Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2002

Введение
   Понятие "сезонной модели течения" аффективных расстройств, построенной по признаку возникновения депрессивных эпизодов в определенный период года, было предложено W.Hellpach в 1911 г. Впоследствии E.Kraepelin (1921) упоминает о сезонных депрессиях с началом в осенние месяцы и ремиссией (или переходом в гипоманию) весной, подчеркивая, что обычно речь идет о легких аффективных нарушениях без меланхолических черт. Несмотря на то что сведения об осенне-зимних депрессиях можно найти в большом числе публикаций (T.Wehr, N.Rosenthal, 1989, S.Kasper и соавт., 1989; C.Thompson, 1989; J.Stewart и соавт., 1990), дифференциально-диагностические критерии "сезонного аффективного расстройства" (САР), выделяемого в качестве отдельного симптомокомплекса, были разработаны лишь в 1984 г. N.Rosenthal. Согласно N.Rosenthal САР представлено рекуррентными большими депрессивными эпизодами, манифестирующими строго в определенный календарный промежуток (осенне-зимнее обострение, весенне-летняя ремиссия). В качестве одного из обязательных критериев САР автор указывает на особую чувствительность пациентов (даже вне депрессии) к смене времени года и географической широты местопребывания. При этом подчеркивается, что депрессии, формирующиеся в рамках САР, имеют свои клинические особенности. В отличие от классической меланхолии в клинической картине САР преобладают симптомы, более свойственные атипичной депрессии – повышение аппетита с влечением к сладкой пище, увеличение массы тела, гиперсомния.
   К настоящему времени сложилось мнение, что САР характеризуется особым стереотипом течения. Кроме того, ряд авторов подчеркивают типичную психопатологическую структуру аффективных проявлений при САР (К.В.Даниленко, 1994; Я.И.Левин, А.Р.Артеменко, 1996; I.Rodin, C.Thompson, 1997; V.Dittman и соавт., 1994; S.Kasper и соавт., 1989; A.Lam, 1994; A.Lewy, 1998).
   В качестве аргумента в пользу выделения САР как самостоятельной диагностической категории в современных классификациях (DSM-IV и МКБ-10) рассматривается особая коституциональная предиспозиция – высокая чувствительность пациентов к изменению уровня освещенности и географической широты. По данным N.Rosenthal и соавт. (1984), 83% обследованных больных сообщают о смягчении симптомов сезонной депрессии во время поездки на юг и обострении депрессивных проявлений по возвращении на север. Ряд исследователей полагают, что выявленная в некоторых случаях эффективность фототерапии в лечении САР и отсутствие ответа на такое воздействие при других депрессивных расстройствах может служить одним из критериев валидности синдрома и позволяет предположить существование особых патогенетических основ его формирования (T.Wehr, 1986; D.Oren и соавт., 1991; M.Terman, 1998; C.Eastmen и соавт., 1998).
   Однако существует и альтернативная точка зрения. Авторы, ее разделяющие, обращают внимание на то, что депрессивные расстройства со сходной психопатологической структурой (лабильность аффекта, инвертированный суточный ритм, гиперсомния) при отсутствии меланхолических черт могут выявляться и вне САР (D.Paukel, 1997; E.Kupfer и соавт., 1972; S.Saeed, T.Bruce, 1998). M.Terman и J.Stewart (1990) указывают, что лишь часть случаев (63% – по данным M.Terman, J.Stewart) "атипичных" депрессий можно расценивать как проявление САР. Иными словами, речь идет о группе фазных аффективных расстройств, отличных от классических меланхолических депрессий, проявляющихся как в форме САР, так и вне контекста сезонных расстройств.
