Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2002

Обоснование
   Речь по-существу идет о выработке новой концепции терапии, поскольку при чисто механическом сложении отдельно существующих методик лечения каждого патологического процесса эффект, т.е. реальная помощь больным, не достигается.
   Наш выбор терапевтической тактики определялся ведущим психопатологическим и неразрывно связанным с ним наркологическим симптомокомплексом в статусе больного, типом и этапом течения аддиктивного процесса, формой и типом течения эндогенного психоза, соматическим состоянием.
   Отправным пунктом нашего поиска возможностей и путей более или менее целенаправленного воздействия на стержневой синдром зависимости – синдром патологического влечения – является логическое признание его психопатологической сущности как сверхценного, т.е. очень близкого к паранойяльному бреду, динамического образования.
   Отсюда следует, что разработать систему нашего лечебного воздействия, имеющего целью подавить бредовый очаг не вслепую, а хоть сколько-нибудь адресно, невозможно без учета закономерностей формирования и патокинеза сверхценного синдрома.
   Разумеется, мы можем лишь в общих чертах судить об основных узлах бредовой конструкции, нет нужды напоминать о скудости наших представлений о зарождении, кристаллизации, стереотипах протекания и, наконец, затухании – инволюции этого симптомокомплекса.
   В частности, зная решающую роль аффективной "подпитки" для существования сверхценного очага, трудно сказать, что создает условия для такого перемещения аффективного акцента. Существенную роль, по мнению многих отечественных психопатологов, играют проявления той формы эндогенной эмоциональности, которая связана с конституциональной возбудимостью и функциональной неустойчивостью таламических аппаратов.
   К сожалению, в повседневной практике клинической наркологии невозможно реально проследить зарождение патологического влечения на инициальных этапах употребления наркотиков. Суждения клиницистов здесь базируются на субъективных ретроспекциях больных, зачастую мало достоверных из-за частичной амнезии и кататимической переработки.

   Но в контексте динамического рассмотрения сверхценной синдромальной структуры патологического влечения, помимо зарождения, ключевой интерес представляет другое крайнее звено – процесс его распада. При этом значение последнего для психопатологического анализа не менее важно, поскольку процесс распада более демонстративен, в нем легче подметить разные формы и отдельные этапы руинизации сверхценной структуры.
   Мы можем отметить большую феноменологическую близость выделенных в отечественной наркологии (В.Б.Альтшулер, 1985; 1994; В.В.Чирко, 2001) вариантов редукции синдрома патологического влечения с основными вариантами затухания бреда, описанными в общей психопатологии (В.П.Осипов, 1923; Е.А.Шевалев, 1938; А.С.Познанский, 1956, 1967; В.И.Буторин, 1964; В.В.Дезорцев, 1968; А.В.Снежневский, 1970; K.Jaspers, 1923; E.Bleuler, 1949; K.Schneider, 1962; H.Ey, P.Bernard, C.Brisset, 1974; и др.).
   Исчезновение паранойяльного систематизированного бреда после появления полиморфной галлюцинаторно-параноидной симптоматики, психических автоматизмов и других психопатологических феноменов более глубокого регистра поражения – типичное звено в саморазвитии шизофренического процесса. На примере больных, полностью прекративших прием наркотиков после подобных экзацербаций шизофрении, мы можем видеть еще одно подтверждение тому, что синдром патологического влечения феноменологически – сверхценная структура, место которой на иерархической лестнице тяжести регистров психического поражения соответствует IV уровню в понимании А.В.Снежневского (1975) – между более тяжелыми галлюцинаторно-параноидными и менее тяжелыми невротическими (в том числе и навязчивыми) синдромами.
   Существуют и другие варианты распада бреда, где терапевтическое вмешательство может действенным образом ускорить инволюцию стержневого синдрома.
   Затухание паранойяльного бреда может происходить за счет разрушения своего базиса – мощного застойного аффективного очага. Бредовые значения сохраняются, больной не разубедился в своих идеях, только стал относиться к ним более равнодушно, со временем привык к создавшейся ситуации и стал смотреть на нее гораздо спокойнее, иногда даже аффективно тупо. Раскрытие психопатологической структуры бреда с помощью направленного использования эмоциотропных лекарственных препаратов (Т.Я.Хвиливицкий, Р.Я.Вовин, Г.Я.Авруцкий и др.), с одной стороны, полностью подтвердило ключевую роль таламолимбической эмоциональности в бредовом симптомообразовании, а с другой – послужило ступенью для разработки патогенетически обоснованной психофармакотерапии.
   Снижение аффективной "подпитки" сверхценной синдромальной структуры патологического влечения ведет точно к тому же. Утрата прежней яркости и многообразия гедонистических нюансов непосредственного психофизического эффекта наркотика со временем неизменно приводит к снижению эмоциональной заинтересованности в повторении приема и как бы размывает фундамент сверхценной структуры.
