Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2002

	Эффективность сна	REM
ТЦА	или
Ингибиторы МАО
СИОЗС
Венфлаксацин
Милнаципран

   A.Hale (Великобритания, Медицинский исследовательский центр Университета в г. Кенте) посвятил свое сообщение проблеме дистальной поведенческой токсичности антидепрессантов. Под "поведенческой токсичностью" автор понимает, в частности, нарушение познавательной функции или седацию пациентов при длительном применении антидепрессивных средств. A.Hale изучал в течение продолжительного времени (от 6 до 18 мес) больных, получавших милнаципран и плацебо. Исследования подтвердили, что милнаципран достоверно лучше предупреждает обострения заболевания, ремиссия является более качественной, чем при использовании плацебо. Милнаципран не вызывает, даже при длительном применении, значительной седации или каких-либо выраженных нарушений когнитивной функции. Испанский исследователь F.Artigas (Институт биомедицинских исследований, Барселона) поднял вопрос о целесообразности повышения эффективности антидепрессантов при лечении резистентных депрессий. Автор напомнил, что, по данным ВОЗ, депрессии к 2020 г. выйдут на 2-е место по значимости среди различных заболеваний в мире, при том что 30–40% депрессивных пациентов не отвечают сразу на медикаментозную терапию. Введение в клиническую практику СИОЗС в последнее десятилетие, безусловно, облегчило задачу психиатров, однако существуют, по мнению F.Artigas, дополнительные возможности по повышению эффективности СИОЗС. Так, 15 контролируемых и 8 открытых исследований продемонстрировали, что добавление к терапии СИОЗС бета-блокатора пиндорола значительно улучшило действие антидепрессантов как при обычных, так и при резистентных депрессиях. Обсуждая и другие возможные пути повышения эффективности терапии СИОЗС (повышение уровня тироидных гормонов, депривация сна, использование солей лития), автор приходит к выводу, что наиболее эффективным является одновременное воздействие как на серотонинергические, так и на норадренергические рецепторы. F.Artigas подчеркивает, что милнаципран является наиболее сбалансированным антидепрессантом двойного действия (по сравнению с венфлаксацином или миртазапином).
   Исследователь из Бразилии C.Bottino (Институт психиатрии, Сан-Паулу) посвятил свое сообщение проблеме лечения депрессий в старческом возрасте. Эпидемиологическое изучение данного вопроса выявляет значительную распространенность депрессивной симптоматики в старческом возрасте. Часть этих состояний можно отнести к умеренной дисфории, в то время как тяжелые депрессии или дистимии наблюдаются лишь в незначительном количестве случаев. От 60 до 80% пожилых пациентов успешно лечатся адекватными дозами антидепрессантов. По данным Reynolds (1999), фармакотерапия в сочетании с рациональной психотерапией дает должный эффект в течение 3 лет (в 20% случаев – повторные депрессивные эпизоды). Wilson (2001) оценивает эффективность антидепрессантов в сравнении с плацебо при лечении депрессий у пожилых пациентов. Выводы работы говорят о том, что ТЦА, СИОЗС и ингибиторы МАО эффективны при лечении этих состояний даже при сочетании с тяжелой соматической патологией. Психофармакотерапия должна продолжаться не менее 6 нед, при этом лечение низкими дозами антидепрессантов недостаточно эффективно. В заключение своего обзорного сообщения C.Bottino подчеркнул, что при лечении депрессий в пожилом возрасте следует учитывать побочные эффекты лекарств, сопутствующую соматическую патологию, возможность нежелательного взаимодействия различных лекарств, которые обычно принимает пациент в этот период жизни. Рациональная психотерапия также эффективна у пожилых пациентов, и длительная психофармакотерапия (в сочетании с психотерапией) обязательна для предупреждения обострений и повторных эпизодов болезни.