   В этой связи обращает на себя внимание сходство некоторых психопатологических проявлений "типичной" сезонной депрессии с фазными аффективными состояниями, наблюдаемыми в рамках расстройств личности – неглубокий (субаффективный) уровень депрессивных нарушений, зависимость интенсивности симптоматики от внешних воздействий (смены времени года, климата, психоэмоциональных и других факторов), особенности клинической картины – дисгармоничная депрессивная триада, отсутствие нарушений витальной сферы (П.Б.Ганнушкин, 1964; N.Petrilowitsch, 1960; Н.Akiskal, 1992). Кроме того, привлекает внимание тесная связь между структурой преморбидных черт и особенностями аффективной симптоматики – конституциональные образования, принимающие форму психопатологических симптомокомплексов (по А.Б.Смулевичу, 2000). При этом роль личностной предиспозиции в развитии САР до настоящего времени фактически не изучена.
   Еще одним аспектом проблемы определения границ диагностической категории САР является представление о том, что сезонный вариант динамики аффективных нарушений может наблюдаться и при эндогеннных заболеваниях – приступообразно-прогредиентной шизофрении, шизоаффективном психозе, маниакально-депрессивном психозе (М.М.Хананашвили, 2000). Выделяется вариант циркулярных депрессий, возникающих в осенне-зимний период (К.В.Даниленко, 1994; A.Lam и соавт., 2001), причем вопрос разграничения эндогенных депрессий с сезонной динамикой и САР остается предметом дискуссии (A.Lam и соавт., 2001).
   Таким образом, анализ литературы по проблеме сезонного аффективного расстройства с осенне-зимним обострением позволяет предположить, что депрессивные расстройства, объединяемые диагностической категорией САР, представляют собой гетерогенную психопатологическую группу, нуждающуюся в дальнейшей дифференциации.
   В этой связи представляется оправданным проведение исследования, направленного на изучение клиники САР с целью определения положения депрессий осенне-зимнего периода в ряду аффективных расстройств различного генеза.   

Материал исследования
   Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН.
   Материал исследования составили результаты обследования больных, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН, а также данные ретроспективного анализа медицинской документации на пациентов, госпитализированных в клинику в 1999–2001 гг.
   Критерии включения: наличие четкой временной связи между развитием депрессивного эпизода и определенным временем года (осень-зима), регулярное становление ремиссии или переход в гипоманиакальное состояние также в определенное время года (весна-лето), число сезонных депрессивных эпизодов, значительно превосходящее число несезонных, ежегодное возникновение сезонных депрессивных эпизодов в течение по меньшей мере 2 лет, возраст 21–60 лет.
   Критерии исключения: реактивные состояния, коморбидная галлюцинаторно-бредовая симптоматика, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, органические заболевания головного мозга, лекарственная/алкогольная зависимость.
   Из 25 наблюдений 17 получены по ретроспективной оценке медицинской документации, 8 пациентов обследованы путем непосредственного клинического наблюдения.
   Большинство выборки составляют женщины (20 наблюдений – 80%). Соотношение числа мужчин и женщин в выборке соответствует данным литературы – 1:4 (I.Rodin, C.Thompson, 1997; N.Rosenthal, D.Sack и соавт., 1984). Возраст пациентов колеблется в диапазоне от 24 до 57 лет, средний возраст составляет 39,9 года.
   Заболевание манифестирует, как правило, в возрасте от 25 лет (средний возраст 33,2 года), хотя часть пациентов (3 наблюдения) относит начало заболевания к подростковому возрасту. Уровень социальной адаптации пациентов сохраняется высоким: 86% продолжают работать (учиться) без снижения квалификации.
   В большинстве случаев депрессии по глубине соответствуют критериям депрессивного эпизода средней степени тяжести – 84%, возникают в октябре – 36% с ремиссией в марте – 40% (см. таблицу).
   У 1 пациента выявлены тяжелые депрессии, у 3 – легкие депрессивные эпизоды. Продолжительность депрессий составляет от 2 до 6 мес, в среднем 4,5 мес. У 7 пациентов депрессивные эпизоды, возникающие осенью и зимой, чередуются с периодами гипоманий весной и летом; в 5 случаях сезонные депрессии сочетаются с несезонными депрессивными эпизодами в другое время года.   

