Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008

Несмотря на то что в последние годы появились новые группы антидепрессантов, лечение депрессивных расстройств (ДР) остается недостаточно эффективным. Распространенность депрессий не уменьшается, а ее последствия для общества, особенно такие как большой процент суицидов, длительная нетрудоспособность и инвалидизация, высокая стоимость лечения, представляют собой значительную социально-экономическую проблему. ДР у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин, и их последствия еще более значимы в плане социальной дезадаптации и нарушения внутрисемейных взаимоотношений.
Уменьшение потребности в общении, интереса к жизни и проблемам своих близких, снижение активности и утрата способности справляться со своими домашними обязанностями в сочетании с безразличным или агрессивным отношением к мужу и детям являются почвой для семейных разногласий и нарушения внутрисемейного климата.
Депрессия у матери оказывает отрицательное влияние на детей. В связи с невыполнением материнских функций (недостаток внимания и тепла детям, избегание общения с ними, безразличие к их делам) снижается качество взаимоотношений с детьми.
По мнению многих исследователей, чем тяжелее и длительнее ДР у матери, тем в большей степени выражены психопатологические симптомы и нарушения социальной адаптации у детей.
Также установлено, что у 80% детей, матери которых страдали униполярной депрессией, и у 70% детей, матери которых имели биполярное расстройство, были обнаружены психические нарушения, преимущественно депрессивного характера. Конечно, в возникновении депрессий у детей определенную роль играют генетические факторы, однако нельзя недооценивать влияния патологически измененной семейной среды.
Кроме того, ДР, особенно эндогенные, оказывают влияние на менструальную функцию, нарушения которой (аменорея, дисменорея) в сочетании с сексуальной дисфункцией отражаются на состоянии генеративной способности.
В процессе лечения депрессии необходимо учитывать особенности возникновения и течения депрессивных расстройств у женщин, структуры психопатологического синдрома, переносимости антидепрессантов и других психотропных средств.
Связь эмоционального состояния женщины с нейроэндокринной системой, в частности с менструальной функцией, особенно четко прослеживается в периоды гормональной перестройки (пубертат, роды, климактерий), являющиеся своеобразной почвой для возникновения депрессивных нарушений. Симптомы депрессий могут возникать и в рамках предменструального синдрома, являясь "предвестником" будущей депрессивной фазы или свидетельством неполной ремиссии, поэтому предменструальные колебания настроения необходимо учитывать при выборе лечебной тактики.
ДР, возникающие в период климактерия, имеют разное происхождение. Это могут быть эндогенные, психогенные и климактерические депрессии, в разной степени сочетающиеся с соматовегетативными и обменно-эндокринными нарушениями, требующими дополнительной коррекции гормональными или психотропными средствами.
Обменно-эндокринные нарушения довольно часто способствуют увеличению массы тела в период климактерия, что вызывает недовольство у женщин и поэтому является определенным препятствием для назначения психотропных препаратов, повышающих аппетит и увеличивающих массу тела.
При лечении депрессий в амбулаторных условиях необходимо учитывать семейный статус женщины с целью максимального сохранения ее работоспособности и выполнения домашних обязанностей.
Все сказанное выше предъявляет определенные требования к антидепрессантам, которые можно рекомендовать для лечения депрессий у женщин. Необходимо отметить, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) остаются незаменимыми при ряде тяжелых ДР эндогенного характера, однако в целях снижения их побочных эффектов возможно использование сочетаний с другими препаратами, обладающими хорошей переносимостью. При климактерической и инволюционной депрессиях и депрессивных нарушениях более позднего возраста рекомендуются антидепрессанты новых поколений. Наилучшим образом зарекомендовал себя препарат Коаксил, обладающий уникальным механизмом действия и способствующий восстановлению структурных и нейромедиаторных нарушений, возникающих в результате депрессии. Современные методы исследования головного мозга позволили по-новому взглянуть на патофизиологию депрессии. Стало известно, что наряду с серотонинергической и норадренергической дисфункцией, важную роль играет процесс изменения нейропластичности головного мозга, проявляющийся в активизации процессов гибели нейронов при одновременном снижении нейрогенеза.
Нарушения нейрогенеза в головном мозге пациентов, страдающих депрессией, проявляются в уменьшении объема гиппокампа [1, 2] и префронтальной коры [3–6], миндалевидного тела [7–9]. Патогенез этого явления сложен и до конца не ясен. Тем не менее существует целый ряд исследований, в которых установлены корреляции между степенью нарушения нейропластичности, с одной стороны, и тяжестью и длительностью депрессий, а также применяемыми методами терапии – с другой [7, 8, 10].
Нарушение нейропластичности связано с воздействием ряда факторов: снижением уровня серотонина, трофических факторов, повышением уровня глюкокортикоидов и минералокортикоидов, нарушением транспорта глюкозы. Однако нейрохимические изменения в отличие от структуральных можно обнаружить в основном в условиях экспериментальных – на животных, подвергающихся воздействию острого или хронического стресса, сходного с состоянием, наблюдающимся при депрессии. Несмотря на определенные сомнения в сопоставимости экспериментального стресса с клинической ситуацией [11], выявлен ряд физиологических, эндокринных и нейроанатомических изменений, типичных для пациентов с ДР.
Так, в последние годы было показано, что влияние стресса на активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы связано с несколькими нейротрансмиттерными системами, в том числе с глутаматергической. Глутамат – один из главных трансмиттеров процессов возбуждения, играющих ключевую роль в патофизиологии депрессии в плане нарушения нейропластичности.
