Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2002

 Распространенность алкоголизма в нашей стране не уменьшается. Учитывая нестойкость терапевтических результатов при данном заболевании, важным представляется проведение дальнейших исследований клиники и лечения алкоголизма.
   Аффективная патология занимает весомую роль в клинике алкоголизма. Уже не оспаривается тот факт, что аффективные нарушения тесно связаны с патологическим влечением к алкоголю (ПВА) [1, 2]. Обострения ПВА являются наиболее частой причиной срывов и ранних рецидивов. Поэтому правильная, квалифицированная и, главное, своевременная диагностика аффективных расстройств позволяет избежать ранних рецидивов и поддерживать более стабильные, качественные и длительные ремиссии.
   Аффективные нарушения представлены различными формами депрессивных расстройств. По нашему мнению, в клинике алкоголизма наиболее часто встречаются тревожно-депрессивные, дисфорические и астенодепрессивные состояния. Многие авторы подчеркивают атипичность наблюдающихся аффективных состояний [1], практически постоянное чувство тревоги и внутреннюю напряженность. Это диктует необходимость применения в терапевтических программах антидепрессантов не только в остром и подостром периоде, но и на различных этапах ремиссии. В настоящее время наибольшую значимость приобретают средства, сочетающие высокую терапевтическую эффективность, с одной стороны, и безопасность при длительном применении – с другой. В этом плане представляет интерес препарат "Коаксил" (тианептин).
   По химической структуре коаксил относится к трициклическим дибензодиазепинам, антидепрессантам со сбалансированным действием. Кроме того, коаксил практически не оказывает влияния на норадренергическую и дофаминергическую системы [4]. Тианептин хорошо зарекомендовал себя при лечении больных алкоголизмом в абстинентном синдроме и постабстинентном состоянии [3]. При проведении длительных многоцентровых исследований, а также в сравнении с амитриптилином при лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом была выявлена высокая эффективность и хорошая переносимость коаксила [5, 6].
   Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности и безопасности коаксила при лечении аффективных расстройств и оценка его влияния на патологическое влечение к алкоголю на различных этапах заболевания (абстинентный синдром, постабстинентный период, стадии формирования и стабилизации ремиссии).   

Материал и метод
   Для решения поставленной цели было обследовано 86 больных алкоголизмом мужчин, проходивших стационарный курс лечения в отделении клинической психофармакологии НИИ наркологии Минздрава РФ в период с 1999 по 2001 г. Возраст больных составил от 19 до 65 лет, средний возраст – 42,5 года. Диагностика синдрома зависимости проводилась по МКБ-10. У всех больных диагностированы первичное патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, толерантность к алкоголю, сформировавшийся алкогольный абстинентный синдром (ААС); имелись соматические хронические заболевания, обусловленные длительной интоксикацией алкоголем (вне обострения), в основном токсическое поражение печени и сердца. Отрицательные социальные последствия характеризовались нарушением семейных отношений и снижением профессиональных навыков. В структуре ААС присутствовали типичные для него соматовегетативные и психопатологические расстройства. Из психопатологических расстройств превалировали подавленное настроение, тревога, дисфория, напряженность, нарушения сна и др. У всех больных отмечены гипергидроз, жажда, тремор, диспепсические нарушения, колебания артериального давления (АД), тахикардия, слабость, разбитость.
   Стадии алкоголизма определяли в соответствии с классификацией Н.Н.Иванца (1975). Распределение больных по стадиям было следующим: I–II стадия диагностирована у 7 пациентов, II стадия – у 64, II–III – у 9, III – у 6 пациентов. Длительность заболевания к моменту обследования составляла от 12 до 24 лет. У большинства больных был среднепрогредиентный темп течения. По типу пьянства распределение было следующим: псевдозапойную форму злоупотребления алкоголем наблюдали у 64 пациентов, постоянную – у 13, перемежающуюся форму – у 9 больных.
   В исследование не включали пациентов с острыми психотическими состояниями, включая пределириозные расстройства; больных с высоким суицидальным риском; пациентов с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; лиц с гиперчувствительностью к препаратам; пациентов, принимавших участие в исследованиях в течение предшествующих 3 мес.   