   Это обстоятельство открывает перспективу целенаправленного поиска психофармакологических средств для воздействия на стержень зависимости – синдром патологического влечения.
   Другим краеугольным камнем для разработки комплексной патогенетической терапии синдрома патологического влечения у больных эндогенными психозами является использование возможности воздействия на главный общий биологический субстрат и химической зависимости, и нарушенной эндогенной эмоциональности – специфически измененный метаболизм катехоламинов в лимбико-таламических морфофункциональных системах мозга.
   Согласно современным представлениям (И.П.Анохина, 1995, 2000; Н.Н. Иванец, 2000 и др.) клиническая картина всех видов химической зависимости (как алкоголизма, так и наркомании) и прежде всего развитие абстинентных расстройств и актуализации патологического влечения детерминирована дисбалансом в таких нейромедиаторных системах, как адренергическая, дофаминергическая и серотонинергическая, а также в системе эндогенных опиатов.
   Как известно из многочисленных работ отечественных и зарубежных авторов (И.П.Анохина, Т.А.Бельтюкова, 1985; Ю.Л.Нуллер, И.Н.Михаленко, 1988; Н.Ottosson, 1975; HM.Emrich, R.Gunter, M.Dose, 1983; G.Gerra, R.Caccavari, A.Zaimovic, M.Palladino, 1991; DS.Hasin, WY.Tsai, J.Endicott, 1996) эти же системы биогенных аминов одновременно являются и важнейшими звеньями патогенеза аффективных психозов.
   Пристального рассмотрения заслуживают гипотезы, постулирующие нарушения в обмене моноаминов в качестве важного механизма возникновения аффективных расстройств, в частности депрессий и аффективно-бредовых приступов. Схожие изменения в метаболизме нейротрансмиттеров при длительной наркотической интоксикации и при шизофрении отметили SH.Snyder, SP.Banerjec, HJ.Yamamura (1974), SG.Siris, JM.Kane, K.Frecher (1988).
   JA.Liberman, BJ.Kinon, AD.Loebel (1990), G.Schultis, GF.Koob (1996) установили наличие одинаковых дофаминергических механизмов, ответственных за развитие как эндогенных, так и наркоманических психозов.
   Подход к коррекции абстинентных расстройств и подавлению патологического влечения одновременно может обеспечить и терапевтическое воздействие на эндогенную, прежде всего аффективную, симптоматику и заключается в подборе средств, влияющих на указанные общие ключевые звенья патогенеза.
   Эти предпосылки легли в основу нашей разработки терапевтической тактики и подбора медикаментозного арсенала. Он подразумевал применение двух главных групп препаратов: прямых антагонистов опиатных рецепторов и нейролептиков.
   Из числа антагонистов опиатов мы использовали налоксона гидрохлорид и налтрексона гидрохлорид.
   В наркологической практике последних двух десятилетий накоплен большой опыт эффективного использования этих препаратов для лечения как опийной наркомании, так и алкоголизма (C.Brever, 1995; AM.Ciraulo, N.Alpert, KJ.Franko, 1997).
   RF.Anton, DH.Moak, P.Lathman ( 1996), применявшие еженедельные внутримышечные введения налоксона в рамках 12-недельной комбинированной медикаментозной и когнитивно-поведенческой психотерапевтической программы лечения больных алкоголизмом, сообщили об отсутствии рецидивов у 80% больных в течение одного года и пришли к заключению о необходимости терапевтического использования наркотических антагонистов в практике лечения и реабилитации больных хроническим алкоголизмом.
   Наряду с этим имеется положительный опыт применения этих прямых опиатных антагонистов в терапии психических заболеваний.
   GS.Davis, WE.Bunney, EG.De Fraites, JE.Kleiman (1977), назначая налоксона гидрохлорид внутривенно больным шизофренией и эндогенными аффективными психозами, наблюдали заметный седативный, анксиолитический и противодепрессивный эффект. LM.Gunne, L.Lindstrom, L.Terenius (1977) отмечали обратное развитие галлюцинаторных симптомов и персекуторных переживаний при шизофрении после назначения налоксона. L.Warneke (1997) отмечал положительный лечебный эффект налтрексона для купирования обсессивных и компульсивных расстройств у больных эндогенными психозами.
   Использование нами нейролептиков различных химических групп для лечения больных наркоманиями основывалось на общем принципе психофармакотерапии: наличие у больного продуктивной психопатологической симптоматики бредового круга, к которой, по нашему мнению, относится синдром патологического влечения, является показанием к применению нейролептических средств с преимущественно антипсихотическим действием. Вместе с тем полиморфизм стержневых синдромов зависимости требовал включения в терапевтическую схему и препаратов с преимущественно эмоциотропными эффектами: анксиолитическими, тимолептическими, седативными.   

