Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2002
Место коаксила в терапии депрессивных расстройств климактерического периода у женщин №02 2002
Климактерий ж физиологическое явление, тем не менее у 75ж80% женщин отмечаются патологические отклонения, составляющие так называемый климактерический синдром (КС) [1]. Помимо соматовегетативных и эндокринных нарушений обязательными в структуре КС являются психопатологические проявления, в том числе и депрессивные. Кроме того, климактерий является благоприятной почвой для обострения и манифестации соматических и психических заболеваний и прежде всего аффективных расстройств различного генеза.
Известно, что в формировании депрессии принимают участие различные этиологические факторы, включая генетические, биохимические, гормональные, психологические и социальные, сочетание которых в различных соотношениях образует широкий спектр аффективной патологии. В полной мере это относится и к депрессиям, развивающимся у женщин в период климактерия. Как было показано ранее, на психопатологическом уровне могут быть выделены дистимические нарушения в рамках психоэндокринного синдрома (климактерическая депрессия), психогенные депрессивные расстройства (невротическая и реактивная депрессии), а также большая (эндогенная) депрессия (МДП, инволюционная меланхолия) [2ж4].
Климактерическая депрессия диагностируется в том случае, если она сопровождает соматовегетативные расстройства, характерные для КС, а ее выраженность зависит от тяжести и длительности патологического климактерия. Глубина депрессии соответствует уровню дистимии. Для больных климактерической депрессией характерно безрадостное настроение с плаксивостью, снижением интереса к окружающему и собственной личности, уменьшение активности, ощущение снижения интеллектуальной продуктивности, переживание возрастной измененности, утраты молодости, страх перед "надвигающейся старостью" с опасениями за свое здоровье и страх смерти. Важной особенностью климактерической депрессии является гормонально обусловленное изменение либидо в сторону его повышения, а также представленность и других изменений влечений, например необычных пищевых предпочтений. Все эти особенности депрессии наряду с поведенческими нарушениями позволяют рассматривать ее как проявление психоэндокринного синдрома.
Психогенные депрессии возникают после значимой психотравмы и в отличие от климактерической депрессии не зависят от тяжести климактерических соматовегетативных проявлений. Клиническая картина характеризуется коротким периодом оцепенения, нарушением сна, аппетита с последующим нарастанием чувства вины и раскаяния. По миновании остроты переживаний на первый план выступают соматоформные расстройства, которые усиливают имевшиеся прежде соматовегетативные проявления, свойственные климактерию. Больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, развивается ипохондрическая симптоматика.
Эндогенная депрессия характеризуется типичными для нее проявлениями: суточными колебаниями настроения, витальной тоской, снижением энергии и активности, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, снижением самооценки и уверенности в себе (вплоть до развития идей самообвинения, самоуничижения), деперсонализационными нарушениями сна, аппетита и потерей массы тела, уменьшением или исчезновением полового влечения. Хотя депрессия у большинства таких больных начинается на фоне климактерической дисфункции, она не зависит от выраженности климактерических симптомов. Соматовегетативная симптоматика в форме "приливов" или психовегетативных кризов находится в реципрокном соотношении с аффективными нарушениями: с нарастанием глубины депрессии исчезает совсем и появляется вновь при ее редукции.
Таким образом, роль климактерия неоднозначна в генезе рассмотренных депрессивных состояний. КС представляет собой болезнь нарушенной адаптации вследствие патологически протекающей гормональной перестройки, а дистимию при этом правомерно рассматривать как проявление психоэндокринного синдрома. При психогенной депрессии (дистимии, реактивной депрессии) климактерий является почвой, усиливающей уязвимость личности при воздействии психогенных факторов. В случае манифестации эндогенной депрессии климактерий выполняет триггерную роль в реализации генетической предрасположенности.
Целесообразно остановиться на характеристике инволюционной депрессии, или инволюционной меланхолии, которую многие психиатры не признают самостоятельной нозологией, а рассматривают как вариант МДП, манифестирующего в периоде инволюции. Однако наши наблюдения показали, что депрессивная фаза МДП, начавшегося в период климактерия, и приступ инволюционной меланхолии имеют определенные различия как по отношению к менопаузе, так и в клинической картине заболевания, его динамике и исходе. Инволюционная меланхолия в отличие от МДП развивается не на фоне климактерических нарушений в пременопаузе, а в постменопаузе, периоде завершающейся гормональной перестройки и редукции специфических соматовегетативных проявлений.
