Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008

Врачи периодически сталкиваются с ситуацией, когда пациент, выписанный в стабильном состоянии с подобранной терапии, вновь попадает в больницу и на вопрос о принимаемых амбулаторно препаратах, называет циклодол и транквилизаторы, исключая антипсихотик. Речь идет не о злоупотреблении, а о пациентах, которые уверены, что все, что назначил доктор, – “от болезни”, но при этом оставляют только те препараты, прием которых не сопровождается негативными явлениями и субъективным дискомфортом.
С появлением достаточно большого числа атипичных антипсихотиков у врача появились выбор и возможность для маневра. Однако вместе с тем возросли и требования к терапии нейролептиками: она должна быть не только эффективной, но безопасной и доступной.
В настоящее время акцент с купирования психотической симптоматики и лечения пациента в остром периоде смещается на важность длительной поддерживающей терапии .
Таким образом, если мы говорим о поддерживающей терапии, необходимо иметь в виду препарат с достаточной эффективностью, минимальным спектром побочных явлений и удобством приема.
На базе двух отделений Психиатрической больницы №14 (общепсихиатрического и санаторного) препарат сертиндол в качестве монотерапии антипсихотиком получали 24 человека (18 женщин в возрасте от 25 до 61 года и 6 мужчин в возрасте от 30 до 52 лет) с диагнозами “шизофрения параноидная” (12 человек), “шизофрения приступообразная” (7 человек), “шизоаффективное расстройство” (1 человек), “шизофрения неврозоподобная” (4 человека).
Среди женщин инвалидность по психическому заболеванию имели 8 человек, из них 2 работали, среди мужчин все пациенты имели группу инвалидности и не работали. Из пациенток, не имевших группы инвалидности, работали 5, одна получала пенсию по возрасту.
Пациенты принимали сертиндол от 3 нед до 1,5 года в дозировке от 4 до 20 мг.
На протяжении первых 2 нед происходила титрация дозы в соответствии с рекомендациями компании, в дальнейшем дозировка изменялась в зависимости от психического и соматического состояния пациента.
Дозировка была изменена 3 пациенткам: двум – с 16 мг до 12, одной – с 16 до 20 мг.
Сопутствующую терапию циклодолом получали 3 пациента в дозировке от 2 до 4 мг/сут в связи с возникновением экстрапирамидных расстройств в виде сухости во рту, тремора, скованности, транквилизаторами – лорафеном (1–5 мг/сут) и диазепамом (10 мг/сут) – 18 пациентов.
В первые дни приема препарата практически для всех пациентов было характерно усиление двигательной активности, преимущественно приподнятый фон настроения. Это являлось несомненным положительным фактором для пациентов в состоянии ремиссии с преобладанием астенического, апатоабулического синдромов, в то же время у пациентов в остром состоянии, больных с выраженной тревогой, аффективной заряженностью бредовых переживаний наступало ухудшение за счет усиления тревоги. Из 7 пациентов с приступообразной шизофренией 3 прекратили прием в течение 1-го месяца терапии в связи с нарушениями сна, тревогой, усилением бредовых переживаний.
Вместе с тем у 2 пациентов с выраженной тревогой прием сертиндола привел к ее редукции и стабилизации состояния в течение 6 нед. У 3 пациентов к 10-й неделе на фоне сертиндола полностью редуцировались обманы восприятия, носившие до этого длительный, непрерывный характер.
В настоящее время сертиндол продолжают принимать 17 пациентов, прекратили прием в связи с возникновением нежелательных явлений 3 пациента, в связи с ухудшением психического состояния – 3 пациента, по иным причинам – 1 пациент.
Прием сертиндола сопровождается рядом побочных реакций (Miyamoto и соавт., 2005; Arnt, 2007; Sertindole SPC). Нами зарегистрированы следующие нежелательные явления: у 2 пациенток удлинение интервала QTc до 430 и 400, от исходных 320 и 350 соответственно, у 2 пациенток – подъем артериального давления (АД), у 1 пациента – сексуальные нарушения, по 1 случаю тошноты, гастроинтестинальных симптомов, у 3 пациентов – нарушение сна, в 6 случаях – увеличение массы тела.
Пациентам с сексуальными нарушениями и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта терапия сертиндолом была отменена, у пациенток с увеличением QT и АД снижена дозировка с 16 до 12 мг (в обоих случаях), произведена коррекция антигипертензивной терапии, в результате чего АД нормализовалось, показатель QT вернулся к исходному уровню.
Рассматривая динамику массы тела, нам представляются целесообразными разбивка выборки на 3 группы с учетом индекса массы тела (ИМТ) и дифференцированный мониторинг массы тела в каждой группе.
На фоне приема терапии у 2 пациентов из 1-й группы значение данного показателя увеличилось настолько, что они перешли в группу с нормальной массой тела. У 2 пациентов с нормальной массой тела она увеличилась, но также оставалась в пределах нормы. У 5 пациентов из группы с избыточной массой тела показатель снизился, и пациенты попали во 2-ю группу; только у 1 пациента из 2-й группы масса тела увеличилась так, что он перешел в 3-ю группу. Клинически важным следует считать увеличение массы тела у данного пациента, поскольку с переходом из группы с нормальной массой тела в группу с избыточной увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Что касается изменения значения данного показателя у пациентов 1-й группы, в данном случае это может быть связано как с приемом препарата, так и с улучшением качества жизни, в результате чего масса тела нормализовалась. Снижение значения показателя в 3-й группе, по-видимому, связано с переводом пациентов с препаратов, вызывающих значительное увеличение массы тела, на сертиндол.
Говоря об улучшении когнитивных способностей (Arnt, 2007), следует отметить, что все 6 работающих пациенток, получавших сертиндол, продолжили трудовую деятельность, а также 2 пациентки, имеющие группу инвалидности, нашли работу.
Важным показателем является частота госпитализаций (Nabulsi и соавт., 1996; Naber и соавт., 1998). По результатам исследований (Daniel и соавт., 1998; Leucht и соавт., 2003), число госпитализаций на фоне приема сертиндола составляет порядка 2%. Из 18 наших пациентов, продолживших принимать препарат более 12 нед, до настоящего времени ни один не был повторно госпитализирован.
Практически у всех пациентов отмечено более критическое отношение к своему состоянию.
Опыт применения сертиндола на базе нашей больницы позволяет сделать следующие выводы.
1. Препарат обладает достаточной эффективностью в отношении продуктивных симптомов шизофрении при условии, что он назначается в стадии становления ремиссии, а не в остром периоде.
2. Препарат хорошо переносится и имеет удобный режим дозирования.
3. На фоне приема препарата улучшаются когнитивные функции и социальное функционирование пациента.
4. Прием сертиндола позволяет избегать повторных госпитализаций.
5. Препарат сертиндол вызывает положительные отзывы у самих пациентов, что позволяет достигать комплаенса на всех этапах терапии.