Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2008

Проблемы терапии депрессивных, тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств, несмотря на накопленный опыт, до настоящего времени не решены. Тенденции последних десятилетий предполагают широкое применение антидепрессантов не только в качестве тимоаналептиков, но и как средств в комплексной терапии тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств. Появление дюрантных форм антидепрессантов, обладающих высокой тимоаналептической, противотревожной и антиобсессивной активностью, создает новые возможности для оптимизации существующих терапевтических стратегий. Однако отечественный опыт использования таких препаратов все еще ограничен. В связи с этим в рамках освещаемого здесь симпозиума наряду с обсуждением теоретических аспектов терапии депрессивных, тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств особое внимание уделено анализу особенностей действия дюрантных антидепрессантов.
В своем вступительном слове акад. РАМН А.Б.Смулевич подчеркнул, что препараты этого класса обладают широким спектром психотропной активности. Накоплен опыт применения антидепрессантов в терапии не только аффективных расстройств, но и психопатологических проявлений обсессивно-компульсивного круга. Такая двойная направленность терапевтической активности антидепрессантов кроется в психопатологическом сродстве депрессивных и обсессивно-компульсивных симптомокомплексов. В основе этих расстройств лежат стойкие кататимные образования, которые в одних случаях принимают форму депрессии (выступая не только в рамках содержательного компонента гипотимии, но и аффекта тоски), а в других – аффективно заряженных обсессивных феноменов (доминирующих представлений). Соответственно антидепрессанты, имеющие в спектре психотропной активности в качестве "симптомов-мишеней" кататимные образования, оказываются эффективными при лечении как депрессий, так и обсессивно-компульсивных расстройств. Примером тому может служить опыт использования кломипрамина – единственного трициклического антидепрессанта, влияющего на кататимные образования. Кломипрамин (анафранил) до настоящего времени остается препаратом первого ряда в терапии депрессий и обсессивно-компульсивных расстройств. Особый интерес представляет новая для России дюрантная форма препарата – Анафранил СР. Как показал клинический опыт, использование пролонгированного кломипрамина имеет ряд существенных преимуществ: это не только возможность более удобного применения (однократно в сутки), но и возможность более точной титрации дозы и, самое главное, иной спектр побочных эффектов. Анафранил СР характеризуется хорошей переносимостью даже в высоких суточных дозах, не обладает поведенческой токсичностью. Типичные для трициклических антидепрессантов нежелательные явления наблюдаются реже и менее выражены. Можно думать, что использование дюрантной формы кломипрамина откроет новые возможности в терапии депрессивных и обсессивно-компульсивных расстройств.
Доклад проф. С.Н.Мосолова "Проблема коморбидности депрессивных и тревожных расстройств (терапевтические подходы)" посвящен теоретическим аспектам проблемы коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, а также общим принципам терапии состояний, представленных перекрыванием депрессивной и тревожной симптоматикой. Автор приводит различные модели коморбидности тревоги и депрессии, резюмируя, что многообразие психопатологических проявлений этих расстройств обеспечивает возможность их перекрывания. В теоретическом плане частое сочетание тревожной и депрессивной симптоматики может быть объяснено следствием нескольких возможностей, которые можно сгруппировать в виде 4 основных вариантов. Первый – тревога и депрессия – представляет своего рода континуум, отражающий фактор "общего дистресса", который лежит в основе этих двух феноменов. Второй механизм предполагает наличие коморбидности двух дискретных синдромов (собственно тревожного и собственно депрессивного). Третий вариант исходит из возможности предиспозиции одного синдрома для другого. Так, тревожная симптоматика часто предшествует собственно депрессивной, чему могут соответствовать и биохимические изменения (например, тревоге соответствует повышение активности нейротрансмиттеров, вслед за чем развивается обратное состояние – снижение нейротрансмиттерной регуляции). Четвертая возможная причина заключается в искусственном перекрытии этих феноменов в силу несовершенства используемых дефиниций по их разграничению (т.е. отражает ограниченные возможности современных операционных критериев). Нельзя не отметить и терапевтического аспекта проблемы. В последние годы был достигнут существенный прогресс и разработаны принципиально новые подходы к терапии тревожных состояний. Однако до настоящего времени не существует верифицированных алгоритмов лечения больных с коморбидными или смешанными тревожно-депрессивными состояниями. В качестве наиболее общих принципов терапии тревожно-депрессивных состояний можно предложить следующие: 1) одновременное воздействие на тревожный и депрессивный компоненты статуса; 2) дифференцированный (тщательное выделение ведущего тревожного или депрессивного аффекта) и динамичный подход к терапии; 3) достижение уровня ремиссии в отношении как депрессивной, так и тревожной симптоматики; 4) использование тактики преодоления лекарственной резистентности по отношению к резидуальной тревожной или депрессивной симптоматике; 5) индивидуальный подбор фармакотерапии в соответствии с особенностями соматического состояния пациента и снижением риска возможных лекарственных взаимодействий; 6) длительная противорецидивная терапия (минимум 12 мес) в сочетании с психотерапевтическими мероприятиями.
