Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2008

Введение
В общей психопатологии трудно подыскать такое состояние, каким является ипохондрическое, понятие о котором было бы столь противоречивым, несмотря на его относительно однозначное определение. Термин "ипохондрия" – один из старейших в медицине, но история учения об этом патологическом состоянии больше оттеняет консервативную, а не прогрессивную сторону нашего клинического мышления, иногда даже с возрастом к наивно материалистическим представлениям древнейшего периода врачевания. В античной медицине ипохондрия рассматривалась как самостоятельная болезнь, возникновение которой связывалось с поражением органов верхней части живота, отсюда и произошло ее наименование.
Как психическое страдание, ипохондрия впервые описывается Галеном в виде определенной формы меланхолии под названием (цит.________________________).
Несмотря на то, что меланхолия, в качестве заболевания головного мозга, была признана раньше, причем ее симптоматика описывалась, главным образом, через ипохондрическое содержание, вульгарномеханический взгляд на ипохондрию, как на болезнь, обусловленную поражением внутренних органов, просуществовал до конца XIX века. Даже в трудах ___________ (1896), хотя ипохондрия, как психическое расстройство без какой-либо объективной основы, описывалась на первом месте, наряду с ней на равных правах признавалось наличие ипохондрии со сверхценными идеями в отношении действительных заболеваний внутренних органов. Создавшаяся двойственность в понимании происхождения ипохондрии остается и до сих пор, что лежит тяжелым бременем на научно-клинической и врачебно-практической деятельности.
В одном из авторитетных справочных пособий "________________________________" (1973) в статье ___________________ по данной теме говорится, что старый вопрос о наличии или отсутствии при ипохондрии действительных соматических расстройств ___________________ или __________________ остается открытым; причем обе эти возможности включаются в дефиниции. Наконец, к ним добавляется третья возможность – вторичного нарушения функций вследствие боязливо-напряженного контролирования субъектом своего тела. Все это вместе служит почвой для дуалистических и откровенно идеалистических концепций ипохондрии. Отсюда представления об истинной, или идеопатической ипохондрии (без объективной органной основы), и ложной, с лежащими в ее основе соматическими изменениями: или иначе говоря, представления о первичной или вторичной ипохондрии по аналогии с учением о бредообразовании. Более того, ипохондрия нередко квалифицируется как выражение своеобразной личностно-мотивационной трансформации, причем без участия патологического процесса, т.е. нечто похожее на пресловутую болезнь "чистого духа". Близко к такой метафизической трактовке примыкает экзистенциалистическое толкование ипохондрии, к примеру, ____________ (1959), который сущность этого расстройства квалифицирует как "возможность бытия в форме быть больным".
Так в клинической психиатрии обстоит в общих чертах дело с первым вопросом в проблеме ипохондрии, оставшимся в наследство от древней медицины1.
История развития понятия ипохондрического состояния поучительна в том смысле, что, несмотря на декларативное признание центрально-мозгового генеза ипохондрии большинством исследователей, архаическая концепция _____________________ еще не изжита. Она замаскирована сейчас представлениями о патогенетической роли в развитии ипохондрического состояния, так называемой патологически измененной почвы или микроструктурных поражений, якобы не определяемых современными методами исследования.
Ко второму вопросу, который вытекает из первого и естественно с ним связан как часть первого, относится представление об основном расстройстве при ипохондрическом состоянии. ____________________ (1904) считал что в основе ипохондрии лежит элементарное расстройство в виде болезненно измененного самоощущения, однако развитию этого продуктивного положения препятствовала дуалистически метафизическая неразбериха с первым вопросом, т.е. диаметрально противоположные представления о центрально-мозговом, или органо-периферическом происхождении ипохондрии, или взгляд на нее, как на сугубо душевное без какой-либо материальной основы страдание.
Здесь приходится несколько отступить и кратко остановиться на обстоятельствах возникновения второго вопроса. Почти одновременно с Волленбергом французские клиницисты __________________ (19__) выделили аберрантную форму ипохондрии, так как обнаружили при ипохондрическом состоянии обилие соматических ощущений и были удивлены их реальным звучанием. Получалось так, словно ипохондрическая идея материализировалась, мнимая болезнь будто бы становилась действительной, что привело некоторых исследователей снова к архаическому представлению о ___________________. И хотя через два года _________________ (1907) обозначили эти патологические ощущения сенестопатиями, правильно считая, что они являются продуктом центрального ощущения ценестезии, вопрос о связи такого расстройства с ипохондрией как бы повис в воздухе. И даже более 50-ти лет спустя ___________________ (1964), специально исследовав соотношение сенестопатического и ипохондрического явлений, неопределенно написал, что сенестопатии всегда находятся на границе с ипохондрией, как бы представляя собой мягкую форму заболевания, в то время как ______________________ (1958), а ____________________ (1930) еще раньше, уже показали, что при ипохондрии сенестопатии удерживаются неограниченное время.
