Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2002

   Целью работы являлась разработка показаний, доз и длительности терапии паксилом депрессий у подростков 13—15 лет. Проведено лечение 27 пациентов с депрессивными расстройствами, которые распределялись следующим образом.
   1. Недифференцированная шизофрения (F20,3) — 9 человек.
   2. Социализированное расстройство поведения (F91,2) —7 человек. В данную рубрику были включены групповой тип расстройства поведения и групповая делинквентность.
   3. Органические аффективные расстройства настроения (F06,3) — 6 человек.
   4. Психические поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей (F18) — 5 человек.
   Состояние больных оценивали методом клинического наблюдения с учетом симтомов, характерных для каждой клинической группы, особенностей депрессии и динамики состояния.
   У больных недифференцированной шизофренией ведущее место в клинической картине занимала депрессия средней степени тяжести, протекающая с тревогой, ажитацией, расстройствами сна, снижением круга интересов, общения и работоспособности. Отмечены астенические расстройства, вялость, отсутствие побуждений к деятельности, нарушений психотического уровня у больных не наблюдали, лишь у 3 человек отмечены редуцированные идеи отношения. Средняя продолжительность болезни 2—3 года, аффективные расстройства имели место с самого начала заболевания. Ранее больные принимали трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил 25—75 мг в сутки). Было отмечено незначительное уменьшение выраженности депрессии, в 4 случаях выявлена резистентность к трициклическим антидепрессантам. Дозу паксила подбирали индивидуально, с учетом выраженности депрессивных симптомов, тревоги, расстройств сна, а также индивидуальной переносимости препарата. Лечение начинали с 5мг (1/4 таблетки) в сутки, с утренним приемом, лишь в 2 наблюдениях доза препарата составила 10 мг (1/2 таблетки). Паксил применяли не как монотерапию, а в сочетании с малыми дозами нейролептиков (трифтазин, сонапакс) и бензодиазепинами (реланиум, феназепам). На 3—5-й дни терапии уменьшались тревога, ажитация, нормализовался сон, появлялся интерес к окружающему, улучшалась работоспособность. Отмечено, что повышение дозы паксила до 20 мг приводило к усилению тревоги и ажитации, а у некоторых больных обострялись идеи отношения. Терапия паксилом носила достаточно длительный характер — 2—3 мес. Ни в одном из наблюдений не отмечены побочные эффекты, как при применении трициклических антидепрессантов.
   Установлено, что при лечении эндогенной депрессии в рамках недифференцированной шизофрении паксил является эффективным антидепрессантом, дает быструю положительную динамику с длительным эффектом. Препарат хорошо переносится больными, может применяться как в условиях стационарного лечения, так и при поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Отсутствие побочных эффектов, стимулирующее и антидепрессивное действие препарата дают основания рекомендовать его для лечения эндогенных депрессий у подростков.
   В 7 наблюдениях, диагностически отнесенных к социализированным расстройствам поведения, включая делинквентность, клиническая картина характеризовалась групповой делинквентностью, а также патохарактерологическими реакциями активного и пассивного протеста, длительными прогулами в школе, бродяжничеством, школьной и социальной дезадаптацией. Значительное место в клинике занимали аффективные нарушения в виде длительных дисфорических расстройств, сопровождающихся неустойчивостью аффекта, поверхностностью реакций, взрывчатостью, агрессией. Дисфории во многом определяли нарушения поведения и прежде всего агрессивность и в семье, и среди сверстников. Данные аффективные расстройства являлись показаниями к назначению паксила. Наряду с паксилом проводили терапию нейролептиками (неулептил, галоперидол, сонапакс). Паксил назначали в дозе 10 мг в сутки (1/2 таблетки). На 7—14-й дни лечения отмечены редукция аффективных дисфорических расстройств, уменьшение возбудимости и агрессивности, появление интереса к окружающему, больные становились более критичными к себе и неадекватным реакциям, постепенно нивелировалась социальная и школьная дезадаптация. Терапию паксилом продолжали 3—4 мес в условиях стационара в процессе комплексной медико-педагогической реабилитации. В условиях амбулаторного приема паксил назначали в дозе 5 мг (1/4 таблетки) иногда в течение 3—4 мес.
   Следовательно, применение паксила у подростков с расстройствами поведения, включая делинквентность и агрессию, патогенетически обосновано, так как дисфорические аффективные расстройства являются одной из причин возникновения перечисленных выше психопатологических расстройств. Ни в одном из наблюдений не выявлено побочных эффектов, несмотря на длительность лечения.
