Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2002

Введение
   Лечение сосудистых заболеваний головного мозга по-прежнему является актуальной проблемой современной медицины. Большое значение в настоящее время придается профилактике и ранней диагностике сосудистых нарушений при спондилогенных заболеваниях, которые поражают преимущественно людей наиболее трудоспособного возраста. Широкая распространенность, частая склонность к затяжному и упорному течению с неоднократными рецидивами определяют важность их изучения. Клинике и патогенезу сосудистых расстройств в системе вертебрально-базилярных артерий посвящено огромное количество работ. В последнее время спондилогенный фактор сосудистых поражений привлекает значительное число исследователей.
   Позвоночные артерии (ПА) с основной артерией образуют вертебрально-базилярный бассейн, анатомо-топографические особенности которого создают предпосылки для развития клинических проявлений вертебрально-базилярной болезни (ВББ).
   Кавинтон относится к группе препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, активизирует аэробную утилизацию глюкозы и метаболизм норадреналина и серотонина в тканях мозга, уменьшает спазмированность сосудов, ингибирует фосфодиэстеразу и активизирует аденилатциклазу, повышает содержание АМФ и АТФ. Применение кавинтона при ВББ еще недостаточно изучено.
   Целью настоящей работы являлось изучение эффективности терапии больных с ВББ при включении в комплекс лечения кавинтона.