В отечественной психиатрии о сенестопатических проявлениях выходило много работ, в том числе и фундаментального характера. Однако место и значение сенестопатического явления в общей структуре ипохондрии, который определял ипохондрический синдром как "симптомокомплекс психического расстройства, складывающийся из патологических (навязчивых, сверхценных, бредовых) идей болезни, смерти или уродства и сенестопатий, относящихся к анализаторам внутренней среды организма, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций общего чувства" (БМЭ, т. 11, с. 927. М., 1959).
Тем не менее положение о центрально-мозговом происхождении сенестопатий и в настоящее время разделяется далеко не всеми клиницистами и даже _____________ (1913, 1925) через несколько лет поколебался в своей первоначальной точке зрения. Возникла, таким образом, еще одна двойственность в понятии ипохондрии, которая вылилась в представление об истинных, или первичных сенестопатиях, обусловленных центральной патологией ценестезии и вторичных, или ложных, обусловленных периферическим раздражением. Так создался понятийно порочный круг, поскольку только что сказанное прямо противоположно точке зрения о первичной ипохондрии – без патологических ощущений – и вторичной – с таковыми. Именно это особенно отрицательно сказывается на лечебно-диагностической работе, ибо у больных с сенестопатическими ипохондрическими состояниями в течение длительного времени на практике тщетно выискивается какая-то несуществующая органопатология. В связи с этим вопрос о месте возникновения сенестопатий, и об их удельном весе в целостной ипохондрической структуре, стал коренным в комплексном психопатологическом и нейрофизиологическом исследовании.
Третий вопрос, почти не разработанный ни в клиническом, ни в патофизиологическом плане, – это взаимоотношение сенестопатического и ипохондрического с объективно регистрируемыми вегетовисцеральными расстройствами, которые довольно часто сопровождают ипохондрические состояния. Каково их происхождение и какова их роль в формообразовании различных ипохондрических синдромов, пока остается неясным. Между тем как раз эти функциональные нарушения, зачастую довольно выражены и представляют собой главную маскирующую завесу болезненного нарушения психики.
Кратко обрисованные дискуссионные противоречивые положения в проблеме ипохондрии в последние годы обострились в связи с возрождением интереса к стертым препсихотическим болезненным формам типа ______________ или же, говоря по-иному – к так называемой ларвированной депрессии. Этот круг вопросов вызывает сейчас не только научно-клинический интерес, но и врачебно-практический, прежде всего потому, что больные с ипохондрическими состояниями в силу возросшей доступности специализированной медицинской помощи в первую очередь попадают (и значительно чаще, чем раньше) не к психиатрам, а ко всем другим врачам, широкого или узкого профиля без исключения.

Семиотика ипохондрических состояний
"Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет" (С.С.Корсаков). В этой дефиниции содержится лишь патопсихологическая характеристика заболевания. Патобиологическая же основа ипохондрии не находит своего отражения ни в одном из многочисленных определений этой болезни (возможно, из-за внутреннего противоречия между морфологическим субстратом и его психологическим содержанием). В самом деле, мы говорим об ипохондрии, как о мнимой болезни, называя ее в то же время болезнью. Стало быть, речь идет о таком заболевании, которое как мозговой патологический процесс существует действительно, но которое находит отражение в сознании больного в совершенно иной форме болезни. В отличие от многих других заболеваний, вначале не ощутимых или же сопровождающихся анозогнозией, ипохондрия с самого начала характеризуется и подчеркнутым чувством недомогания, и утрированным беспокойством за свое здоровье и даже жизнь. Естественно предположить, что этому должно быть какое-то внутреннее основание. И оно действительно имеется в своеобразной астении, знаменующей начало процессуальной ипохондрии.
