Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2008
Отечественный препарат Кортексин в терапии органических поражений головного мозга №04 2008
Номера страниц в выпуске:32-35
Органические расстройства головного мозга относятся к наиболее распространенной патологии центральной нервной системы (ЦНС) и включают широкую гамму нейропсихиатрических расстройств. Диапазон проявлений органических расстройств простирается от неспецифических картин астенодепрессивной структуры до состояний выраженной деменции.Следует отметить, что критерии отграничения отдельных категорий органических заболеваний головного мозга со временем подвергаются изменениям, что привносит определенные трудности в процесс их диагностики и распознавания. Не останавливаясь подробно на этом аспекте проблемы, подчеркнем, что частным примером изменений в подходах к диагностике подобных состояний являются новые критерии диагностики деменции.
Органические расстройства головного мозга относятся к наиболее распространенной патологии центральной нервной системы (ЦНС) и включают широкую гамму нейропсихиатрических расстройств. Диапазон проявлений органических расстройств простирается от неспецифических картин астенодепрессивной структуры до состояний выраженной деменции.
Общие критерии диагностики органических нарушений согласно МКБ-10 включают следующие признаки:
В соответствии с критериями МКБ-10 деменцию характеризует ряд признаков:
В свою очередь это может в значительной мере повлиять на результативность терапии ноотропными препаратами больных с органическими заболеваниями головного мозга. Понятно, что при расширении диагностических критериев деменции за счет включения в них случаев психоорганического синдрома можно ожидать более высокой эффективности препаратов и, напротив, при ужесточении диагностических критериев эффективность терапии будет менее высокой. Из этого следует, что оценка эффективности того или иного ноотропного препарата должна проводиться по строгим критериям эффективности в условиях слепого контроля с плацебо, что не всегда возможно в клинических условиях.
Следует также подчеркнуть, что строго очерченные психопатологические синдромы органической природы в этиологическом отношении не являются специфическими. Иными словами, подтверждается закономерность, установленная K.Bonhoeffer (1908, 1910 гг.), об ограниченном типе реакций мозга на экзогенные вредности, когда разные по природе этиологические факторы могут приводить к сходным и однотипным психопатологическим феноменам.
Из этого правила вытекает важный в практическом отношении вывод: для лечения органических заболеваний с психопатологическими расстройствами, несмотря на различия в их этиологии, могут и должны применяться одни и те же группы препаратов с эффектами, направленными на нормализацию метаболизма и улучшение кровотока, а также на усиление явлений нейропластичности головного мозга. Все отмеченные эффекты характеризуют группу ноотропов, или церебропротекторов, которые широко применяются в отечественной неврологии и психиатрии на протяжении последних 35–40 лет.
Как указывается в работах О.С.Левина и М.М.Саговой (2004, 2005 гг.), для лечения органических заболеваний головного мозга с нарушением когнитивных функций применяют четыре основные группы препаратов:
Подобная мультимодальность механизмов действия в целом характеризует группу церебропротекторов (ноотропов), что отчасти может объяснить и множественность клинических эффектов при их применении.
Выполнен ряд верифицированных исследований по эффективности Кортексина в клинических условиях с плацебо-контролем. Из них можно сделать выводы об эффективности препарата при терапии органических заболеваний головного мозга разного генеза.
Так, в одном из исследований, выполненных О.С.Левиным и М.М.Саговой (2005 г.), изучалась эффективность препарата в суточной дозе 10 мг при внутримышечном введении в сравнении с плацебо при лечении дисциркуляторной энцефалопатии. Каждая терапевтическая группа состояла из 30 человек.
Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется выраженными нарушениями когнитивных функций, возникающими за счет развития ишемических и вторичных дегенеративных изменений в головном мозге, вызванных повторными ишемическими состояниями (О.С.Левин, 1996; Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин, В.В.Захаров, 2000). По мере прогрессирования дисциркуляторная энцефалопатия со временем может переходить в сосудистую мультиинфарктную деменцию (О.С.Левин, И.В.Дамулин, 1995).