Схема исследования
   Клиническое исследование проводили в 3 этапа.
   На первом этапе исследования осуществляли купирование соматоневрологических и психических расстройств при ААС и в постабстинентном состоянии.
   Коаксил назначали в стандартной дозе 37,5 мг по 1 таблетке
   3 раза в день предпочтительно в утреннее и дневное время. Длительность первого этапа составила 30 дней.
   На втором этапе исследования больные продолжали принимать препарат после выписки из стационара в качестве поддерживающей терапии. Длительность второго этапа составила 60 дней.
   На третьем этапе осуществляли катамнестическое наблюдение в течение последующих 3 мес (90 дней).
   Общая длительность исследования составила 6 мес (180 дней).
   На всем протяжении проведения клинического испытания проводили индивидуальную и групповую, преимущественно рациональную психотерапию.
   Обследование больных осуществляли в день поступления (0-й день), в дальнейшем – на 3, 10, 30, 60, 90 и 180-й дни терапии.
   В исследовании использовали специально разработанные в отделении клинической психофармакологии шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, шкалу определения ПВА в ремиссии, шкалу общего клинического впечатления. Для оценки динамики аффективных расстройств использовали шкалу Гамильтона.   

Таблица 1. Шкала динамики психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного состояния при изолированном применении препарата "Коаксил" (37 пациентов)

Таблица 2. Шкала динамики психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного состояния при комбинированном применении препарата "Коаксил" с другими психофармакологическими средствами (49 пациентов)

Таблица 3. Динамика соматовегетативных проявлений в структуре абстинентного синдрома и постабстинентного состояния при изолированном применении препарата "Коаксил" (37 пациентов)

Оценка эффективности коаксила при лечении депрессивных расстройств у больных алкоголизмом по шкале Гамильтона.

Критерии оценки эффективности терапии
   На первом этапе исследования эффект препарата признавали хорошим, если достигали 50% редукции симптоматики по шкалам оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений на 3-й день терапии и 50% редукции симптоматики по шкале Гамильтона на 7-й день исследования. На втором этапе – если достигали устойчивую редукцию по шкалам соматовегетативной и психопатологической симптоматики. На третьем этапе эффект признавали удовлетворительным, если в течение 3 мес рецидивов не наблюдали; хорошим, если в течение 6 мес рецидивов не наблюдали.   