В частности, высвобождение глутамата регулируется глюкокортикоидными гормонами. Физиологические уровни глюкокортикоидов обеспечивают нормальные процессы нейрогенеза, пластичности и выживания, тогда как повышенные уровни связаны с гибелью нейронов и нарушением восстановительной функции определенных отделов головного мозга [12, 13]. Глутамат необходим для поддержания или стимуляции синаптической передачи, что контролируется многими рецепторпами, например NMDA (N-метил-D-аспартатный)-рецепторами глутамата. В условиях стресса повышаются внеклеточные уровни глутамата в гиппокампе и других отделах мозга, что сопровождается эффектами токсического возбуждения, в результате чего снижается нейрогенез и возникает атрофия нейронов [14]. Соответственно, введение препаратов, блокирующих выброс глутамата или являющихся антагонистами NMDA-рецепторов, может предотвращать вызванную стрессом и повышенным содержанием глюкокортикоидов атрофию нейронов.
Одним из таких препаратов, способных регулировать глутаматергическую нейротрансмиссию, а следовательно, и восстанавливать нейропластичность, является коаксил [10, 15, 16].
Коаксил в отличие от других антидепрессантов способствует снижению концентрации внеклеточного глутамата, нивелируя его токсические эффекты в синапсах гиппокампа, миндалевидного тела, префронтальной коры, а также проводящих путей, связывающих эти регионы мозга между собой [3, 17]. Таким образом, коаксил нормализует нейротрансмиссию между разными регионами головного мозга, вовлеченными в реакцию на стресс и патофизиологию депрессии. Особенности механизмов действия коаксила реализуются в его клинических эффектах: антидепрессивном, анксиолитическом, рединамизирующем, антистрессогенном . Следует отметить, что начало ДР у женщин часто провоцируется либо психосоциальным стрессом, либо психоэндокринной перестройкой, проходящей в той же системе гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников–лимбическая система.
Эффективность коаксила обеспечивается его влиянием на патогенез ДР у женщин, особенно в период климактерия, при послеродовых депрессиях, предменструальных колебаниях настроения. Его антистрессогенное действие и анксиолитический эффект сопровождаются снятием симптомов соматической дисфункции, т.е. соматической тревоги, климактерических соматовегетативных нарушений.
Эти свойства коаксила были выявлены в результате проведенного нами исследования эффективности коаксила при климактерической депрессии и других видах депрессий, развивающихся у женщин в период пре- и постменопаузы [18]. Антистрессогенное действие коаксила способствует восстановлению адаптационных механизмов, нарушенных в период климактерия, а его другие эффекты (антидепрессивный, противотревожный) позволяют купировать депрессивную симптоматику. Вегетотропное действие по отношению к климактерическим симптомам (приливам жара, потливости и др.) позволяет купировать синдром климактерической депрессии в целом без добавления препаратов с вегетотропной активностью. Лишь в тяжелых случаях, при частых и выраженных приступах жара, алгических, гиперестетических, сенестопатических нарушениях требуется дополнительное назначение нейролептиков (этаперазин, сонапакс, хлорпротиксен).
В случаях тяжелой эндогенной депрессии возможно сочетание коаксила с антидепрессантами других групп, что вполне оправдано. Во-первых, потенцируется антидепрессивный эффект. Во-вторых, уменьшаются вероятность и выраженность побочных эффектов. Как показывает клинический опыт, эффективно сочетание коаксила с ТЦА в дозе до 100 мг/сут при стандартной дозе коаксила 37,5 мг/сут, с миансерином (леривоном), ингибитором обратного захвата норадреналина (30 мг на ночь). Отсутствие снотворного эффекта, релаксирующего действия при наличии рединамизирующего влияния дает основание для широкого применения коаксила в амбулаторной практике, в том числе у работающих пациенток. Отсутствие таких побочных эффектов, как повышение аппетита и увеличение массы тела, делает этот препарат незаменимым при лечении ДР у женщин с избыточной массой тела.
Коаксил продемонстрировал высокую эффективность при инволюционной депрессии. При сильной тревоге в ряде случаев дополнительно назначались транквилизаторы, при ипохондрических бредовых идеях или бреде Котара – нейролептики (этаперазин, рисполепт, сероквель). Благодаря своим свойствам, обеспечивающим исключительную переносимость, коаксил успешно используется не только для купирующей, но и для длительной поддерживающей терапии (противорецидивной и направленной на предотвращение следующего приступа). Результаты проведенных в клинике им. С.С.Корсакова исследований свидетельствуют о его высокой эффективности при рекуррентном ДР, в том числе у женщин [19]. Длительное применение коаксила при соблюдении режима терапии, по нашим данным, способствует увеличению интермиссий, уменьшению продолжительности приступа, тяжести психических нарушений.
Таким образом, спектр применения коаксила при лечении ДР у женщин достаточно широк и обеспечивается его оригинальным механизмом действия, являющимся патогенетической основой для многочисленных клинических эффектов. Отсутствие побочных действий и, соответственно, хорошая переносимость, делают коаксил препаратом выбора в ряде сложных клинических ситуаций, возникающих у женщин в связи с их менструально-генеративной функцией (послеродовые депрессии, депрессии в период пре- и постменопаузы, включая климактерическую, психогенную, рекуррентную и инволюционную).