Эта связь наиболее определенная для депрессивных нарушений (10,5%, p<0,05).Чем моложе был ликвидатор на момент участия в аварии, тем вероятнее развитие депрессивного состояния.
Фактор соматической заболеваемости значимо влияет на формирование психических нарушений. При сравнении группы ликвидаторов, имеющих психические расстройства и не имеющих таковых, было установлено, что наличие у больных сосудистой патологии головного мозга в виде дисциркуляторной энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности, дефектов магистральных сосудов повышало риск развития психической патологии (p<0,05). У больных с психическими расстройствами указанные заболевания в разных сочетаниях имели место в 85,3% случаев, в то время как у ликвидаторов без психических нарушений аналогичная церебральная патология выявлена в 57%. Еще большую роль в формировании психических нарушений играют заболевания щитовидной железы. Все больные, у которых были выявлены гипофункция, узловые образования или выраженная гиперплазия, страдали различными вариантами психических расстройств (p<0,001).
Сердечно-сосудистые заболевания в виде ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, кардиальной формы гипертонической болезни были с одинаковой частотой отмечены в группе больных с психическими нарушениями и без таковых.
Психологические факторы в настоящее время преломляются в сознании больных в виде высокой оценки дозовых нагрузок и влияния работ по ликвидации аварии на здоровье, низкой оценке собственного здоровья. Корреляционный анализ показал, что фактор низкой оценки собственного здоровья по сравнению со сверстниками связан с развитием психических, особенно депрессивных нарушений (p<0,05), однако это влияние может быть взаимным, поскольку отражает содержательную сторону депрессивных переживаний.
Большинство обследованных считало, что реальная доза, полученная ими, в несколько раз больше той, которая отмечена в документах. Этот разрыв между реальным и воспринимаемым является дополнительным источником внутреннего конфликта и одной из причин возникновения психических нарушений. Были выявлены зависимости между субъективной оценкой дозы и глубиной психических нарушений. Чем выше больные оценивали полученную дозу радиации и чем больше был разрыв с документальными данными, тем глубже были депрессивные нарушения. Схожую связь имеет фактор оценки влияния работ на здоровье. Чем выше больные оценивают роль аварии в формировании болезней, тем больше вероятность развития психических нарушений.
Для многих ликвидаторов характерно формирование и закрепление позиции "жертвы", сужение круга жизненных стратегий и изменение уровня и качества социального функционирования. Характерен экстернальный локус контроля, тенденция к уходу от ответственности за себя и свое здоровье, фаталистическая позиция в отношении жизненных перспектив. Популяция ликвидаторов объединена и общими психологическими чертами: особой внутренней картиной болезни, в которой существенное место занимают индивидуальные особенности восприятия радиационного риска, специфические механизмы психологической защиты, нарушения поведения, которые нередко приводят к конфронтации между ликвидаторами и социумом, суицидальным попыткам.
На основе анализа факторов риска и клинико-психологических особенностей психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС была построена обобщенная модель развития психических заболеваний: в результате воздействия комплекса факторов аварии сформировалась патологически измененная почва в виде нарушения нервно-эндокринных регуляторных функций и иммунного дефицита, которая обусловила в дальнейшем высокую чувствительность ко всем стрессовым воздействиям среды. Взаимодействие личностных особенностей, патологически измененной почвы и многолетнего воздействия индивидуальных и коллективных стрессовых факторов привело к формированию на отдаленных этапах поставарийной ситуации различных типов психосоматических и соматопсихических расстройств.
Эта обобщенная модель реализуется в настоящее время преимущественно в двух вариантах.
Первый вариант – "психоорганический". В рамках этого варианта изменения регуляторных функций центральной нервной системы (ЦНС) наступили в первые годы после аварии и выражались в нарушении сосудистого тонуса и вегетативной регуляции. Эти изменения были обусловлены всем комплексом факторов аварии и сформировали патологическую почву, или предиспозицию. В течение длительного поставарийного периода на патологически измененную почву воздействовали многочисленные биологические и социально-психологические факторы, приведенные выше. Результатом взаимодействия почвы и дополнительных стрессов явилось формирование в разные сроки психоорганических расстройств с преобладанием когнитивных (память, внимание, способность к концентрации), церебрастенических, аффективных и параксизмальных нарушений.
