Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2008
Эпилептические психозы. Вопросы феноменологии, систематики, патогенеза и терапии №03 2008
Эпилепсия, являясь формально неврологическим заболеванием, характеризуется широким кругом психопатологических расстройств, среди которых важное значение имеют так называемые эпилептические психозы.
Одной из причин актуальности проблемы эпилептических психозов является их эндоформный или даже шизоформный характер. Эндоформный характер психопатологических расстройств при эпилепсии вносит определенные трудности в их распознавание и диагностику. Более того, это опровергает традиционные представления о противопоставлении психопатологической симптоматики, возникающей при эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях.
В данном случае уместно вспомнить высказывание крупного современного немецкого психиатра Huber (1990, 2004 гг.), что не существует ни одного психопатологического признака шизофрении, который не мог бы встречаться при эпилепсии. Это позволяет автору с полным основанием говорить о возможности наличия так называемых симптоматических шизофрений, в чем он идет вслед за Gruhle (1936 г.). Вместе с тем диагноз “симптоматическая шизофрения” согласно Gruhle (1936 г.) возможен лишь тогда, когда факторы экзогенно-органической природы приводят к появлению шизоформной симптоматики при отсутствии четкой генетической предиспозиции для классической шизофрении.
Иначе говоря, проблема эпилептических психозов с шизофреноформными картинами может быть сведена к поиску экзогенно-органических факторов, воздействующих на определенные структуры головного мозга, что в конечном счете и запускает шизофреноподобную симптоматику. Это позволяет рассматривать эпилепсию как удобную модель, объясняющую в какой-то мере патогенез шизофрении вообще.
Феноменология эпилептических психозов.
Общие положения
Психопатологические особенности психозов при эпилепсии изучались достаточно подробно, начиная с работ французских психиатров XIX в. Речь идет о клинических описаниях, выполненных Baillarger (1854 г.), Delasiauve (1854 г.), Fallret (1860 г.) и Morel (1860 г.) (цит. по Bruens, 1974). В дальнейшем описанию психозов при эпилепсии большое внимание уделяли и немецкие психиатры, такие как Griesinger (1968 г.), Samt (1875, 1876 гг.), Kraepelin (1889, 1913) (цит. по KlosterkЪtter, 1984). При этом обсуждались вопросы о связях между припадками и психозами, а также акцентировалось внимание на обратимости и необратимости психопатологических синдромов при эпилепсии с учетом помраченного или сохраненного сознания (Diehl, 1989).
Примерно к 1930-м годам стало ясно, что изучение эпилептических психозов представляет собой серьезную проблему в силу неопределенности и размытости дефиниций и интерпретаций этих состояний (Gruhle, 1936). Оказалось, что полное отграничение эпилептических психозов по феноменологическим проявлениям от психозов другой природы возможно не всегда, поскольку у некоторых больных наблюдалась вся гамма симптоматики, известная в общей психопатологии. Иными словами, специфические для эпилептических психозов признаки отсутствовали, и в подобных случаях наблюдалось сочетание признаков, характерных как для эпилепсии, так и для шизофрении.
Вопрос о том, указывают ли эти признаки на другое заболевание (шизофрению) или речь действительно идет об истинном сочетании (комбинации) двух заболеваний – эпилепсии и шизофрении – так и не был решен. В этой связи подчеркивалось, что шизоформная симптоматика, встречающаяся при эпилептических психозах, отражает своеобразие эпилепсии, и в подобных случаях можно говорить о симптоматических формах шизофрении (Krapf, 1928; Diehl, 1989; Huber, 2005). В данном контексте Gruhle (1936 г.), изучив 8 больных с эпилептическими психозами, возникшими до припадков, предположил, что существует единая причина, отвечающая за развитие психозов, которую он сводил к наличию так называемой токсической эндогенной эпилепсии.
В некоторых работах, изучающих картину электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при шизофрении, удалось обнаружить ЭЭГ-знаки, характерные для эпилепсии, что тоже позволило говорить о близости патогенеза этих двух заболеваний. Так, Hill (1952 г.) показал наличие таких патологических знаков, как спайки и медленноволновая активность над обеими височными долями у 25–30% больных шизофренией.
