Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2002

Материалы и методы
   В проспективное исследование вошли больные, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова с 01.09.2000 по 01.09.2001 г. Все пациенты отвечали следующим критериям: наличие депрессии, документированная результатами нагрузочного теста хроническая ИБС, проявляющаяся стабильной стенокардией напряжения. Из исследования исключали больных с инфарктом миокарда, перенесших вмешательство по его реваскуляризации в течение предшествующих 6 мес, сердечной недостаточностью, клапанными пороками сердца, нарушениями ритма и проводимости сердца (жизнеопасные аритмии, внутрисердечные блокады), неконтролируемой артериальной гипертензией, гипо- и гипертиреозом, онкологическими заболеваниями.
   Миртазапин назначали в фиксированной дозе 30 мг в сутки (на ночь). Продолжительность курса лечения составила 6 нед. До назначения антидепрессанта и после окончания терапии проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру с помощью мониторов Holter MТ 200, а также 24-часовое мониторирование артериального давления (АД) с помощью мониторов BR-102. Безопасность миртазапина в отношении сердечно-сосудистой системы оценивали при сравнении числа эпизодов ишемии миокарда (депрессия сегмента STЋ1 мм в течение Ћ1 мин), общей продолжительности ишемических эпизодов, средних значений АД в дневное и ночное время при первом и повторном мониторировании соответственно.
   Для верификации переносимости миртазапина использовали шкалу побочных эффектов UKU [4]. Эффективность препарата оценивали еженедельно по шкале депрессий Гамильтона, состоящей из 17 рубрик [5]. В качестве респондеров рассматривали больных с более чем 50% снижением первоначальной суммы баллов.
   Полученный материал был обработан с помощью программы Statistica. Достоверность различий была рассчитана при помощи теста КолмогороважСмирнова.
   Миртазапин получали 40 пациентов (16 мужчин, 24 женщины, средний возраст 45,4±1,3 года). У 19 из них выявлены нозогенные депрессии (депрессивные реакции на совокупность ситуационных психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием [6, 7]), у 11 ж дистимическое расстройство, у 10 ж эндогенные депрессии. Независимо от диагностической классификации депрессий у изученных больных преобладали явления негативной аффективности [8] ж апатия, ангедония. Пациенты отмечали необычную для их "обычного" состояния вялость, подавленность со стеснением в груди и ощущение внутреннего дискомфорта. Лишь в 8 наблюдениях обнаруживали свойственную большинству витальных депрессий особенность – подверженность суточному ритму (наиболее тягостное самочувствие в утренние часы). Депрессивный содержательный комплекс выражался ипохондрическими представлениями (мысли о бесперспективности лечения, неблагоприятном исходе ИБС, ее непоправимых социальных последствиях). Значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления. Как правило, они выступали в виде гомономных (напоминающих симптомы ИБС), полиморфных соматизированных и конверсионных симптомов.
   У 12 из обследованных больных выявлен постинфарктный кардиосклероз, у 4 была зафиксирована хроническая аневризма левого желудочка. Стенокардия напряжения IжII фунционального класса согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [9] была выявлена у 15 больных, IIIжIV ж у 25 больных. Все больные получали подобранную гипотензивную и антиангинальную терапию: бета-блокаторы (n=28), антагонисты кальция (n=22), ингибиторы АПФ (n=25), ацетилсалициловую кислоту (n=37), пролонгированные нитраты (n=15).   

Динамика средней суммы баллов по шкале депрессий
Гамильтона в процессе лечения.

Результаты
   Полный курс лечения завершили 34 пациента. Прекратили прием препарата в первую неделю лечения 6 больных из-за сонливости, вялости, которые были особенно выражены в первые часы после пробуждения. Еще у 8 пациентов эти побочные явления были умеренно выражены и не потребовали отмены препарата. Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы клинически значимые взаимодействия между исследуемым антидепрессантом и средствами, направленными на коррекцию сердечно-сосудистой патологии.
   На фоне лечения миртазапином отмечали недостоверное снижение числа ишемических эпизодов с 4,1±1 до 3,9±0,9 (p>0,05) и уменьшение их общей продолжительности с 24±1,6 до 22±1,8 мин за 24 ч (p>0,05). На момент окончания терапии не зафиксировано появления жизнеопасных аритмий и/или внутрисердечных блокад.
   О безопасности препарата свидетельствуют и данные суточного мониторирования АД. На фоне лечения среднее систолическое АД недостоверно снизилось в дневное время (с 8.00 до 23.00) со 142±2,5 до 135±2,1 (p>0,05) мм рт. ст., а в ночное (с 23.00 до 8.00) со 125±1,8 до 120±1,2 мм рт. ст. (p>0,05). Аналогичные результаты получены и для диастолического АД. Оно недостоверно снизилось в дневное время с 78±2,3 до 74±1,8 мм рт. ст. (p>0,05), а в ночное (с 23.00 до 8.00) ж с 74±1,9 до 72±1,3 мм рт. ст. (p>0,05).
   Респондерами на момент окончания терапии оказался 31 больной. Причем 15 из них являлись респондерами уже после 2 нед терапии. Статистически значимое снижение суммы баллов по шкале депрессий Гамильтона (см. рисунок) отмечалось уже к концу 1-й недели лечения (p<0,05). Клинически это проявлялось уменьшением выраженности гипотимии, редукцией депрессивного содержательного комплекса. Больные отмечали улучшение настроения с одновременным уменьшением вялости, подавленности, эмоциональной напряженности, раздражительности. Дезактуализировались ипохондрические идеи. Отмечая восстановление прежнего душевного равновесия, пациенты констатировали, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, "неосознанно" преувеличивали опасность ИБС и ее социальных последствий.    

Обсуждение
   Полученные данные свидетельствую о том, что миртазапин не влияет на течение ИБС. Препарат не увеличивает ни число, ни продолжительность ишемических эпизодов. Не влияет препарат и на показатели АД. Такие данные полностью согласуются с имеющимся в литературе свидетельствами о том, что среди побочных эффектов препарата чаще всего упоминаются (в порядке убывания частоты) сонливость, увеличение массы тела (при длительном приеме) и повышение аппетита, сухость во рту, боли в мышцах [10––13]. Об остальных неблагоприятных явлениях (в том числе и связанных с нарушением функций сердечно-сосудистой системы) сообщается как о казуистических событиях [14]. Отсутствие клинически значимых взаимодействий миртазапина с препаратами, применяющимися для лечения сердечно-сосудистой патологии также соответствует имеющимся в литературе данным о безопасности комбинированной терапии с использованием миртазапина [15].
   Полученные данные о терапевтической эффективности антидепрессанта при лечении депрессий дистимического и циклотимического уровня, его переносимости и безопаcности позволяют сделать вывод о целесообразности использования миртазапина при лечении депрессивных состояний у пациентов с ИБС.