Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2008

Интерес к проблеме комплаенса в последние годы заметно вырос в связи с тем, что внимание психиатров все более фокусируется не только на снятии симптомов, но и на предупреждении рецидивов заболевания, что придает решению проблемы соблюдения больными режима лекарственных назначений важное значение. На вопрос: "Что наиболее важно для психического здоровья Ваших больных?" 41% психиатров европейских стран дали ответ: "Комплаентность", что еще раз демонстрирует, какое важное место отводят врачи данной проблеме.
И это не случайно. Cоблюдение больным предписанного врачом режима лекарственной терапии представляет собой проблему большой практической важности, которая имеет свою специфику в психиатрическом здравоохранении, прежде всего в силу того, что лечение требует длительных сроков, а его прекращение приводит к тяжелым последствиям.
Несмотря на достижения фармакологии, непрекращающийся выход на рынок новых и все более совершенных современных лекарственных средств, данные о следовании больными лекарственным назначениям остаются неудовлетворительными. В систематизированном обзоре зарубежных авторов [1] приводятся данные, что при соматических заболеваниях комплаентность больных в среднем составляет 76%, при депрессивных расстройствах – 65%, а у больных психозами достигает лишь 58%. Исследования последних лет [2, 3] показали, что наибольшие проблемы с соблюдением лекарственного режима встречаются в ситуациях, когда требуется длительный прием лекарств и назначаются психотропные препараты. Так, было установлено, что среди пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, лекарственный режим соблюдают от 43 до 78% больных и 55–60% больных, которым в первичном звене прописываются психотропные препараты, не принимают их. Характерным является и то, что нарушение комплаенса увеличивается с течением времени [4, 5]. Показано, что половина пациентов с большим депрессивным эпизодом не выполняют сроков курса лечения, а больные шизофренией даже в условиях усиленного контроля (мониторинг со стороны медицинского персонала, подсчет таблеток, дневники больных, исследование концентрации препарата в крови) в 15–25% случаев не соблюдали режим терапии в течение первых 7–10 дней, как минимум 50% из них не соблюдают лекарственный режим в течение года и до 75% – в течение второго года после выписки.
Несоблюдение лекарственного режима вносит существенный вклад в частоту рецидивирования заболевания и возрастание тяжести обострений. Приводятся данные [6, 7] о том, что среди пациентов с первым эпизодом шизофрении или шизоаффективного расстройства, которые не принимали рекомендованных лекарств, риск обострения возрастал в 5 раз, а у больных шизофренией в течение года после первой госпитализации 40% рецидивов является результатом частичного комплаенса. Без лекарств рецидивы отмечаются у 70% больных. При этом каждое последующее обострение, являясь основой прогрессирования заболевания, приводит к тому, что ремиссии достигаются медленнее и становятся менее полными, учащаются госпитализации, возрастает риск формирования резистентности к терапии. Повторные обострения имеют и социальные последствия в виде возрастания суицидоопасности [8], снижения прежнего уровня функционирования больных, нарастания их социальной отгороженности, увеличения нагрузки на семью [9].
Одним из пагубных эффектов низкого комплаенса является также финансовое бремя дорогостоящего лечения учащающихся рецидивов, которое в конечном счете ложится на плечи здорового населения. Пациенты, частично соблюдающие режим терапии, на 64% чаще требуют замены или назначения дополнительной терапии, на 49% чаще госпитализируются, а затраты на их госпитальное лечение на 55% больше, чем у комплаентных больных [10]. Таким образом, оказывается, что чем ниже уровень комплаенса, тем дороже становится лечить психозы.
В то же время при всей значимости проблемы точная оценка уровня комплаенса и патологии его механизмов представляет собой сложную задачу. Его оценку затрудняет то обстоятельство, что больные часто имеют тенденцию к завышению его уровня, избегая порицания врача и уклоняясь от возложения на себя ответственности за возможное ухудшение состояния. В исследовании с использованием микроэлектронного мониторинга [11] было показано, что только 1/6 из популяции хронически больных безупречно придерживались режима приема лекарств, при том что подавляющее большинство из них создавали впечатление пациентов, соблюдающих режим приема лекарств. Кроме того, было проведено исследование [12], в котором 67,5% больных утверждали, что принимали все дозы препарата, но согласно результату подсчета таблеток только 10,3% не пропускали прием лекарств. Это обстоятельство делает недоверительными данные о комплаенсе, полученные исключительно по самоотчетам больных без соответствующей коррекции с помощью информации, полученной от лечащих врачей и родственников.
Однако зачастую и врачи, не привлекая объективные данные и полагаясь лишь на свои представления, завышают уровень комплаентности своих пациентов. При использовании микроэлектронной мониторинговой системы (МЕМС), вмонтированной в крышку лекарственной упаковки, установлено, что только 38% больных соблюдали режим терапии, в то время как согласно оценкам врачей 95% больных были комплаентными [13].