   Клиническая картина у 6 больных с органическими аффективными расстройствами настроения определялась помимо депрессий признаками раннего органического поражения ЦНС в виде церебрастенического синдрома и легких когнитивных нарушений. При неврологическом обследовании отмечены легкая рассеянная симптоматика, вегетативные расстройства. Параклинические исследования (ЭЭГ, ЭХОЭЭГ) подтверждали наличие раннего резидуально-органического поражения ЦНС. Когнитивные расстройства, церебрастенический синдром и аффективная лабильность со склонностью к депрессивному и дистимическому типам реагирования приводили к школьной дезадаптации. Ведущими проявлениями у данной группы больных являлись дистимические расстройства настроения, сочетающиеся с нерезко выраженной тревогой. Наряду с паксилом больные получали сосудистую, дегидратационную, стимулирующую медикаментозную терапию, транквилизаторы в малых дозах, что способствовало редукции резидуальных органических расстройств и церебрастенического синдрома. Паксил применяли в малых дозах 5 мг (1/4 таблетки) утром на протяжении 3—4 мес. Депрессивные расстройства — дисфории и дистимии с тревожностью, сензититивностью, нарушениями сна — достаточно быстро поддавались обратной динамике, на 4—5-й дни приема паксила уменьшалась тревога, к концу 2-й недели приема препарата нормализовался сон, а к 3—4-й нед отмечено улучшение когнитивных функций — улучшалась работоспособность, память, концентрация внимания. Относительная нормализация когнитивных расстройств приводила к появлению активности, снижению уровня школьной дезадаптации. Таким образом, применение паксила при органических аффективных расстройствах настроения характеризовалось не только нормализацией настроения, но и положительным влиянием на легкие когнитивные расстройства, обратную динамику церебрастенического синдрома, что также является показанием к его применению. Несмотря на наличие у больных легких резидуальных органических нарушений, ни в одном из наблюдений не было осложнений со стороны неврологической сферы, не отмечались эпилептиформные судорожные состояния. Лечение паксилом в этой группе больных следует проводить малыми дозами (5 мг в сутки) на протяжении 2—3 мес как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
   В 4-ю группу больных вошли 5 подростков с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления летучих растворителей. Проблема токсикомании в последние годы приобрела актуальность в связи с распространенностью и тенденцией к злокачественному течению именно в подростковом возрасте с ранним появлением абстинентного синдрома, формированием через 6—8 мес после начала злоупотребления летучими растворителями личностного и интеллектуально-мнестического дефекта. В связи с этим необходима разработка современных комплексных реабилитационных мер, в том числе и психофармакологической терапии с применением современных препаратов. В наших наблюдениях подростков направляли в стационарное отделение прежде всего с явлениями социальной дезадаптации и делинквентного поведения. Психотических симптомов и выраженного абстинентного синдрома у них не отмечено. Наблюдали редуцированный психоорганический синдром, начальные этапы формирования диссоциального и эмоционально неустойчивого расстройства личности, а также незрелость эмоционально-волевой сферы, психический инфантилизм, отсутствие критики к поведению и поступкам. Аффективные расстройства выражались в дисфорических расстройствах настроения, сопровождавшихся агрессивностью. Учитывая значимость в клинике токсикомании депрессивных и дисфорических расстройств с тревожностью, а также дистимических с тоскливостью, потерей интереса к окружающему, большое значение в медикаментозной терапии придавали применению антидепрессантов. Использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин, анафранил) сопровождалось холинолитическим эффектом, что ограничивало их применение. Паксил назначали в дозе 10 мг (1/2 таблетки) в сутки в течение 10—14 дней, затем доза снижалась до 5 мг в сутки (1/4 таблетки). Отмечен не только антидепрессивный эффект препарата, особенно в отношении симптомов тревоги и ажитации, которые уменьшались к 4—5-му дням приема, но и седативный, и положительное влияние на нормализацию сна. Дистимические расстройства: тоскливость, потеря интереса к окружающему — редуцировались медленнее — в течение 1—1,5 мес. Психоорганический синдром характеризовался выраженными когнитивными расстройствами, которые наряду с делинквентностью и формирующимися расстройствами личности приводили к социальной дезадаптации. Применение паксила способствовало улучшению когнитивных функций, что также являлось показанием к его применению. В данной группе больных в процессе комплексной медикаментозной терапии паксил сочетали или назначали вскоре после дезинтоксикационной и сосудистой терапии, он также хорошо сочетался с нейролептиками (неулептил, галоперидол, трифтазин). Ни в одном из наблюдений не отмечено побочных эффектов при применении паксила.
   Таким образом, в комплексном лечении психических и поведенческих расстройств в результате употребления летучих растворителей отмечены не только эффективность паксила как антидепрессанта, но его седативное действие и влияние на редукцию когнитивных расстройств.
   Таким образом, клиническое исследование действия антидепрессанта нового поколения паксила при лечении депрессивных расстройств эндогенного генеза, нарушении поведения, органических расстройств настроения и психических расстройств при употреблении летучих растворителей выявило его высокую и быстро проявляющуюся терапевтическую активность, наиболее выраженную в первые 2 нед лечения. Препарат обладает не только анксиолитическим седативным действием, но и стимулирующим эффектом, и положительным влиянием на нарушение когнитивных функций. Отмечена хорошая переносимость препарата, отсутствие привыкания и побочных эффектов, в том числе и у больных с резидуально-органическим поражением ЦНС. Применение паксила при комплексном лечении расстройств поведения и психических и поведенческих расстройств в результате употребления летучих растворителей патогенетически обосновано. Препарат хорошо сочетается при комбинированной психофармакотерапии с нейролептиками, бензодиазепинами. В подростковом возрасте (13—14 лет) дозы паксила должны составлять 5—10 мг в сутки, курс лечения варьирует от 2 до 4 мес и может проводится в условиях стационара и при амбулаторном лечении (см. таблицу).
   Проведенное исследование клинического действия паксила дает возможность рекомендовать его применение в подростковом возрасте для лечения депрессивных расстройств в рамках различных психических нарушений.