Соматопсихическая слабость, как неспецифическое свойство астенического состояния вообще, в инициальной ипохондрии характеризуется заостренным чувством общего соматического недомогания с одновременным самопогружением в свой внутренний мир, с настороженным прислушиванием к доселе не замечаемым телесным ощущениям, вдруг приобретающим какую-то явственность. Это дискомфортное состояние находится в известной диспозиции с вначале удовлетворительным обликом больных. В отличие от других астенических состояний психическая активность у больных при этом оказывается не сниженной, а наоборот, слегка усиленной. Однако эта активность, как правило, однобока, выражаясь в оживлении внимания ко всему тому, что касается вопросов здоровья, и беспокойством по поводу собственного соматического благополучия. Необходимо подчеркнуть, что при возникновении астении дело идет о беспокойстве именно соматопсихического порядка, как целостного самочувствия, самоощущения, которое в дальнейших жалобах больных будет разъединяться. Довольно быстро психическая сторона как бы вытесняется, а физическая, напротив, акцентуируется. Это особенно видно во второй астенической компоненте усталости, значительно отличающейся от таковой при иных психопатологических и болезненных соматоневрологических состояниях.
Чувство усталости больше испытывается в покое, нежели во время физических нагрузок. Оно особенно ощутимо по утрам, сопровождается вялостью и уменьшается или исчезает во второй половине дня, а также при умеренных физических усилиях.
В то же время при любом умственном напряжении, связанном с работой, переживаниями, волнением, тотальное соматическое ощущение усталости сразу же усиливается. Обнаруживается, стало быть, такое несоответствие: от физической нагрузи чувство физической слабости и усталости уменьшается, а от умственного напряжения увеличивается. При этом собственное тело ощущается то необычно тяжелым, то словно измочаленным, безжизненным: ноги или руки то ватными, то как свинцом налитыми.
Что касается раздражительной слабости – одного из следующих характерных признаков астении – то она при ипохондрической структуре выражена слабо или почти незаметна. Порой же явления ранимости и сензитивности, напротив, даже притупляются, вспыхивая, однако, в ответ на невнимание, равнодушие или ироническое замечание относительно их здоровья.
Таким образом, астения как инициальная стадия ипохондрического симптомокомплекса характеризуется субъективно тягостным диффузным чувством соматического недомогания, физической немощности, которое вызывает преувеличенные опасения и представления о наличии каких-то тяжелых, возможно, опасных заболеваний. Астения усугубляется нарушением сна, кошмарными сновидениями, снижением аппетита, либидо сексуалис.
Аффективные нарушения, хотя и едва намечены, однако могут быть обнаружены в этой стадии. Причем это опять же не ординарная астеническая депримированность, а, напротив, эмоциональная взбудораженность с оттенком напряжения, волнения с чувством беспокойства, настороженного ожидания и обостренного внимания к соматическим проявлениям собственного организма. Мрачно-пессимистические представления о каком-либо заболевании кажутся при этом беспредметными. Но они постепенно как бы конкретизируются по мере появления других болезненных признаков, представляющих собой ядро будущего ипохондрического симптомокомплекса. Речь идет о патологических ощущениях абсолютно реальных, которые, однако, в связи с концепцией об ипохондрии как мнимой болезни иногда тоже оцениваются в качестве воображаемых несуществующих. Так возникло и до сих пор не полностью преодолено представление о психической боли и соответственно об ипохондрии как о болезни чистого духа. Между тем патологические ощущения, без которых процессуальной ипохондрии не существует, в то же время полностью исключают (соответственно их проекции) какую-либо периферическую органопатологию, в том числе в качестве патологически измененной почвы. Патологические ощущения при ипохондрии, как и сама болезнь, центральны в своем истоке, но как любая боль они проецируются на периферию. Касаясь этого основного вопроса ипохондрии и намеренно забегая вперед, следует сказать, что здесь он акцентируется потому, что все последующее изложение семиотики производится, исходя из теории о центральном генезе ипохондрического комплекса в целом, со всеми его составляющими.