Материал и методы лечения
   Нами проведено лечение 40 больных шизофренией (30 мужчин и 10 женщин) со сформированной патологической зависимостью от наркотиков опийного ряда.
   Патологическое влечение к наркотикам у них сформировалось после предшествовавших 1–2 острых аффективных приступов (шубов).
   По завершении шубов клиническая картина ремиссий характеризовалась диапазоном неврозоподобных и психопатоподобных расстройств. На их фоне можно было отметить рудиментарные идеи отношения, ипохондрические включения, нестойкие навязчивости фобического содержания с малой эмоциональной насыщенностью. Прогредиентность процесса у этих больных была незначительной и проявлялась в основном утяжелением психопатоподобных картин: на смену наиболее ранним изменениям психастенического плана приходили более грубые – раздражительность, сутяжничество, эксплозивность, неуживчивость, расторможенность влечений. Именно на их фоне и происходило начало массивного приема алкоголя, наркотиков и других средств, вызывающих патологическое пристрастие. Каждый последующий приступ характеризовался все более атипичной депрессивной симптоматикой с нарастающей тревогой, боязливостью, подозрительностью, персекуторными переживаниями и отрывочными обманами восприятия, наряду с которыми иногда проявлялись атипичные маниакальные вспышки, оставляли после себя уже более грубые изменения личности. Заметно падала активность, нарастала замкнутость и эмоциональная бедность.
   Прием наркотиков был массивным, в значительных дозах, осуществлялся постоянно или в перемежающемся рисунке. Часто имел место сочетанный или перемежающийся прием различных психоактивных веществ (ПАВ): наркотиков с алкоголем, транквилизаторами. Непосредственные психофизические эффекты опиатов (клинические картины одурманивания) были лишены индивидуальных эмоциональных нюансов и проявлялись либо атипичным маниакальноподобным возбуждением, либо грубым оглушением. Часто в их структуре проявлялась латентная психопатологическая продукция.
   Состояние лишения у этих больных протекало крайне тяжело. Типичной являлась психопатологическая симптоматика в виде витальных компонентов в тревожно-депрессивном аффекте манифестного периода лишения. Глубина тревожного аффекта зачастую приближалась к состояниям раптуса. В развернутом периоде абстинентного синдрома наблюдались транзиторные психотические эпизоды, протекающие по экзогенному типу, а также параноидные картины. Течение абстинентного синдрома отличалось циклическим, волнообразным, с очерченными фазами обострения и затухания симптоматики и протрагированным характером. Резидуальный период абстинентного синдрома был представлен астенодепрессивными, депрессивно-адинамическими и диссомническими нарушениями.
   Методика лечения включала следующие компоненты. При поступлении больного в клинику (как правило, в это время состояние его определялось остаточными явлениями героинового одурманивания) ему внутримышечно или подкожно вводили
   1 мл 0,4% раствора налоксона гидрохлорида. Одновременно, чтобы предотвратить развитие алгических расстройств, парентерально вводили 100–200 мг трамала. Днем и на ночь внутримышечно вводили по 50–75 мг тизерцина (до 150 мг в течение 1-го дня лечения), по 400–600 мг эглонила (до 800–1000 мг в течение 1-го дня лечения). Это давало хороший седативный, анксиолитический и снотворный эффект и предотвращало развитие болевых и вегетативных нарушений. На следующий день после повторного введения 1 мл 0,4% раствора налоксона гидрохлорида начинали проводить массивную инфузионную дезинтоксикационную терапию: до 800–1000 мл дисоля, физиологического раствора, хлосоля с добавлением панангина, контрикала (до 30 000 ЕД), эуфиллина, сернокислой магнезии, больших доз витаминов группы В. Для поддержания седативного и анксиолитического эффекта в инфузиях вводили тизерцин (до 150 мг) либо аминазин (до 50 мг 2,5% раствора). Инфузионную дезинтоксикацию проводили в течение 2–4 дней. Одновременно внутрь или внутримышечно больным вводили эглонил (800–1200 мг/сут) и тизерцин (100–150 мг/сут).
   Налоксон назначали по 1 мл 0,4% раствора внутримышечно в течение 1-й недели ежедневно, в течение 2–3 нед 2 раза в неделю, начиная с 4-й недели 1 раз в неделю по 1 мл 0,4% раствора в течение 3 мес.
   Формализованную оценку терапевтической редукции абстинентного синдрома проводили в течение первых 10 дней стационарного лечения с помощью специальной шкалы, используемой в НИИН Минздрава РФ (Иванец Н.Н. и соавт., 1996), включавшей перечень основных психопатологических, соматовегетативных и алгических симптомов с регистрацией их выраженности в баллах: 0 – отсутствие признака; 1 – слабая; 2 – умеренная; 3 – резкая выраженность.   