Обзор методов оценки комплаентности, применяемых в настоящее время, показывает, что все они могут быть разделены на прямые и косвенные, причем каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки [14]. К прямым методам относят прямой контроль за приемом лекарств, измерение уровня концентрации лекарств и его метаболитов в крови, оценку биологических маркеров в крови. Эти методы, имея высокий уровень объективности, либо плохо применимы в рутинной практике, либо являются слишком дорогостоящими. К косвенным методам относят опрос пациента, его самоотчет, ведение дневника, подсчет таблеток, учет использования выписанных рецептов. Хотя они просты в использовании, нельзя исключить искажения данных со стороны пациента, так как получение лекарства еще не означает, что оно принято больным. Такие параметры, как клинический ответ или оценка физиологических изменений, также не могут считаться достоверными и однозначными, так как возможно влияние разнообразных факторов, например особенности метаболизма, абсорбции, резистентность или психологические факторы. Применение электронного мониторинга лекарств является слишком дорогостоящим. Таким образом, ни один из перечисленных методов не может быть признан "золотым стандартом".
Изучение комплаенса затрудняет и отсутствие достаточно адекватных и информативных психометрических инструментов для его оценки. В литературе имеются ссылки лишь на одну методику – шкалу установки на лечение Disease Attitude Inventory (DAI) [15]. Этот опросник отражает три фактора, относящиеся к пациенту: его общие установки, субъективное самочувствие, ожидания результатов лечения и сознание болезни. Он не свободен от существенных недостатков. Оперируя исключительно данными самоотчета больных, данная методика не дает возможности вносить объективную коррекцию, опираясь на наблюдения врача и используя дополнительную информацию за пределами прямых ответов больных по ряду параметров, являющихся предикторами комплаенса. Кроме того, ответы на вопросы шкалы дихотомичны, что затрудняет улавливание более тонких вариаций установок больных.
Таким образом, разработка более совершенных методик является одной из насущных задач, от решения которой во многом зависит дальнейший прогресс в изучении проблемы комплаенса.
В отделении восстановительной терапии психически больных НИПНИ им. В.М.Бехтерева была создана шкала оценки медикаментозного комплаенса в психиатрии, в которой оценка комплаенса становится системной, так как в ней отражаются все основные группы факторов, влияющих на соблюдение режима лекарственной терапии, факторы, связанные с отношением к медикации, с пациентом, лечащим врачом и близким окружением (см. приложение).
Существенным является то, что в отличие от самоотчетов больных шкала заполняется лечащим врачом на основании имеющейся полноты информации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медицинского персонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях. Пункты шкалы градуированы, градуировки снабжены содержательными характеристиками различий.
Характеристики градаций по возможности приведены к однозначно распознаваемым поведенческим характеристикам или установкам больного. Более сложной может оказаться идентификация вариантов психологически обусловленного саботирования медикации, связанных с особенностями реагирования на врача, внутренней картины болезни и наличием субъективной (не всегда осознаваемой) выгоды от болезни, а также инсайта на психологические механизмы заболевания. Успех здесь определяется клинической квалификацией эксперта и полнотой предварительного обследования больного.
Уровень продуктивной и негативной психопатологической симптоматики оценивается с помощью несложных и общеизвестных инструментов – шкал BPRS и SANS. Для BPRS низкий уровень нарушений кодируется при общем балле до 40, средний – 40–60, высокий – более 60. Для SANS низкий уровень нарушений кодируется при общем балле менее 30, средний уровень – 30–60, высокий – более 60.
Низкая частота рецидивирования кодируется при наличии, по данным анамнеза, не более 1 рецидива в год, средняя – при 2–3, высокая – более 3 рецидивов в год.
Общий уровень функционирования на производстве, в учебе, семье оценивается при помощи также несложной и широко распространенной шкалы оценки глобального функционирования (GAF). Низкий уровень нарушений кодируется при общем показателе более 60 баллов, средний – 40–60 баллов, высокий – менее 40 баллов.
Высокому уровню материальной поддержки окружающих в приобретении лекарств соответствует возможность приобретения любого набора требуемых дорогостоящих препаратов, среднему – некоторых из них, низкому – лишь недорогих общедоступных лекарственных средств.
Количественные значения градаций выстроены таким образом, что увеличению баллов соответствует повышение уровня комплаенса. Нижний уровень градаций везде равен нулю, за исключением пунктов, относящихся к пути введения препарата, что существенным делает учет того, используется ли данный модус поступления лекарства на момент заполнения шкалы. Приемлемость для больного данного способа повышает, а неприемлемость понижает общий шкальный балл на одну единицу.
Общий балл выводится простым сложением величин градаций отдельных пунктов.
Разработка измерительных инструментов предполагает подтверждение соответствия их основных психометрических качеств современным требованиям.
