Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2002

Введение
   Проблема инициации повреждения головного мозга или усугубления имеющихся цереброваскулярных заболеваний у больных, перенесших операции с применением искусственного кровообращения (ИК), необычайно актуальна [1ж7]. На основании анализа исходов у 273 больных из 24 различных медицинских центров США, прооперированных на сердце и коронарных сосудах, для выработки оптимального реабилитационного решения R.Volman и соавт. (2001) предлагают выделять среди больных, готовящихся к операции с ИК, подгруппы с наибольшим риском летального исхода и осложнений со стороны головного мозга [8]. По данным отечественных исследователей, установлено, что после операции по наложению трансплантата для шунтирования коронарных артерий у 6% больных развивается инсульт или тяжелая интеллектуальная дисфункция [1]. Это, наиболее вероятно, обусловлено макроэмболами из воздуха или частиц ткани [1ж5, 10ж12], при этом риск увеличивается с возрастом больного [3, 6, 13ж15]. Большую часть группы риска составляют больные с исходной цереброваскулярной патологией, в том числе с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). К дополнительным факторам риска, потенцирующих мозговые послеоперационные осложнения, относятся патология сонных артерий, ранее проведенные операции по протезированию клапанов, предшествующее аортокоронарное шунтирование (АКШ), ревматизм (ревматический эндокардит), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная аритмия, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония, а также сахарный диабет, курение, избыточная масса тела, женский пол и др. Некоторые авторы считают, что риск неврологических осложнений в послеоперационный период повышает длительное применение аспирина, некоторых антигипертензивных средств [8, 14].
   На экспериментальных моделях ишемии мозга активно изучается выявление возможной эффективности превентивной фармакологической поддержки мозга различными ноотропными, метаболическими и вазоактивными средствами. Так, Г.А.Бояринов и соавт. (1998) установили нейропротекторную роль цитохрома-С в предупреждении развития постреанимационных нарушений функционального состояния нервной системы [10]. Профилактическая подготовка к оперативному вмешательству у больных с ДЭ с включением нейропротекторных препаратов, в частности кавинтона, представляется мощным резервом для профилактики неврологических осложнений в послеоперационном периоде вследствие улучшения состояния мозговой гемодинамики у больных [5, 11, 15].    

Материал и методы
   Всего обследовано 64 больных (16 женщин и 48 мужчин) в возрасте от 37 до 59, лет перенесших кардиохирургические операции с ИК, с сопутствующими ранними формами цереброваскулярных заболеваний. Из 64 больных 30 получали превентивную терапию препаратом "Кавинтон". Из 30 больных у 8 (26,6%) было выполнено АКШ, у 18 (60%) прооперированы пороки сердца [из них у 7 (38,8%) проведено закрытие изолированных дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки, у 6 (33,3%) выполнено протезирование аортального клапана, у 5 (27,7%) ж восстановление митрального клапана], у 4 (13,3%) удалены аневризмы левого желудочка. Продолжительность ИК была довольно большой (2,5±0,2 ч), что отражало относительную сложность оперативного вмешательства на сердце и коронарных сосудах.
   Все операции были выполнены под комбинированной общей анестезией.
   Исследования проводили в 3 этапа:
   1 этап. Оценивали неврологический статус и церебральную гемодинамику у 64 больных, перенесших кардиохирургические операции с ИК на дооперационном этапе.
   2 этап. На дооперационном этапе 30 больных получали кавинтон в таблетках в дозе по 5 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней, при этом клиническое состояние и оценку мозгового кровотока с помощью ультразвуковой транскраниальной допплерографии (УЗТКД) проводили до приема кавинтона (0-й день) и после    (30-й день).
   3 этап. В послеоперационном периоде клиническое обследование и оценку по шкалам Bartell и Glasgow проводили на 1-е, 3-и и 10-е сутки. Ультразвуковую допплерографию оценивали в день постановки клинико-фармакологической пробы день "–30" и на 10-й день после операции (день "+10").   

