Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2002

Введение
   В последние годы отмечается значительный рост патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, которая характеризуется хроническим рецидивирующим течением и недостаточной эффективностью общепринятых методов лечения, несмотря на многообразие используемых медикаментозных средств и современных методик терапии. Это связано с наследственной отягощенностью и действием многих факторов: физических, экологических, психических и социальных. Причем, если таким этиологическим факторам, как нарушения питания, хеликобактерная инфекция, гиперсекреция соляной кислоты и пепсина, придается особое значение, то роли психологических факторов уделяется недостаточное внимание. Нарушения вегетативного статуса больных также являются факторами, предопределяющими как возможность, так и тяжесть многих заболеваний органов пищеварения [1].
   В настоящее время многие исследователи признают, что даже если заболевание вызвано чисто физическими факторами, оно в свою очередь служит источником эмоционального стресса. Так, у 1/3 больных, которые обращаются к врачу по поводу соматической патологии, примерно в 20ж30% случаев отмечаются симптомы депрессии. В свою очередь эмоциональные факторы могут оказывать влияние на течение болезни, ее тяжесть и исход. Таким образом, соматическая патология не подлежит изучению в отрыве от психологических факторов.
   У детей с хронической патологией ЖКТ имеются различные отклонения психосоматического статуса в виде эмоциональных расстройств с повышенной тревожностью, плаксивостью, нарушениями сна, изменениями внимания, мышления, наличием страхов, навязчивых действий и депрессий разной степени выраженности [2, 3].
   Игнорирование различных психосоматических нарушений при гастроэнтерологической патологии может оказать значительное влияние на формирование клинической картины, отношение ребенка к своей болезни и лечению, взаимоотношения в семье, в школе со сверстниками и др. Некоторые авторы указывают также, что психосоматические нарушения могут оказывать влияние не только на течение болезни, но и на ее тяжесть и исход [4, 5].
   Хроническая патология ЖКТ существенно изменяет всю социальную ситуацию развития ребенка, что ведет к снижению уровня его психических возможностей в осуществлении деятельности, ограничению контактов с другими детьми и формированию тревожно-депрессивных состояний. Природа тревожно-депрессивных состояний у детей неоднородна. Эти формы нозологии не исчерпываются соматогенными аффективными расстройствами, непосредственно связанными с течением соматического заболевания (например, с язвенной болезнью желудка). Наряду с ними наблюдаются также депрессивные реакции на психогенные и ситуационные факторы, связанные с осознанием опасности заболевания, изменением качества жизни, физическими страданиями.
   Особыми проблемами терапии депрессивных состояний у детей и являются их несвоевременная диагностика, отрицательное отношение больных к психотропным препаратам, боязнь педиатров назначать антидепрессанты из-за побочного действия, а также отказ пациентов от приема этих препаратов в связи с относительно частыми побочными эффектами [1, 6]. В результате лечение депрессий при соматической патологии у детей не проводится или проводится некорректно.
   В связи с этим очевидна необходимость введения в арсенал психотропных средств для использования у детей с соматической патологией препаратов с минимальной поведенческой токсичностью, клиническое действие которых не сопровождается осложнениями и негативным влиянием на течение основного заболевания.
   Поэтому для психосоматической коррекции детей с различными формами гастроэнтерологической патологии нами впервые был использован препарат растительного происхождения "Гелариум® Гиперикум" (Helarium Hypericum), который обладает анксиолитическим и антидепрессивным действием.
   В 1 драже гелариума гиперикума содержится: сухого экстракта травы зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum L.), 255ж285 мг, что соответствует 0,9 мг суммы гиперицинов в пересчете на гиперицин.
   Целью исследования явилась оценка эффективности и переносимости препарата “Гелариум гиперикум” в лечении детей с гастроэнтерологической патологией.   

Пациенты и методы
   В исследование были включены 66 детей в возрасте от 12 до 15 лет с различными формами гастроэнтерологической патологии. В основной группе (36 больных) лечение включало патогенетическую терапию 14 детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 18 ж с хроническим гастродуоденитом и 4 ж с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с гелариум гиперикум. Лечение проводилось на кафедре педиатрии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Препарат назначали внутрь по 1 драже 3 раза в день во время еды, при этом драже проглатывалось целиком. Продолжительность курса лечения 6 нед. В контрольной группе (30 детей) назначена терапия указанных форм патологии ЖКТ без применения названного препарата.