На основании данных, полученных в результате пробного тестирования 115 пациентов психиатрических учреждений по шкале медикаментозного комплаенса, были получены показатели надежности разработанной шкалы (расчет коэффициента a Кронбаха). Расчет производился как относительно наиболее содержательных субшкал – факторов медикации и пациента, так и по суммарному баллу всей шкалы в целом.
Показатели надежности, в особенности по суммарному баллу всей шкалы, оказались достаточно высокими. Высоким оказался и коэффициент интеркорреляции между субшкалами медикации и пациента (0,520, p≤0,000), подтверждающий внутреннюю валидность шкалы.
Внешняя валидность оценивалась на основе коэффициентов корреляции между значениями субшкал и показателем объективного соблюдения больным режима лекарственных назначений (п. 1.1 шкалы). Корреляционные связи и здесь оказались достаточно высокими. Для субшкалы фактора медикации они составили 0,515, p≤0,000; для субшкалы факторов пациента – 0,250, p≤0,013 и по суммарному баллу для всей шкалы – 0,518, p≤0,000.
Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты шкалы. Первый фактор является самым массивным и объединяет все наиболее значимые параметры структуры комплаенса – практически все параметры медикации, сознание болезни, частоту рецидивирования и качество терапевтического альянса с врачом. Параметр негативной симптоматики с этим фактором связан слабо, а параметр продуктивной не связан вообще. Это свидетельствует о неоднозначности влияния уровня психотической симптоматики на отношение больного к лекарственной терапии.
Второй фактор подтверждает отрицательное влияние когнитивно-поведенческого снижения на комплаенс больных. Он объединяет прежде всего параметры когнитивных нарушений, глобального функционирования и негативной симптоматики.
Третий фактор подтверждает существенную роль переносимости препарата в отношении больного к лекарственной терапии. Он объединяет отсутствие опасений, вызываемых лекарством, заинтересованность в его приеме и лонгитудинально высокий комплаенс больного.
Четвертый можно назвать фактором социальной поддержки. Он объединяет параметры близкого окружения с теми параметрами, на которые родные могут реально оказывать оптимизирующее влияние, – урежение рецидивов и выработка положительного отношения к принимаемым препаратам.
Пятый, фактор коморбидности, свидетельствует о том, что наличие сопутствующих расстройств личности и/или алкогольно-наркотических тенденций сопряжено с обесценивающим отношением больного к принимаемому препарату и его действительной или декларируемой недоступности.

Данные факторного анализа шкалы подтверждают в целом существующие концепции структуры и механизмов медикаментозного комплаенса психически больных.
Таким образом, исследование психометрических качеств разработанной шкалы подтверждает его соответствие требованиям, предъявляемым в настоящее время к биометрическим измерительным инструментам.
С целью проверки прогностических возможностей разработанной шкалы были проведены замеры уровня комплаенса у 60 больных, страдающих шизофренией при их выписке из стационара и в катамнестическом периоде длительностью 6 мес.
Ни в одной из подгрупп с различным уровнем комплаенса не зарегистрировано достоверной динамики средних показателей в ходе катамнеза. Это подтверждает принципиальную пригодность разработанной шкалы для решения поставленных задач прогнозирования поведения больных в ходе длительной лекарственной терапии.
Кроме того, использование представленной шкалы позволило провести анализ факторов, формирующих комплаентность в группах пациентов с различным ее уровнем. Было обнаружено следующее: выявлены различия средних значений, достигшие уровня достоверности, между группами с низким и высоким комплаенсом по пунктам: 1.3 (наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов), т.е. больные с низким уровнем комплаенса либо в прошлом имели субъективно тягостные побочные эффекты при приеме лекарств, либо демонстрировали субъективную убежденность в том, что психотропные препараты имеют эффект "зомбирования" и "разрушения" личности; 1.4 (психологическое саботирование медикации): больные с низким уровнем комплаенса выявляли либо наличие вторичной выгоды от болезни, которая проявлялось в избегании ответственности, нагрузок, получении материальных выгод либо искажения внутренней картины болезни. Кроме того, больные в группе с низким уровнем комплаенса имели достоверно более низкие показатели среднего балла по пункту 2.1 (осознание болезни), т.е. более низкую критику к заболеванию, а также по пункту 3.2 (отношение близкого окружения), в котором неудовлетворительный уровень комплаенса формировался и поддерживался отрицательным влиянием семьи и близкого окружения пациента.
Таким образом, применение представленного инструмента позволяет не только прогнозировать комплаенс больного, но и способствует выявлению факторов, нарушающих его структуру, что дает возможность врачу не только принимать решение относительно выбора лекарственных средств, например применения депо-препаратов, но и производить коррекцию комплаентности более сфокусированно и эффективно для каждого отдельного пациента.