Прогностически возможно и дальнейшее движение болезненного процесса в сторону формирования судорожных синдромов, углубления мнестико-интеллектуальных расстройств. Такая модель развития болезни присуща более 50% ликвидаторов с психическими нарушениями.
Вторая модель включает формирование развития личности. При этом на первых этапах, непосредственно в аварийной ситуации, чаще всего развивается протрагированное депрессивное состояние реактивного генеза, которое после возвращения к прежней жизни под влиянием социальных, соматических, психогенных факторов трансформируется в своеобразную "характерологическую дистимию" с формированием сверхценного отношения к "образу" аварии, изменением стиля жизни, сужением круга интересов, потерей трудоспособности. На 11–15-м году поставарийной ситуации к состоянию присоединяются симптомы церебрально-сосудистой недостаточности, которые в данном варианте не являются ведущими.
Таким образом, типичные модели психических нарушений у УЛПА представляют по существу психосоматические и соматопсихические расстройства, в генезе которых участвуют как объективные, повреждающие ЦНС воздействия, так и не менее важные факторы субъективного восприятия произошедшей аварии и ее возможного влияния на здоровье.
По мнению представителей психосоматической школы G.Engel и A.Schmale (1967), болезнь реализуется тогда, когда нарушаются психологические защитные механизмы и возникают состояния отчаяния, депрессии, упадка, деморализации. В исследуемых нами случаях именно эти эмоции характерны для УЛПА. Чувство конечности жизни, разделение жизненного пути "до и после аварии", уверенность в том, что опыт прошлого никогда не пригодится в будущем и связь прошлого и настоящего разорвана, являются типичными для большинства УЛПА, страдающих психическими нарушениями.
Ощущение беспомощности перед возможными последствиями радиационного облучения и неотвратимости их наступления в будущем сыграло важную роль в развитии и утяжелении сосудистых соматических, а затем и церебральных страданий.
Применима для объяснения механизмов формирования психической патологии у УЛПА и биопсихосоциальная модель психосоматики, которая рассматривает человека как действующего субъекта, на протяжении жизни постоянно находящегося во взаимодействии с собой и окружающим миром. Результатом этого взаимодействия является возникновение конфликтов и кризисов, вызывающих или утяжеляющих физические или психические страдания.
Положение ликвидаторов, условия их жизни, медицинской помощи, материального состояния – постоянно привязанных к последствиям аварии определенным законодательством, с которым они не всегда согласны и которое не выбирали добровольно, – является именно такой ситуацией хронического кризиса, усиливающего глубину психосоматических расстройств.
Описанные психосоматические механизмы развития и утяжеления психических нарушений имеют полное право на экспертное признание их обусловленности аварией, поскольку могли возникнуть только под влиянием уникального сочетания патогенных факторов этой катастрофы.
Соматопсихическая и психосоматическая природа психической патологии у УЛПА требует комплексной терапии препаратами разнонаправленного действия и обязательного сочетания фармакотерапии с психотерапией и психологической помощью.
При выборе препаратов учитываются следующие характеристики: наличие патологически измененной почвы, определяющей появление коморбидных симптомов, высокую чувствительность к препаратам психотропного ряда, возникновение побочных явлений и осложнений даже на средних дозах, соматическая отягощенность больных, определяющая необходимость совмещения психофармакологических препаратов с соматическими средствами.
Однако наибольшей эффективности терапии психических нарушений у УЛПА удается добиться при сочетанном применении фармакотерапевтических и психотерапевтических методов. Психологическое сопровождение терапии заключается в проведении рационально когнитивной психотерапии, которая помогает больному понять собственное состояние и механизмы возникновения кризисов.
Существенным является создание информационно адекватной основы деятельности и поведения, коррекция внутренней картины болезни и овладения логически рациональными приемами для самостоятельного решения проблем.
Меры помощи включают построение адекватной стратегии поведения, коррекцию личностной позиции больного, социальное медиаторство в виде налаживания нетравматических социальных контактов с различными структурами, призванными оказывать социальную помощь больным с целью объяснения потребностей пациента и поиска путей их реализации. Социально-психологическое медиаторство является методом психологической коррекции, при котором в конкретной ситуации совместно с психологом формируются навыки самопонимания, эффективного и самозащитного, с точки зрения здоровья, поведения, реализуемого в дальнейшем самостоятельно.