   У всех детей в анамнезе не было указаний на наследственную отягощенность психическими заболеваниями. Группы детей были сопоставимы по полу, возрасту и диагнозам (см. таблицу).
   У всех больных проводилось комплексное клинико-эндоскопическое исследование с оценкой тяжести и выраженности симптомов в баллах. Оценку проводили по следующей шкале: 0 ж отсутствие жалоб или симптомов, 1 ж слабо выражены, 2 ж умеренно выражены, 3 ж выражены сильно.
   Для анализа вегетативного статуса применяли опросник А.М.Вейна. Набор психологических методик включал факторный опросник Р.Кеттела, патохарактерологический опросник А.Е.Личко, тест межличностных отношений Е.А.Джагинова, тест СпилбергажКондаша (уровень тревожности) и диагностику форм агрессии БассажДарки.
   Для качественного и количественного анализа состояний тревоги и депрессии у обследованных детей были использованы оценочные шкалы. Для оценки тревоги использовали шкалу Гамильтона (HARS), а также шкалу Цунга для анализа самооценки тревоги. Для оценки депрессии применяли шкалу МонтгомерижАсберга (MADRS). Все результаты обработаны статистически [7].   

Результаты исследования и их обсуждение
   У всех обследованных больных были выявлены характерные жалобы: боли в животе (74%) и диспептический синдром (68%): изжога, тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры, поносы. При эндоскопическом исследовании у обследованных детей были выявлены выраженные воспалительные изменения с яркой диффузной гиперемией и инфильтрацией, в 37,5% наблюдений ж язвенный дефект слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а в 12,6% ж поверхностные эрозии слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне выраженного воспаления. При этом у 81,3% больных была выявлена недостаточность клапанных структур в виде дуоденогастрального рефлюкса (72,7%) и рефлюкс-эзофагита (8,3%).
   При анализе исходного вегетативного тонуса у детей с гастроэнтерологической патологией выявлено явное преобладание (77,8%) ваготропной направленности, симпатикотония определялась у 16,7% детей, эйтония ж у 5,5%.
   Изменения вегетативной реактивности (ВР) выявлялись в 78% случаев. При этом у 65,4% определялась гиперсимпатикотоническая ВР, свидетельствующая о напряженности адаптационно-компенсаторных механизмов, тогда как у 15,6% наблюдалась асимпатикотоническая ВР, указывающая на истощение компенсаторных механизмов. Нормальная вегетативная реактивность регистрировалась у 25% детей.
   При изучении психологического статуса у обследованных детей были выявлены различные типы акцентуации характера в 85% случаев, лабильный астено-невротический и циклоидный типы преобладали у девочек, неустойчивый и циклоидный ж у мальчиков. Эти типы характеризуются преимущественно конфликтностью и повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям.
   Психологический статус больных детей характеризовался такими личностными особенностями, как эмоциональная неустойчивость, неуверенность в себе и своих силах, повышенная чувствительность и возбудимость, высокая тревожность. В 82% семей, в которых были обследованные дети, отмечались различные виды семейного воспитания в виде гиперпротекции, которая способствует формированию у ребенка интроверсии, повышенной чувствительности, неустойчивости при психогенных воздействиях.
   Анализ показателей оценочных шкал показал, что у 47,5% больных детей с гастроэнтерологической патологией выявляются расстройства аффективного спектра в виде повышенной тревожности (76,3%) ж особой озабоченности, ощущений напряжения, ожидания худшего, затруднений засыпания, нарушений сна, прерывистого сна, быстрых колебаний настроения. Депрессивные проявления различной степени выраженности отмечены в 56,8% наблюдений в форме малых (35,6%) и умеренных (64,4%) депрессивных эпизодов, которые характеризовались подавленным настроением, утратой привычных интересов, различными страхами, неуверенностью в себе, суточными колебаниями настроения.