Isermann (1972 г.) установил наличие патологически измененной ЭЭГ в виде пароксизмальной дизритмии у 30% больных шизофренией, что соответствовало в целом данным и других авторов.
Helmchen (1958 г.), изучая характер изменений ЭЭГ при шизофрении до и в процессе нейролептической терапии, установил, что до начала лечения пароксизмальная дизритмия наблюдалась у 2% больных, тогда как в процессе терапии она была зарегистрирована уже у 24% больных. Это позволило предположить наличие особой предиспозиции при шизофрении в виде пароксизмальной дизритмии, запускающей течение шизофрении (Isermann, 1972).
В свою очередь возникновение пароксизмальной дизритмии было принято связывать с нарушениями функционального характера в области среднего мозга и ствола (Diehl, 1989), хотя в исследовании Slater и соавт. (1963 г.) было показано наличие фокусов в височной области примерно у 75% лиц с шизоформными психозами при эпилепсии.
Аналогично этому сообщалось о мультифокальной эпилепсии при возникновении шизоформных психозов (Wagner, 1969) и о наличии характерных для эпилепсии ЭЭГ-знаков во время цветущей психотической симптоматики (KЪhler, 1975), что противоречит концепции Landolt о форсированной нормализации.
Мысль об отсутствии демаркационной линии, разделяющей эпилептические феномены вообще, с одной стороны, и психопатологические феномены при шизофрении – с другой, высказывается до сих пор. Наиболее яркими и последовательными ее сторонниками являются G.Huber и его сотрудники (Huber, 2005). При этом авторы склонны усматривать сходство не только между собственно психотическими проявлениями при эпилепсии и шизофрении, но и между отдельными характеристиками простых и сложных парциальных припадков при эпилепсии, с одной стороны, и базисными расстройствами при шизофрении – с другой. Они указывают на то, что шизоформная симптоматика может появляться в структуре психомоторных припадков при височной эпилепсии в виде тревожного аффекта, аффекта счастья, обонятельных и вкусовых галлюцинаций, а также сенестезий, под которыми понимают телесные галлюцинации с чувством сделанности (Huber, 1957, 2005). Для обозначения подобных пароксизмальных состояний при эпилепсии авторы предложили термин “дизестетический криз”. Более того, ауры психомоторных припадков Huber склонен расценивать как пароксизмальный шизофренический эпизод, а в так называемой пролонгированной ауре (Аura continua, или Aura prolongata) он усматривает ряд психопатологических феноменов, характерных для так называемых базисных расстройств идиопатической шизофрении (Gross, Huber, 1986; KlosterkЪtter, 1984; Huber, 2005).
Пролонгированная аура, по мысли Huber (2005 г.), характеризуется переживаниями воздействия на тело и расстройством схемы тела, ощущениями термического характера и воздействия электрического тока, ощущениями давления и управления движениями тела снаружи и внутри, переживаниями уменьшения и сморщивания либо, напротив, увеличения и расширения собственного тела. Все перечисленные признаки согласно автору характерны для категории выделенной им сенестетической шизофрении и выступают в клинической картине одновременно с аффективным перевоплощением, тревожными пароксизмами и различными сенсациями (Huber, 2005).
Не останавливаясь на правомерности отождествления в целом сходных психопатологических проявлений при парциальных припадках при эпилепсии и приступе шизофрении, следует подчеркнуть, что в данном отношении Huber выступает как ярый приверженец концепции единого психоза, которая, как известно, не утратила своего значения и в настоящее время. Вместе с тем феноменологическое сходство внешних проявлений двух заболеваний, на наш взгляд, не позволяет отождествлять их, тем более что имеются принципиальные отличия в характере изменений личности и методах эффективной терапии.
Единые дефиниции эпилептических психозов, разделяемые большинством авторов, в современной психопатологической литературе отсутствуют. Для обозначения этих состояний используют несколько взаимозаменяемых терминов. Данные психозы обозначаются как “иктафинные психозы” (Bash, 1980), люцидные бредовые или продуктивные психозы (Wolf, 1978, 1980), психозы при эпилепсии (Gastaut; цит. по Diehl, 1989).