Результаты исследования показали, что по шкале общего клинического впечатления при терапии Кортексином существенное улучшение наблюдалось у 66% пациентов, тогда как при применении плацебо – лишь у 25%. Различия при этом достигали статистически значимого уровня (р=0,0023, критерий двусторонний). По данным авторов, различия преимущественно затрагивали состояние нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которые преимущественно связаны с деятельностью лобно-подкорковых систем. Наряду с этим препарат улучшал состояние зрительно-пространственных функций, что заключалось в улучшении зрительной памяти и уменьшении времени визуамоторной, но не аудимоторной реакции.
Изучалась также эффективность Кортексина при лечении ишемического и геморрагического инсульта (А.П.Скороходов, 2005; М.М.Герасимова, 2005). В первой из этих работ фактически проводилось сравнение эффективности Кортексина и хорошо известного препарата ноотропил при лечении больных с ишемическим и геморрагическим инсультом.
Проведенные исследования показали, что Кортексин позволяет значимо сократить летальность при геморрагическом инсульте и чаще приводит к восстановлению речи при ишемическом инсульте. Это свидетельствует о том, что препарат усиливает явления нейропластичности в головном мозге, что, очевидно, можно связать с замедлением апоптоза нервных клеток.
Сходные данные о снижении летальности при терапии Кортексином критических состояний приводятся и в работе И.И.Шоломова и соавт. (2005 г.). В этом исследовании уровень летальности при лечении Кортексином был ниже, чем в контрольной группе (28,3% против 46,7%), но различия при этом не достигали статистически значимого уровня, что не позволяет их экстраполировать на генеральную выборку.
К сходным выводам об эффектах Кортексина при лечении ишемического инсульта приходит и М.М.Герасимова (2005 г.). Автор отмечает, что при терапии препаратом в остром периоде ишемического инсульта уменьшается или исчезает общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, хотя убедительных статистических данных для подтверждения этого вывода не приводит. Тем не менее автор отмечает, что препарат оказывает влияние на цитокиновый баланс. При этом происходит достоверное снижение провоспалительных (фактор некроза опухоли-a) и повышение противовоспалительных (фактор роста нервов) цитокинов.
Имеются данные об эффективности препарата при терапии больных, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Так, А.А.Скоромец (2005 г.) изучал динамику неврологических нарушений у больных в остром периоде ЧМТ под влиянием Кортексина (20 мг внутримышечно в течение 10 дней) в сравнении с базовой терапией. Статистически значимых различий между двумя терапевтическими группами не установлено, что свидетельствует о том, что кортексин не уступает по эффективности базовой терапии. Автор подчеркивает, что препарат наиболее эффективен у больных без грубых нарушений системной гемодинамики и стволовых расстройств.
В исследовании А.Ю.Емельянова (2005 г.) изучалась эффективность Кортексина при лечении последствий ЧМТ. Автор изначально подразделил всех больных в зависимости от тяжести симптоматики на две группы: группу пациентов с тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, сдавление мозга и проникающие ранения – 117 человек) и группу с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой и средней степени – 70 человек).
Результаты показали, что эффективность терапии Кортексином зависит от тяжести ЧМТ. При этом хорошей эффективности следует ожидать при нетяжелой ЧМТ по сравнению с тяжелой ЧМТ (58,2% против 38,6%; p=0,0127, критерий двусторонний). Напротив, низкая эффективность терапии наблюдалась чаще при тяжелой травме по сравнению с нетяжелой ЧМТ (31,4% против 6,8%; p=0,00001, критерий двусторонний).
Автор также указывает на то, что психофизиологческие показатели (корректурная проба, время простой моторной зрительной реакции) и уровень тревоги по шкале самооценки Spilberger показали значительное улучшение в процессе терапии препаратом. На основании полученных результатов А.Ю.Емельянов делает вывод, что Кортексин в значительной мере улучшает функцию внимания при отсутствии признаков быстрого истощения его устойчивости. Это позволяет рассматривать его как средство выбора при лечении посттравматических состояний с астеническим, вегетативно-сосудистым и психоорганическим синдромами. Все это, по мнению автора, позволяет расценить препарат как адаптоген, способствующий нормализации метаболизма нейромедиаторов при сохранности мозговых структур, обеспечивающих механизмы их регуляции.
Следует также указать и на исследование по применению Кортексина в качестве дополнительного средства при лечении больных эпилепсией (В.И.Головкин, 2005). Предпосылками для проведения данного исследования послужили данные о высокой частоте резистентных к антиэпилептической терапии состояний (25–30%) и об участии нейромедиаторных механизмов в происхождении и подавлении эпилептических припадков.