Только сочетание соматической, психофармакологической и психотерапевтической помощи оказывает долговременный эффект и уменьшает прогредиентность психических расстройств, что полностью объясняется описанными соматопсихическими и психосоматическими механизмами формирования.
Самым важным выводом настоящего исследования является следующий: психические нарушения, возникающие после экологической радиационной катастрофы, формируются не только за счет прямого или опосредованного действия физических факторов, но и как следствие включения соматопсихических или психосоматических механизмов, связанных непосредственно с воздействием катастрофы.
Опыт обследования и лечения 3,5 тыс. ликвидаторов позволяет выделить основные факторы, влияющие на развитие психических расстройств и сформулировать несколько моделей формирования психической дезадаптации.
Для математико-статистического анализа факторов, возможно влияющих на формирование психических расстройств, была создана база данных, содержащая 165 переменных. Путем факторного и дисперсионного анализа были выделены переменные, влияющие на частоту формирования психических расстройств, и определены доля влияния и корреляционные зависимости.
Все факторы, значимые для формирования психических заболеваний у УЛПА на ЧАЭС можно разделить условно на 3 группы:
– объективные факторы аварии, включающие радиационное воздействие, реализующееся через длительность, время и место работы на аварии, химическое воздействие, физические и психические перегрузки;
– конституциональные факторы: возраст на момент аварии, соматическая заболеваемость;
– субъективные психологические факторы восприятия аварии и ее повреждающего действия, оценки своего состояния, своих возможностей, изменение жизненных ценностей и т.д.
Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми оказались год участия в аварийных работах и длительность. Из страдающих психическими расстройствами 71% составили ликвидаторы 1986 г., а среди лиц, страдающих депрессиями, их доля увеличилась до 90,8%.
Доля влияния фактора длительности работ на аварии составила 19% при достоверности 0,05, что свидетельствует о значимой прямой связи между этим фактором и развитием психического расстройства.
В то же время место работы не оказало значимого влияния на развитие психических нарушений.
Дозовые нагрузки, естественно, не могли напрямую сказаться на развитии психических расстройств, однако было выявлено определенное, хотя и слабое влияние дозовых нагрузок на развитие депрессии (7,5%, p<0,05). Эти данные могут означать, что доза или ее восприятие вносят свой вклад в формирование аффективных расстройств.
Установлена обратная зависимость между возрастом участника аварии (в момент ее совершения) и возможностью развития психических нарушений. Эта связь наиболее определенная для депрессивных нарушений (10,5%, p<0,05).Чем моложе был ликвидатор на момент участия в аварии, тем вероятнее развитие депрессивного состояния.
Фактор соматической заболеваемости значимо влияет на формирование психических нарушений. При сравнении группы ликвидаторов, имеющих психические расстройства и не имеющих таковых, было установлено, что наличие у больных сосудистой патологии головного мозга в виде дисциркуляторной энцефалопатии, вертебробазилярной недостаточности, дефектов магистральных сосудов повышало риск развития психической патологии (p<0,05). У больных с психическими расстройствами указанные заболевания в разных сочетаниях имели место в 85,3% случаев, в то время как у ликвидаторов без психических нарушений аналогичная церебральная патология выявлена в 57%. Еще большую роль в формировании психических нарушений играют заболевания щитовидной железы. Все больные, у которых были выявлены гипофункция, узловые образования или выраженная гиперплазия, страдали различными вариантами психических расстройств (p<0,001).
Сердечно-сосудистые заболевания в виде ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, кардиальной формы гипертонической болезни были с одинаковой частотой отмечены в группе больных с психическими нарушениями и без таковых.
Психологические факторы в настоящее время преломляются в сознании больных в виде высокой оценки дозовых нагрузок и влияния работ по ликвидации аварии на здоровье, низкой оценке собственного здоровья. Корреляционный анализ показал, что фактор низкой оценки собственного здоровья по сравнению со сверстниками связан с развитием психических, особенно депрессивных нарушений (p<0,05), однако это влияние может быть взаимным, поскольку отражает содержательную сторону депрессивных переживаний.