Следует отметить, что характеристикам обратимости/необратимости психопатологических синдромов немецкие авторы придают едва ли не основное значение. В данном контексте Huber (2005 г.) подчеркивает, что разграничение обратимых и необратимых психопатологических синдромов при эпилепсии является трудной задачей. Под выраженными изменениями личности у больных эпилепсией подразумевается постоянство, завершенность, окончательность и необратимость психопатологических признаков, в чем можно усмотреть определенную аналогию с шизофренией. В случае эпилепсии к необратимым синдромам относят дефектные состояния с выраженным мнестико-интеллектуальным снижением, а к обратимым – так называемые функциональные психозы (сквозные синдромы, Durchgangssyndrome) и синдромы помраченного сознания. С практической точки зрения важно иметь в виду, что в каждом случае выраженных изменений личности или деменции при эпилепсии имеется возможность включений обратимых компонентов сквозных синдромов (Huber, 2005). В этой связи наличие “энехетичности”, или “глишроидии”, которая ранее считалась специфической характеристикой эпилепсии, не позволяет говорить о полной необратимости психопатологической картины.
Аналогично этому не всегда возможно провести границу между хроническими изменениями личности в виде глишроидии и протрагированными сумеречными расстройствами сознания при эпилепсии. Это также указывает на возможную обратимость изменений личности при эпилепсии в отличие от психоорганического синдрома другой природы. В пользу этого свидетельствуют данные о более редкой мозговой атрофии при эпилепсии, которая не превышает 43%, по сравнению с другими органическими процессами (Huber, Penin, 1972).
Частота встречаемости эпилептических психозов не превышает 4–6% во всей популяции больных эпилепсией, хотя подчеркивается, что на окончательные результаты может повлиять характер изучаемой выборки больных (Kanemoto, 2002). Так, в указанной работе, выполненной японским исследователем Kanemoto, были изучены в общей сложности 2905 больных эпилепсией в условиях специализированного эпилептологического центра в Kansai в Японии с 1984 по 1999 г. Психозы вообще были зарегистрированы у 177 больных, что составило 6%. Если учитывать тип психоза в зависимости от времени возникновения по отношению к припадкам, то постиктальные психозы (ПИП) наблюдались в 2% случаях, острые интериктальные психозы (ОИИП) – в 3% и хронические (ХП) – в 2% случаях (Kanemoto, 2002).
Эти данные по распространенности эпилептических психозов в целом совпадают с результатами других авторов, согласно которым их частота в популяции больных эпилепсией не превышает 4–9% (Edeh, Toone, 1987; Mendez и соавт., 1993; Onuma и соавт., 1995).
Классификация и психопатологическая структура эпилептических психозов
Единой классификации эпилептических психозов, разделяемой всеми авторами, в настоящее время не существует. Следует подчеркнуть, что принято рассматривать все эпилептические психозы в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам. В соответствии с этим принято говорить об иктальных, перииктальных и интериктальных психозах (Kanemoto, 2002; FrЪscher и соавт., 2004; Kapitany и соавт., 2001).
Так называемые иктальные психозы большинством авторов рассматриваются как клинический раритет. Подобные верифицированные клинические наблюдения отсутствуют либо носят отрывочный, единичный характер, что не позволяет экстраполировать их на всю популяцию больных эпилепсией. Тем не менее принято считать, что картина подобных психозов характеризуется параноидной структурой с галлюцинаторными феноменами (как зрительными, так и слуховыми). Развитие подобных психозов, как полагают, связано с первично-генерализованными припадками в форме абсансов, возникших в сравнительно позднем возрасте, либо со статусом сложных парциальных припадков (Markland и соавт., 1978; Trimble, 1982). Последнее положение представляется более правомерным.
