Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2002

Введение
   За последние годы возрос интерес к клинике тревожных расстройств и патогенезу тревоги, что в значительной мере обусловлено появлением новых анксиолитических лекарственных средств. Однако, как это ни странно, сама дефиниция тревоги остается крайне неопределенной: она рассматривается и как эмоциональная реакция, и как черта личности, и как определяющий компонент ряда расстройств личности, и как симптом в структуре психотических синдромов. Часто тревогу определяют как "отрицательную эмоцию, направленную в будущее", как "ощущение страха без конкретной угрозы" и т.д. Эти определения характеризуют лишь психический компонент тревоги, но реакции тревоги включают и ряд нервных, гуморальных и соматических проявлений.
   Тревога, возникающая как ответ на неопределенную или угрожающую ситуацию, а также на дефицит информации, является нормальной приспособительной реакцией, мобилизующий организм на случай возникновения реальной угрозы или трудной ситуации. Если интенсивность тревоги чрезмерна по отношению к вызвавшей ее ситуации или она вообще не обусловлена внешними факторами, ее рассматривают как патологическую.   

Адаптивная роль тревоги
   Адаптивную роль тревоги у животных описал У.Кеннон, обозначив ее как "реакцию борьбы ж бегства". Эта реакция характеризуется рядом физиологических сдвигов, подготавливающих организм к быстрому ответу на опасность: увеличивается выброс адреналина, активируется симпатическая система, в результате чего повышается артериальное давление, увеличивается кровоток в мышцах и мозге, в крови повышается уровень глюкозы, чтобы создать этим системам максимально благоприятные условия для деятельности. Увеличение свертываемости крови предохраняет от большой кровопотери в случае ранения, усиление секреции глюкокортикоидов предохраняет от острой анафилактической реакции при попадании инородных веществ в раны. Эти и другие физиологические сдвиги носят отчетливый приспособительный характер, но они же при чрезмерной силе и длительности могут быть причиной соматических катастроф и заболеваний: инфаркта, инсульта, гипертонического криза, а в дальнейшем диабета, гипертонической болезни и др. С учетом характера нейроэндокринных реакций тревога может быть определена как психический компонент стресса. Соответственно термин "тревога" часто применяется для обозначения всего комплекса биохимических, эндокринных, нейровегетативных и психических процессов.
   Значительно меньше внимания уделяется обусловленным тревогой приспособительным психическим процессам, хотя они играют не менее важную роль. При тревоге происходит фильтрация поступающей в сознание информации ж приоритет получает информация, связанная с возможной угрозой. Такая ситуация была описана Э.Блейлером: человек, идущий ночью через лес и несущий деньги, в каждой тени видит притаившегося разбойника, улавливает каждый шорох, перебирает в памяти все слышанные истории о грабежах, в то же время все впечатления, вся приходящая информация, не имеющая отношения к возможной угрозе, вытесняются на периферию сознания.
   Кроме того, как показала М.А.Смольникова (1990), пороги обнаружения неодновременности при тревоге понижаются, т.е. информация в сознание поступает более мелкими, дробными порциями, что можно интерпретировать в понятиях когнитивных стилей "синтетичность-аналитичность". Вероятно, при интенсивной тревоге крайняя степень дробления информации в процессе мышления может быть причиной растерянности, спутанности, тремы, однако в нормальных пределах она способствует более детальному восприятию и оценке ситуации.
   Таким образом, "нормальная" тревога является важнейшим адаптивным механизмом, без которого невозможно само существование человека. Именно поэтому, возникновение и регуляция тревоги обеспечивается сложным взаимодействием ряда медиаторных систем: катехоламинергической, серотонинергической, эндокринной; кортикотропин-рилизинг-фактор и АКТГ являются анксиогенами. Наибольшее значение для регуляции нейрональной активности имеет взаимодействие между возбуждающими аминами (глутамат, аспартат) и ГАМКергической системой. Сдвиг баланса в сторону возбуждающих аминов приводит к увеличению уровня нейрональной активности (повышению уровня бдительности ж arousal), возникновению тревоги, возбуждения, бессонницы. Сдвиг в стороны ГАМКергической системы имеет результатом седацию, сонливость, снижение психической активности, ухудшение памяти. В мозге имеется большое количество ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов, возбуждение которых приводит к быстрому усилению тормозного эффекта ГАМК, чем и объясняется транквилизирующее действие бензодиазепинов.
