Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2008

Нововведение (лат. novatio – обновление) – изменение в любой области знаний, в том числе и в медицине, является процессом трансформаций идей, имеющих свою предысторию и этапы развития. Итог инновационной деятельности отличается качественными преимуществами в понимании рассматриваемого вопроса и в получении конкретного результата (в медицине это прежде всего новые методы диагностики и терапии). Это общее положение об инновационной деятельности может быть использовано для оценки перспектив развития теоретических основ современной психиатрии, а вслед за этим и практики, диагностики и лечения больных. Часть новых направлений развития и конкретных разработок в психиатрии началась давно, и в настоящее время они находятся на разных этапах реализации, часть только зарождается, и требуется время для понимания их возможного реального вклада. Анализ развития психиатрии в прошлом, оценка большого числа научных публикаций, а также собственный опыт научной и врачебной работы позволяют выделить 6 основных групп прогнозируемых инновационных направлений (наряду с этим возможны непрогнозируемые случайные инновационные находки).
   • Развитие методов нейровизуализации при оценке мозговой деятельности, которая позволит выявлять "функциональную структуру" и "локализацию" патологического процесса при различных расстройствах. На этой основе возможны прогресс в понимании нейропсихофизиологических механизмов психических нарушений и разработка принципиально новых терапевтических подходов к лечению больных.
   • Развитие исследований особенностей генотипа больных с психическими расстройствами и их индивидуального реагирования на экзогенные, эндогенные и психогенные вредности, а также на прием психотропных препаратов.
   • Выявление специфических и неспецифических психопатологических проявлений в структуре психических заболеваний, позволяющее с новых позиций подойти к рассмотрению вопросов клинического единства и многообразия феноменов психических расстройств. При этом клинико-описательные исследования с системным анализом биологических показателей могут составить основу выявления причин психических расстройств.
   • Разработка и внедрение в практику новых психофармакологических препаратов на базе теоретически и экспериментально обоснованных фармакокинетических и фармакодинамических механизмов их действия.
   • Реализация декларируемого, но практически реально не осуществляемого системного подхода к оценке психического, неврологического и соматического состояния психически больных. Прежде всего при этом необходимо учитывать, что нервная, иммунная и эндокринная системы не являются автономными, а представляют собой компоненты общей системы соматопсихической адаптации. С учетом этого понимание этиологии, патогенетических механизмов развития патологического процесса и следующего из этого обоснования комплексных терапевтических воздействий может существенно измениться.
   • Изменение организационной структуры помощи больным непсихотическими психическими расстройствами, направленной на сближение психиатрической, общесоматической и медико-социальной помощи (центры психического здоровья, психогигиена, психопрофилактика).
Указанные инновационные разработки могут быть значительно расширены за счет исследования более частых вопросов. Однако именно они прежде всего могут привести к существенным изменениям представлений о психических расстройствах и в конечном итоге способствовать значительному совершенствованию диагностики, терапии и организации помощи психически больным.
Ретроспективный взгляд на развитие современных представлений о причинах психических заболеваний позволяет выделить главное направление в их понимании – выявление структурных и функциональных (общих и локальных) нарушений в головном мозге. Так было с пониманием причин психических расстройств после травм головного мозга, сосудистых изменений, опухолей, атрофии, недоразвития мозга, инфекционных и интоксикационных поражений центральной нервной системы (ЦНС). В последние годы благодаря новым техническим возможностям появилось понятие о функциональной локализации причин психических расстройств. Оно основывается на новых технологиях прижизненной визуализации изменений морфологической структуры живого мозга, позволяющих не только локализовать и фиксировать изменения при различных психических расстройствах, но и наблюдать их динамику, во-первых, во время выполнения конкретных психических функций и, во-вторых, в процессе различных терапевтических воздействий (включающих действие психофармакологических препаратов и психотерапию). К сожалению, не только практические врачи, но и подавляющее число исследователей в нашей стране пока еще не располагают современными крайне дорогостоящими техническими возможностями нейровизуализации головного мозга у психически больных. Между тем в последние годы за рубежом получены интересные фактические данные, вносящие серьезные изменения в наши представления как о патогенезе психических расстройств, так и о механизмах реализации психофармакологического действия лекарственных препаратов. Вот некоторые из них.