Гораздо большее значение имеют постиктальные и хронические интериктальные психозы, поскольку при их появлении у больных эпилепсией возникают различные диагностические сомнения. Это обусловлено тем, что картина подобных психозов, как указывалось выше, имеет выраженную шизоформную или шизофреноподобную структуру.
Структура постиктальных и интериктальных эпилептических психозов включает в себя все многообразие эндоформной симптоматики. Напротив, явлений, характерных для экзогенного типа реакций, в этих случаях в литературе не описано.
Постиктальные психозы развиваются обязательно после восстановления сознания в интервале от нескольких часов до 7 дней (FrЪscher и соавт., 2004). Установлено, что в случае постиктальных психозов на первый план выступают явления острого чувственного бреда, доходящего до степени инсценировки с манихейским бредом и явлениями двойников (Kanemoto, 2002; FrЪscher и соавт., 2004). Эти переживания развиваются чаще всего быстро (буквально в считанные часы) после прекращения припадка и обретения больными сознания на фоне измененного аффекта.
Модальность аффекта при этом значения не имеет, и психоз может развиться как на фоне выраженной депрессии с растерянностью, так и на фоне маниакального аффекта. Соответственно, содержание бредовых переживаний будет определяться характером доминирующего аффекта. В случае превалирования депрессии на первый план выступают идеи самообвинения, к которым быстро присоединяются идеи отношения, угрозы для жизни больного, преследования и воздействия. Напротив, в случае маниакального аффекта на первый план выступают идеи величия и религиозный бред, который на высоте развития психоза трансформируется в иллюзорно-фантастическую деперсонализацию и дереализацию (переживания растворения собственного тела в пространстве) и онейроидный синдром (Kanemoto, 2002; FrЪscher и соавт., 2004).
В то же время идеи преследования и воздействия не носят стойкого завершенного характера, а мимолетны, отрывочны. По мере дальнейшего развития острого постиктального психоза все большее значение приобретают бредовые синдромы ложного узнавания (синдром Фреголи, синдром интерметаморфоза) иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация, плавно переходящая в онейроидный синдром. Иначе говоря, движение психоза в этих случаях практически полностью совпадает с таковым при шизоаффективных и циклоидных психозах (Leonhard, 1999), для обозначения которых K.Schneider ввел термин “Zwischenanfalle” (промежуточные случаи).
Попытки отграничить эпилептический психоз на высоте развития симптоматики от сходных в феноменологическом отношении эндогенных психозов, как правило, не приводят к ощутимому результату, на что указывают многие авторы (Diehl, 1989), т.е. подтверждается точка зрения Huber (2005 г.) о единой психопатологической картине психозов при эпилепсии и шизофрении.
Длительность острых постиктальных психозов обычно составляет от нескольких дней до 3 мес (FrЪscher и соавт., 2004).
При постановке диагноза в этой связи решающее значение имеет факт заболевания эпилепсией в анамнезе и характер изменения личности после окончания психоза. К факторам риска подобных состояний относится наличие энцефалита в анамнезе и билатеральные эпилептические знаки в ЭЭГ в интериктальном периоде, если они регистрируются особенно после серии генерализованных тонико-клонических припадков (Devinsky и соавт., 1995).
Патогенез постиктальных психозов предположительно объясняют двумя механизмами: 1) функциональным дефицитом в височно-лимбической области мозга, возникающим после припадков по аналогии с параличом Тодда (Savard и соавт., 1991), и 2) повышенной чувствительностью постсинаптических дофаминовых рецепторов (Logsdail, Toone, 1988).
В отличие от постиктальных интериктальные психозы могут принимать затяжное и даже почти хроническое течение.
Доминирующее в психиатрии на протяжении многих лет представление о том, что эпилептические психозы отличает от психозов при шизофрении больший удельный вес религиозных переживаний (религиозный бред, сложные панорамные галлюцинаторные феномены религиозного содержания) при незначительной выраженности симптомов 1-го ранга, в последние 20–30 лет подверглось пересмотру (Helmchen, 1975; Diehl, 1978, 1989). В этой связи подчеркивается, что бред религиозного содержания перестал быть прерогативой больных эпилепсией, а отражает общие тенденции в обществе (окружении) больного.