Результаты исследования
   В процессе проведения клинического исследования выборку больных разделили на 2 группы. В первой группе коаксил был единственным психотропным средством на всем протяжении лечения. Во второй группе в связи с особенностями и тяжестью клинических проявлений коаксил назначали в сочетании с другими психотропными препаратами.
   Первую группу больных составила 37 (43%) пациентов, у них коаксил показал наибольшую эффективность. В структуре ААС данной группы пациентов преобладали пониженно-тревожный фон настроения, внутреннее напряжение, различного рода опасения или подавленное настроение с чувством тоски, раздражительностью. У 26 пациентов выраженность депрессивных расстройств была квалифицирована как средней степени тяжести, у 11 – легкой степени тяжести. В этих случаях коаксил начинал действовать практически с первых дней приема. Тревожную симптоматику, аморфные страхи и внутреннее беспокойство купировали уже к 3–4-му дню терапии. Одновременно с улучшением общего фона настроения и нивелированием тревоги улучшался и сон. Внутренняя напряженность, раздражительность, дисфория купировали к 5–7-му дню терапии. ПВА (его идеаторный компонент) редуцирован также к 5–7-му дню терапии (табл. 1). Как видно из табл. 1, в постабстинентном периоде на фоне приема коаксила депрессивная симптоматика претерпевала дальнейшую редукцию, патологическое влечение не проявлялось. На этапе становления ремиссии применение коаксила было направлено на подавление влечения к алкоголю как стержневого расстройства заболевания. Здесь наблюдали те же клинико-терапевтические закономерности, что и на первом этапе исследования. Наибольшая эффективность коаксила отмечена при преобладании в структуре ПВА пониженного фона настроения, подавленности, плаксивости, падения интереса к окружающему и своим проблемам, внутреннего напряжения и беспокойства. При использовании коаксила у этих пациентов наблюдали значительную стабилизацию состояния, полную и стойкую редукцию тревожной симптоматики, ПВА, нормализацию вегетативных реакций.
   Отдельно следует отметить, что при приеме коаксила у пациентов не наблюдали признаков лекарственной загруженности, дневной сонливости, вялости, замедления психических и моторных реакций. Больные были бодрыми, общительными, деятельными. Быстрая и стабильная редукция патологического влечения к алкоголю создавала благоприятные условия для проведения психотерапевтического воздействия и служила положительным базисом для проведения дальнейших реабилитационных мероприятий.
   Как видно на рисунке, к 7-му дню исследования отмечено снижение общего числа депрессивных расстройств по шкале Гамильтона более чем на 50% по сравнению с исходным числом, а к концу 3-й недели депрессивные расстройства купированы практически полностью.
   У оставшихся 49 (57%) пациентов в клинической картине ААС и в постабстинентном состоянии преобладали поведенческие и волевые расстройства. Больные были возбудимы, вспыльчивы, нередко агрессивны, патологическое влечение часто носило характер неодолимого, сопровождалось психопатоподобным поведением, негативным отношением к лечению.
   На этапе формирования ремиссии у этой группы пациентов преобладали дисфорические расстройства и поведенческие нарушения: злобность, взрывчатость, агрессивность, легко возникающие на фоне подавлено пониженного настроения, конфликтность. В структуре патологического влечения преобладали сверхценные, паранойяльные образования.
   В данном случае действие одного коаксила было недостаточным. Поэтому наряду с коаксилом использовали нейролептики с достаточно мощным антипсихотическим и седативным действием (аминазин, тизерцин, галоперидол, тиапридал, некоторые другие). При преобладании грубых психопатоподобных нарушений (раздражительности, вспышек гнева, недоверчивости, подозрительности, истероподобных реакций, брутальности), использовали корректоры поведения (неулептил, сонапакс), клопиксол. При комплексном применении коаксила и нейролептиков не было отмечено усиления депримирующего влияния на центральную нервную систему (ЦНС) и потенцирования холинолитических эффектов последних.
   При значительных нарушениях сна использовали транквилизаторы (реланиум, феназепам) или гипнотики (ивадал). Снотворные средства назначали короткими курсами (3–7 дней) с целью предупреждения развития привыкания. При совместном использовании коаксила с транквилизаторами и гипнотиками каких-либо осложнений или нежелательных побочных эффектов отмечено не было.
   Как видно из табл. 2, при сочетанном применении коаксила с другими препаратами также наблюдали выраженную редукцию психопатологической симптоматики: патологическое влечение к алкоголю, психомоторное возбуждение, дисфорическую и тревожную симптоматику купировали к 3–5-му дню терапии, а к 3-й неделе применения они были редуцированы полностью.
   Отдельно следует отметить, что применение коаксила позволяло заметно снизить дозы других препаратов, что в свою очередь повышало безопасность проводимого лечения.
   Нельзя не отметить высокую вегетостабилизирующую активность коаксила (табл. 3). У большинства больных уже на 3–4-й день терапии исчезали гипергидроз, тошнота, жажда, уменьшался тремор, выравнивалось АД, уменьшались симптомы астении, улучшалось общее физическое состояние, появлялся аппетит.
   Достаточно часто на этапе становления и стабилизации ремиссии больные предъявляли жалобы на утомляемость, истощаемость, неустойчивость внимания, перепады настроения, частые головные боли. При превалировании астенических и астенодепрессивных расстройств в схему лечения включали ноотропы: пирацетам, инстенон, аминалон, пикамилон. Оценивали совместное использование коаксила и препаратов с ноотропной активностью. Отмечено некоторое усиление тимоаналептического эффекта коаксила. При катамнестическом обследовании больных (3-й этап исследования) обращали внимание на наличие или отсутствие рецидивов заболевания. Были получены следующие результаты. Через 3 мес (90 дней) ни у одного больного рецидивов не наблюдали. Через 6 мес рецидив развился у 14 (16%) пациентов. Эти показатели подтверждают достаточно высокую эффективность коаксила в отношении купирования аффективных нарушений, устойчивой стабилизации состояния, предупреждения спонтанных обострений влечения к алкоголю и развития ранних рецидивов. Коаксил способствовал ослаблению и дезактуализации ПВА. С этим было связано восстановление здоровых интересов, более активное участие больных в лечебном процессе, повышение уровня суждений, касающихся заболевания.
   Больные хорошо переносили коаксил. При его использовании побочные явления, осложнения, признаки привыкания к препарату отсутствовали.   

Обсуждение
   Проведенное клиническое исследование позволило выявить основные направления действия коаксила при лечении больных алкоголизмом: анксиолитическое, вегетостабилизирующее, антидепрессивное. Отмечено также положительное действие на ПВА. Наиболее выраженное действие препарат оказывает на тревожную и собственно депрессивную симптоматику.
   При использовании коаксила не было выявлено каких-либо побочных эффектов, осложнений, случаев привыкания к нему. Это говорит о высокой безопасности препарата.
   Полученные результаты позволяют рекомендовать включение коаксила в комплексные терапевтические программы при лечении больных алкогольной зависимостью, длительное применение коаксила способствует профилактике ранних рецидивов и формированию более длительных ремиссий.