Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2002

Результаты исследования
   Исследование завершили полностью 28 пациентов (у 1 пациента лечение отменено в связи с отказом и несоблюдением режима терапии на 3-й неделе, у 1 – в связи с ухудшением психического состояния на 3-й день терапии и в 1 наблюдении – в связи с галактореей на 15-й день терапии). Эффективность рисполепта отмечена у 75% больных (21 наблюдение), причем в 9 наблюдениях как "выраженное улучшение" (рис. 1). Достаточно высокий процент респондеров отражает высокую активность рисполепта в отношении ОКР, о чем свидетельствуют и данные динамики показателей шкалы Y-BOCS. Можно видеть, что к моменту завершения лечения отмечено снижение среднего балла Y-BOCS на 65,5% от исходного, при этом выраженный антиобсессивный эффект (более чем 50% снижение показателей Y-BOCS) регистрировали уже на 5–6-й неделе терапии (рис. 2).
   Терапевтический эффект был достигнут у 21 респондера при использовании рисполепта в дозах 1,5–4 мг/сут (средняя доза 3 мг /сут). Повышение дозы оказалось неоправданным – все нонреспондеры получали рисполепт в дозе 6 мг /сут (начиная с 6-й недели терапии).
   Нежелательные явления в той или иной степени наблюдали у 50% больных. Среди них преобладали инсомния, чувство взбудораженности, акатизия, тремор, головная боль. Остальные нежелательные симптомы, отмеченные на фоне приема рисперидона, распределялись в порядке убывания: ортостатическя гипотензия, сухость во рту, галакторея – у 1 пациента (послужившая причиной отмены препарата). В 3 случаях отмечено возникновение аллергических реакций (кожная сыпь, зуд и гиперемия слизистых оболочек). Несмотря на широкую представленность побочных эффектов, их выраженность была незначительной. Все нежелательные явления подвергались редукции на фоне симптоматического лечения и не являлись (за уже отмеченным единственным исключением) показанием к отмене препарата.
   При сопоставлении результатов терапии в выделенных группах и анализе динамики показателей Y-BOCS были обнаружены существенные различия (рис. 3). Среди больных с контрастными обсессиями (первая группа) отмечалась тенденция к быстрой (3–4-я неделя) и выраженной (67% снижения баллов Y-BOCS) редукции обсессивно-компульсивных нарушений. Среди пациентов с изолированными навязчивостями повторного контроля (вторая группа) также отмечался относительно выраженный (60% снижение баллов Y-BOCS) эффект терапии, однако в отличие от предыдущей группы редукция психопатологических проявлений наступала в более поздние сроки (6–8-я недели терапии). В противоположность этому в группе ОКР с доминированием фобий экстракорпоральной угрозы и мизофобии, осложненных двигательными ритуалами, практически все больные оказались нонреспондерами, что сопоставимо с результатами других исследований, посвященных лечению данного типа навязчивостей [16]. Однако следует отметить, что даже и в этой (третьей) группе наблюдали тенденцию к ослаблению проявлений ОКР за счет парциальной редукции некоторых из психопатологических составляющих синдрома (уменьшение когнитивной тревоги), что было дополнительно оценено по результатом анализа шкалы НАМА (снижение среднего балла HAMA в выборке более чем на 50% от исходного).   

Результаты и обсуждение
   Результаты исследования свидетельствуют о том, что рисперидон обладает достаточно высокой активностью по отношению к ОКР. Терапевтический эффект препарата при изученных подтипах ОКР различный. Рассмотренные выше различия реакции на терапию клинически проявлялись относительно полным и равномерным обратным развитием ОКР (включая 2 пациентов в группах с навязчивыми представлениями по контрасту и навязчивостями повторного контроля) и парциальной редукцией (у больных с мизофобией) обсессивных проявлений.
   Причина различий в эффективности рисперидона при терапии ОКР заключается в разном соотношении идеаторного и моторного компонентов (защитных действий).
   Таким образом, возможно предположить, что именно психопатологическая структура обсессивно-компульсивного синдрома является предиктором эффективности изученного вида психофармакотерапии.
   При сопоставлении особенностей психопатологической структуры ОКР в группах обращает на себя внимание тот факт, что изученные расстройства представляют "полярные" [17] типы ОКР (с доминированием идеаторных нарушений при контрастных навязчивостях, "проверочных" действий при навязчивостях повторного контроля и сложных двигательных ритуалов защитного характера при мизофобии).
   При контрастных навязчивостях в клинической картине преобладают идеаторные навязчивости – страх причинения вреда себе или окружающим, навязчивые мысли, сопровождающиеся яркими мучительными представлениями.
   У больных с навязчивостями повторного контроля так же, как и у пациентов первой группы, в большей степени представлен идеаторный компонент – сомнения в полноте и правильности совершенных действий. Моторный компонент в этих случаях нерезко выражен и реализуется изолированными проверочными действиями.
   У пациентов с мизофобией в картине болезни доминируют многочисленные двигательные навязчивости, феноменологически сходные с моторными стереотипиями. Усложнение клинической картины осуществляется за счет формирования особой системы обсессивных представлений и защитных действий, жестко регламентирующих как жизнь больного, так и его ближайшее окружение. Психопатологические проявления, связанные с избегающим и защитно-ритуальным поведением, обнаруживают в этих случаях тенденцию к перекрыванию с негативными симптомами (нарастающая аутизация, резкое снижение потребности в социальных контактах).
   В этой связи наиболее оправданным является применение рисперидона в качестве средства монотерапии в наблюдениях с преобладанием идеаторных обсессий (контрастные обсессии и навязчивости повторного контроля), не сопровождающихся многочисленными двигательными ритуалами, как в случаях с мизофобией.
   Необходимо отметить, что использование комбинированной психофармакотерапии является перспективным направлением в терапии ОКР с преобладанием компульсивных расстройств.