Однако частота зрительных галлюцинаций при эпилептических психозах ненамного превышает таковую при психозах эндогенных. Слуховые вербальные галлюцинации встречаются примерно с такой же частотой, как и при шизофрении. Более того, они имеют практически все особенности, характерные для шизофрении, вплоть до явлений “сделанности” и размытости границ собственного “Я” и отсутствия критики к психозу после его прекращения (KrЪber, 1980; Diehl, 1989). Все это свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики психозов у больных эпилепсией и шизофренией. Основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической принадлежности имеет характер изменения личности.
Альтернативные психозы и феномен форсированной нормализации. Развитие этих психозов традиционно принято связывать с механизмом так называемой форсированной нормализации, под которой понимают нормализацию картины ЭЭГ (исчезновение эпилептических знаков, пароксизмальности и, напротив, появление признаков десинхронизации в ЭЭГ) (Landolt, 1953, 1960, 1963). Вместе с тем следует подчеркнуть, что полностью нормальная картина ЭЭГ при этом представляет довольно редкое явление и встречается не чаще, чем у 8% больных с интериктальными психозами (KЪhler, 1973). Landolt описал вначале эти психозы на материале больных с височной эпилепсией, однако в дальнейшем отметил, что они могут встречаться и при генерализованных идиопатических формах (Landolt, 1963).
Термин “альтернативные психозы” был предложен позднее Tellenbach (1965 г.) и подразумевает альтернирующий характер взаимоотношений между припадками и психозами. В одной из работ автор указывал на появление препсихотических явлений, по которым можно предполагать дальнейшее развитие психозов. К ним он относил нарушения сна, тревогу и дисфорический аффект (Tellenbach, 1965). Нарушения сна согласно данным Wolf (1991 г.) имеют принципиальное значение в плане раннего выявления и распознавания возможных психозов. В этих случаях автор рекомендовал терапию бензодиазепиновыми препаратами (Wolf, 1991).
Сторона фокуса и развитие психозов
Выполнено большое количество исследований на больных височной эпилепсией с шизоформными картинами, в которых изучалась взаимосвязь между стороной поражения и наличием симптомов шизофрении 1-го ранга по K.Schneider (1939, 1992 гг.).
При шизоформных картинах у больных височной эпилепсией фокус эпилептической активности чаще имеется в левой височной доле. Trimble (1990 г.) подчеркивает, что у всех больных эпилепсией с шизофреноподобной картиной психотических переживаний (симптоматика галлюцинаторно-параноидного регистра) речь идет об эпилепсии височного происхождения. Однако было бы неверным считать, что все психозы, возникающие при височной эпилепсии, имеют шизоформную картину, поскольку у 33% больных с височной эпилепсией возникают психозы другой структуры (аффективной).
Дальнейшее развитие найденные закономерности получили в исследовании Conlon и соавт. (1990 г.). В этой работе было установлено, что больные эпилепсией с психозом, в структуре которого преобладают вербальные галлюцинации, отличаются от больных с психозом без галлюцинаций по структурно-функциональным особенностям в левой височной доле. Иными словами, эпилептическая активность, берущая начало из левой височной области, приводит к психозу с преобладанием вербальной псевдогаллюцинаторной симптоматики, что придает психозу выраженное сходство с галлюцинаторным вариантом параноидной формы шизофрении. Полагают, что шизофреноподобные психозы другой структуры (без слуховых галлюцинаций) также могут встречаться при эпилепсии, но они не связаны с височными долями (Trimble, 1990).
В то же время, как показали результаты исследования Kanner и Ostrovskaya (2008 г.), постиктальные психозы, имеющие в своей структуре симптомы шизофрении 1-го ранга по K.Schneider, характеризуются билатеральными фокусами и в дальнейшем могут предвещать развитие и интериктальных психотических расстройств (Kanner, Ostrovskaya, 2008).
