Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2008

Вниманию читателей предлагается позитивный опыт лечения длительно текущего психотического расстройства, сопряженного с рядом серьезных сопутствующих патологий и резистентного к предшествующей 11-летней терапии, препаратом выбора для которого явился атипичный нейролептик Сердолект.

1. Пациентка Т., 1977 г. рождения, находилась на лечении в СКПБ №1 с 09.04.2007 по 06.06.2007 с диагнозом "шизофрения, параноидная, непрерывное течение, бредовой синдром, нарастающий эмоционально-волевой дефект".
Из анамнеза указаний на отягощенную манифестными психозами наследственность нет. Мать – юрист, руководитель, отец – экономист; отношения в семье благополучные. Родилась от здоровой беременности, в срочных родах, осложнившихся обвитием пуповины, с явлениями синей асфиксии. Единственный ребенок в полной семье, воспитывалась в атмосфере умеренной опеки. До 3 мес вскармливалась грудью, затем в связи с выходом матери на работу находилась на искусственном вскармливании. До 1 года была под присмотром бабушки, затем стала посещать ясли. В связи с вывихом в тазобедренных суставах и косолапостью длительное время производилось гипсование ножек и до 4-го класса носила ортопедические ботинки. Умеренно болела простудными заболеваниями, в психомоторном развитии не отставала. Месячные с 11 лет, в последние годы нерегулярные. Туберкулез, гепатит и другие инфекционные болезни, а также оперативные вмешательства отрицает.
Росла общительной, посещала разные кружки, в школе училась хорошо. В старших классах произошли изменения: стала замкнутой, молчаливой, отошла от подруг. После окончания средней школы поступила в университет на экономический факультет; с учебой справлялась. На 3-м курсе (1996 г.) стала говорить, что один из однокурсников распускает о ней нелицеприятные слухи, приписывает ее родителям неблаговидные поступки, подкарауливает ее после занятий, чтобы насильно вступить в сексуальные отношения и опорочить. Затем "стали происходить непонятные вещи": один из преподавателей, проверяя посещаемость занятий, вдруг показал на нее пальцем, сокурсники стали шептаться за ее спиной. После этого перестала посещать занятия, не смогла сдать сессию. По инициативе родителей обратилась к психиатру и прошла лечение, после которого наблюдалось непродолжительное улучшение. В дальнейшем в связи с сохраняющейся болезненной симптоматикой неоднократно госпитализировалась в психиатрические стационары Краснодарского края, Москвы; проходила обследование и лечение в Институте им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге. Был установлен диагноз "шизофрения параноидная, непрерывное течение, нарастающий эмоционально-волевой дефект". Параллельно диагностировались сопутствующие заболевания: синдром Морганьи–Стюарта–Мореля (1999 г.), вторичный склероз яичников (1999 г.), идиопатическая гиперпролактинемия с явлениями гипертрихоза, нарушением овулярно-менструальной функции (2001 г.), ангиопатия сетчатки по смешанному типу (2002 г.), диффузный узловой токсический зоб I степени, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, тиреотоксикоз (2003 г. ).
С течением болезни становилась бездеятельной, безразличной, к общению не стремилась, не следила за внешним видом, целые дни проводила в постели, жаловалась на слабость, отсутствие интереса к окружающему, "утрату мыслительного процесса". Проживала с родителями, которые ее содержали и обслуживали. Периодически становилась подозрительной, злобной, обвиняла родителей в плохом к ней отношении. Отказывалась выходить из дома, вновь говорила о преследовании со стороны молодого человека, который "не оставляет ее в покое", следит за ней, распускает порочащие слухи. В 2000 г. была оформлена II группа инвалидности. Проводилась терапия типичными и атипичными нейролептиками и их комбинациями, включая галоперидол, трифтазин, азалептин, клопиксол, хлорпротиксен, рисполепт, сероквель. Большинство нейролептиков, включая рисполепт, приводило к нейролептическому синдрому (циклодол вызывал аллергические реакции, другие корректоры были неэффективны); сероквель в достаточной мере не купировал продуктивную симптоматику и привел к выраженному психомоторному торможению.