Существенно, что терапия Кортексином (10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней) у этой группы больных приводила как к нормализации содержания ГАМК в ликворе, так и к улучшению клинического состояния (снижение частоты припадков) через 10–12 мес наблюдения.
Больные 2-й группы изначально характеризовались низким содержанием таурина (в 3 раза ниже, чем в контроле), который также относится к тормозным медиаторам. Припадки у этой категории больных носили парциальный характер и часто (65%) представляли собой пароксизмы психопатологических феноменов, тогда как при КТ обнаруживались очаговые атрофические изменения в височных долях мозга. Терапия кортексином не влияла на содержание в ликворе таурина, но повышала уровень ГАМК. Клиническое состояние больных при этом улучшалось по сравнению с больными, не получавшими Кортексин.
Третью группу составили больные с нормальным уровнем всех нейромедиаторов. Клиническая картина характеризовалась припадками полиморфной структуры, но преимущественно встречались абсансы. В анамнезе также имелись указания на воспалительные заболевания, тогда как при КТ выявлялись кистозно-слипчивые арахноидиты или кисты и кальцификаты прозрачной перегородки. Терапия Кортексином не изменяла содержания аминокислот в ликворе. Данные о том, как терапия Кортексином повлияла на частоту припадков в этой группе, автор, к сожалению, не приводит.
Автор приходит к выводу, что Кортексин в качестве дополнительного лекарственного средства значительно повышает эффективность терапии, хотя, на наш взгляд, подобный вывод нуждается в более обоснованных доказательствах, поскольку улучшение состояния у больных 1-й группы наблюдалось через 10–12 мес с момента проведения терапии Кортексином.
Открытое неконтролируемое исследование препарата Кортексин проводилось и в нашей клинике в 2006–2007 гг. Всего наблюдалось 12 пациентов с парциальной эпилепсией. Больные получали 10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. Прежде всего обращал на себя внимание тот факт, что практически у всех обследованных (за исключением 1 пациента) исчезла симптоматика цефалгий. Другим важным изменением в клинической картине после инъекций Кортексина следует считать заметное уменьшение депрессивной симптоматики, улучшение настроения пациентов. При этом учащения приступов не наблюдалось, а у некоторых больных (у 4 из 5) с длительным (более 10 мес) катамнезом отмечалось некоторое снижение частоты приступов. Безусловно, эти данные носят предварительный характер, но очевидно, что препарат нуждается в дальнейшем изучении. Более целенаправленные исследования помогут решить вопрос о возможном использовании Кортексина в качестве дополнительного средства при лечении эпилепсии.
Имеются также данные об эффективности Кортексина при лечении постабстинентной энцефалопатии (О.Ю.Ширяев и соавт., 2005). Препарат преимущественно улучшал симптоматику когнитивных нарушений и снижал выраженность астенических проявлений при абстинентном синдроме. Авторы указывают на то, что у больных, получавших Кортексин, в целом отмечалось повышение общего тонуса, психической активности, продуктивности в мыслительной деятельности и заинтересованности в результатах лечения. Все это подтверждает приведенные данные о неспецифическом психостимулирующем и церебропротективном эффекте препарата.
Вместе с тем говорить о препарате исключительно как о психостимуляторе вряд ли будет верным, так как имеются указания на то, что Кортексин улучшает структуру ночного сна (В.Н.Цыган, 2005). Было высказано предположение о том, что улучшение сна происходит за счет редукции эмоциональных и интеллектуально-мнестических нарушений, в том числе у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством (В.М.Лыткин, В.М.Рукавишников, 1992).
Важным является и то, что препарат улучшает внимание не только у взрослых больных, но и у детей. Наряду с влиянием на внимание препарат оказывал благотворное воздействие и на показатели памяти, мышления, т.е. на широкий диапазон когнитивных функций у детей (Н.П.Шабалов и соавт., 2004). Это позволило с терапевтической целью применять Кортексин для лечения детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) (Л.С.Чутко и соавт., 2005). В этом исследовании препарат применялся у 96 детей с диагнозом СНВГ. Его суточная доза составила 10 мг при внутримышечном введении. Результаты продемонстрировали существенное влияние препарата на симптоматику нарушения внимания и гиперактивности при отсутствии влияния на симптоматику импульсивности.