В рамках симпозиума особое внимание было уделено новым данным, позволяющим в существенной степени оптимизировать терапию тревожных и депрессивных расстройств. Представлены результаты исследований (выполненных в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН), тестирующие эффективность и безопасность кломипрамина СР у пациентов с депрессивной и обсессивно-компульсивной патологией.
В докладе д-ра мед. наук Н.А.Ильиной "Купирующая и поддерживающая терапия депрессии с помощью дюрантной формы анафранила" представлены результаты 8-недельной терапии 15 пациентов (1 мужчина, 14 женщин; средний возраст 41,7 года) с тревожными или тревожно-апатическими депрессиями (в рамках дистимии – 6 наблюдений, биполярного аффективного расстройства – 5 наблюдений и рекуррентного депрессивного расстройства – 4 наблюдения). Исследование проведено в два этапа: 1) 2-недельная терапия таблетированным кломипрамином; 2) 6-недельная терапия кломипрамином СР (в случае положительного ответа на терапию кломипрамином).
Положительный ответ на терапию ("улучшение" или "выраженное улучшение") по шкале общего клинического впечатления зарегистрирован у 12 (80%) пациентов. Антидепрессивный эффект отмечен уже с 1-й недели и достигал степени клинического улучшения к концу 2-й недели терапии. Перевод пациентов на кломипрамин СР не сопровождался изменениями в тенденции снижения выраженности депрессивной симптоматики – уже на 2-й неделе зафиксировано статистически достоверное снижение среднего балла по шкале Гамильтона для оценки депрессии. К концу 6-й недели терапии у 12 пациентов состояние соответствовало становлению ремиссии и лишь у 3 сохранялась депрессивная симптоматика.
Кломипрамин СР использовали в гибких дозировках в диапазоне от 75 до 375 мг/сут. При этом не выявлено зависимости между выраженностью антидепрессивного эффекта препарата и его средней суточной дозой. Так, средняя суточная доза кломипрамина у респондеров составила 215,6 мг, у нонреспондеров – 206,3 мг. При этом у 2 пациентов кломипрамин СР оказался эффективным в минимальной дозе 75 мг/сут. Результаты исследования позволили сделать предварительные выводы о спектре депрессивных расстройств с преимущественной положительной реакцией на кломипрамин СР. У всех пациентов с рекуррентным депрессивным и биполярным аффективным расстройством по завершении лечения состояние было расценено как асимптоматичная ремиссия, в то время как у половины больных с дистимией (3 наблюдения) сохранялась депрессивная симптоматика.
В процессе исследования не выявлено серьезных нежелательных явлений. Сопоставление нежелательных явлений, зарегистрированных при использовании кломипрамина и кломипрамина СР, выявило лучшую переносимость последнего. Некоторые нежелательные явления (тахикардия, тремор, гипергидроз) регистрировали на фоне терапии кломипрамином СР, но их выраженность и влияние на жизнедеятельность пациентов были минимальны, а частота возникновения носила дозозависимый характер и была связана с суточным распределением препарата (в связи с чем препарат первоначально при максимальных суточных дозировках назначали в виде 2-кратного приема). Следует отметить, что у пациентов изученной выборки не наблюдали таких присущих терапии трициклическими антидепрессантами нежелательных явлений, как дизурия, повышение массы тела, сухость во рту, запоры.