В СКПБ №1 пациентка была доставлена родителями для подбора терапии. При поступлении выглядела эмоционально тусклой, асинтонной, гипомимичной, со сниженным фоном настроения, идеомоторно заторможенной. На вопросы отвечала после пауз, на короткое время застывая. Жаловалась на общую слабость, усталость, "бессилие", сонливость в течение дня при затрудненном засыпании и частых пробуждениях по ночам, беспокоили навязчивые воспоминания, связанные с имевшей место в прошлом ситуацией, когда "была унижена и опорочена", тревога, страх преследования. При расспросе о переживаниях преображалась, на глазах появлялись слезы, гневно выкрикивала аргументы в пользу своей невиновности. С трудом адаптировалась в отделении, утверждала, что слышала "намеки и сплетни", заявляла, что в отделении находятся "друзья того парня", "слышала", как они переговариваются, обвиняла сотрудников и окружающих пациентов в предвзятом к ней отношении, порою рыдала, становилась агрессивной. Не следила за своим внешним видом, не стремилась к общению, не выходила на прогулки, хотя и находилась в отделении с открытым режимом.
Учитывая психопатологический синдром и сопутствующие заболевания, включая полиэндокринную патологию, а также в связи с наличием эмоционально-волевого дефекта, симптомов падения энергетического потенциала, легкость развития у данной пациентки нейролептического синдрома, наши усилия были сосредоточены на поиске препарата, отвечающего ряду условий. Прежде всего он должен был иметь достаточно мощное антипсихотическое действие, не вызывать нейролептический синдром, не оказывать влияния на эндокринную сферу (в частности, на уровень пролактина), не обладать чрезмерным седативным эффектом и, по возможности, воздействовать на нейрокогнитивный дефицит.
Всем этим требованиям отвечал Сердолект – препарат, сравнительно недавно появившийся на отечественном психофармакологическом рынке. Начальная доза Сердолекта в данном случае составила 4 мг утром, через 1 нед дозу увеличили на 4 мг, и еще через 1 нед она составила 12 мг при 2-кратном приеме: 4 мг в утренние часы и 8 мг вечером. Мы комбинировали данный препарат с пароксетином в дозе до 40 мг. К концу 1-й недели было отмечено снижение напряженности, углубление сна. К концу 3-й недели терапии улучшилось общее самочувствие, активность идей преследования стала снижаться и через 7 нед лечения они полностью дезактуализировались. Пациентка начала принимать участие в мероприятиях, выразила желание и стала посещать сеансы групповой психотерапии, охотнее общалась с окружающими, стала выходить на прогулки, следить за внешним видом, пользоваться косметикой. Нежелательных явлений в виде экстрапирамидной симптоматики, гиперседации или увеличения массы тела не отмечалось. Через 8 нед лечения она выписалась из стационара с рекомендациями поддерживающей терапии, которую осознанно и охотно продолжала в амбулаторных условиях более 7 мес. Родители и сама пациентка отмечают появление интереса к жизни, улучшение взаимоотношений, стремление к деятельности. Она стала охотно заниматься домашними делами, связанными с приготовлением пищи и уборкой жилища, начала вязать, смотреть телевизор, самостоятельно гулять и ходить в магазин, строить планы, связанные с трудоустройством.
Анализ данного клинического случая позволяет сделать ряд выводов:
    • Сердолект является мощным антипсихотическим препаратом, способным купировать длительно текущую продуктивную симптоматику, резистентную к другим нейролептическим средствам;
    • Сердолект эффективен в отношении негативных симптомов, способен повышать психическую и физическую активность, инициативность, оживлять эмоциональный резонанс, стремление к общению и продуктивной деятельности;
    • Сердолект не вызывает серьезных побочных эффектов, включающих эндокринные и экстрапирамидные нарушения и может использоваться при разных сопутствующих заболеваниях;
    • действие Сердолекта положительно оценивается пациентами, препарат не препятствует активному образу жизни и повышает комплаентность.
В настоящее время пациентка продолжает принимать Сердолект в дозе 12 мг/сут. Впервые за 11 лет болезни она позитивно оценивает свое состояние, строит планы на будущее. Единственной проблемой для нее и, возможно, для многих других пациентов является высокая стоимость и отсутствие сердолекта в списках ДЛО.