Наряду с этим отмечалось положительное влияние препарата на основные ритмы ЭЭГ. При этом происходило снижение медленноволновой активности в передних областях мозга при одновременном возрастании быстрой активности (волн b1-диапазона) в лобных отделах и повышение количества a-активности в затылочных отделах мозга. Иными словами, происходила нормализация распределения основной биоэлектрической активности по областям головного мозга. Немаловажным являлось и то, что происходило снижение отношения волн Q-диапазона к волнам b1-диапазона, что рассматривается как индикатор снижения функциональной незрелости головного мозга при СНВГ.
В заключение следует подчеркнуть, что препарат Кортексин представляет собой соединение из принципиально нового класса – цитомединов и характеризуется широким спектром ноотропных и психотропных эффектов. К сожалению, из-за небольшого числа исследований, посвященных изучению особенностей Кортексина, невозможно представить все многообразие его психотропных эффектов, хотя позитивное влияние данного препарата на когнитивные функции не вызывает сомнений. Можно полагать, что улучшение когнитивных способностей под воздействием препарата связано с положительным влиянием на функции лобных долей, уменьшением явлений гипофронтальности. В свою очередь гипофронтальность представляет собой нозонеспецифический феномен и встречается при широком круге нейропсихиатрических расстройств – от депрессии до деменций. Исходя из этого, можно также полагать, что Кортексин должен оказывать эффект при всем широком диапазоне этих расстройств, хотя это нуждается в специальных исследованиях, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины. При этих условиях можно будет утверждать, что у Кортексина действительно имеется спектр уникальных ноотропных и психотропных эффектов, что в перспективе может обеспечить его широкое применение как в неврологии, так и психиатрии. Таким образом, мы, наверное, впервые имеем отечественный низкодозированный нейропротектор, антиоксидант и ноотроп, который за 10-летний опыт клинического применения показал достаточно высокий терапевтический эффект, отсутствие побочного действия и оптимальную экономическую составляющую.
Общие критерии диагностики органических нарушений согласно МКБ-10 включают следующие признаки:
• указание на наличие церебрального или соматического заболевания, которое может вызывать данное расстройство;Следует отметить, что критерии отграничения отдельных категорий органических заболеваний головного мозга со временем подвергаются изменениям, что привносит определенные трудности в процесс их диагностики и распознавания. Не останавливаясь подробно на этом аспекте проблемы, подчеркнем, что частным примером изменений в подходах к диагностике подобных состояний являются новые критерии диагностики деменции. При этом унифицированные диагностические критерии для деменции не разработаны и предложенные МКБ-10 критерии противоречат традиционным представлениям классической психопатологии (T.Wetterling, 2002). Деменция согласно МКБ-10 не является исключительно хроническим и необратимым процессом, поражающим интеллект и, напротив, может носить как острое, так и хроническое прогредиентное течение и иметь как обратимый, так и необратимый характер (T.Wetterling, 2002).
• отчетливую связь во времени (от нескольких недель до нескольких месяцев) между развитием мозгового заболевания и психическими нарушениями;
• улучшение психического состояния после улучшения основного мозгового заболевания;
• отсутствие указаний на другие причины, в частности на наследственную отягощенность психическими заболеваниями, что могло бы объяснить их происхождение.
В соответствии с критериями МКБ-10 деменцию характеризует ряд признаков:
• неуклонное снижение памяти, что приводит к нарушениям в повседневной деятельности. Память преимущественно нарушается на новые (недавние) события;Из приведенных критериев видно, что четкой демаркационной линии между деменцией и психоорганическим синдромом провести не представляется возможным, и различия между ними носят скорее количественный, а не качественный характер.
• снижение интеллектуальных способностей (нарушение способностей к логическому мышлению и умозаключениям);
• отсутствие данных за наличие делирия;
• снижение аффективного контроля (аффективное недержание), грубое социальное поведение, снижение стимулов и мотивации;
• отмеченные признаки должны присутствовать не менее 6 мес.