Материалы и методы
   Под наблюдением находилось 99 больных с ВББ, 42 (42,3%) мужчины и 57 (57,7%) женщины, средний возраст 42 года. Комплексное лечение у 47 больных включало проведение мануальной терапии 3–4 раза в неделю в количестве 10 процедур и назначение кавинтона в таблетках через 40 мин после еды по схеме: 1-й день – 5 мг утром и вечером; 2-й день – 5 мг 3 раза в день; 3-й день – утром и днем по 5 мг, вечером – 10 мг; 4-й день – утром 5 мг, днем и вечером 10 мг; 5–15-й дни – по 10 мг 3 раза в день; 16-й день – утром 5мг, днем и вечером 10 мг; 17-й день – утром и днем 5 мг, вечером 10 мг; 18-й день – 5 мг 3 раза в день; 19-й день – 5 мг утром и вечером; 20-й день – 5 мг на ночь.
   У 57 больных с ВББ проводили только мануальную терапию по той же схеме (3–4 раза в неделю в количестве 10 процедур).
   Клиническое обследование включало подробный анализ жалоб, анамнеза, соматического, неврологического и ортопедического статусов.
   При выявлении клинических признаков ВББ проводили обзорную шейную спондилографию, обязательно с функциональными пробами. У 36 больных проведена рентгенография атланта через отрытый рот. Методика рентгенографии атланта через открытый рот со смазанной нижней челюстью нами усовершенствована ушными стереотаксическими держателями, позволяющая объективно оценивать величину бокового наклона или ротации зуба аксиза в процессе лечения.
   Исходную рентгенограмму использовали в отборе больных для проведения лечения. В группу не вошли больные с выраженными краевыми реактивными разрастаниями, остеофитами, выраженными явлениями унковертебрального артроза и спондилолистеза, увеличением атлантодентального промежутка, искаженными линиями Макгрегора, Чемберлена и т.д.
   Всем больным с ВББ проводили ультразвуковые исследования ПА с функциональными пробами на допплерографе фирмы "Крансбуллер" (ФРГ) по общепринятой методике. Исходное снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) зарегистрировано в ПА справа у 52 человек (из них полное отсутствие кровотока – у 25 больных), слева – у 49 человек (из них полное отсутствие кровотока – у 20 больных), в пределах нормы справа – у 12 больных, слева – у 14, выше нормы справа – у 1 человека, слева – у 1. Норма, по данным контрольной группы здоровых лиц, составляла от 10 до 20 см/с. Синдром гипоплазированной ПА с одной стороны выявлен у 15 (15,15%) больных, единственной ПА – у 3 (0,03%) человек. При клинических признаках атеросклероза сосудов головного мозга проводили дуплексное сканирование сонных артерий и ПА.
   С анатомической и функциональной точки зрения по ходу ПА разделяют 4 отрезка: V₁ – от подключичной артерии до поперечного отрезка С_VI, V₂ – от позвонка С_VI до позвонка СII, V₃ – от позвонка С_II до твердой мозговой оболочки в области бокового затылочного отверстия, V₄ – до места слияния обеих позвоночных артерий в основную.
   На отрезке V₁, где ПА не контактирует с позвоночником, работами Н.В. Верещагина и повторенными нами исследованиями показано, что при повышенном артериальном давлении (АД) могут образовываться приобретенные патологические извитости ПА, которые по влиянию на локальную гиподинамику близки к стенозам и имеют клиническое значение, так как приводят к нарушению проходимости вследствие внедрения артерии в просвет сосудистой стенки. Чем больше выражена деформация, тем значительнее степень гиподинамических нарушений.
   Отрезок V₂ большинство исследователей считают наиболее значимым для клинических проявлений ВББ. По нашим данным, на этом отрезке, при наклоне головы в противоположную сторону, ПА может быть компримирована латеральными остеофитами длиной более 1,5 мм, которые хорошо прослеживаются на прямой проекции спондилограммы шейного отдела позвоночника. Врожденное сужение отверстий канала в поперечных отростках до 4.4 мм, по данным исследований, проведенных в Центре мануальной терапии, может быть причиной развития клинических проявлений ВББ до 20% случаев, в редких случаях – латеральной межпозвонковой грыжи.
   По данным исследований, проведенных в Центре мануальной терапии, наиболее клинически значимым по распространенности и тяжести клинических проявлений ВББ является отрезок V₃.
   Благодаря извитости ПА в них значительно уменьшается пульсовая волна и достигается равномерность тока крови. Являясь как бы амортизаторами, извитости ПА предохраняют внутримозговые сосуды от чрезмерных нагрузок. Однако, по нашим данным, именно в отрезке CI–CII наиболее часто встречаются перегибы и гипоплазия одной из ПА в результате ее избыточного удлинения, что в 15% случаев является причиной клинических проявлений ВББ (см. рисунок).
   Близость ПА к атлантоаксиальному суставу, когда общее фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка прилегает к наружному слою его капсулы, способствует экстравазальной компрессии артерии при боковом наклоне или ротации зуба аксиза. Это влечет за собой уменьшение кровотока в одной из ПА. У здоровых людей при хорошей компенсации кровотока из другой ПА или бассейна внутренних сонных артерий эта ситуация является тренирующим фактором, а у больных вызывает симптомы ишемии головного мозга. Инсульт при компрессии ПА на уровне CII–CI назван "bow hunter’s stroke" – инсульт лучника. Клинические проявления ВББ и развитие ротационной окклюзии ПА в таких случаях чаще встречается при наличии других отягчающих факторов: несостоятельности виллизиева круга, утолщении атлантоокципитальной мембраны, врожденном увеличении длины зуба аксиза до 8–10 мм, растяжении поперечной связки атланта, чаще после травмы черепа или неловком некоординируемом форсированном движении в ротационном или экстензионном направлениях при игре в волейбол, теннис, боулинг, стрельбе из лука и др.
   Добавочным патологическим фактором является фиброзная ткань, окружающая ПА, которая при различных патологических состояниях подвергается уплотнению и является причиной фиксации ПА к костным и связочным структурам, вызывая клинические проявления ВББ.
   В отрезке V₄ интракраниальные отделы ПА отдают большое количество мелких парамедианных артерий (a.a.suici bulbaris), которые васкуляризируют вентральные и боковые отделы продолговатого мозга, где расположены корешок тройничного нерва, ядра IX–X пар черепно-мозговых нервов, нижняя ножка мозжечка, спиноталамический, руброспинальный и оливомозжечковый пути.
   Наиболее чувствительной и ранимой зоной смежного кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне является область ретикулярной формации ствола мозга. Это связано с тем, что она снабжается кровью из мелких сосудов всех отделов ствола мозга, удаленных от крупных артерий. При ишемии этой области у больных отмечается повышенная утомляемость, общая слабость, сонливость днем и нарушение сна ночью (частые пробуждения, за которыми следует длительный бессонный период), снижение внимания и работоспособности.
   Дифференциальную диагностику ВББ проводили с опухолями мостомозжечкового угла и краниоспинальной области, инфекционными заболеваниями с локализацией в задней черепной ямке, области 4-го желудочка и водопровода (лептоменингит, хориоэпендимит и др.), вестибулопатиями различной этиологии, эссенциальной мигренью, гипертонической болезнью и др. Особое внимание обращали при исследовании неврологического статуса на наличие анизокории, диплопии 3 нерва, промахивания при пальценосовой пробе, наличие парезов центрального или периферического характера, так как всегда это признаки серьезного поражения мозговой ткани, требующего уточненного неврологического диагноза.   

