Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2002

Введение
   Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400–450 тыс. мозговых инсультов. Доля инсультов в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [1]. Из выживших пациентов, перенесших инсульт, до 80% больных остаются инвалидами разной степени тяжести, полностью не восстанавливаются – 30% и 20% нуждаются в постороннем уходе [2]. Особо следует подчеркнуть, что от инсульта страдают не только сами больные, но и члены их семей.
   Финансовые затраты на это заболевание огромны, в развитых странах на него приходится приблизительно 4% всех затрат на здравоохранение. Непрямые расходы, связанные, например, с трудовыми потерями, не поддаются подсчету, значительно превышая прямые издержки.
   Число инсультов во всем мире и в нашей стране неуклонно возрастает. Становится очевидным, что основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике инсульта [3].
   Лечение пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью представляется сложной медико-социальной проблемой, настоятельно требующей проведения клинических и фармакоэкономических исследований [4].
   В настоящем исследовании изучено соотношение стоимости и эффективности лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией препаратами "Кавинтон", "Актовегин" и "Трентал" с помощью фармакоэкономического анализа по критерию "затраты – эффективность" (cost-effectiveness analysis), позволяющего выбрать наименее затратные схемы лечения [5].
   Препараты были выбраны, исходя из наличия у них вазоактивного (трентал), нейрометаболического (актовегин) или сочетанного – вазоактивного и нейрометаболического (кавинтон) – терапевтического действия.   

Задачи исследования:
   1. Изучение клинической эффективности актовегина, кавинтона и трентала при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией (в сравнении с контрольной группой).
   2. Определение стоимости лечения данными препаратами с учетом их эффективности, количества осложнений и неблагоприятных реакций при их применении.
   3. Сравнительная оценка экономической эффективности применения препаратов методом "затраты – эффективность".
   4. Выявление особенностей прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и ее исходов у больных исследуемых групп в сравнении с контролем.   

Материал и методы
   Критерии диагноза дисциркуляторной энцефалопатии [3] включали:

  Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии поставлен на основании результатов неврологического и нейропсихологического исследования, УЗДГ, РЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ-10. Больным также проведено исследование глазного дна, ЭКГ, исследование крови. Результаты клинического исследования фиксировали в формализованной истории болезни с балльной оценкой неврологического и нейропсихологического статуса по шкалам GBS [6], MMSE и Линдмарк. Вместе с клиническим обследованием был проведен фармакоэкономический анализ "затраты – эффективность".
   Критериями исключения было наличие у больных:

• врожденных и/или приобретенных метаболических энцефалопатиий;
• токсических и/или лекарственных энцефалопатий;
• необходимости проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии;
• онкологического анамнеза.

   Из 516 пациентов (272 мужчины и 244 женщин) 134 получали кавинтон (таблетки) по 30 мг /сут, 132 – трентал (таблетки) по 400 мг/сут и 137 больных – актовегин по 6 драже в день. Распределение больных по группам препаратов было случайным и проведено открытым методом. Длительность курсов лечения составляла 2 мес. Больных наблюдали в течение 3 лет с проведением 3 курсов лечения в год.
   Наряду с исследуемыми препаратами больные постоянно получали базовую терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту + дипиридамол, беталок, глицин.
   Контрольную группу составили 113 пациентов с различными стадиями хронической церебральной сосудистой недостаточности, получавших базовую терапию. Из исследуемой и контрольной групп выбыло 32 пациента. Причинами выбывания из исследования было: у 21 пациента – появление негативных проявлений и осложнений на фоне лечения и 11 больных – по другим немедицинским причинам.
   Возраст больных варьировал от 54 до 76 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
   Распределение больных по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии представлено в табл. 2.
   Сопоставимость (p<0,05) больных в начале исследования по выраженности клинических проявлений представлена в табл. 3.