В свою очередь это может в значительной мере повлиять на результативность терапии ноотропными препаратами больных с органическими заболеваниями головного мозга. Понятно, что при расширении диагностических критериев деменции за счет включения в них случаев психоорганического синдрома можно ожидать более высокой эффективности препаратов и, напротив, при ужесточении диагностических критериев эффективность терапии будет менее высокой. Из этого следует, что оценка эффективности того или иного ноотропного препарата должна проводиться по строгим критериям эффективности в условиях слепого контроля с плацебо, что не всегда возможно в клинических условиях.
Следует также подчеркнуть, что строго очерченные психопатологические синдромы органической природы в этиологическом отношении не являются специфическими. Иными словами, подтверждается закономерность, установленная K.Bonhoeffer (1908, 1910 гг.), об ограниченном типе реакций мозга на экзогенные вредности, когда разные по природе этиологические факторы могут приводить к сходным и однотипным психопатологическим феноменам.
Из этого правила вытекает важный в практическом отношении вывод: для лечения органических заболеваний с психопатологическими расстройствами, несмотря на различия в их этиологии, могут и должны применяться одни и те же группы препаратов с эффектами, направленными на нормализацию метаболизма и улучшение кровотока, а также на усиление явлений нейропластичности головного мозга. Все отмеченные эффекты характеризуют группу ноотропов, или церебропротекторов, которые широко применяются в отечественной неврологии и психиатрии на протяжении последних 35–40 лет.
Как указывается в работах О.С.Левина и М.М.Саговой (2004, 2005 гг.), для лечения органических заболеваний головного мозга с нарушением когнитивных функций применяют четыре основные группы препаратов:
1) препараты, воздействующие на определенные нейромедиаторные системы;
2) препараты с нейротрофическим действием;
3) препараты с нейрометаболическим действием;
4) препараты с вазоактивным действием.
Подобная мультимодальность механизмов действия в целом характеризует группу церебропротекторов (ноотропов), что отчасти может объяснить и множественность клинических эффектов при их применении.
Выполнен ряд верифицированных исследований по эффективности Кортексина в клинических условиях с плацебо-контролем. Из них можно сделать выводы об эффективности препарата при терапии органических заболеваний головного мозга разного генеза.
Так, в одном из исследований, выполненных О.С.Левиным и М.М.Саговой (2005 г.), изучалась эффективность препарата в суточной дозе 10 мг при внутримышечном введении в сравнении с плацебо при лечении дисциркуляторной энцефалопатии. Каждая терапевтическая группа состояла из 30 человек.
Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется выраженными нарушениями когнитивных функций, возникающими за счет развития ишемических и вторичных дегенеративных изменений в головном мозге, вызванных повторными ишемическими состояниями (О.С.Левин, 1996; Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин, В.В.Захаров, 2000). По мере прогрессирования дисциркуляторная энцефалопатия со временем может переходить в сосудистую мультиинфарктную деменцию (О.С.Левин, И.В.Дамулин, 1995).
Результаты исследования показали, что по шкале общего клинического впечатления при терапии Кортексином существенное улучшение наблюдалось у 66% пациентов, тогда как при применении плацебо – лишь у 25%. Различия при этом достигали статистически значимого уровня (р=0,0023, критерий двусторонний). По данным авторов, различия преимущественно затрагивали состояние нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которые преимущественно связаны с деятельностью лобно-подкорковых систем. Наряду с этим препарат улучшал состояние зрительно-пространственных функций, что заключалось в улучшении зрительной памяти и уменьшении времени визуамоторной, но не аудимоторной реакции.
Изучалась также эффективность Кортексина при лечении ишемического и геморрагического инсульта (А.П.Скороходов, 2005; М.М.Герасимова, 2005). В первой из этих работ фактически проводилось сравнение эффективности Кортексина и хорошо известного препарата ноотропил при лечении больных с ишемическим и геморрагическим инсультом.
Проведенные исследования показали, что Кортексин позволяет значимо сократить летальность при геморрагическом инсульте и чаще приводит к восстановлению речи при ишемическом инсульте. Это свидетельствует о том, что препарат усиливает явления нейропластичности в головном мозге, что, очевидно, можно связать с замедлением апоптоза нервных клеток.
Сходные данные о снижении летальности при терапии Кортексином критических состояний приводятся и в работе И.И.Шоломова и соавт. (2005 г.). В этом исследовании уровень летальности при лечении Кортексином был ниже, чем в контрольной группе (28,3% против 46,7%), но различия при этом не достигали статистически значимого уровня, что не позволяет их экстраполировать на генеральную выборку.
