Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2002
Динамика показателей качества жизни больных шизофренией в процессе лечения рисполептом №05 2002
ВОЗ дала определение качества жизни, под которым понимается "восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами" [3].
Исследования качества жизни в психиатрии начались с 80-х годов. С этого времени количество работ, посвященных качеству жизни психически больных, постоянно растет. В отечественной психиатрии разработан оригинальный опросник для измерения показателей социального функционирования и качества жизни психически больных [4], стандартизированы и разработаны ядерный и специфический модули русской версии опросников ВОЗ [3, 5]. Измерительные инструменты качества жизни применяются по отношению к пациентам с разнообразной психической [6, 7] и психосоматической патологией [8, 9].
Появление исследований, посвященных качеству жизни психически больных и больных шизофренией в частности, совпало по времени с возникновением в психофармакологии новой группы препаратов – атипичных нейролептиков, которые обладают рядом общих свойств. К ним относят влияние на негативную симптоматику, меньшую выраженность и частоту побочных эффектов, отсутствие явлений поздней дискинезии при сопоставимом влиянии атипичных нейролептиков по сравнению с традиционными на продуктивные расстройства. Выраженность перечисленных особенностей атипичных антипсихотиков индивидуальна для каждого препарата этой группы и связана с отличиями в профиле нейрорецепторной активности. Отдельной особенностью действия атипичных нейролептиков, сравнительный анализ которой дан в ряде обзорных работ [10, 11], является их позитивное действие на нейрокогнитивные нарушения. В настоящее время нейрокогнитивный дефицит рассматривается как кардинальный признак шизофрении [12, 13]. Продемонстрирована его связь с негативной симптоматикой [14, 15], показано его влияние на социальное функционирование [16–18] и качество жизни психически больных [19, 20]. Очевидно, все перечисленные преимущества действия атипичных нейролептиков могут способствовать улучшению качества жизни больных шизофренией и являться актуальными для этапа противорецидивной, амбулаторной терапии, которая во временном аспекте отличается от терапии, направленной на купирование острой психотической симптоматики, прежде всего своей длительностью.
Не затрагивая в данной статье проблему методических трудностей, связанную с принципиальной оценкой показателей качества жизни, которая детально освящена в теоретических работах [1, 21, 22], необходимо отметить, что результаты целого ряда клинических исследований [23–26], свидетельствуют не только о возможности применения измерительных инструментов качества жизни в процессе изучения и сопоставления эффектов различной нейролептической терапии, но и о возможности получения достоверных результатов, отражающих уровень показателей качества жизни больных шизофренией, получающих базовую терапию нейролептиками разных классов. Результаты этих работ показывают, что оценка показателей качества жизни может служить инструментом для сравнительного анализа действия традиционных и атипичных нейролептиков, а обнаруженные преимущества препаратов последней группы, по мнению A.Awad и L.Voruganti [27], позволяют ставить вопрос о том, могут ли эти преимущества атипичных нейролептиков привести в будущем к лучшему комплайенсу и улучшению долговременных исходов шизофрении.
Материал и методы исследования
Целью исследования было изучение динамики показателей качества жизни больных шизофренией, получающих в качестве базовой и поддерживающей лекарственной терапии препарат "Рисполепт" – один из представителей группы атипичных нейролептиков.
Критерием оценки эффективности служило выраженное в процентном отношении увеличение показателей качества жизни пациентов.
Критериями включения пациентов в исследование явились:
1) добровольное согласие пациентов на предложенное участие в исследовании;
2) возраст пациентов от 20 до 40 лет;
3) соответствие клинических диагнозов диагностическим рубрикам F20.0, F21, F25.МКБ-10;
4) прием в качестве базовой поддерживающей терапии – из всех препаратов нейролептического ряда – рисполепта;
5) потенциальная доступность для катамнестического обследования.
В исследование не включали пациентов, имеющих грубую дефицитарную симптоматику, выраженные нарушения мышления, находившихся на момент первичного обследования в остром психотическом состоянии. Критерием исключения являлось также наличие тяжелого сопутствующего соматического заболевания (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).
Для оценки клинических показателей терапевтического эффекта рисполепта использовали шкалу РАNSS [28]. Для оценки показателей качества жизни применялся объективный модуль опросника ВОЗ КЖ-100.
Начальная пероральная доза рисполепта равнялась 2 мг в сутки. В дальнейшем, в зависимости от динамики состояния и переносимости препарата, доза могла быть увеличена. После подбора индивидуальных дозировок, средняя доза составила 3,4 мг в сутки для всех пациентов, в диапазоне от 2 до 5 мг в сутки.
Длительность поддерживающей терапии составила от 6 до 25 мес, в среднем – 8,4 мес.