Рис. 1. Динамика депрессии невротического уровня при терапии коаксилом.
Рис. 2. Динамика тревоги при депрессии невротического уровня.
Рис. 3. Динамика эндогенной депрессии при лечении коаксилом.
Рис. 4. Динамика тревоги при эндогенной депрессии.
При назначении антидепрессивной терапии женщинам в период климактерия необходимо учитывать прежде всего клинические особенности депрессивного расстройства, а также наличие и выраженность соматовегетативных нарушений. Другими словами, при проведении психофармакотерапии желательно использовать препараты, обладающие вегетотропной активностью, способные купировать климактерические проявления. Эти препараты должны быть хорошо переносимыми и обладать минимумом побочных эффектов, чтобы исключить фармакологическое потенцирование соматоэндокринных проявлений патологического климактерия. Учитывая большую представленность тревоги в структуре как невротической, так и особенно инволюционной депрессии, требуется, чтобы антидепрессант обладал анксиолитическим компонентом действия. Необходимо также иметь в виду частоту соматической патологии у женщин в период климактерия и распространенность проведения заместительной гормональной терапии по поводу специфических климактерических расстройств, что предполагает хорошую сочетаемость антидепрессанта с соматотропными и гормональными препаратами. Учитывая тот факт, что многие женщины лечатся амбулаторно и стремятся к сохранению работоспособности и социального статуса, необходимо назначать препарат, не снижающий когнитивные функции, не обладающий седативным эффектом, удобный в дозировании.
Из современных антидепрессантов всем перечисленным требованиям соответствует тианептин (коаксил), проявляющий специфическую нейробиологическую активность в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и гиппокампе [5ж7]. В отличие от других антидепрессантов коаксил усиливает обратный захват серотонина при однократном и длительном применении [8], что клинически проявляется своеобразием психотропных эффектов. Наряду с антидепрессивным действием он обладает анксиолитическим и рединамизирующим эффектом в отсутствие седативных свойств и отрицательного влияния на когнитивные процессы [9, 10].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности коаксила при различных депрессиях климактерического периода.
Исследование проводили в условиях стационара и амбулатории клиники психиатрии им. С.С.Корсакова ММА им. И.М.Сеченова. Психический статус и его динамику в процессе терапии оценивали клинически и с использованием психометрических инструментов ж шкалы Гамильтона (21 пункт) для оценки депрессии (HDRS) и шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HARS). Учитывали также такие показатели, как масса тела, частота приливов, потливость, артериальное давление, частота сердечных сокращений, ЭКГ, ЭЭГ, результаты общего анализа крови, мочи и дополнительных биохимических гематологических исследований. Оценку психического и соматического состояния пациентки производили на 7, 14, 28 и 42-й дни проведения терапии.
Коаксил назначали после отмены предшествующей терапии, в стандартной дозировке 37,5 мг в сутки (в 3 приема). Длительность лечения составляла от 6 нед до года. Часть больных обследовали катамнестическим методом спустя 1 год после начала терапии. Во время исследования не допускали назначения других антидепрессантов. Разрешалось использование транквилизаторов, преимущественно в качестве снотворных средств, а также препаратов для лечения сопутствующих соматических заболеваний. Больным с инволюционной меланхолией при наличии в клинической картине состояния сверхценных или бредовых идей виновности, ипохондрических идей к антидепрессивной терапии добавляли нейролептики (клопиксол от 2 до 10 мг в сутки, рисполепт 2ж4 мг в сутки, этаперазин до 12 мг в сутки).
Статистическую обработку результатов производили с помощью непараметрических методов.
Результаты
В ходе исследования было обследовано 57 женщин в возрасте от 40 до 62 лет. Больные с аффективными нарушениями в рамках КС (25 человек) и психогенной депрессией (10 человек) были объединены в 1-ю группу больных с депрессией невротического уровня. Во 2-ю группу вошли больные с эндогенной депрессией (15 человек с МДП и 7 с инволюционной меланхолией).