Доклад д-ра мед. наук Е.В.Колюцкой "Проблемы длительной терапии обсессивно-компульсивного расстройства" посвящен возможностям использования кломипрамина СР в качестве средства длительной терапии обсессивно-компульсивных расстройств. Сравнительная эффективность кломипрамина и кломипрамина СР при обсессивно-компульсивных расстройствах изучена в процессе лечения 15 амбулаторных пациентов (7 женщин, 8 мужчин; средний возраст 31,3 года), соответствующих критериям обсессивно-компульсивного расстройства, принимающих кломипрамин (в качестве основного средства поддерживающей терапии в суточной дозе от 100 до 150 мг. Исследование проведено в три этапа: 1) 1-недельный период отмены предшествующей терапии кломипрамином; 2) 2-недельная терапия таблетированным кломипрамином (после 1-недельного периода отмены предшествующей терапии) в суточной дозе 150 мг (2-кратный прием); 3) 4-недельная терапия кломипрамином СР (в случае положительного ответа на терапию кломипрамином) в эквивалентной суточной дозе (150 мг, 1-кратный прием). Все пациенты прошли полный 6-недельный курс лечения. Обострение обсессивно-компульсивной симптоматики, вызванное недельной отменой терапии, было купировано использованием таблетированного кломипрамина. К моменту назначения кломипрамина СР у 11 пациентов по шкале общего клинического впечатления по сравнению со стартовым зафиксирован показатель "без изменения", у 2 – "незначительное ухудшение", у 2 – "незначительное улучшение". Положительный ответ на перевод с кломипрамина на кломипрамин СР зафиксирован у 14 пациентов: к моменту завершения исследования у 8 пациентов зафиксирован показатель "незначительное улучшение", у 5 – "без изменений" и только у 2 – "ухудшение". Динамика изменения интенсивности обсессивно-компульсивных проявлений (по шкале Yalle–Brown для обсессивно-компульсивных расстройств) свидетельствует о стабилизации состояния в результате 2-недельной терапии кломипрамином и постепенным становлением ремиссии к концу 4-й недели терапии кломипрамином СР.
Таким образом, перевод пациентов с терапии кломипрамином на терапию кломипрамином СР не привел к изменениям общей эффективности лечения. К моменту завершения лечения отмечено, что средний балл Y-BOCS статистически достоверно не отличался от стартовых (до периода отмены поддерживающей терапии) показателей. Данное обстоятельство позволило сделать вывод о том, что кломипрамин СР по силе антиобсессивного действия аналогичен обычному кломипрамину. Следует отметить, что проведенная в ходе исследования сравнительная оценка нежелательных явлений при использовании кломипрамина и кломипрамина СР выявила существенно лучшую переносимость последнего. Если в течение 2 нед терапии кломипрамином нежелательные явления (сухость во рту, вегетативные нарушения, седация) были выявлены в 10 случаях, то уже к 3-й неделе использования кломипрамина СР их число сократилось до 2. К моменту завершения исследования незначительную сухость во рту отметил лишь 1 пациент. Необходимо подчеркнуть, что выраженность указанных нежелательных явлений на фоне терапии кломипрамином СР была существенно ниже. Результаты проведенного исследования позволили сделать ряд выводов о перспективах использования кломипрамина СР при длительной терапии обсессивно-компульсивных расстройств. Хотя кломипрамин до настоящего времени рассматривается в качестве антидепрессанта с наиболее выраженной антиобсессивной активностью, возможности его применения были существенно ограничены. Рекомендуемая для лечения обсессивно-компульсивных расстройств длительная (многолетняя) терапия с использованием высоких суточных доз (от 150 до 300 мг) во многих случаях была невозможна в силу нежелательных явлений, характерных для трициклических антидепрессантов (седация, увеличение массы тела, сексуальные дисфункции и др.). Низкая частота и незначительная выраженность неблагоприятных реакций при использовании кломипрамина СР создает возможность безопасной длительной терапии обсессивно-компульсивных расстройств с использованием адекватных доз.