Критерием клинической эффективности терапии рисполептом являлось отсутствие рецидивов или экзацербаций в течение периода наблюдения. Критерием безопасности применения препарата являлось отсутствие выраженной экстрапирамидной симптоматики, не поддающейся купированию циклодолом в дозе до 6 мг в сутки, а также отсутствие других серьезных побочных эффектов, требовавших отмены препарата.
Результаты исследования
В исследовании приняли участие 23 пациента. Средний возраст пациентов составил 30±8 лет, а средняя продолжительность заболевания к моменту обследования – 5,8 лет. У 19 (82%) пациентов был поставлен диагноз шизофрении параноидной с непрерывным (68%) и приступообразно-прогредиентным (14%) течением; у 3 (13%) больных было диагностировано шизотипическое расстройство; у 1 (4%) пациента – шизоаффективный психоз. У большинства пациентов (69%) при формировании лекарственной ремиссии состояние квалифицировалось как депрессивно-параноидное, а у 31% пациентов состояние определялось редуцирующейся параноидной симптоматикой.
Клиническая эффективность терапии была зарегистрирована у 20 (86%) больных. У 3 пациентов препарат был отменен (14%) вследствие ухудшения психического состояния в виде обострения предшествующей симптоматики.
Анализ данных о динамике клинических показателей по шкале РАNSS позволил выявить эффективность применения рисполепта в качестве базового препарата для поддерживающей терапии больных шизофренией. Изменения показателей качества жизни пациентов на этапе формирования ремиссии следовали за общим клиническим улучшением.
Снижение суммарного рейтинга по шкале РАNSS равнялось 34,5%, а выраженность позитивной и негативной симптоматики уменьшилась на 33 и 32% соответственно, причем продуктивные и негативные расстройства редуцировались гармонично и достаточно равномерно. Редукция показателей нарушения мышления по субшкале PANSS составила 30%.
Как видно из данных рисунка, наиболее значительно снизились показатели, характеризующие депрессию/тревогу – 54,5%, при последующем высоком росте (62%) положительных эмоций по модулю качества жизни. Данные изменения в аффективной/эмоциональной сферах возникали раньше редукции продуктивной симптоматики, подтверждая последовательность в динамике действия нейролептиков [29] и являлись одними из самых высоких.
Динамика показателей качества жизни также была различной для разных сфер. Прежде всего обращало на себя внимание отсутствие случаев снижения достигнутого уровня социального функционирования. Все пациенты, работавшие до обследования, смогли вернуться к труду и весь период наблюдения продолжали трудиться, а 2 (10%) пациента смогли трудоустроиться. Этим обстоятельствам способствовали, в частности, изменения в физической (показатели жизненной активности/энергии достигали 70% отметки) и психологической сферах (рост показателей положительных эмоций в 62%; изменение самооценки в позитивную сторону в 43%).
Значимым являлось обнаруженное улучшение познавательных функций (41%), нарушение которых остаются в ремиссии у значительной части больных, поскольку улучшение внимания, памяти, способности к усвоению новой информации является одним из важнейших условий социального функционирования.
Рост показателей качества жизни в процессе поддерживающей терапии рисполептом
Параллельно перечисленным изменениям существенно увеличились показатели, характеризующие способность к работе (52%), под ними понимался любой вид активной, целенаправленной деятельности, что предполагало работу по специальности, учебу, выполнение домашних обязанностей.
Показатели зависимости пациентов от лечения ни в одном случае не сопровождались самовольным прекращением приема препарата или уведомлением об отказе от его приема. Данный факт представляется чрезвычайно важным, так как хорошо известен низкий уровень комплайенса у психически больных в процессе поддерживающего лечения, что подтверждается повседневной клинической практикой и данными многочисленных работ, посвященных этой проблеме. В нашем исследовании уровень комплайенса между лечащим врачом и пациентами был достаточно высок. Половина наших пациентов реально связывала положительные изменения в психическом состоянии с приемом препарата; при обсуждении этого аспекта пациенты пересмотрели отношение к деятельности парамедиков (распространенные в наше время целители – маги, колдуны и др.), к которым ранее обращались пациенты по поводу своего психического состояния.
В процессе лечения выраженных побочных эффектов терапии не отмечено. У 9 (45%) пациентов наблюдали акатизию и слабый тремор, которые купировались назначением циклодола (4–6 мг в сутки) и носили транзиторный характер. У 11 (55%) пациентов корректоры не назначались ввиду хорошей переносимости препарата.
Заключение
Полученные данные носят предварительный характер, но позитивные изменения в качестве жизни больных шизофренией, получавших базовую терапию рисполептом на амбулаторном этапе, настраивают на проведение дополнительных исследований на большем контингенте больных с привлечением субъективных и объективных измерительных инструментов качества жизни, а развернутое применение статистических методов и групп контроля в дальнейшем, возможно, позволит получить профиль качества жизни, характеризующий своеобразные эффекты базовой терапии тем или иным препаратом из группы атипичных нейролептиков.