   На фоне лечения гелариумом показатели оценочных шкал существенно улучшались, что свидетельствовало об улучшении психического состояния больных детей. Было выявлено улучшение эмоционального состояния, уменьшение тревожности, напряженности, колебаний настроения. При этом показатели шкалы Цунга существенно уменьшались и составляли соответственно 0,62 до лечения и 0,37 после лечения (p<0,05). Показатели шкалы Цунга в референтной группе изменялись менее значительно и составляли 0,61 до лечения и 0,48 после лечения.
   При оценке по шкале Гамильтона у детей, получавших гелариум, установлено достоверное снижение уровня тревожности с 50 до 10%, что составляло до лечения 15 баллов, через 3 нед терапии ж 8 баллов, а через 6 нед ж 2 балла (p<0,05) по сравнению с референтной группой, в которой уровень тревожности снижался менее активно и соответствовал 16 баллам до лечения, 12 баллам через 3 нед (25%) и через 6 нед – 7 баллам (43%) (рис. 1).
   Анализ показателей шкалы МонтгомерижАсберга свидетельствует об уменьшении депрессивных проявлений у детей, получавших гелариум, что соответствовало 10 баллам к 3-й неделе и полному купировании депрессии к 6-й неделе терапии (p<0,05) по сравнению с референтной группой, в которой уровень депрессии составлял 20 баллов к 3-й неделе и к 6-й неделе ж 8 баллов.
   Динамика клинических симптомов и анализ психологических тестов показали, что в результате курсового лечения гелариумом уменьшались тревожность и общее беспокойство больных детей, повышался эмоциональный тонус при депрессивных состояниях, снижалась эмоциональная насыщенность восприятия при истероидных состояниях, появлялось желание действовать. При этом устранялись фобии и улучшалась коммуникативность больных детей.
   На фоне лечения гелариумом было установлено также улучшение вегетативного статуса больных детей по сравнению с контрольной группой. При этом критерии оценки вегетативного статуса у детей, получавших гелариум, в среднем в 2,8 раза превышали показатели у детей контрольной группы. Причем при хроническом гастродуодените после лечения гелариумом показатели вегетативного статуса улучшились в 3,2 раза, при язвенной болезни ж в 2,4, а при эрозивном гастрите ж в 2,1 раза.
   На фоне лечения препаратом была отмечена положительная динамика гастроэнтерологических симптомов, которая характеризовалась уменьшением числа жалоб в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. При хронических гастродуоденитах была установлена наибольшая выраженность симптомов, которая после лечения гелариумом уменьшалась в 3,6 раза, при эрозивном гастродуодените ж в 2,3 раза и при язвенной болезни ж в 2 раза (рис. 2).
   После курсового лечения гелариумом улучшалась также эндоскопическая картина: уменьшались гиперемия и инфильтрация. Воспалительные изменения купировались полностью к концу
   3-й недели лечения гелариумом. К этому же времени происходило полное рубцевание язвенного дефекта, в 1,5 раза быстрее, чем в контрольной группе.
   Одновременно отмечена положительная динамика функции клапанных структур: дуоденогастральный рефлюкс после курсового лечения препаратом был выявлен только у 24,6% больных, а рефлюкс-эзофагиты полностью купированы.
   Таким образом, проведенные исследования показали, что применение гелариума в комплексной терапии детей с гастроэнтерологической патологией способствует улучшению психического статуса в виде улучшения настроения, уменьшения тревоги, подавленности настроения и возбуждения, купированию депрессивного синдрома, повышению психической и эмоциональной устойчивости, нормализации вегетативного статуса, что определяет более быстрое наступление стойкой ремиссии, особенно при гастродуоденитах.
   Побочных эффектов при использовании гелариума в течение 6 нед у гастроэнтерологических больных не было выявлено, препарат имеет хорошую переносимость, а по эффективности эквивалентен синтетическим антидепрессивным средствам.
   Следовательно, гелариум представляет собой эффективное и безопасное средство для коррекции психовегетативных расстройств и депрессивного синдрома при гастроэнтерологической патологии у детей.
   Полученные нами данные позволяют рекомендовать использование препарата "Гелариум гиперикум" в комплексной терапии гастроэнтерологической патологии для коррекции психосоматических расстройств, что предупреждает рецидивирующее течение гастродуоденитов и особенно язвенной болезни у детей, позволяет в более короткие сроки в (среднем на 6ж7 дней) добиться ремиссии, что уменьшает количество койко-дней в стационаре и имеет социально-экономическое значение.