Результаты исследования
   В ходе анализа психопатологической структуры сезонных депрессий выявлены 2 типа:
   – сезонные депрессии неэндогенного круга;
   – эндогенные депрессии с чертами сезонности.
   1-й тип сезонных депрессий выявлен в 15 наблюдениях. У 12 пациентов САР протекает в форме монополярного аффективного расстройства, у 3 – в форме биполярного.
   Депрессии возникают чаще в октябре-ноябре с ремиссией или переходом в гипоманию в марте-апреле, средняя продолжительность их составляет около 4 мес. В 3 случаях депрессивные эпизоды соответствуют критериям легкой степени, в 12 – средней степени тяжести. Клиническая картина депрессий первого типа соответствует приведенным в литературе описаниям САР.
   По своей клинической структуре аффективные расстройства представлены нарушениями астеноанергического полюса без выраженной подавленности, тоски и нарушения витальных функций. Доминируют симптомы негативной аффективности: ангедония с потерей чувства удовольствия, снижением интереса к ранее значимым событиям жизни, сопровождающаяся (в большинстве наблюдений) раздражительностью с элементами дисфории, эмоциональной лабильностью. Отмечаются суточные колебания состояния, которые, как правило, имеют инвертированный ритм с усилением депрессивных проявлений в вечернее время. В структуре синдрома выражена астеническая симптоматика (повышенная утомляемость, трудности концентрации внимания), отражающаяся на работоспособности, но без признаков выраженной декомпенсации в профессиональной сфере. Практически все пациенты сообщают о межличностных затруднениях, в основном возникающих вследствие чрезмерной раздражительности и снижения потребности в контактах с окружающими.
   Нарушения аппетита у 13 из 15 обследованных пациентов проявляются в переедании, употреблении в большом количестве мучной пищи и сладостей и сопровождаются увеличением массы тела до 2–6 кг. Сон нарушается по типу трудностей засыпания, в течение дня беспокоит выраженная сонливость, усиливающаяся к вечеру.
   Следует отметить, что у 4 из 15 пациентов наблюдалось уменьшение депрессивных проявлений во время поездок на более низкие широты (по возвращении депрессивные проявления обостряются). Кроме того, все отнесенные к этому типу пациенты отмечают некоторое улучшение состояния в солнечные дни.

Характеристика сезонного паттерна депрессивных эпизодов у больных изученной выборки (n=25)

   Сезонные депрессии, относящиеся к первому типу, как правило, протекают стереотипно, с ежегодными обострениями без изменения психопатологической и клинической картины депрессий и качества ремиссий. В половине случаев (8 пациентов) наблюдаются полные ремиссии с восстановлением прежнего уровня активности; у 3 пациентов депрессии сменяются непродолжительными (до 1 мес) подъемами настроения; 4 пациента отмечают несезонные депрессивные эпизоды длительностью от 2–3 дней до нескольких недель, чаще связанные с пасмурной, дождливой погодой или психоэмоциональными нагрузками.
   2-й тип сезонных депрессий выявлен у 10 пациентов. Во всех наблюдениях отмечен монополярный тип аффективных расстройств. Депрессии возникают в сентябре-октябре, ремиссии наступают значительно позже, нежели при САР первого типа – к апрелю-маю. Средняя продолжительность их составляет 5,5 мес. В 9 случаях депрессивные эпизоды соответствуют критериям средней степени тяжести, в 1 – тяжелой степени.