   O.Lesch и соавт. (отдел общей психиатрии, клиника Венского университета, Австрия) назвали свое сообщение "Алкогольная зависимость и депрессивные синдромы". Заболеваемость депрессией при алкогольном синдроме, по данным разных авторов, различна (Winokur – 3%, Kielholz – 15%, Lesch – 31%, Pottenger – 59%, Weingold – 72% и Shaw – 98%), причем, если используются критерии для "больших депрессий", эти цифры колеблются от 3 до 31%, если же только шкалы для измерения депрессивной симптоматики, то эти показатели располагаются в рамках 59–98%. Авторы выделили четыре типа алкогольного синдрома: I – аллергический (синдром алкогольного метаболизма), который обычно отвечает на лечение дисульфирамом; II – тревожный, аксиозный (алкоголь используется как средство "решения" трудных личных проблем), подобные пациенты хорошо лечатся бензодиазепинами; III – так называемый депрессивный тип (т.е. когда алкоголь используется в качестве антидепрессанта), в этих случаях авторы с успехом использовали иксель и карбамазепин; IV – адаптационно-инвалидный (с большим количеством неврологических симптомов). Для данных пациентов показаны атипичные нейролептики и ноотропы. При II и III типах депрессивная симптоматика обнаруживается после 3 нед воздержания от алкоголя и абстиненции, а пациенты с III типом продолжают страдать от пониженного настроения после 5 нед. Биологическими коррелятами между депрессией и алкогольной зависимостью могут, по мнению O.Lesch, являться норадренергические, серотонинергические и допаминергические системы. Указанная выше типология используется при терапии пациентов. Так, недавно исследователи из Гамбурга показали, что налтрексон эффективен для лечения пациентов с III и IV типами, но не с I и II. Суммируя подобные результаты, авторы пришли к выводу, что депрессивные симптомы, связанные с абстиненцией, следует лечить не антидепрессантами, а скорее агонистами допамина. Больные с III типом алкогольного синдрома используют алкоголь как антидепрессант или снотворное средство. Для этой группы такой препарат, как милнаципран, особо эффективен вследствие своей нетоксичности (что важно для печени), он не блокирует P-450 и имеет хороший антидепрессивный профиль. По данным авторов, к III типу относятся около 30% от всех лиц, страдающих алкоголизмом. Таким образом, по его мнению, перспективы применения милнаципрана весьма значительны.
   Заключительный доклад конференции был представлен профессором P.Boyer (больница Сальпетриер, Париж, Франция) и был посвящен проблеме разграничений тревожных и депрессивных состояний с точки зрения психофармакотерапевта. Автор отмечал, что длительные эпидемиологические исследования показывают, что все тревожные состояния, за исключением панических расстройств, почти всегда являются первичными нарушениями психики. В последние годы тревожно-депрессивные состояния являются все более и более распространенными, что приводит к повышению индексов снижения трудоспособности по болезни (Wittchen, 2000). Известно, что при наличии у пациента элементов тревоги вероятность присутствия в клинической картине депрессивного компонента весьма высока. В пользу этого говорит и гипотеза общего, связанного механизма возникновения данных состояний (развитие депрессии на фоне тревожного состояния). Нейроэндокринный континуум между тревогой и депрессией, основанный на гиперреактивности по отношению к стрессовым воздействиям, во многом объясняет гормональный статус депрессивных больных. Профессор P.Boyer предположил, что антидепрессанты, действующие как на серотонинергическую, так и на норадренергическую системы, могут предотвратить возникновение подобного порочного патофизиологического круга. Их механизм действия обеспечивает как анксиолитическое, так и антидепрессивное действие. Эффективность подобного подхода к лечению больных с такими состояниями показали клинические испытания препарата “Милнаципран” (“Иксель”).
   В целом симпозиум продемонстрировал всевозрастающий интерес как исследователей, так и практических врачей-психиатров к использованию антидепрессантов двойного действия при лечении депрессий различной степени тяжести. Одним из наиболее эффективных препаратов в этой группе, безусловно, является милнаципран, что и было продемонстрировано в докладах, представленных на данном симпозиуме.