Из практики хорошо известно, что нет ипохондрика, который бы не жаловался на боли. Но поскольку это болезнь мозга, то и болевые ощущения при ней должны иметь отличие от болей или ощущений, источником которых является поражение периферических органов. Из неврологии и патофизиологии известно, что центральные боли и патологические ощущения отличаются интенсивностью, парадоксальностью и спонтанным возникновением. Однако этими признаками не исчерпываются патологические ощущения при процессуальной ипохондрии. При ипохондрии они несравнимо многообразнее и красочнее болей не только периферических, но и центрально-неврологических как по остроте, так и по необычности локализации, а главное по ощутимости их движения, подвижности. В связи с этим применительно к ипохондрии такие явления, вероятно, целесообразнее обозначать не болями (хотя сами больные их часто так называют), а своеобразными патологическими ощущениями, в которых элементы ощутимости и чувственности невозможно разделить. Речь идет о расстройствах внутренней или общей чувствительности, которые И.М.Сеченов относил к "валовым" или "темным" чувствам именно потому, что последние всегда имеются, но в норме не ощущаются, не достигая порога нашего сознания. Это расстройство ценестезии, выражающееся разнообразными неприятными, чувственно тягостными ощущениями, Дюпре и Камю в 1907 году назвали сенестопатиями2. Сенестопатии – это весьма неопределенные, лишенные четкой локализации патологические ощущения, отличающиеся ярким чувственно тягостным характером. Им свойственно диффузно распространяться по сферам, лишенным анатомофизиологических связей. В более поздних работах сенестопатии Дюпре (1925) оценивает как изолированное явление, не связанное с прежним психическим переживанием, но неправомерно категорически отграничивал их от психопатологических проявлений. Яррайс (1930) хотя и не придавал особого значения генетической связи патологических ощущений с ипохондрией, но верно заметил, что ни одного ипохондрика без них не бывает.
Попытки французских авторов подразделить сенестопатии на истинные и ложные не только усложнили проблему, но и внесли путаницу в вопрос отграничения ощущений от источника в периферических органах (ложные сенестопатии) с ощущениями центрального происхождения (истинные сенестопатии). Конечно, и при истинной органопатологии имеют место и собственно боли и неприятные, и даже неопределенные ощущения. Однако последние лишены того самого витально-аффективного момента, который присущ сенестопатиям. В этой связи существенно важно отграничивать психическое расстройство с центрально-мозговым источником патологически измененной общей чувствительности от простой соматопсихической реакции с органно-периферическим источником нарушения чувствительности, не имеющей отношения ни вообще к психическому заболеванию, ни к ипохондрии в частности.
Также непродуктивно разделение сенестопатий, как это делает Глятцель (1969), на гомономные и гетерономные, ошибочно приписывая им дифференциально-диагностическое значение с целью разграничения циклотимной группы заболеваний от шизофренической. Сама по себе с., как элементарное соматопсихическое явление, лежащее в предоснове психического расстройства, нозологически не дифференцировано. При настоящем уровне наших знаний и центральной и периферической боли научные представления об их клиническом значении еще далеки от совершенства. В человеческой речи сущность и оттенки боли зачастую отражаются неадекватно (Кассиль, 1975). Это тем более касается патологических ощущений, спаянных с аффективными нарушениями, при описании которых вследствие необычности и неопределенности их больные, как правило, используют вспомогательные слова: как будто, словно, почти как, похоже на .., прибегая, по выражению Дюпре, к роскоши сравнений.
Яррайс (1930), сосредоточив главное внимание на изучении ипохондрического мышления, остановился лишь на внешней форме патологических ощущений (выделив 7 групп) и не связывал их с какими-либо формами ипохондрии. Дюпре (1925), полагая, что для сенестопатий когда-нибудь будет обнаружен морфологический субстрат на периферии, предпринял попытку отнести их к различным органам и системам. В этой связи он на первом месте поставил патологические ощущения в голове, на втором – в животе, на третьем – в грудной клетке, на 4 – в руках и ногах. В последнее десятилетие не столько в связи с и., сколько в связи с вновь "открытой" ларвированной (в научно-клиническом плане – это одна и та же проблема) аналогичные тенденции к топографическому описанию с. возобновились3.
По всей вероятности, эти стремления продиктованы повседневной практической потребностью в дифференциальной диагностике ларвированной депрессии, имитирующей то одно, то другое соматоневрологическое заболевание с органопатологической основой.
Исходя из такой потребности и целесообразности здесь также представлено подразделение с. в зависимости от их анатомофизиологической проекции и с учетом примерного совпадения жалоб с соответствующими вегето-висцеральными функциональными нарушениями. В порядке убывания частоты с. у наблюдаемых нами больных ларв. д. или ипохондрией распределились следующим образом:
   Интраторакальные с.
   Интрацеребральные с.
   Абдоминальные с.
   Костно-мышечные-суставные с.
   Кожно-подкожные с.
   Интраторакальные с. отражаются в жалобах на неприятные ощущения давления, сжатия, заложенности, тяжести, покалывания, горения, жара в груди, причем преимущественно в области сердца.