Комментарии проф. В.И.Крылова (Санкт-Петербург)
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует проблемы, возникающие при лечении и реабилитации больных с прогредиентными, резистентными к терапии формами шизофрении. Дебют без внешней провокации в подростковом возрасте, начало болезни с характерологическими изменениями рассматриваются в качестве признаков, указывающих на высокую вероятность неблагоприятного течения и исхода заболевания.
Продуктивная психопатологическая симптоматика представлена нарушениями персекуторного ряда – бредовыми идеями отношения, преследования, особого значения, обманами восприятия. В динамике болезни наблюдается генерализация бредовых идей с расширением круга лиц и событий, вовлеченных в болезненные переживания. Неблагоприятное прогностическое значение имеет включение в фабулу бредовых переживаний наиболее близких для больной лиц – родителей. Наблюдается быстрое нарастание дефицитарной (первичной негативной) симптоматики с формированием эмоционально-волевого дефекта.
Кратковременного улучшения состояния удается добиться только при проведении комбинированной терапии антипсихотиками. В ремиссии на первый план выступают дефицитарные нарушения в виде эмоционального уплощения и гипобулии. Наряду с этим сохраняется резидуальная параноидная симптоматика – настороженность, подозрительность, готовность к формированию идей отношения и преследования.
Больная социально дезадаптирована, полностью обслуживается родителями. В связи с выраженностью болезненной симптоматики и резистентностью к терапии больной определена группа инвалидности.
Затрудняет проведение лечения наличие сопутствующей полигландулярной эндокринной патологии. Синдром Морганьи–Стюарта–Мореля рассматривается в качестве нейроэндокринного варианта гипоталамического синдрома с нарушением системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников. Следствием эндокринной дисфункции является гиперпролактинемия. Клинические проявления гиперпролактинемии – нарушение менструальной функции и гипертрихоз. У большинства больных с синдромом Морганьи–Стюарта–Мореля выявляется избыточная масса тела либо морбидное ожирение.
Сопутствующая эндокринная патология значительно ограничивает возможность выбора препарата для проведения фармакотерапии. Как известно, многие антипсихотические препараты как из группы конвенциональных нейролептиков, так и из числа атипичных антипсихотиков вызывают увеличение уровня пролактина, что может привести к утяжелению имеющихся у больной эндокринных нарушений.
Достаточно частым нежелательным эффектом терапии является увеличение массы тела. Непосредственные (возникновение дисморфоманических переживаний с отказом от терапии) и отдаленные (повышение риска развития сахарного диабета типа 2, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни) последствия препятствуют проведению лечения.
Необходимо отметить также, что у данной пациентки лечение антипсихотиками быстро приводило к развитию нейролепсии. При этом нейролептическая симптоматика отмечалась даже при использовании препаратов (клозапин, кветиапин), традиционно рекомендуемых для терапии больных, относимых в группу риска в отношении возможности развития экстрапирамидной симптоматики.
На момент начала терапии Сердолектом психическое состояние больной определялось параноидными нарушениями. Особенностью параноидной симптоматики являлось вовлечение в круг болезненных переживаний больных отделения и медицинского персонала. Негативные нарушения были представлены эмоциональной дефицитарностью, волевым снижением.
Определенные трудности представляло разграничение в состоянии больной дефицитарной негативной и аффективной симптоматики. В описании ее психического статуса были представлены как нарушения, рассматриваемые в рамках депрессии (сниженное настроение, идеаторное и моторное торможение), так и относимые к негативной симптоматике (эмоциональная тусклость, асинтонность). Больная была полностью погружена в болезненные переживания. Критика проявлений болезни отсутствовала.
Терапия Сердолектом позволила добиться перелома в состоянии больной. В течение нескольких недель редуцировалась параноидная симптоматика. Обращает на себя внимание уменьшение выраженности эмоционально-волевых расстройств. На фоне лечения происходит постепенная "ресоциализация" больной: восстановление утраченных навыков самообслуживания, нарушенных семейных отношений, вовлечение в доступные виды трудовой деятельности.