К сходным выводам об эффектах Кортексина при лечении ишемического инсульта приходит и М.М.Герасимова (2005 г.). Автор отмечает, что при терапии препаратом в остром периоде ишемического инсульта уменьшается или исчезает общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, хотя убедительных статистических данных для подтверждения этого вывода не приводит. Тем не менее автор отмечает, что препарат оказывает влияние на цитокиновый баланс. При этом происходит достоверное снижение провоспалительных (фактор некроза опухоли-a) и повышение противовоспалительных (фактор роста нервов) цитокинов.
Имеются данные об эффективности препарата при терапии больных, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Так, А.А.Скоромец (2005 г.) изучал динамику неврологических нарушений у больных в остром периоде ЧМТ под влиянием Кортексина (20 мг внутримышечно в течение 10 дней) в сравнении с базовой терапией. Статистически значимых различий между двумя терапевтическими группами не установлено, что свидетельствует о том, что кортексин не уступает по эффективности базовой терапии. Автор подчеркивает, что препарат наиболее эффективен у больных без грубых нарушений системной гемодинамики и стволовых расстройств.
В исследовании А.Ю.Емельянова (2005 г.) изучалась эффективность Кортексина при лечении последствий ЧМТ. Автор изначально подразделил всех больных в зависимости от тяжести симптоматики на две группы: группу пациентов с тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, сдавление мозга и проникающие ранения – 117 человек) и группу с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой и средней степени – 70 человек).
Результаты показали, что эффективность терапии Кортексином зависит от тяжести ЧМТ. При этом хорошей эффективности следует ожидать при нетяжелой ЧМТ по сравнению с тяжелой ЧМТ (58,2% против 38,6%; p=0,0127, критерий двусторонний). Напротив, низкая эффективность терапии наблюдалась чаще при тяжелой травме по сравнению с нетяжелой ЧМТ (31,4% против 6,8%; p=0,00001, критерий двусторонний).
Автор также указывает на то, что психофизиологческие показатели (корректурная проба, время простой моторной зрительной реакции) и уровень тревоги по шкале самооценки Spilberger показали значительное улучшение в процессе терапии препаратом. На основании полученных результатов А.Ю.Емельянов делает вывод, что Кортексин в значительной мере улучшает функцию внимания при отсутствии признаков быстрого истощения его устойчивости. Это позволяет рассматривать его как средство выбора при лечении посттравматических состояний с астеническим, вегетативно-сосудистым и психоорганическим синдромами. Все это, по мнению автора, позволяет расценить препарат как адаптоген, способствующий нормализации метаболизма нейромедиаторов при сохранности мозговых структур, обеспечивающих механизмы их регуляции.
Следует также указать и на исследование по применению Кортексина в качестве дополнительного средства при лечении больных эпилепсией (В.И.Головкин, 2005). Предпосылками для проведения данного исследования послужили данные о высокой частоте резистентных к антиэпилептической терапии состояний (25–30%) и об участии нейромедиаторных механизмов в происхождении и подавлении эпилептических припадков.
Существенно, что терапия Кортексином (10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней) у этой группы больных приводила как к нормализации содержания ГАМК в ликворе, так и к улучшению клинического состояния (снижение частоты припадков) через 10–12 мес наблюдения.
Больные 2-й группы изначально характеризовались низким содержанием таурина (в 3 раза ниже, чем в контроле), который также относится к тормозным медиаторам. Припадки у этой категории больных носили парциальный характер и часто (65%) представляли собой пароксизмы психопатологических феноменов, тогда как при КТ обнаруживались очаговые атрофические изменения в височных долях мозга. Терапия кортексином не влияла на содержание в ликворе таурина, но повышала уровень ГАМК. Клиническое состояние больных при этом улучшалось по сравнению с больными, не получавшими Кортексин.
Третью группу составили больные с нормальным уровнем всех нейромедиаторов. Клиническая картина характеризовалась припадками полиморфной структуры, но преимущественно встречались абсансы. В анамнезе также имелись указания на воспалительные заболевания, тогда как при КТ выявлялись кистозно-слипчивые арахноидиты или кисты и кальцификаты прозрачной перегородки. Терапия Кортексином не изменяла содержания аминокислот в ликворе. Данные о том, как терапия Кортексином повлияла на частоту припадков в этой группе, автор, к сожалению, не приводит.