У больных с депрессивными расстройствами имеются статистически значимые связи с прижизненно выявленной у них атрофией гиппокампа, подавлением нейрогенеза и существенным сокращением глиальных клеток. При этом обнаружены изменения церебрального кровотока в пораженных регионах мозга и в тканевом метаболизме глюкозы . При тревожно-депрессивных состояниях обнаружены активация миндалевидного тела, снижение метаболизма и тканевого объема на уровне префронтальной коры. Во многих случаях эти данные подкрепляются посмертным морфометрическим анализом.
В серии исследований влияния антидепрессантов, прежде всего "модельного" в этих наблюдениях препарата тианептина, показано, что многие клинические проявления антидепрессивного эффекта сопровождаются корректировкой нейровизуально выявляемых клеточных структурных и метаболических нарушений . Эти данные позволяют пересматривать ведущую роль "классических" моноаминовых и рецепторных представлений о патогенезе депрессий и других психических расстройств и о действии психофармакологических препаратов. Они дают основание обратить внимание на локальные нейроморфологические изменения в мозге, на так называемую адаптивную нейропластичность и механизмы возможного нейропротективного действия психотропных препаратов. Имеющиеся наработки позволяют их использовать в качестве дополнительных аргументов для отказа от дихотомического разделения психических расстройств на группу "органических" и "неорганических" расстройств. Их структурная основа с развитием методов исследования (включающая макроморфологические и ультраструктурные исследования), в том числе и нейровизуализационного анализа, становится все более и более понятной.
Разработка новых психофармакологических препаратов может идти в нескольких как традиционных, так и инновационных направлениях, в том числе с использованием системного подхода к оценке болезненного состояния психически больных и фундаментальных разработок в области генетики больных с психическими заболеваниями.
Одно из этих направлений, разрабатываемое в нашем коллективе, исходит из теоретических, экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о том, что нервная и иммунная системы, взаимодействуя между собой, являются основой формирования "буфера", корригирующего и приспосабливающего организм к изменениям окружающей среды. К изучению иммунологических изменений при различных психических заболеваниях обращалось не одно поколение исследований. Имеется достаточно большое число попыток гипотетических объяснений психических расстройств иммунологическими нарушениями. Однако все они не имели практического подтверждения из-за отсутствия не только необходимых технологий и методов исследования, но и действенных иммунонормализирующих лекарственных средств, использование которых оказывало бы существенное терапевтическое действие при психических расстройствах. При поиске таких препаратов для иммуноориентированного лечения больных с невротическими и соматоформными расстройствами было обращено внимание на то, что появление вторичных иммунодефицитов является важным неспецифическим патогенетическим звеном в развитии состояний психоэмоционального перенапряжения и многих клинических форм невротических и психосоматических расстройств. При этом исследования последних лет выявили определенные закономерности, свидетельствующие о наличии корреляционных связей между особенностями клинического состояния больных с непсихотическими психическими расстройствами (прежде всего уровнем тревоги) и показателями иммунного статуса. В этих исследованиях основная роль в реализации взаимодействия нейроэндокринной и иммунной систем отводилась не катехоламинам, ацетилхолину и глюкокортикоидным гормонам, как в исследованиях прошлых лет, а таким пептидным гормонам, как адренокортикотропный, соматотропин, аргинин-вазопрессин, тиреотропин и др., а также эндорфинам, энкефалинам и дофаминергической и серотонинергической нейрохимическим системам мозга.
Установлено, что имеется 6 показателей спектра цитокинов, которые, как известно, являются медиаторными регуляторами иммунного ответа на экзогенное или эндогенное воздействие, достоверно отличающихся от нормы. К их числу относятся интерлейкин-2 (IL-2) и фактор некроза опухоли (TNF), обладающие способностью регулировать функции ЦНС. Исходя из этого, возникло предположение, что если с помощью иммуномодуляторов в принципе можно корректировать указанные показатели, то возможно и сопряженное с этим улучшение имеющихся психических нарушений невротического уровня. Эта гипотеза сейчас проверяется. Однако уже можно утверждать, что для производных бензодиазепина выделены иммунологические мишени, а для всех анксиолитиков характерно иммуносупрессивное влияние. Усиливающие его современные иммуномодуляторы обладают косвенным психотропным эффектом и стрессиндуцированным действием, а при их сочетаемом применении с анксиолитиками (возможно, и с другими психотропными препаратами) наряду с этим корректируют различные нежелательные явления терапии. Все это свидетельствует о том, что психотропное действие как современных, так и более эффективных и безопасных будущих психофармакологических препаратов реализуется не только через центральные механизмы регуляции, но и в результате непосредственного действия на иммунокомпетентные клетки.