Лечение постиктальных и интериктальных психозов предполагает проведение ряда мероприятий (Flashman, McAllister, 2007). Во-первых, следует проанализировать антиэпилептическую терапию и рассмотреть вопрос о замене препаратов, при приеме которых возникли психозы. Это вызвано тем, что некоторые традиционные и новые антиэпилептические препараты (АЭП) способствуют развитию психозов, если применяются в необоснованно высоких дозах при их резком повышении.
Считается, что АЭП, механизм действия которых сводится к усилению ГАМКергической активности, наиболее часто способствуют возникновению эпилептических психозов (барбитураты, вальпроаты, габапентин, тиагабин, вигабатрин) (Krishnamoorthy, Trimble, 1999; Glauser, 2004). Вместе с тем клиническая реальность показывает, что эпилептические психозы могут возникать и при лечении АЭП с другим механизмом действия, в частности этосуксимидом, топираматом, леветирацетамом и фельбаматом (Devinsky, 1995; Devinsky, D’Esposito, 2004).
Вместе с тем следует помнить, что развития психозов удается избежать, если повышение доз АЭП будет проводиться не до максимального уровня и в режиме медленной титрации. Это касается прежде всего топирамата.
Клиницист должен проанализировать каждый случай психоза отдельно и выявить возможные факторы риска в его развитии, отграничивая фармакогенные факторы от нефармакогенных. Следует определить, к какой категории (постиктальный или интериктальный психоз) относится психоз в каждом конкретном случае.
В случае постиктального психоза терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение приступов, и первоочередная задача здесь сводится к коррекции доз и замене АЭП. Резкое прекращение терапии определенным АЭП не является целесообразным, особенно если при приеме препарата (препаратов) удалось добиться устранения приступов. В этой связи целесообразно применение АЭП, метаболизм которых осуществляется не в системе печеночных ферментов и которые не имеют взаимодействия с другими препаратами, в частности с нейролептиками.
Примером такого АЭП является леветирацетам (Кеппра), который не метаболизируется в печени и не взаимодействует с антипсихотическими препаратами (Patsalos, 2000; Patsalos и соавт., 1995; Perucca, 2003). Это позволяет не корригировать дозу антипсихотических соединений, что в целом облегчает процесс терапии эпилептических психозов.
Более того, следует иметь в виду низкую токсичность леветирацетама, что позволяет существенно снизить риск побочных эффектов, связанных с нарушением когнитивных функций.
В случае интериктальных психозов основные усилия должны быть направлены на выбор адекватной антипсихотической терапии. В этой связи преимуществами обладают новые (атипичные) нейролептики (рисперидон, амисульприд) либо традиционные классические нейролептики с хорошей переносимостью, не вызывающие снижения порога судорожной готовности и экстрапирамидных эффектов (зуклопентиксол).
Для “обрыва” острого постиктального психоза обычно не требуется высоких доз нейролептиков. В этих случаях достаточно 2–3 мг рисперидона (начальная доза составляет не более 0,5 мг/сут), 200–300 мг кветиапина (начальная доза 50–100 мг/сут), 10–15 мг арипипразола (начальная доза 5 мг/сут) либо 10–15 мг зуклопентиксола (начальная доза 2–5 мг/сут). Безопасным препаратом для лечения психозов остается и классический нейролептик галоперидол, тогда как клозапин не следует назначать из-за того, что он снижает порог судорожной активности при эпилепсии (Krishnamoorthy, Reghu, 2007).
Наряду с этим в случае постиктальных психозов целесообразно применение и бензодиазепинов. В этой связи некоторые авторы полагают, что постиктальные психозы вообще не требуют антипсихотической терапии, и в этих случаях достаточно ограничиться назначением бензодиазепиновых препаратов на протяжении 48–72 ч (Schmitz, Trimble, 2008). Вместе с тем следует помнить, что постиктальные психозы часто отличаются склонностью к рецидивированию, что заставляет и в их случае применять нейролептики (Schmitz, Trimble, 2008).
Для лечения интериктальных психозов целесообразно также применение названных нейролептиков в несколько больших дозах и на протяжении более длительного времени (Flashman, McAllister, 2007).
Список исп. литературыСкрыть список