Результаты
   Ввиду того что тяжесть клинических проявлений абстинентного синдрома у больных шизофренией с сопутствующей героиновой наркоманией в первую очередь определялась психопатологическими нарушениями, основной эффект данной методики комбинированной терапии оценивался с точки зрения воздействия на эти компоненты синдрома (табл. 1).
   Из табл. 1 видно, что применение данного сочетания нейролептиков, дезинтоксикационной терапии и антагонистов опиатов обеспечивало достижение хорошего анксиолитического, седативного и снотворного эффекта. Так, уже при манифестации абстинентного синдрома снижалась выраженность патологического влечения к наркотикам, обычно проявлявшегося дисфоричностью, раздражительностью, пониженным настроением и тревожной ажитацией. Важно отметить, что при применении этой методики у всех 40 больных не развилось психотических расстройств с нарушением сознания и делириозной симптоматикой.
   По мере редукции абстинентных расстройств происходило и выраженное смягчение основной психопатологической симптоматики. К концу 3-й – началу 4-й недели лечения у больных можно было отметить оживление активности, более теплое отношение к близким, большую доступность в общении с врачами и медицинским персоналом. Поведение больных утрачивало черты оппозиционности. Свои переживания больные раскрывали более охотно, проявляли заинтересованность в лечении, заявляли, что видят необходимость в прекращении приема наркотиков.
   После выписки из стационара назначалось поддерживающее лечение с использованием дюрантных нейролептиков флюанксола (по 10 мг внутримышечно 1 раз в 2–3 нед), модитена-депо (12,5–25 мг внутримышечно 1 раз в 3–4 нед), пипортила Л-4 (25–50 мг внутримышечно 1 раз в 3–4 нед), галоперидола-деканоата (100–200 мг внутримышечно 1 раз в 3–4 нед); антидепрессантов четырехциклического ряда миансерина (леривона) по 30–60 мг/сут и антагониста опиатов налтрексона гидрохлорида (налорекс, целлупан, ревиа) по 50 мг 1 раз в 3 дня внутрь.
   Общую оценку эффективности проводимой терапии в контексте ее влияния на течение конкурентных болезней мы проводили через 1 год после выписки больных из стационара, опираясь на следующие изменения клинико-динамических показателей (начиная с наименьшего):
   1. Уменьшение тяжести основных проявлений и продолжительности острого периода абстинентного синдрома.
   2. Отсутствие длительной ремиссии после стационарного лечения, но уменьшение потребления ПАВ (отказ от "тяжелых" наркотиков, переход к употреблению алкоголя и/или менее токсичных ПАВ).
   3. Удлинение периодов воздержания.
   4. Регресс продуктивных симптомов эндогенного психоза.
   5. Задержка развития дефицитарных симптомов.
   6. Удлинение периодов воздержания и улучшение социально-трудовой адаптации (вовлечение в трудовую занятость и реабилитационные программы).
   В соответствии с шестью указанными критериями результаты лечения в обобщенном виде можно представить следующим образом (табл. 2):
   Из табл. 2 видно, что в течение года значительное улучшение основных клинических показателей отмечено в структуре каждого из существующих заболеваний. Наряду с уменьшением тяжести абстинентного синдрома и существенными сокращением приема ПАВ сглаживались аффективные расстройства, не нарастала тяжесть психопатологической симптоматики, наблюдались нормализация поведения больных, улучшение их отношений с окружающими. Больные охотнее посещали врача, участвовали в деятельности реабилитационных групп, некоторые приступали к работе.
   Вместе с тем необходимо отметить, что вообще отношение больных с сочетанной патологией к лечению было сложное. Оно могло быть и адекватным, и негативным, но чаще двойственным, что проявлялось и в беседе в течение дня, и в процессе всего лечения, выражалось в постоянной смене отношения к лечебным мероприятиям и лицам, их осуществляющим.
   Регулярное поддерживающее лечение зачастую оказывалось невозможным в силу ряда причин: особенностей клинической картины наблюдавшихся пациентов, их некритичности, нежелания выполнять назначения, характерологических особенностей родственников, зачастую отличавшихся неспособностью правильно оценивать состояние больных, активно контролировать их поведение и прием лекарств, а также дороговизны препаратов – блокаторов опиатов и недоступности их для многих пациентов. Поэтому из лечебной программы в течение года выбыли 17 (42,5%) больных.
   Тем не менее предварительные результаты применения данной лечебной методики обнадеживают и показывают, что возможность разработки патогенетически обоснованных подходов к лечению этой чрезвычайно трудной категории больных вполне реальна.