Другими примерами создания принципиально новых психофармакологических препаратов, появившихся на основе новых гипотез о системной патофизиологической природе различных психотических и непсихотических расстройств, могут быть препараты вальдоксан, прегобалин, некоторые комбинированные и другие препараты. Многое можно ожидать от появления современных ноотропных препаратов, снижающих возможность развития энцефалопатии, использования гепатотропных препаратов, патогенетически воздействующих на системы дезинтоксикации при инфекционных и интоксикационных психических расстройствах, и ряда других, на первый взгляд, не традиционных препаратов, обладающих прямым или опосредованным психотропным действием. Многие инновации в психиатрии, как известно, опираются на терапевтическую практику. Так было в прошлом при появлении инсулинотерапии, электросудорожной терапии, первых психофармакологических препаратов, вероятно, так будет и в ближайшем будущем, с той только поправкой, что теоретическая база понимания терапевтического воздействия все больше и больше строится на современных научных разработках.
Одним из инновационных направлений может стать новый подход к клинико-описательной оценке статики и динамики психопатологических проявлений с позиции их специфичности и неспецифичности. На первый взгляд кажется, что к XXI столетию уже описаны все психопатологические проявления. Это действительно так, но парадокс состоит в том, что многое описывается по большому счету ради описания, нет обобщающих общепризнанных психопатологических концепций. Например, по данным проф. Н.Сарториуса, клинически описано 67 форм депрессии, многие из которых претендуют на нозологическую самостоятельность. По данным А.А.Чуркина, при анализе официальной отчетности лечебных учреждений наблюдается значительное расхождение диагнозов, ставящихся больным в разных психиатрических больницах и диспансерах нашей страны. В качестве примера можно сослаться на разброс диагностики группы больных с пограничными психическими расстройствами, доля которых находится в пределах от 12 до 69% всех наблюдаемых в них больных. Научно обоснованная доказательная группировка психических расстройств необходима для поиска биологических показателей, определяющих их развитие.
Особое место в ряду возможных инновационных проектов могут занять вопросы организации психиатрической помощи. В настоящее время в нашей стране практически сложилась параллельная "внеспециализированная психиатрическая служба", включающая негосударственные структуры, множество частных психологических кабинетов, специальных отделений в многопрофильных стационарах и т.д. В этом отражается общая тенденция сближения психиатрии с общей медициной. Указанные организационные структуры, не являясь частью (традиционно сформированной) психиатрической службы, оказывают реальную, хотя во многих случаях и малоквалифицированную помощь большому числу больных, прежде всего с непсихотическими психическими расстройствами. Отталкивать их от имеющихся служб здравоохранения с учетом реальных возможностей медицинской практики, вероятно, было бы неправильно. Думаю, их надо профессионально и корпоративно привязать к психиатрии и решить спорный пока еще вопрос о возможности организационного сужения специализированной психиатрической помощи за счет частичной передачи ее функций в общемедицинские учреждения. Такой положительный опыт уже существует в Рязани, где организован Центр психического здоровья областного подчинения, не входящий в структуру психиатрической службы и являющийся самостоятельным медицинским учреждением. На его базе успешно работают и психиатры, и врачи разных специальностей, и психологи, и социологи. В качестве одной из возможных инновационных форм в этом отношении можно назвать и службу психологической помощи населению в Москве, в которой в содружестве с психиатрами и психотерапевтами проводится большая работа, особенно в так называемых группах риска развития невротических и психосоматических расстройств.
В заключение позвольте подчеркнуть, что указанные инновационные разработки могут быть значительно увеличены за счет исследования более частных вопросов. Они, вероятно, приведут к существенным изменениям представлений о психических расстройствах и в конечном итоге будут способствовать значительному совершенствованию диагностики, терапии и организации помощи психически больным. Как и любая другая инновационная деятельность, развитие исследований психических расстройств требует больших творческих усилий, соответствующей организационной работы и значительных (в известной мере рискованных) финансовых вложений. При этом должна использоваться общепринятая схема инновационных разработок. В настоящее время можно прогнозировать развитие инновационных процессов в области биологической психиатрии, преимущественно в развитых странах, где имеется возможность вложения значительных средств в фундаментальные и прикладные исследования. С учетом реальной ситуации развития медицинской науки и практики здравоохранения в нашей стране в этом отношении необходимо расширять кооперацию с зарубежными коллегами и внести в совместные разработки богатый опыт отечественной психиатрии.