Очевидно, неверно упрощенно предполагать линейную зависимость: действие рисполепта – повышение качества жизни, поскольку на психический статус и само качество жизни на этапах формирующейся/сформированной ремиссии оказывает влияние множество других факторов, вследствие чего риск развития рецидива является циклически колеблющимся процессом, индивидуальным для каждого больного [30], но тот факт, что базовая терапия рисполептом как минимум не способствовала снижению показателей качества жизни больных в различных сферах, а как максимум, возможно, оказывала влияние на их повышение, заслуживает внимания.
В целом знание того, какое качество жизни соответствует, в частности, приему того или иного базового препарата на длительном этапе поддерживающей лекарственной терапии, может служить ориентиром для необходимых психотерапевтических вмешательств и социальной работы, что будет являться адекватным воплощением принципов реабилитации психически больных и холистического подхода, частью которого и является концепция качества жизни.
Выводы
Проведенное исследование показало, что рисполепт является эффективным средством для поддержания устойчивости ремиссии у больных шизофренией и способствует снижению риска рецидива. Препарат оказывал комплексное воздействие, которое выражалось в купировании продуктивной симптоматики и коррекции негативных расстройств.
Препарат не вызывал стойких и выраженных побочных эффектов при длительном применении.
При базовой терапии рисполептом показатели качества жизни пациентов изменялись в положительную сторону. Наиболее высокий рост показателей отмечался в сферах жизненной активности и положительных эмоций, последний показатель следовал за максимальной редукцией депрессии/тревоги по субшкале РАNSS, что может свидетельствовать об определенном стабилизирующем влиянии рисполепта на эмоциональную сферу.
В процессе исследования был обнаружен высокий уровень комплайенса, что представляется чрезвычайно важным обстоятельством на этапе поддерживающей терапии.
Список исп. литературыСкрыть список1. Awad AG, Voruganti LN. Schizophr Bull 2000; 26 (3): 557–64.
2. Sanders C, Egger M, Donovan J. et al. BMJ 1998; 317: 1191–4.
3. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко В.В. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. СПб., 1998; 57 с.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Социальн. и клин. психиатр. 1998; 2: 35–40.
5. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др. Специализированная шкала для определения качества жизни больных эндогенными психозами. СПб., 1999; 34 с.
6. Вассерман Л.И., Громов С. А.. Михайлов В.А. и др. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001; 103–15.
7. Шмуклер А.Б. Социальная и клиническая психиатрия, 1998; 4: 21–8.
8. Незнанов Н.Г., Петрова Н.И. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001; 301–11.
9. Садальская Е.В., Ениколопов С.И. Там же. 321–34.
10. Keefe RSE, Silva SG, Perkins DO. et al. Schizophr Bull 1999; 25 (2): 201–22.
11. Meltzer HY, McGurk SR. Schizophr Bull 1999; 25 (2): 233–55.
12. Breier A. Br J Psychiatry 1999; 174 (Suppl. 37): 16–8.
13. Green MF. Am J Psychiatry 1996; 153 (3): 321–30.
14. Gold S, Arndt S, Nopoulos P. et al. Am J Psychiatry 1999; 156 (9): 1342–8.
15. Norman RMG, Malla AK, Morrison-Stewart SL. et al. Br J Psychiatry 1997; 170: 134–9.
16. Гурович И.Я., Шмуклер А Б., Магомедова М.В. Социальн. и клин. психиатр. 2001; 4: 31–5.
17. Addington J, Addington D. Schizophr Bull 1999; 25 (1): 173–82.
18. Dickerson F, Boronow JJ, Ringel N. et al. Schizophr Res 1996; 21 (2): 75–83.
19. Davidson M, Keefe RS. Schizophr Res 1995; 17: 123–9.
20. Helsegrave LG, Awad AG, Voruganti LN. J Psychiatr Neurosci 1997; 22 (4): 235–43.
21. Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и др. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001; 80–93.
22. Lehman AF, Ward NC, Linn LS. Am J Psychiatry 1982; 139 (10): 1271–6.
23. Angermeyer MC, Matschinger H. Psychiat Prax 2000; 27 (2): 64–8.
24. Awad AG. Hosp Commun Psychiatry 1992; 43 (3): 262–5.
25. Franz M, Lis S, Pluddemann K. et al. Br J Psychiatry 1997; 172 (5): 422–5.
26. Voruganti L, Cortese L, Oyewumil L. et al. Schizophr Res 2000; 43 (2–3): 135–45.
27. Awad AG, Voruganti LN. Int J Soc Psychiatry 1999; 45 (4): 268–75.
28. Kay SR, Opler LA, Fizbein A. Schizophr Bull 1987; 13: 261–76.
29. Вовин Р.Я. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 1984; 3: 413–8.
30. Скорик А.И. Рецидивы при эндогенных психозах: закономерности возникновения и возможности прогнозирования: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Санкт-Петерб. НИПИ им. В.М.Бехтерева. 1998; 38 с.