Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2002

   Обращаясь к вопросу терапии смешанных состояний с использованием рисполепта (в настоящей публикации представлены предварительные данные специального исследования), необходимо кратко остановиться на клинике расстройств, объединяемых этим понятием. Смешанные состояния с одновременным сосуществованием депрессивных и маниакальных черт в структуре синдрома впервые были выделены еще E.Kraepelin (1896).
   В современной психиатрии смешанные состояния рассматриваются в рамках биполярных аффективных расстройств. Наряду с типологией таких состояний, представленных в официальных классификациях (DSM-IV, МКБ-10) и основанных на операциональных критериях (сосуществование или быстрая смена в клинической картине симптоматики, принадлежащей к аффективным расстройствам обоих полюсов; выявление в анамнезе больного по крайней мере одного маниакального, депрессивного или смешанного эпизода; длительность эпизода не менее 2 нед), в литературе приводятся и другие их характеристики.
   Некоторые зарубежные авторы, в частности S.Mentzos (1967), подразделяют смешанные состояния на стабильные и нестабильные. При первом типе отмечается синхронное сочетание симптомов депрессии и мании с замещением одного или нескольких элементов повышенного аффекта признаками депрессии и наоборот (например, возбуждение при депрессии или заторможенность при маниакальном состоянии, а также двигательное беспокойство и речевое возбуждение при тревожной депрессии). При втором типе смешанное состояние формируется в процессе быстрой смены полярных аффективных фаз ("короткий цикл"). В полиморфной картине нестабильных смешанных состояний отмечается хаотичное сочетание депрессивных и маниакальных проявлений (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напряжение, нарушения концентрации внимания, инсомния). Характерно присоединение психопатологических расстройств неаффективных регистров: панические атаки, обсессивно-компульсивные, деперсонализационные феномены (А.Б.Смулевич, 2001).
   В работах отечественных исследователей (О.О.Сосюкало, 1989; Г.П.Пантелеева, 1999) дифференциация смешанных состояний проводится по признаку типичности – атипичности. Становление типичных синдромов происходит путем замещения отдельных компонентов аффективной триады (депрессивной или маниакальной) психопатологическими расстройствами противоположного полюса (заторможенная и ассоциативно-замедленная мании; гиперактивная и ассоциативно-ускоренная депрессии). Атипичные синдромы формируются в результате присоединения к типичной маниакальной или депрессивной триаде отдельных компонентов, феноменологически родственных аффективным расстройствам противоположного полюса (дисфориеподобная, ипохондрическая и астеническая мании).
   При аффективных психозах смешанные состояния впервые формируются на 6–10-м году болезни и поначалу характеризуются типичностью и относительной кратковременностью (существуют лишь при смене полюса аффекта или на высоте развития фазы одной полярности). На отдаленных этапах болезни чаще наблюдаются атипичные и альтернирующие смешанные состояния. Расстройства этого типа прогностически неблагоприятны и означают утяжеление болезни с учащением фаз, укорочением ремиссий и дальнейшим переходом к континуальному течению (Г.П.Пантелеева, 1999).
   По данным ряда публикаций (А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 1999; А.Б.Смулевич, 2001; H.Akiskal, 1979, 1992; J.Engeland, 1983; J.Endicott и соавт., 1985), смешанные состояния непсихотического уровня формируются в рамках биполярных расстройств, относящихся к "аффективному спектру малой интенсивности". Как правило, "подосновой" психопатологического расстройства служит конституциональная аффективность (темперамент), противоположная текущему эпизоду (например, при манифестации депрессии на фоне гипертимического темперамента возможно развитие возбужденной, ажитированной депрессии).
   В клинике по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН завершен курс лечения 18 больных (набор пациентов продолжается), включенных в выборку, изучаемую в открытом исследовании эффективности и безопасности рисполепта при комбинированной терапии смешанных состояний в рамках биполярного расстройства без психотических проявлений.
   Длительность исследования составила 8 нед. В исследование отобраны пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с доминированием в клинической картине на момент обследования признаков текущего смешанного эпизода, верифицированного в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F31.6; F38.00). Исключены больные с манифестными приступами шизофрении или бредового психоза; органическими заболеваниями ЦНС; злоупотреблением психоактивными веществами; тяжелой соматической патологией; беременные или кормящие женщины; пациенты с аллергическими реакциями и высоким риском суицида.
   Рисполепт назначали в комбинации с ТЦА (50–150 мг/сут) с коротким периодом полувыведения (для профилактики инверсии аффекта и развития ятрогенной депрессии) после отмены предшествующей терапии не менее чем на 7 дней (в случае использования флуоксетина – 14 дней; галоперидола-деканоата – 24 дня). Диапазон доз рисполепта составил 2–6 мг/сут; суточную дозу назначали однократно или распределяли на 2–3 приема. Для коррекции инсомнии или выраженной тревоги в первые 2 нед допускалось применение одного из транквилизаторов.
   Результаты оценивали клинически и с помощью стандартизованных шкал (шкала общего клинического впечатления (CGI); шкала Гамильтона по оценке депрессии (HRDS-21); шкала оценки мании Янга (YMRS); шкала оценки побочных эффектов (UKU)).
   Полученные данные, как это показано на рис. 5, подтверждают приводимые в литературе свидетельства эффективности рисполепта в сочетании с ТЦА при терапии смешанных состояний непсихотического уровня, наблюдающихся в рамках биполярного аффективного расстройства. Можно видеть, что уже к концу 1-й недели лечения отмечаются первые признаки положительной динамики, что клинически проявляется уменьшением выраженности тревоги, раздражительности, агрессивности. К концу 2-й недели у большинства пациентов регистрируются признаки стабилизации настроения, включая гневливость и речевой напор, нормализации суточного ритма, обратного развития соматических симптомов (головные боли, общая тяжесть) и когнитивных расстройств (улучшение концентрации внимания, способности к сосредоточению), обнаруживающие закономерную редукцию в процессе дальнейшей терапии (3–6 нед лечения).
   Выявленные побочные эффекты (тремор, инсомния, головная боль, седация) были выражены незначительно (назначение антипаркинсонических средств потребовалось лишь в 3 случаях); наблюдались у большинства пациентов в первые 1–1,5 нед терапии и не служили поводом для отмены рисполепта.