То приглушенные, то крайне острые, и в то же время необычно-неопределенные, но всегда тягостные ощущения возникают то в одном, то в другом месте: распространяются под ключицу, переходят на руку, шею, ползут под лопатку, ударяют в руку, простираются вниз до живота. Кажется, словно кровь обливает сердце, то будто схватывает его чем-то жестким, шершавым или как щупальцами, клешнями краба. Сердце как будто переворачивается, опадает, застывает, вот-вот выскочит.
Такие ощущения, как правило сопровождаются внутренним волнением, холодеющей дрожью, беспокойством. Особенно устрашает больных ощущение приостановки, застывания сердца. Все это является весьма существенной основой будущего ипохондрического симптомокомплекса. Довольно часто испытывается чувство нехватки воздуха, нередко сопровождаемое ощущением спазма, сжатия горла или же наличия в нем чего-то постороннего, похожего на резиновый мяч, комок ваты.
Поскольку болезненный комплекс ощущений сосредоточен вокруг сердца, то при обращении за медицинской помощью вместе с больными поиском сердечно-сосудистого заболевания и в первую очередь, ишемической болезни, занимаются, как правило, врачи При выраженной интенсивности интраторакальных с. нередко к больным вызывается скорая помощь, которая зачастую прибывает по минованию острого состояния. Отчасти в силу этого иногда их расценивают в двух биполярно ошибочных позициях: одних как истериков, других как страдающих тяжелыми коронарными приступами. В этой связи необходимо остановиться на наиболее общих признаках, по которым на первых порах можно было бы предположительно отличить истинную грудную жабу от мнимой.
Прежде всего страдающие и. отличаются от коронарных больных (помимо необычности и неопределенности патологических ощущений) сиюминутной изменчивостью, текучестью их. При этом они словно осязают нечто вещественное, а порой будто постороннее в груди. Псевдоангинозные больные поражают своей растерянностью, повышенной говорливостью, рассеянностью внимания и неумеренной подвижностью. В силу этого с ними трудно устанавливать контакт: от них не сразу, а порой и совсем не добьешься простого и толкового изложения жалоб, своего мучительного состояния. Нередко овладевающие представления о сердечно-сосудистой катастрофе, сопровождаемые страхом смерти, толкают больных на поступки, никак не свойственные больным с истинной грудной жабой. Иногда физическая нагрузка купирует приступ ложной стенокардии...
В связи с этим необходимо сопоставить острое возникновение интраторакальных с. с состоянием больных при стенокардитическом приступе и развившемся инфаркте миокарда. Речь идет прежде всего о боли, по общепринятому мнению кардиологов, одному из кардинальных признаков коронарной болезнии. Однако при указанной дифференциации следует учитывать не только локализацию боли, ее интенсивность и оттенки, но и непременно связь с психическими и патопсихологическими феноменами, не говоря уже о клинической картине в целом и прежде всего о наличии или отсутствии соответствующей сердечно-сосудистой недостаточности.
Психопатологическую картину кардиофобии наиболее глубоко осветили ________________ (1960, 1962). Они же привели клинические иллюстрации несомненных  инфарктов миокарда, при которых даже подобия кардиологических картин не отмечалось. Ни у одного из больных, как пишут авторы, во время начинающегося и уже развившегося инфаркта миокарда вообще не возникает мысль о том, что произошел "сердечный удар", хотя все они испытывали сильную сердечную боль, которая их захватывала целиком, но они не знали, что с ними происходит, и самое большее, что им приходило в голову – это предположение: не случилось ли что с легкими. Страх же (и именно страх смерти) или чувство угрозы жизни вообще не возникали. Витальное чувство гибели как раз характерно для кардиофобического состояния и не типично ни для инфаркта миокарда, ни для истинной стенокардии. При наличии редких случаев страха во время инфаркта миокарда он гораздо неопределеннее в своем содержании по сравнению со страхом смерти при кардиофобии...
В отличие от встречающихся психологически понятных опасений смерти при стенокардии (особенно при повторных приступах) и инфаркте, кардиофобический страх, во-первых, витален, во-вторых, сопровождается своеобразной ощутимостью гибели организма с соответствующими ему представлениями из опыта знаний о параличе, остановке, разрыве сердца.
Больной стенокардией, инфарктом в первую очередь жаждет избавиться от боли, во вторую – от остальных физических помех, связанных с ней (затрудненности дыхания и др.). Больной кардиофобией в первую очередь стремится преодолеть глобальное витальное ощущение собственной гибели и лишь во вторую очередь хочет избавиться от тягостных патологических ощущений.
Если больные во время приступа стенокардии в жалобах очень скупы, то при кардиофобии отмечается настоящий фейерверк жалоб.