   Наблюдается клиническая неоднородность данного типа САР: у 5 пациентов депрессии носят черты тревожно-апатической, у 3 – апатической, у 2 – ипохондрической. В состоянии доминируют аффективные нарушения, выражающиеся в немотивированной тревоге, тоске с витальным компонентом, идеомоторной заторможенности. Суточные колебания состояния отсутствуют либо отмечается циркадный ритм с ухудшением в первую половину дня. В 4 наблюдениях психопатологическая картина депрессий усложнена обсессивно-фобическими (преимущественно панические приступы), сенестоипохондрическими, когнитивными расстройствами. Нарушения сна и аппетита отличаются от выявляемых при сезонных депрессиях первого типа – доминируют стойкая инсомния и снижение аппетита с потерей массы тела.
   В отличие от сезонных депрессий первого типа аффективные проявления сохраняются вне зависимости от смены географического местоположения и не подвержены влияниям сопутствующих психоэмоциональных нагрузок.
   Динамика аффективных расстройств значительно отличается от таковой при первом типе САР. Во всех случаях отмечен ремиттирующий тип течения с относительно чистыми ремиссиями (у 6 пациентов наблюдаются полные ремиссии, у 4 – периоды гипомании, более продолжительные, чем при 1-м типе). Характерным оказалось нарастание тяжести аффективных проявлений по мере повторения депрессивных эпизодов. Кроме того, в отличие от САР первого типа в динамике заболевания отмечаются осенне-зимние периоды, свободные от аффективных нарушений.   

Обсуждение
   Выводы о нозологической квалификации САР первого типа в связи со сложностью проблемы и ограниченным числом наблюдений представляются преждевременными. В качестве рабочей гипотезы можно предположить, что САР этого типа развивается в контексте личностной патологии. Об этом свидетельствуют признаки расстройства личности (по критериям МКБ-10), установленные во всех случаях, отнесенных к первому типу. Доминируют черты пограничного расстройства личности (borderline personality disorder, BPD): аффективная лабильность с развитием уже в пубертате стертых аутохтонных и реактивно спровоцированных фаз, чередующихся с периодами нерезко выраженных подъемов с повышением активности, успеваемости в школе. Кроме того, пациентов отличают неустойчивость межличностных отношений с отчетливой тенденцией к ссорам и конфликтам, склонность к импульсивным поступкам, колебания самооценки и представлений об окружающей действительности. Отмечаются трудности в сохранении линии поведения, тенденция к неожиданным поворотам в судьбе: резкая смена профессии, места жительства, страсть к путешествиям.
   В то же время участие личностной патологии в клинике САР второго типа несколько иное. Выявляются патохарактерологические нарушения на уровне акцентуациии: преобладание циклоидных черт в 5 наблюдениях, истерических – в 3, шизоидных – в 2. Как показала нозологическая квалификация клинической картины САР второго типа, аффективные расстройства манифестируют в рамках эндогенных заболеваний: циклотимии (5 наблюдений) и вялотекущей шизофрении (5 наблюдений).
   Для депрессий, возникающих в рамках циклотимии, в большинстве случаев характерно нарастание тяжести депрессий и повышение удельного веса симптомов негативной аффективности (по А.Б.Смулевичу и соавт., 1997): апатии, анергии, ангедонии. При шизофрении наблюдаются два варианта динамики САР: сезонные депрессии протекают стереотипно, сопровождаясь обострением неврозоподобной (обсессивно-фобической и ипохондрической) симптоматики (постшизофренические депрессии, по К.Н.Шумской, 1999); сезонные депрессии возникают в период манифестации заболевания, со временем утяжеляются и в дальнейшем теряют сезонный ритм.
   Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили предположение о существовании как минимум двух типов сезонного аффективного расстройства с осенне-зимним обострением. Можно предположить, что первый из них тесно связан с личностной патологией, в то время как второй представляет собой вариант эндогенного заболевания с сезонными чертами.
   Необходимо подчеркнуть, что полученные данные являются предварительными и нуждаются в углубленном анализе с привлечением выборки большего объема. Среди перспективных задач особый интерес представляет изучение структуры коморбидности САР первого типа с проявлениями пограничного личностного расстройства.