В 1-й группе средний уровень депрессии по шкале Гамильтона составил 14,2±0,4 балла. Депрессию квалифицировали как астеническую (8 человек), тревожную (19 человек) и ипохондрическую (8 человек). У больных с аффективными нарушениями в рамках КС большое место занимали характерные вегетативно-сосудистые проявления: приливы жара, потливость и др. У больных с невротической (психогенной) депрессией вегетативно-сосудистые проявления, свойственные климактерию, не были выраженными. Показатель тревоги (по шкале Гамильтона для оценки тревоги) составил 16,3±0,5 балла, причем наибольший вклад в суммарный результат вносили пункты психической тревоги.
Эндогенную депрессию диагностировали у 22 больных, которые и составили вторую группу. Выраженность аффективных расстройств у больных этой группы соответствовала умеренному депрессивному эпизоду (14 человек) или тяжелой депрессии без психотических расстройств (8 человек). По шкале оценки депрессии Гамильтона средняя глубина депрессии составила 31,5±0,4 балла. В этой группе выраженные соматические жалобы имели место у 6 больных (реккурентное депрессивное расстройство умеренной тяжести с соматическими жалобами или маскированная депрессия), тревожная депрессия позднего возраста ж у 7 пациенток. Впервые заболевших было 10 больных, у остальных состояние соответствовало реккурентной (12 больных) депрессии. Необходимо отметить, что в ряде случаев депрессивная симптоматика маскировалась соматическими жалобами (6 пациентов). Показатель тревоги (по шкале Гамильтона для оценки тревоги) составил 25,7±0,5 балла, при этом в суммарный показатель вносили примерно равный вклад как пункты психической, так и соматической тревоги.
Всем больным этой группы ранее проводили терапию антидепрессантами, преимущественно трициклическими или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При назначении трициклических антидепрессантов у всех больных отмечены побочные эффекты в виде сухости во рту, запоров, тахикардии, тремора, сонливости и др. Кроме того, были выявлены такие осложнения, как задержка мочи (2 больных), копростаз (1 пациентка). При применении флуоксетина довольно часто отмечали головные боли, головокружение, усиление тревоги, нарушение засыпания.
Результаты проведенного исследования показали, что коаксил вызвал положительную динамику состояния у всех обследованных больных. В группе больных с депрессией невротического уровня полное выздоровление наблюдали у 82,8% (29) пациентов. Полная редукция депрессивного синдрома отмечена у 90% (9) больных с невротической депрессией и у 80% (20) больных с климактерической депрессией. В целом в группе пациентов с невротической депрессией уровень депрессии, оцениваемый по шкале Гамильтона, снизился к 42-му дню с 14,2±0,4 до 3,5±0,17 балла (p<0,01) (рис. 1). Наиболее заметную динамику состояния при этом отметили в течение 2ж3 нед лечения, и к концу месяца терапии больные чувствовали себя выздоровевшими. Дальнейшее применение препарата способствовало закреплению достигнутого результата.
Помимо антидепрессивного действия у коаксила проявилась отчетливая активность в отношении тревожных расстройств. Так, при невротической депрессии анксиолитический эффект был заметен с первых дней применения препарата. Причем редуцировались не только психические, но и соматические проявления тревоги. Именно за счет быстрой редукции тревожного компонента состояния больные отмечали особенно заметное улучшение самочувствия в течение 1-й и 2-й недель (рис. 2). К 42-му дню терапии средний показатель тревоги по группе снизился с 16,3±0,5 до 3,4±0,34 балла (p<0,01).
В подгруппе больных с климактерической депрессией коаксил оказывал выраженный вегетотропный эффект в отношении приливов и сопутствующих им соматовегетативных симптомов. Это может быть объяснено непосредственным влиянием коаксила на патогенетические механизмы развития КС как болезни нарушенной адаптации, т.е. на систему гипоталамус–гипофиз–надпочечники. Подтверждением данного предположения является зависимость эффективности терапии от стадии формирования КС. На начальных этапах болезни (длительность климактерических проявлений до 1 мес) и легкой выраженности соматовегетативных расстройств коаксил оказывает очень быстрое и стабильное действие, что подтверждает его антистрессогенный эффект. При более длительном течении заболевания улучшение состояния происходит более медленно, с постепенной редукцией тяжести и частоты приливов и сопутствующих им аффективных расстройств.
В группе больных с эндогенной депрессией умеренной и тяжелой степени без психотических расстройств заметное улучшение состояния отмечалось у 81,8% (18) больных. При оценке выраженности депрессии по шкале Гамильтона отмечена редукция с 31,5±0,4 до 10,1±0,5 балла (p<0,05) к 42-му дню терапии (рис. 3).