Результаты и обсуждение
   1 этап. Под наблюдением находились 56 больных с врожденными пороками сердца и 8 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В неврологических жалобах доминировали расстройства невротического уровня, относящиеся к числу наиболее универсальных и наименее специфических проявлений церебральной дезадаптации, выражающихся в виде астенических, аффективных, депрессивных и диссомнических синдромов. Постепенно развиваясь, астенические и депрессивные нарушения заполняли эмоциональный фон. Сосудистая астения проявлялась быстрой утомляемостью, снижением памяти на имена и недавние события, усиливающейся при работе головной болью, ухудшением общего самочувствия, трудностью сосредоточения, утомляемостью при письме. В неврологическом статусе у всех больных регистрировалась специфическая неврологическая симптоматика. Наиболее часто выявлялись недостаточность конвергенции глазных яблок, асимметрия черепно-мозговой иннервации, рефлексы орального автоматизма, патологические кистевые и стопные знаки, умеренно выраженные экстрапирамидные симптомы (феномен Нойка при исследовании мышечного тонуса, синкинезии лица). Также были выделены следующие нозологические формы:
––церебральный ревматический васкулит (2ж3,1%);
––дисциркуляторная энцефалопатия I-й стадии (26ж40,6%);
––начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (36ж56,2%).
   Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга в настоящее время занимает лидирующее положение среди методов оценки состояния системы мозгового кровообращения у кардиохирургических больных. Однако, как правило, этот метод используется только при стенозирующих поражениях артерий.
   По данным функциональной УЗТКДГ, у обследованных больных выделены 2 уровня адаптации ауторегуляции мозгового кровотока: дизрегуляторный и декомпенсированный.
   Дизрегуляторный тип адаптации (24ж37,5%) проявлялся торпидностью переходных процессов (ППо2=46,3±5,7с), формированием гиперконстрикторного или гипердилататорного вазореактивных стереотипов при сохранении гомеостатического диапазона реагирования (индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР)=0,81±4,5). Дизрегуляторный тип адаптации отмечался у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). Жалобы на головные боли, астенические и невротические нарушения купировались лечебными мероприятиями и отдыхом. Головная боль носила непостоянный характер; отсутствовали церебрастения и мнестические нарушения.
   При декомпенсированном типе (36ж56,25%) отмечалось сужение гомеостатического диапазона (ИЦВР=0,38±0,06). Принципиально важно, что этот тип гемодинамики соответствовал пациентам с клиникой ДЭ I стадии с постоянными головными болями, вестибулярными кризами, ортостатическими синкопами; со cнижением функциональных возможностей головного мозга, сопровождающимся выраженными астеническими и мнестическими нарушениями.
   При компьютерно-томографическом исследовании прямым симптомом ДЭ I-й стадии считалось снижение плотности ж появление гиподенсивных очагов. Они были выявлены у 14 (21,8%) человек.
   Под косвенными признаками дисциркуляторной энцефалопатии мы понимали расширение желудочковой системы, субарахноидального пространства и борозд полушарий большого мозга. Косвенные признаки ДЭ были выявлены у 21 (32,8%) человека.
   Таким образом, у всех больных, оперированных с использованием ИК, отмечались различные стадии хронической недостаточности мозгового кровообращения, в этиологии которых ведущее значение имела хроническая сердечная недостаточность. У 23 человек диагноз ранних форм цереброваскулярных заболеваний (РФЦВЗ) был выставлен впервые. С этих позиций у всех больных с предстоящей кардиохирургической агрессией необходимо тщательное дооперационное неврологическое обследование с назначением адекватной нейропротекторной терапии.
   2 этап. На втором этапе исследования проводилась оценка клинико-допплерографических параметров у 30 пациентов, получавших терапию кавинтоном, из них у 17 были НПНМК, у 13 ж ДЭ I стадии.
   У больных с дизрегуляторным вариантом ранних форм РФЦВЗ (17ж56,6%) уже при проведении клинико-фармакологической пробы с кавинтоном уменьшилась выраженность гиперконстрикторных реакций, причем не только за счет снижения торпидности переходных процессов, но и за счет уменьшения реактивности на гипервентиляцию (DКро₂=0,14). Вазодилататорный резерв увеличивался за счет смещения порогов ауторегуляции в сторону дилататорных реакций (DКрсо₂=0,14). Максимальная положительная динамика появлялась уже к 15-му дню терапии кавинтоном.
   При проведении клинико-фармакологической пробы c кавинтоном у пациентов с декомпенсированным вариантом РФЦВЗ (13ж43,3%) уменьшилась выраженность гиперконстрикторных реакций, за счет снижения торпидности переходных процессов (DППо₂=17,9 с). К концу курса терапии снижалась и интенсивность сосудистой реакции на гипервентиляцию. Индекс цереброваскулярной реактивности увеличивался за счет прироста вазодилататорного резерва к середине цикла лечения (DИЦ-ВР=0,27).
   В контрольной группе у всех 34 больных, не получавших кавинтон, изменений цереброваскулярной реактивности в предоперационный период не отмечено.
   Достоверных различий в показателях реактивности сосудов головного мозга в контрольной группе в предоперационном периоде не отмечено. В послеоперационном периоде имело место достоверное уменьшение цереброваскулярного резерва, выявлявшееся при проведении вентиляционных проб (p<0,05).
   В группе больных, получавших кавинтон, напротив, отмечается увеличение цереброваскулярного резерва уже на 15-й день терапии (табл. 1). При сравнении показателей реактивности с контрольной группой в послеоперационном периоде имеет место достоверно более высокий цереброваскулярный резерв (p<0,05).
   На этапе 3 оценивали послеоперационный неврологический дефицит. Наиболее частым неврологическим осложнением после операции с ИК была нефатальная диффузная энцефалопатия.