Большинство обследованных считало, что реальная доза, полученная ими, в несколько раз больше той, которая отмечена в документах. Этот разрыв между реальным и воспринимаемым является дополнительным источником внутреннего конфликта и одной из причин возникновения психических нарушений. Были выявлены зависимости между субъективной оценкой дозы и глубиной психических нарушений. Чем выше больные оценивали полученную дозу радиации и чем больше был разрыв с документальными данными, тем глубже были депрессивные нарушения. Схожую связь имеет фактор оценки влияния работ на здоровье. Чем выше больные оценивают роль аварии в формировании болезней, тем больше вероятность развития психических нарушений.
Для многих ликвидаторов характерно формирование и закрепление позиции "жертвы", сужение круга жизненных стратегий и изменение уровня и качества социального функционирования. Характерен экстернальный локус контроля, тенденция к уходу от ответственности за себя и свое здоровье, фаталистическая позиция в отношении жизненных перспектив. Популяция ликвидаторов объединена и общими психологическими чертами: особой внутренней картиной болезни, в которой существенное место занимают индивидуальные особенности восприятия радиационного риска, специфические механизмы психологической защиты, нарушения поведения, которые нередко приводят к конфронтации между ликвидаторами и социумом, суицидальным попыткам.
На основе анализа факторов риска и клинико-психологических особенностей психических нарушений у ликвидаторов аварии на ЧАЭС была построена обобщенная модель развития психических заболеваний: в результате воздействия комплекса факторов аварии сформировалась патологически измененная почва в виде нарушения нервно-эндокринных регуляторных функций и иммунного дефицита, которая обусловила в дальнейшем высокую чувствительность ко всем стрессовым воздействиям среды. Взаимодействие личностных особенностей, патологически измененной почвы и многолетнего воздействия индивидуальных и коллективных стрессовых факторов привело к формированию на отдаленных этапах поставарийной ситуации различных типов психосоматических и соматопсихических расстройств.
Эта обобщенная модель реализуется в настоящее время преимущественно в двух вариантах.
Первый вариант – "психоорганический". В рамках этого варианта изменения регуляторных функций центральной нервной системы (ЦНС) наступили в первые годы после аварии и выражались в нарушении сосудистого тонуса и вегетативной регуляции. Эти изменения были обусловлены всем комплексом факторов аварии и сформировали патологическую почву, или предиспозицию. В течение длительного поставарийного периода на патологически измененную почву воздействовали многочисленные биологические и социально-психологические факторы, приведенные выше. Результатом взаимодействия почвы и дополнительных стрессов явилось формирование в разные сроки психоорганических расстройств с преобладанием когнитивных (память, внимание, способность к концентрации), церебрастенических, аффективных и параксизмальных нарушений.
Прогностически возможно и дальнейшее движение болезненного процесса в сторону формирования судорожных синдромов, углубления мнестико-интеллектуальных расстройств. Такая модель развития болезни присуща более 50% ликвидаторов с психическими нарушениями.
Вторая модель включает формирование развития личности. При этом на первых этапах, непосредственно в аварийной ситуации, чаще всего развивается протрагированное депрессивное состояние реактивного генеза, которое после возвращения к прежней жизни под влиянием социальных, соматических, психогенных факторов трансформируется в своеобразную "характерологическую дистимию" с формированием сверхценного отношения к "образу" аварии, изменением стиля жизни, сужением круга интересов, потерей трудоспособности. На 11–15-м году поставарийной ситуации к состоянию присоединяются симптомы церебрально-сосудистой недостаточности, которые в данном варианте не являются ведущими.
Таким образом, типичные модели психических нарушений у УЛПА представляют по существу психосоматические и соматопсихические расстройства, в генезе которых участвуют как объективные, повреждающие ЦНС воздействия, так и не менее важные факторы субъективного восприятия произошедшей аварии и ее возможного влияния на здоровье.