Важно отметить, что в процессе терапии не отмечается нежелательных побочных эффектов, наблюдавшихся при лечении другими антипсихотиками. Больная хорошо переносит терапию, демонстрирует высокий уровень комплаентности, соглашаясь с необходимостью длительного поддерживающего лечения.
Таким образом, новый атипичный антипсихотик Сердолект продемонстрировал своеобразное "комплексное" воздействие на позитивные, аффективные, негативные и когнитивные симптомы заболевания, что привело к ремиссии, повышению уровня социальной адаптации и качества жизни пациентки.
Данное описание клинического случая является попыткой поделиться опытом применения атипичного антипсихотика Сердолекта (сертиндол), который не так давно появился на российском фармацевтическом рынке. Следует отметить, что назначение препарата продиктовано потребностью в антипсихотике с мощным антипсихотическим действием, способностью активизировать больного, не способствуя увеличению уровня пролактина и массы тела.

2. Пациент, длительно страдавший шизофренией, находился в периоде активизации галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Его соматическое состояние характеризовалось ожирением, гинекомастией и сахарным диабетом типа 2. На разных этапах предшествующей терапии применялись практически все известные типичные и атипичные антипсихотики, которые либо не могли достаточно эффективно купировать продуктивную симптоматику, либо вызывали выраженные побочные эффекты. Учитывая все причины, было принято решение назначить Сердолект.
Пациент В., 1970 г. рождения, находился на стационарном лечении в психиатрической больнице Св. Николая Чудотворца с 12.06.2007 по 18.09.2007.
Анамнез: данных за отягощенную наследственность нет. Родился в Санкт-Петербурге, был единственным ребенком в семье. Раннее развитие пациента без особенностей. После 8-го класса средней школы и ПТУ служил в армии, был уволен досрочно в связи с тяжелым заболеванием матери, работал печатником в типографии. В настоящее время нигде не работает, является инвалидом II группы в связи с текущим заболеванием. Холост, в браке не состоял, детей не имеет. Проживает с отцом в отдельной квартире. Отец пациента помогает ему в решении бытовых проблем, оказывает поддержку.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, сезонные респираторные вирусные инфекции, протекавшие без осложнений, пневмония. Сопутствующие заболевания: дальнозоркий астигматизм, амблиопия левого глаза. В ноябре 2006 г. был установлен диагноз "сахарный диабет типа 2" (принимал глибенкламид по 10 мг/сут).
Курит с 1994 г. примерно по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет редко, в небольших количествах. Психоактивные вещества никогда не употреблял. Указаний на наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, судорожных припадков, нейроинфекций и другой неврологической патологии нет.
Психические нарушения возникли в 19 лет (декабрь 1989 г.), когда изменился характер, стал замкнутым, малообщительным, впервые начал испытывать тревогу и "неприятные ощущения пустоты в голове". В связи с этим лечился в дневном стационаре НИИ им. В.М.Бехтерева.
В дальнейшем развилась галлюцинаторно-параноидная симптоматика в виде бредовых идей преследования и воздействия; вербальных псевдогаллюцинаций императивного характера. Был подозрителен, малоконтактен, враждебно настроен к окружающим. В клинической картине присутствовали также дефицитарные изменения в эмоционально-волевой сфере по шизофреническому типу (эмоциональная монотонность) и атактическое (с элементами разорванности) мышление. Неоднократно в 1992, 1993 и 1996 гг. лечился в клинике психиатрии Военно-медицинской академии (диагноз "параноидная шизофрения").
С 2000 г. регулярно находится на стационарном лечении в психиатрической больнице (ПБ) Св. Николая Чудотворца. С 2000 по 2007 г. госпитализировался 11 раз, в последние 4 года по 2 раза в год. Средняя продолжительность госпитализаций 2–3 мес. Заболевание приняло практически непрерывно-прогредиентный характер, сформировался эмоционально-волевой дефект. Во время госпитализаций, а также амбулаторно получал терапию антипсихотическими препаратами (френолон, сонапакс, эглонил, клопиксол-депо, галоперидол, азалептин, модитен-депо, аминазин, рисполепт, палиперидон ER). Несмотря на массивную антипсихотическую терапию, удавалось добиться лишь незначительной редукции психотической симптоматики. Снижался уровень агрессивности по отношению к отцу, в некоторой степени дезактуализировались обманы восприятия и бредовые идеи преследования. Находясь дома, пациент был бездеятелен, в основном лежал, вставал по необходимости, почти не выходил из дома, за собой практически не следил.