Результаты
   Проявления ВББ у больных были многообразны, но во всех случаях укладывались в общепринятую клиническую схему: I стадия – ангиодистоническая, II – ангиодистонически-ишемическая, III – ишемическая, IV – стадия остаточных явлений.
   При I стадии, ангиодистонической, мы наблюдали преобладание субъективной клинической симптоматики над признаками очагового поражения головного мозга, с вегетативно-ирритативными, кохлеовестибулярными и зрительными расстройствами, с сенсорно-алгическими проявлениями в шейно-затылочной области с характерной иррадиацией, часто нетипичной локализации, и зависимостью от перемещения головы и туловища в пространстве. Эта стадия заболевания имеет четко очерченную клиническую симптоматику раздражения периартериального нервного сплетения ПА, в котором разделяют: 1) систему синовертебрального нерва Люшки, волокна которого направляются к межпозвонковым дискам, надкостнице, связкам позвоночного канала и к твердой мозговой оболочке; 2) висцеральную функциональную систему – симпатическое сплетение ПА, вызывающее при раздражении спазм устьев церебральных артерий и ее ветвей, где имеются мышечные волокна; 3) соматическую функциональную систему афферентных волокон, идущих к ПА от шейных спинальных нервов, и систему серых соединительных ветвей.
   Во II стадии, ангиодистонически-ишемической, к симптомам I стадии присоединялись и часто становились доминирующими в клинической картине заболевания мучительные головные боли, астенодепрессивные состояния, преходящие стволовые кохлеовестибулярные, мозжечковые, зрительные, симпатоадреналовые и судорожные расстройства, приступы внезапного падения (drop attack), синкопальные пароксизмы Унтерхарншейдта и др.
   В III стадии ВББ, ишемической, наблюдались признаки ишемии головного мозга в системе вертебрально-базилярных артерий: преходящие нарушения мозгового кровообращения со стволовыми, мозжечковыми, кохлеовестибулярными и ядерно-бульбарными симптомами, редуцированными симптомами Валленберга – Захарченко, Филимонова и др.
   Вегетативно-ирритативная клиническая симптоматика в этой стадии заболевания в большей части случаев практически исчезает.
   IV стадия, стадия остаточных явлений, может, и не совсем характерна для ВББ [44]. Однако в тех местах, где имеются приобретенные перегибы и добавочное петлеобразование, являющееся одной из важных патогенетических составляющих клинических манифестаций предыдущих трех стадий, начинает постепенно развиваться эндовазальная атеросклеротическая окклюзия ПА, которая постепенно приводит к хронической недостаточности мозгового кровообращения. Мы считаем, что IV стадию ВББ желательно называть стадией остаточных явлений в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга.
   Основные клинические показатели больных с ВББ представлены в таблице. У 90 (90,1%) больных ведущим симптомом были головные боли, охватывающие половину головы, локализующиеся в шее или затылке, иррадирующие в теменную, аурикулярную, височную или лобно-орбитальную области, чаще постоянного характера, реже со "светлыми" промежутками, усиление головной боли приступообразное, сочетающееся с обильными вегетососудистыми проявлениями: чувством жара, озноба, сердцебиением, страхом, тоской, паническими атаками.
   Другими наиболее часто встречающимися симптомами (у 88 больных – 88,8%) были головокружения, которые могли быть вращательными, когда пациенты испытывали ощущение вращения предметов в горизонтальной плоскости (слева направо или справа налево). Часто больные ощущали проваливание в яму, качание в постели, ощущение падения стен, потолка. У 48 (48,4%) пациентов головокружения сочетались с тошнотой, когда больной не мог оторвать голову от подушки, в части случаев со слабостью в конечностях по гемитипу. Во всех случаях головокружения, как правило, возникали приступообразно и обнаруживали отчетливую зависимость от движений в шейном отделе позвоночника. У 36 (36,3%) больных головокружения развивались среди ночи или в момент пробуждения. Как было выяснено из анамнеза, у всех пациентов отмечено неправильное положение головы во время сна: вынужденная поза головы и шеи в положении на животе, неудобная подушка и др. Шесть больных спали на рекомендованных им врачами валиках, которые отягощали клиническое течение заболевания.
   Зрительные нарушения наблюдали у 72 (72,7%) больных, которые возникали и усиливались приступообразно. Больные жаловались на мелькание мушек и точек перед глазами, появление радужных кругов, потемнение в глазах, мерцание искрящихся точек и появление необычной окраски окружающих предметов. Фотопсии усиливались при наклоне туловища вперед, запрокидывании головы назад, при резкой смене положения туловища из горизонтального на вертикальное.
   Кохлеарные нарушения отмечены у 15 (15,1%) больных и характеризовались шумом или звоном, заложенностью в ухе, в части случаев снижением слуха. Симптомы усиливались приступообразно, но не исчезали до конца и в период ремиссии. Шум носил различный характер: рокот, стрекот кузнечика, шум падающей или закипающей воды, шум шелестящих листьев в лесу и т.д. Иногда на фоне постоянного низкого шума приступообразно возникал высокий: гудки, звон, свисток паровоза. У некоторых больных во время приступа появлялись слуховые обманы (стук в дверь, шум проезжающей машины и др.).
   При наличии у пациента шума или звона с обеих сторон обязательно проводили дифференциальную диагностику с атеросклерозом сосудов головного мозга и невритом слуховых нервов, которые объективно подтверждались при проведении стандартных диагностических исследований (ультразвуковое исследование, аудиограмма и др.).
   Спондилогенная кардиопатия зарегистрирована у 42 (42,4%) больных. Больные предъявляли жалобы на приступообразно возникающие боли в области верхушки сердца, реже в III–IV межреберьях, иррадиирующие в левую руку или плечо. Некоторые больные ощущали сжатие, тяжесть, жжение, иногда нечеткое онемение за грудиной или влево, по направлению к плечевому суставу. Боль, как правило, была не связана с физическим напряжением, но часто провоцировалась и усиливалась при психофизиологических нагрузках, изменении барометрического давления, температурного режима и др. У всех больных отмечены в той или иной степени выраженности приступообразно возникающие надсегментарные нарушения ритма в виде пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии и др.