   I степень характеризуется более медленным пробуждением и оглушенностью больных; иногда наблюдается психомоторное возбуждение, повышение артериального давления и частоты пульса, которые сохраняются в течении 1ж2 сут, а затем сменяются длительным астеноневротическим состоянием; в последующим происходит полное восстановление;
   II степень проявляется замедленным пробуждением больных; в течение от нескольких часов до 4ж5 сут пациенты находятся в состоянии легкого сопора с последующим астеническим состоянием в течение 1ж2 мес; в первые часы после операции наблюдается снижение тонуса мышц, глубоких и поверхностных рефлексов, появление рефлексов орального автоматизма и двусторонних патологических стопных рефлексов, чаще рефлекса Бабинского, сохраняющегося в течение 2ж3 мес после операции, а у ряда больных ж клонические судороги, которые обычно начинаются с мышц лица; в последующем возможно полное восстановление;
   III степень характеризуется состоянием глубокого сопора или комы, клоническими судорогами, тоническими судорогами по типу децеребрационной ригидности, а также миоклониями и другими видами гиперкинезов; кроме того, наблюдаются глазодвигательные нарушения, преходящая анизокория, снижение мышечного тонуса, снижение или повышение глубоких и снижение поверхностных рефлексов, рефлексы орального автоматизма и патологические знаки, а также появление на 2ж3-и сутки менингеальных симптомов;
   IV степень проявлялась глубоким коматозным состоянием, отсутствием судорожного синдрома, паралитическим мидриазом, резким угнетением рефлексов, в том числе стволовых, нарушением дыхания и кровообращения.
   Периоперационный период протекал более гладко у больных первой группы, получавших кавинтон (табл.2)
   Следует обратить внимание, что даже у пациентов, не имевших отчетливых признаков гипоксии головного мозга, наблюдали минимальную послеоперационную неврологическую симптоматикув виде горизонтального нистагма, недостаточности конвергенции, рефлексов орального автоматизма, которые исчезали в течение 1ж2 дней. Из 34 больных контрольной группы, обследованных через сутки после операции на сердце, энцефалопатию диагностировали у 73% больных: I степени ж у 52%, II ж у 15% и III степени ж у 6%. В группе пациентов, получавших кавинтон, доля лиц с клинической картиной гипоксически-ишемической энцефалопатии была меньше (16ж53,3%). Из них с энцефалопатией I степени 13 (81,25%) больных, II ж 2 (12,%), III степени ж 1 (6,25%).
   Длительность операции у больных коррелировала с прогнозом. Так, у 3 (4,6%) из 64 больных период ИК составил более 3 ч   (в среднем 3,2 ч) ввиду сложности техники оперативного вмешательства. Эти больные имели гипоксически-ишемическую энцефалопатию III степени.
   Известно, что у всех больных после ИК происходило снижение реактивности сосудов головного мозга [7]. Мы использовали активные вентиляционные тесты, что исключало изучение возможностей ауторегуляции в ближайшем послеоперационном периоде. На 5ж7-е сутки после операции отмечено восстановление производительности сердечно-сосудистой системы. В этот период завершается переход к самостоятельному функционированию всех органов и систем, в том числе и ЦНС. Работа этих органов в интраоперационный и ближайший послеоперационный период зависела от механической и медикаментозной поддержки: ИК, ИВЛ, электростимуляции, инфузии лекарственных средств и т.д.
   Обращало внимание то, что глубина гипоксии головного мозга была тесно связана с тяжестью послеоперационного общего соматического статуса и особенно с наличием и объемом кровопотери в послеоперационном периоде. При купировании таких осложнений, как правило, наблюдалось быстрое улучшение неврологического статуса больных.
   Исследование реактивности повторно проводилось на 10-й день после операции (день "+10"). В контрольной группе увеличилось количество декомпенсированных вариантов гемодинамики, которые отмечены у 32 пациентов (ИЦВР=0,31±0,08). В группе больных, получавших кавинтон, встречаемость декомпенсированных вариантов гемодинамики оставалась неизменной.
   В заключение следует подчеркнуть, что превентивная фармакологическая терапия кавинтоном в подготовительном периоде к операции психологически хорошо воспринимается всеми больными и способствует повышению уровня мотивации на успех операции, на позитивное изменение качества жизни после нее. Соответственно такое лечение отличается высокой ответственностью и комплаентностью со стороны больных. Превентивный курс кавинтона для больных с ДЭ является доступным по стоимости и простым в организационном плане мероприятием. При этом жизненная ценность такого исходного лечения чрезвычайно высока, так как профилактическая подготовка к операции существенно снижает риск дисциркуляторных осложнений со стороны ЦНС и повышает процент больных, вернувшихся к активной трудовой деятельности после хирургического вмешательства на сердце.   

Выводы

1.     Наше исследование показало, что у всех больных, готовящихся к оперативному вмешательству на сердце с использованием ИК, имеются ранние формы цереброваскулярных заболеваний, одной из основных причин которых являлась хроническая сердечная недостаточность.
2.     Использование нейропротекторной терапии кавинтоном у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровоообращения и дисциркуляторной энцефалопатией   I стадии сохраняет ауторегуляторный резерв и повышает устойчивость к гипоксии у лиц, перенесших операции с использованием ИК.
3.     Необходимо продолжение исследований, направленных на профилактику и коррекцию послеоперационных осложнений у больных, перенесших состояние ИК, которое наряду с операцией представляет собой дополнительный и существенный фактор утяжеления статуса больных после операции, существенно повышающий риск декомпенсации ранних форм цереброваскулярных заболеваний.