Наиболее стойкий терапевтический эффект отмечался при применении азалептина или комбинации галоперидола с аминазином. В связи тем что при применении азалептина отмечались значительное увеличение массы тела и выраженная сонливость, от него пришлось отказаться.
Предпоследний раз выписался из ПБ в декабре 2006 г. Рекомендованная терапия: галоперидол до 30 мг/сут, аминазин до 200 мг/сут, циклодол до 8 мг/сут. После выписки самостоятельно прекратил принимать поддерживающую антипсихотическую терапию. Настоящее ухудшение произошло примерно за 1 мес до госпитализации. Возобновились вербальные псевдогаллюцинации и бредовые идеи преследования, воздействия. Считал, что "существуют люди, связанные с отцом, которые негативно воздействуют на него, высмеивают, издеваются, обсуждают его поступки и действия". Стал возбужденным, подозрительным, не спал по ночам, проявлял агрессию в адрес отца, ударил его. По направлению СПП 12.06.2007 госпитализирован в ПБ.
Психическое состояние при поступлении: активных жалоб не высказывает. Сознание не помрачено, формально ориентирован правильно. Напряжен, подозрителен. Говорит медленно, на некоторые вопросы отвечает после пауз, иногда не по существу, на некоторые вопросы не отвечает. При настойчивом расспросе сообщает, что "постоянно слышит голоса каких-то незнакомых людей, которые ругают и осуждают его, комментируют его мысли, пытаются руководить действиями, мешают думать". Высказывает систематизированные бредовые идеи преследования, воздействия. Считает, что "его контролируют какие-то люди, связанные с его отцом". Испытывает идеаторные автоматизмы. Во время беседы часто умолкает, перестает отвечать на поставленные вопросы. В отделении держится обособленно, при попытках общения обнаруживает враждебную настроенность к больным и персоналу, временами отказывается выполнять требования медицинских работников, кричит на них или отказывает от беседы. Мышление атактическое. Амбивалентен, эмоционально однообразен, отгорожен от окружающих, безынициативен. Суицидальных тенденций у больного не отмечается.
Пациенту был назначен Сердолект в начальной дозе 4 мг/сут с регулярным повышением дозировки на 4 мг 1 раз в 5 дней до 16 мг/сут. В первые дни существенного изменения состояния не отмечалось. Пациент жаловался на возникновение тревоги в вечернее время, в связи с чем на протяжении 1 нед получал на ночь феназепам в дозе 2 мг. В отделении был бездеятелен, отгорожен от окружающих, к общению не стремился, сохранялась подозрительность, систематизированные бредовые идеи преследования и воздействия.
С 3-й недели терапии отмечалось постепенное улучшение состояния: стал значительно мягче, начал общаться, выходил из палаты, имело место полное купирование тревоги, нормализовался сон. Пациент сообщил, что "голоса звучат отдаленно, не мешают". Во время посещений спокойно разговаривал с отцом. Через 1,5 мес терапии Сердолектом полностью купировалась галлюцинаторная симптоматика, бредовые идеи потеряли свою актуальность, перестали определять поведение больного. В отделении охотно общался с другими больными, подолгу беседовал с лечащим врачом. Начал читать, смотреть телевизор. Появился интерес к будущему, спрашивал о возможностях трудоустройства. С удовольствием уходил домой, где, со слов отца, помогал в уборке, ходил в магазин, начал гулять. Был выписан в удовлетворительном стабильном состоянии с рекомендацией принимать Сердолект в дозе 16 мг/сут.
Следует отметить, что за весь период лечения Сердолектом не отмечалось экстрапирамидной симптоматики, поэтому корректоры не использовались. Значимых изменений массы тела у пациента не отмечалось. Контроль за уровнем сахара крови осуществлялся регулярно, при этом сахар не поднимался выше 7,5 ммоль/л. После выписки был осмотрен эндокринологом, который отменил терапию и назначил коррекцию диетой. Контроль за уровнем пролактина не осуществлялся (не предусмотрен условиями лаборатории ПБ).