Результаты
   Динамика течения церебральной сосудистой недостаточности у пациентов, получавших примененную терапию, представлена в табл. 4.
   У больных с диагностированной в начале исследования дисциркуляторной энцефалопатией I стадии наиболее эффективным оказалось применение кавинтона, увеличивающего процент больных со стабильным течением заболевания до 76,5. Менее выражено было влияние трентала, при котором стабильное течение церебрально-сосудистой недостаточности отмечено у 68,7% больных. Наименьшим оказался процент стабильного течения хронической церебральной сосудистой недостаточности при лечении больных актовегином – 52,8%. В группе контроля данный показатель составил 28,6%.
   У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии наиболее заметным было влияние кавинтона и трентала на стабилизацию течения цереброваскулярной недостаточности, больные со стабильным течением ДЭ II составлили 65,8 и 64,9% соответственно. Актовегин был менее эффективен при лечении этой категории больных, величина данного показателя на фоне его применения была примерно в 1,5 раза меньше. В группе контроля показатель стабильного течения церебральной сосудистой недостаточности составил 5,9%.
   У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии наибольший процент стабилизации течения хронической церебральной сосудистой недостаточности отмечен при применении кавинтона (38,1%), несколько меньший – на фоне трентала (30,4%). Влияние кавинтона в данной группе пациентов превышало действие трентала в основном за счет стабилизации показателей нейропсихологического статуса. При лечении актовегином процент стабилизации течения составил 13%, в группе контроля – 5,9%.
   Применение кавинтона и трентала снижало риск возникновения инсульта по сравнению с контрольной группой приблизительно в 2 раза. Лечение актовегином не дало статистически достоверного различия по этому показателю по сравнению с группой контроля (5,1 и 5,9% у больных с ДЭII и 17,4 и 17,6% у пациентов с ДЭ III соответственно). Данные представлены на рис. 1, 2.
   Субъективная оценка результатов лечения больными исследуемых групп приведена в табл. 5.
   У ряда больных на фоне терапии отмечены побочные эффекты. При лечении актовегином у 16 (11,68%) пациентов возникли аллергические реакции различной степени выраженности, из них 7 (5,11%) больных были исключены из исследования. Побочные эффекты и осложнения при лечении тренталом возникли у 12 (9,09%) пациентов: у 5 (3,79%) пациентов они проявлялись в появлении и учащение приступов аритмии и у 7 (5,3%) пациентов возникали эпизоды значительного снижения артериального давления либо его колебания. У всех данных больных терапию также пришлось прекратить. В группе больных, принимающих кавинтон, побочные эффекты составили 1,49% за счет возникновения головной боли (1 пациент) и аллергической реакции (1 пациент). Вместе с этим степень выраженности и субъективная значимость указанных явлений у данных больных позволила продолжить им лечение. Сводные данные отражены на рис. 3.   

Обсуждение
   За показатель эффективности лечения пациентов исследуемых групп выбрана балльная оценка шкалы GBS в относительных величинах.
   Прямые затраты на лечение хронической церебральной сосудистой недостаточности в данном исследовании включали расходы на лекарственную терапию, консультации специалистов, диагностические услуги, другие затраты не учитывали. В стоимость лечения включали также стоимость побочных эффектов.
   Цены препаратов определяли по данным тарифов московских аптек, медицинских услуг – по усредненным тарифам консультативно-диагностической службы г.Москвы. Все затраты пересчитывали по формуле дисконтирования [7].
   Прямые затраты в течение 3 лет на лечение больных в исследуемых группах (в долларах США) с учетом дисконтирования приведены в табл. 6.
   Наивысшая общая стоимость лечения и диагностики по исследуемым группам оказалась при лечении тренталом и составила 1231,5 у.е., а также при лечении актовегином – 1205,5 у.е, что значительно отличалось от общей стоимости лечения кавинтоном (982,9 у.е.). Разница в стоимости лечения по группам препаратов формировалась за счет стоимости побочных эффектов (в первую очередь на фоне применения трентала) и стоимости самого препарата (что особенно значимо для актовегина).
   Рассчитанный коэффициент "затраты-эффективность" с суммарными показателями прямых затрат на диагностику и лечение, а также показатели эффективности лечения приведены в табл. 7.
   Из представленных данных видно, что коэффициент "затраты – эффективность" (рис. 4) наименьший в группе больных, получавших кавинтон, что связано с высокой эффективностью препарата, незначительным процентом побочных эффектов и осложнений при лечении, а также его хорошей переносимостью, в том числе и у пациентов старших возрастных групп, и сравнительно невысокой стоимостью препарата.   

Выводы

1.     Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в специализированном лечении препаратами вазоактивного и нейрометаболического действия. Данное положение особенно актуально с учетом высокого риска развития инсульта у подобных больных.
2.     Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в длительном, направленном лечении.
3.     Важным фактором, определяющим выбор конкретного лечения, является анализ возможности развития побочных эффектов и осложнений терапии.
4.     Современный подход к выбору лечения предполагает использование параметров фармакоэкономического анализа, включающего оценку эффективности, безопасности и стоимости лечения.
5.     С учетом всех указанных выше положений, препаратом выбора для лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения следует считать кавинтон.