   Доказательством экстракардиальной спондилогенной этиологии удлинения интервала Q–Т у больных с кардиопатиями явилось его укорочение после проведенного нами курса комплексного лечения.
   Приступы внезапного падения (drop attack), когда развивался преходящий тетрапарез как проявление острой ишемии в области перекреста пирамид без потери сознания и с сохранением речи, при резком движении головы назад, отмечены у 15 (15,1%) больных. Движения восстанавливались в течение нескольких минут. У 6 (0,6%) больных зарегистрированы приступы кратковременной потери сознания при резком движении головы, которые идентифицировались как синкопальные приступы Унтерхарншайдта или Сикстинской капеллы.
   Приступы височной эпилепсии наблюдались у 9 (0,9%) больных. Роль сосудистого фактора и успешного включения сосудистых препаратов и мануальной терапии в комплекс лечения больных с височной эпилепсией для урежения частоты судорожных приступов и их выраженности мы неоднократно обсуждали в наших работах. Височная кора является зоной смежного кровоснабжения между бассейнами внутренних сонных и основной артерий. При наличии дефицита кровоснабжения в любом из этих бассейнов учащаются приступы височной эпилепсии. Усугубляющим фактором является несостоятельность и незамкнутость виллизиева круга, которая, по данным статистики Центра мануальной терапии, встречается в той или иной степени выраженности до 42% случаев.
   Боль с наличием специфических алгических зон в области шеи, плечевого пояса, верхних конечностей и грудной клетки, зарегистрирована у 90 (90,9%) больных. Наиболее постоянно были болезненны точки ПА, область передней лестничной мышцы, орбитальные зоны Гринштейна, точки Эрба, надэрбовские точки и др.
   В таблице приведена динамика основных клинических признаков у больных с ВББ до и после лечения в 1-й (мануальная терапия) и 2-й (мануальная терапия и кавинтон) группах больных.
   Из таблицы видно, что включение в комплекс терапии больных с ВББ кавинтона по отработанной нами схеме статистически достоверно улучшает результаты лечения по основным клиническим показателям. Статистическая недостоверность отмечена в отношении болевых синдромов в области шеи и приступов височной эпилепсии. Статистическая недостоверность в отношении приступов височной эпилепсии, вероятно, связана с однонаправленным влиянием мануальной терапии и кавинтона. В предыдущих исследованиях нами получена высокая степень достоверности (r=0,3, p<0,001) по урежению и снижению интенсивности приступов с височной эпилепсией при включении в комплекс лечения мануальной терапии.   

• в отрезке V₁ – аномалии отхождения от дуги аорты или подключичной артерии, тоническое напряжение мышц и петлеобразования у больных с гипертонической болезнью;

• в отрезке V₂ – латеральные остеофиты длиной более 1,5 мм, врожденное сужение межпозвонкового канала до 4.4мм, разгибательный подвывих по Koвачy; в редких случаях – латеральная межпозвонковая грыжа;

• в отрезке V₃ в вертикальной ветви CII–CI – боковой наклон или ротация зуба аксиза с постепенным развитием ротационной окклюзии позвоночной артерии и инсульта "bow hunter’s stroke"; в горизонтальной ветви CI – затылочное отверстие – фиксация позвоночной артерии к костным и связочным структурам в результате уплотнения фиброзной ткани при различных патологических состояниях;

• в отрезке V₄ – ишемические нарушения в зонах смежного кровообращения – области ретикулярной формации ствола мозга, вентральных и боковых рогах продолговатого мозга, височной коры и др. в результате влияния предыдущих факторов.
     4. При кохлеарных нарушениях при наличии шума с обеих сторон необходимо проведение дифференциального диагноза от атеросклероза сосудов головного мозга и неврита слуховых нервов.
     5. Включение в комплекс лечения больных с височной эпилепсией мануальной терапии уменьшает частоту и интенсивность судорожных приступов.
     6. Включение в комплекс терапии больным с вертебрально-базилярной болезнью сосудистого препарата “Кавинтона” по предложенной нами схеме статистически достоверно улучшает результаты лечения по основным клиническим показателям.