   Неадекватно тяжелая тревожная реакция на психотравмирующую ситуацию может возникнуть в том случае, если у данного человека имеется низкий порог тревожного реагирования. Это в первую очередь относится к тревожным личностям. Возможной причиной этого может быть недостаточная активность ГАМКергической системы и, в частности, комплекса ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы. Так, у линии мышей с повышенной тревожностью отмечалась низкая плотность бензодиазепиновых рецепторов. В исследованиях на людях у больных генерализованным тревожным расстройством было обнаружено уменьшенное количество бензодиазепиновых рецепторов в височных долях мозга (T.Tiihinen и соавт., 1997). D.Nutt и A.Malizia (2001) полагают, что торможение ГАМКергической транмиссии является важным механизмом, приводящим к возникновению чрезмерной тревожной реакции. При другом типе тревожного расстройства ж панических атаках ж у больных обнаруживается сниженное содержание ГАМК в затылочной доле коры головного мозга (A.God-dard и соавт., 2001) и имеется генетически детерминированное изменение бензодиазепиновых рецепторов (D.Nutt, A.Malazia, 2001). Именно поэтому бензодиазепиновые транквилизаторы оказываются недостаточно эффективными при лечении панического расстройства и препаратами выбора в этих случаях являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксил и др). Тем не менее следует учитывать, что при других формах тревожных расстройств бензодиазепиновые транквилизаторы остаются наиболее эффективным методом терапии. Опасения, что их применение приводит к формированию лекарственной зависимости, оказались чрезмерными и неоправданно ограничивают использование бензодиазепинов. (D.Williams, A.McBride, 1998)   

Терапия тревоги в структуре психозов
   Роль тревоги в генезе и структуре психозов, по-видимому, недооценивается. В этом отношении особый интерес вызывает вопрос о значении тревоги в дебюте психозов или в начальном периоде повторных приступов (шизофрении, аффективных расстройств, деперсонализации).
   Известно, что первому острому приступу и рецидивам шизофрении и шизоаффективного психоза обычно предшествует тревога (M.Lader, 2001), которая проявляется субъективным ощущением угрозы, страхом, в более тяжелых случаях ж растерянностью, тремой, острым чувственным бредом. По-видимому, часть этих состояний соответствуют описанной Э.Крепелином melancholia gravis. Как показано в работах В.А.Точилова (1992), М.Ю.Попова (статья в этом номере журнала), на этом этапе приступ может быть прерван очень большими дозами бензодиазепиновых транквилизаторов. Предиктором положительного эффекта анксиолитиков является тревожный вариант диазепамового теста: после внутривенного введения 30 мг диазепама происходит редукция всей или подавляющей части психопатологической симптоматики (В.А.Точилов, В.Д.Широков, 1979). В настоящее время наиболее эффективным при лечении этих состояний является клозапин (лепонекс, азалептин), который обладает мощным анксиолитическим и седативным действием. Дополнительным подтверждением того, что тревога лежит в основе острых аффективно-бредовых приступов, а также острого чувственного бреда и онейроидных состояний, являются случаи, когда в результате неадекватного применения антидепрессантов с преобладающим стимулирующим компонентом действия у больных тревожной депрессией резко усиливается тревога, а затем развиваются упомянутые острые состояния.