Анализ динамики эффективности коаксила показал, что у больных с эндогенной депрессией тревожная симптоматика редуцируется быстрее депрессивной. Так, по шкале для оценки тревоги Гамильтона исходный средний показатель в 25,7±0,5 балла за первые 2 нед уменьшился до 15,2±0,3 балла, а к 42-му дню ж до 9,8±0,6 балла (p<0,05) (рис. 4). Однако редукция тревоги не приводит к субъективному ощущению облегчения состояния ввиду сохранения выраженности тоски и других компонентов депрессии. У больных, находившихся в перименопаузе, на выходе из эндогенной депрессии наблюдали возобновление специфической соматовегетативной симптоматики, свойственной климактерию. Эта симптоматика подвергалась затем медленной, в течение нескольких недель, редукции при условии длительной поддерживающей терапии коаксилом. Больным с инволюционной меланхолией, развивающейся в постменопаузе, обилие соматовегетативной симптоматики не было свойственно.
Катамнестическое обследование пациентов с эндогенной и климактерической депрессией (больные с невротической депрессией выздоровели и в последующем не обращались за помощью) показало, что прием коаксила в качестве поддерживающей терапии способствует стабилизации состояния и препятствует возникновению обострений и рецидивов депрессии, а также соматовегетативных расстройств, свойственных климактерию (как типичных, так и атипичных).
Переносимость коаксила была хорошей независимо от продолжительности терапии. У исследованных больных не отмечено увеличения массы тела, отрицательного влияния коаксила на артериальное давление, деятельность сердца и других органов. Побочные явления наблюдали у 5 пациентов. У 3 больных нарушилось засыпание, что было скорригировано назначением гипнотических препаратов или переносом приема коаксила на дневное время. У 2 пациенток пожилого возраста при назначении коаксила появлялась плаксивость, которая исчезала при его отмене. Других побочных эффектов и осложнений зафиксировано не было.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о хорошей эффективности коаксила при лечении больных с депрессивными нарушениями невротического и субпсихотического уровня, развившимися в период климактерия. Это связано с особенностями действия препарата, хорошей переносимостью и возможностью длительного применения даже у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, принимающих соматотропные и гормональные препараты. В отличие от других антидепрессантов коаксил обладает сочетанием нескольких эффектов: антидепрессивного, анксиолитического, рединамизирующего и вегетотропного. Рединамизирующее действие коаксила проявляется повышением жизненного тонуса, появлением бодрости и энергии и не сопровождается инверсией аффекта. Наличие перечисленных свойств коаксила позволяет проводить лечение больных депрессией не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, в том числе назначать терапию работающим пациенткам.
Список исп. литературыСкрыть список1. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М., 2001.
2. Тювина Н.А. Ж. невропатол. и психиатр. 1991; 2: 96¾ 100.
3. Тювина Н.А. Психические нарушения у женщин в период климактерия. М.: Крон-пресс, 1996; 237 с.
4. Тювина Н.А. Особенности клиники, дифдиагностики и лечения психических нарушений у женщин в период климактерия. Основные направления научных исследований психиатрической клинки им. С.С.Корсакова, М., 2000; 55¾ 62.
5. Delbende C, Contesse V, Mocaer E. et al. Eur J Pharmacol 1991; 202: 391¾ 6.
6. Delbende C, Tranchand-Bunel D, Tarozzo G. et al. Eur J Pharmacol 1994; 251: 245¾ 51.
7. Uno H, Flugge G, Thieme C, Johren O. et al. Degeneration of the hippocampal pyramidal neurons in the socially stressed tree shrew. Neurosci 1991; Abstr Soc (17): 52.
8. Mokaer E, Retorri MC, Kamoun A. Clin Neuropharmacol 1988; 11 (Suppl. 2): S33¾ 43/S32¾ S42.
9. Иванец Н.Н., Тювина Н.А., Балабанова В.В., Прупис О.В. Эффективность тианептина (коаксила) при депрессивных расстройствах невротического и сукбпсихотического уровня. Психиатрия и психофармакотер. 2001; 3 (5): 166¾ 8.
10. Delalleau B, Dulcire C, Le Moine P, Kamoun A. Ibid.: 583¾ 9.