Анализ приведенного клинического случая позволил сделать следующие выводы:
    • Сердолект практически полностью купировал выраженную галлюцинаторно-параноидную симптоматику и устранил проявления бредового поведения, что указывает на его высокую антипсихотическую активность;
    • Сердолект продемонстрировал также отчетливое антидефицитарное действие, повысив активность и общительность больного;
    • прием препарата привел к повышению уровня социальной адаптации и, по косвенным признакам (чтение, совершение покупок в магазине), улучшил когнитивное функционирование;
    • Сердолект позитивно воспринимался самим больным, что привело к улучшению комплаентности.
Последнему, вероятно, способствовало практическое отсутствие побочных эффектов, включая увеличение массы тела. Важно отметить, что прием Сердолекта не ухудшил течение сопутствующего соматического заболевания – сахарного диабета типа 2.

Хотелось бы подчеркнуть, что широкому использованию Сердолекта для длительной амбулаторной поддерживающей терапии больных шизофренией препятствует то, что данный препарат не включен в списки ДЛО. Лишь включение в списки ДЛО дорогостоящих инновационных антипсихотиков последнего поколения делает их доступными для рутинного применения во внебольничной практике.

Комментарии проф. В.И.Крылова (Санкт-Петербург)
В представленном клиническим наблюдении показано значение оптимального выбора антипсихотической терапии для купирующего и поддерживающего лечения больных шизофренией.
Переходя к анализу данного клинического случая, отметим дебют заболевания в молодом возрасте, без внешней провокации. В инициальном периоде болезни на первый план выступают характерологические изменения. На манифестном этапе заболевания продуктивная психопатологическая симптоматика представлена синдромом психического автоматизма. Быстро нарастают эмоционально-волевые нарушения.
Заболевание имеет непрерывно-прогредиентное течение. Ремиссии кратковременные, с резидуальной продуктивной симптоматикой. Пациент неоднократно госпитализировался в психиатрические стационары. После выписки отказывался от лечения, прекращал прием психотропных средств.
От применения клозапина, традиционно рекомендуемого для лечения резистентных случаев шизофрении, пришлось отказаться вследствие возникновения побочных эффектов – гиперседации и метаболических нарушений.
На момент начала терапии Сердолектом продуктивная психопатологическая симптоматика была представлена галлюцинаторным вариантом синдрома Кандинского–Клерамбо. Состояние больного определялось комментирующими и осуждающими слуховыми псевдогаллюцинациями, идеаторными психическими автоматизмами, а также отсутствием признаков остроты. Бред имел интерпретативный характер, однако фабула бредовых идей не была полностью завершена, отличалась неопределенностью. Наблюдались эпизоды вербальной и физической агрессии. Негативные нарушения были представлены эмоциональной монотонностью, гипобулией, формальными нарушениями мышления в виде атактических замыканий, разорванности. Выраженность негативных нарушений достигала степени эмоционально-волевого дефекта. Критика к болезненным нарушениям отсутствовала.

Основания для перевода больного на терапию Сердолектом:
   1) неэффективность проводимой антипсихотической терапии в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики;
   2) появление побочных обменно-эндокринных расстройств в виде морбидного ожирения и сахарного диабета типа 2.
Как известно, Сердолект является мощным антипсихотическим средством с благоприятным профилем переносимости. Терапия данным препаратом не сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики, клинически значимыми обменно-эндокринными изменениями.
В процессе терапии Сердолектом постепенно редуцировалась галлюцинаторно-параноидная симптоматика, уменьшилась выраженность эмоционально-волевых нарушений. Больной выписан из стационара, переведен на амбулаторную поддерживающую терапию.
После выписки выполнял все врачебные предписания, был полностью комплаентен. Терапия Сердолектом не сопровождалась развитием нежелательных эффектов. Изменений массы тела не отмечалось, лабораторные показатели липидного и углеводного обмена были без изменений.
В данном случае благодаря терапии Сердолектом удалось добиться значительного улучшения состояния больного с прогредиентным вариантом шизофрении, резистентным как к традиционным, так и атипичным антипсихотикам. Сердолект также позволил избежать прогрессирования появившихся ранее метаболических нарушений.