   У значительной части больных развернутой фазе эндогенной депрессии также предшествует период тревоги, беспокойства, бессонницы. В других случаях сначала появляются легкое снижение психического тонуса: активности, работоспособности, интересов. Затем либо появляется тревога, которую можно рассматривать как компенсаторную реакцию на снижение активности и возникающие вследствие этого трудности, либо происходит постепенное углубление депрессии. Применение на этом этапе транквилизаторов иногда замедляет развитие депрессии, а в некоторых случаях полностью купирует всю симптоматику, хотя через некоторое время она может возобновиться. Предиктором положительного эффекта транквилизаторов является тревожный вариант диазепамового теста. Лишь у части больных достаточно длительное лечение анксиолитиками, обычно феназепамом, сопоставимое со спонтанной продолжительностью фаз у данного пациента, которую можно предсказать, если приступы протекают по типу "клише", приводит к полному купированию депрессивного приступа.
   Наиболее ясна роль тревоги в возникновении деперсонализации, которая появляется либо после острых и тяжелых психотравмирующих событий, либо на высоте тревоги при различных психотических состояниях: тяжелого тревожно-депрессивного синдрома, острых приступов шизофрении, шизоаффективных и органических психозов и др.
   Таким образом, тревога может быть первичным пусковым механизмом психического расстройства при деперсонализации и некоторых депрессивных состояниях. В этих случаях сразу же начатая терапия анксиолитиками предотвращает развитие заболевания.
   При эндогенных психозах тревога чаще возникает как реакция на нарастающие нарушения психической деятельности, обусловленные развитием психического заболевания. Терапия препаратами с сильным анксиолитическим действием, как правило, не может оборвать развитие эндогенного психического расстройства, но купирует психотическую симптоматику при острых приступах и уменьшает их длительность. Лечение таких больных традиционными нейролептиками оказывается недостаточно эффективным и может привести к затягиванию приступа психоза.
   Значение тревоги при подострых и хронических состояниях в рамках эндогенных психозов изучено еще меньше. При лечении бензодиазепиновыми транквилизаторами (в сочетании с антидепрессантами) больных депрессией тяжесть депрессии в первые дни антидепрессивной терапии не уменьшалась, но присоединение транквилизаторов снижало уровень тревоги и выраженность суицидных тенденций. Поэтому при высоком риске суицида мы в начале лечения комбинируем антидепрессанты с транквилизаторами и лишь после появления антидепрессивного эффекта (через 2ж3 нед) транквилизаторы отменяются.
   Происхождение нормальной тревоги в значительной мере изучено. Чрезмерная по интенсивности тревога может возникнуть при недостаточной активности ГАМКергической системы и, вероятно, за счет других биологических факторов, обусловивших низкий порог возникновения тревоги. В некоторых случаях чрезмерно тревожная реакция на определенную ситуацию может быть следствием прошлого опыта: например, у человека недавно искусанного собакой, встреча с этими животными в не вызывающих опасения обстоятельствах может вызвать тревогу.
   Для психиатра более важным является вопрос, почему тревога часто продолжается намного дольше вызвавшей ее причины. Вероятно, затяжное течение тревоги обусловлено регуляцией процесса по принципу положительной обратной связи (порочного круга). Так, в самом конце Первой мировой войны в Англии для определения уровня тревожности призывников оценивали их реакцию на введение адреналина. Сходные исследования проводились и в Германии. Выяснилось, что у испытуемых, не знакомых с действием адреналина, реакция, включающая изменение артериального давления и частоты пульса, оказалась значительно большей по силе и продолжительности, чем у врачей, проводящих опыты. Аналогичные наблюдения имелись и у нас: адреналин вызывает неприятные ощущения (чувство сжатия в груди, нехватки воздуха, боль в области сердца и за грудиной, сердцебиение), обычно ассоциирующиеся с интенсивной тревогой или с угрожающим соматическим состоянием. Если испытуемый не знает об этих эффектах, он начинает реагировать на них все нарастающей тревогой, которая приводит к активации симпатической нервной системы, выбросу эндогенного адреналина. Это приводит к усилению тревоги, которая увеличивает вегетативные проявления и секрецию адреналина и т.д., т.е. образуется порочный круг и реакция продолжается уже после окончания действия введенного извне адреналина. При панических атаках также формируется система положительной обратной связи: повторяющиеся мучительные приступы формируют тревогу антиципации (ожидания), особенно возрастающую по мере удаления больного от дома; усиление тревоги повышает вероятность возникновения панической атаки, которая еще больше увеличивает страх наступления следующего приступа, т.е. тревогу антиципации.