По мнению представителей психосоматической школы G.Engel и A.Schmale (1967), болезнь реализуется тогда, когда нарушаются психологические защитные механизмы и возникают состояния отчаяния, депрессии, упадка, деморализации. В исследуемых нами случаях именно эти эмоции характерны для УЛПА. Чувство конечности жизни, разделение жизненного пути "до и после аварии", уверенность в том, что опыт прошлого никогда не пригодится в будущем и связь прошлого и настоящего разорвана, являются типичными для большинства УЛПА, страдающих психическими нарушениями.
Ощущение беспомощности перед возможными последствиями радиационного облучения и неотвратимости их наступления в будущем сыграло важную роль в развитии и утяжелении сосудистых соматических, а затем и церебральных страданий.
Применима для объяснения механизмов формирования психической патологии у УЛПА и биопсихосоциальная модель психосоматики, которая рассматривает человека как действующего субъекта, на протяжении жизни постоянно находящегося во взаимодействии с собой и окружающим миром. Результатом этого взаимодействия является возникновение конфликтов и кризисов, вызывающих или утяжеляющих физические или психические страдания.
Положение ликвидаторов, условия их жизни, медицинской помощи, материального состояния – постоянно привязанных к последствиям аварии определенным законодательством, с которым они не всегда согласны и которое не выбирали добровольно, – является именно такой ситуацией хронического кризиса, усиливающего глубину психосоматических расстройств.
Описанные психосоматические механизмы развития и утяжеления психических нарушений имеют полное право на экспертное признание их обусловленности аварией, поскольку могли возникнуть только под влиянием уникального сочетания патогенных факторов этой катастрофы.
Соматопсихическая и психосоматическая природа психической патологии у УЛПА требует комплексной терапии препаратами разнонаправленного действия и обязательного сочетания фармакотерапии с психотерапией и психологической помощью.
При выборе препаратов учитываются следующие характеристики: наличие патологически измененной почвы, определяющей появление коморбидных симптомов, высокую чувствительность к препаратам психотропного ряда, возникновение побочных явлений и осложнений даже на средних дозах, соматическая отягощенность больных, определяющая необходимость совмещения психофармакологических препаратов с соматическими средствами.
Однако наибольшей эффективности терапии психических нарушений у УЛПА удается добиться при сочетанном применении фармакотерапевтических и психотерапевтических методов. Психологическое сопровождение терапии заключается в проведении рационально когнитивной психотерапии, которая помогает больному понять собственное состояние и механизмы возникновения кризисов.
Существенным является создание информационно адекватной основы деятельности и поведения, коррекция внутренней картины болезни и овладения логически рациональными приемами для самостоятельного решения проблем.
Меры помощи включают построение адекватной стратегии поведения, коррекцию личностной позиции больного, социальное медиаторство в виде налаживания нетравматических социальных контактов с различными структурами, призванными оказывать социальную помощь больным с целью объяснения потребностей пациента и поиска путей их реализации. Социально-психологическое медиаторство является методом психологической коррекции, при котором в конкретной ситуации совместно с психологом формируются навыки самопонимания, эффективного и самозащитного, с точки зрения здоровья, поведения, реализуемого в дальнейшем самостоятельно.
Только сочетание соматической, психофармакологической и психотерапевтической помощи оказывает долговременный эффект и уменьшает прогредиентность психических расстройств, что полностью объясняется описанными соматопсихическими и психосоматическими механизмами формирования.
Самым важным выводом настоящего исследования является следующий: психические нарушения, возникающие после экологической радиационной катастрофы, формируются не только за счет прямого или опосредованного действия физических факторов, но и как следствие включения соматопсихических или психосоматических механизмов, связанных непосредственно с воздействием катастрофы.
Список исп. литературыСкрыть список1. Балязин В.А., Ковтун А.В. и др. Основные принципы лечения хронической цереброваскулярной недостаточности у УЛПА. Пособие для врачей. Ростов-на-Дону, 1999; 56.
2. Краснов В.Н. и др. Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы в отдаленном периоде. М., 2001; 37–46.
3. Нягу А.И., Логановский К.И. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений. Киев, 1998; 350.
4. Солдаткин В.А. Психиатр. и психофармакотер. 2000; 2 (5): 153–6.
5. Engel GL, Schmale AH. J Amer Psychoanal Ass 1967; 15: 344–65.