   Положительная обратная связь является важным механизмом аффективного бредообразования, описанного Е.Блейлером (1929): тревога приводит к фильтрации поступающей в сознание информации, отдавая преимущество связанной с потенциальной угрозой, а все остальные впечатления и воспоминания вытесняются на периферию сознания. Но дефицит этой вытесненной информации затрудняет коррекцию тревожных опасений и тревога усиливается. Усиление тревоги еще больше затрудняет прохождение сбалансированной информации и в итоге аффективно насыщенные идеи (преследования, ипохондрические и др.) перестают поддаваться коррекции.
   В приведенных случаях отношения положительной обратной связи устанавливаются между психической и биологической составляющими тревоги. К первой относятся собственно ощущение тревоги, тревожные опасения, изменения когнитивных процессов, ко второй ж активация, возбуждение нейроэндокринной системы.
   При психозах механизмы возникновения и поддержания тревоги являются более сложными и менее изученными. Так, при эндогенной депрессии, с чего бы она ни начиналась ж с тревоги или со снижения витального тонуса, т.е. собственно депрессии ж устанавливается система положительной обратной связи на биохимическом уровне. При депрессии отмечается повышенная секреция кортизола и патологический дексаметазоновый тест (de-xamethason suppression test, DST). Как известно, регуляция секреции кортизола осуществляется по механизмам отрицательной обратной связи в системе "гипоталамусжгипофизжкора надпочечников": в гипоталамусе секретируется кортикотропин-рилизинг-фактор (КРФ), который стимулирует секрецию АКТГ в гипофизе, АКТГ вызывает секрецию кортизола, а кортизол тормозит секрецию КРФ. При депрессии кортизол перестает в достаточной степени тормозить выделение КРФ, по-видимому, за счет того, что избыточный уровень кортизола уменьшает синтез серотонина, а дефицит серотонина снижает чувствительность рецепторов кортизола в мозге, которые тормозят секрецию КРФ. В результате отрицательная обратная связь сменяется положительной: много кортизола ж мало серотонина, мало серотонина ж много КРФ, много КРФ (следовательно, АКТГ) ж много кортизола и т.д. Но КРФ и АКТГ являются анксиогенами, и за счет их повышенной секреции в структуре депрессии всегда присутствует тревога как ее обязательный компонент (Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988).
   Как указано выше, из-за нарушения нормального функционирования мозга вследствие какого-либо патологического процесса он перестает справляться с решением задач, возникающих в процессе жизнедеятельности. Организм реагирует на это активацией деятельности мозга, а в случаях более глубокого патологического процесса развивается неспецифическое возбуждение, проявлением которого является тревога. Купирование возбуждения нейролептиками приводит к исчезновению тревоги, но анксиолитическое действие нейролептиков в этих случаях не прямое, а осуществляется за счет их седативного эффекта. Поскольку чрезмерное возбуждение и тревога сами несут угрозу, включаются защитные механизмы: депрессия, деперсонализация, блокирование потока информации, проходящей в сознание. В свою очередь эти защитные механизмы при их чрезмерной выраженности сами становятся субстратом патологии, а их длительное существование, возможно, частично обусловлено их взаимоотношениями с тревогой и неспецифическим возбуждением, т.е. установлением положительной обратной связи.

Заключение
   Таким образом, методы терапии тревоги зависят от того, при каких состояниях она возникает. При расстройствах пограничного уровня показаны транквилизаторы, в ряде случаев ж серотонинпозитивные препараты ж СИОЗС.
   При расстройствах психотического уровня купирование неспецифического возбуждения нейролептиками, в особенности клозапином, приводит и к исчезновению тревоги. Очевидно, в ближайшие годы в психиатрию будут внедрены принципиально новые виды анксиолитической терапии: некоторые блокаторы кальциевых каналов (В.Л.Козловский, 1994) и блокаторы глутаматных рецепторов. Эти группы препаратов действуют на более глубокие уровни формирования тревоги.