Автор приходит к выводу, что Кортексин в качестве дополнительного лекарственного средства значительно повышает эффективность терапии, хотя, на наш взгляд, подобный вывод нуждается в более обоснованных доказательствах, поскольку улучшение состояния у больных 1-й группы наблюдалось через 10–12 мес с момента проведения терапии Кортексином.
Открытое неконтролируемое исследование препарата Кортексин проводилось и в нашей клинике в 2006–2007 гг. Всего наблюдалось 12 пациентов с парциальной эпилепсией. Больные получали 10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. Прежде всего обращал на себя внимание тот факт, что практически у всех обследованных (за исключением 1 пациента) исчезла симптоматика цефалгий. Другим важным изменением в клинической картине после инъекций Кортексина следует считать заметное уменьшение депрессивной симптоматики, улучшение настроения пациентов. При этом учащения приступов не наблюдалось, а у некоторых больных (у 4 из 5) с длительным (более 10 мес) катамнезом отмечалось некоторое снижение частоты приступов. Безусловно, эти данные носят предварительный характер, но очевидно, что препарат нуждается в дальнейшем изучении. Более целенаправленные исследования помогут решить вопрос о возможном использовании Кортексина в качестве дополнительного средства при лечении эпилепсии.
Имеются также данные об эффективности Кортексина при лечении постабстинентной энцефалопатии (О.Ю.Ширяев и соавт., 2005). Препарат преимущественно улучшал симптоматику когнитивных нарушений и снижал выраженность астенических проявлений при абстинентном синдроме. Авторы указывают на то, что у больных, получавших Кортексин, в целом отмечалось повышение общего тонуса, психической активности, продуктивности в мыслительной деятельности и заинтересованности в результатах лечения. Все это подтверждает приведенные данные о неспецифическом психостимулирующем и церебропротективном эффекте препарата.
Вместе с тем говорить о препарате исключительно как о психостимуляторе вряд ли будет верным, так как имеются указания на то, что Кортексин улучшает структуру ночного сна (В.Н.Цыган, 2005). Было высказано предположение о том, что улучшение сна происходит за счет редукции эмоциональных и интеллектуально-мнестических нарушений, в том числе у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством (В.М.Лыткин, В.М.Рукавишников, 1992).
Важным является и то, что препарат улучшает внимание не только у взрослых больных, но и у детей. Наряду с влиянием на внимание препарат оказывал благотворное воздействие и на показатели памяти, мышления, т.е. на широкий диапазон когнитивных функций у детей (Н.П.Шабалов и соавт., 2004). Это позволило с терапевтической целью применять Кортексин для лечения детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) (Л.С.Чутко и соавт., 2005). В этом исследовании препарат применялся у 96 детей с диагнозом СНВГ. Его суточная доза составила 10 мг при внутримышечном введении. Результаты продемонстрировали существенное влияние препарата на симптоматику нарушения внимания и гиперактивности при отсутствии влияния на симптоматику импульсивности.
Наряду с этим отмечалось положительное влияние препарата на основные ритмы ЭЭГ. При этом происходило снижение медленноволновой активности в передних областях мозга при одновременном возрастании быстрой активности (волн b1-диапазона) в лобных отделах и повышение количества a-активности в затылочных отделах мозга. Иными словами, происходила нормализация распределения основной биоэлектрической активности по областям головного мозга. Немаловажным являлось и то, что происходило снижение отношения волн Q-диапазона к волнам b1-диапазона, что рассматривается как индикатор снижения функциональной незрелости головного мозга при СНВГ.
В заключение следует подчеркнуть, что препарат Кортексин представляет собой соединение из принципиально нового класса – цитомединов и характеризуется широким спектром ноотропных и психотропных эффектов. К сожалению, из-за небольшого числа исследований, посвященных изучению особенностей Кортексина, невозможно представить все многообразие его психотропных эффектов, хотя позитивное влияние данного препарата на когнитивные функции не вызывает сомнений. Можно полагать, что улучшение когнитивных способностей под воздействием препарата связано с положительным влиянием на функции лобных долей, уменьшением явлений гипофронтальности. В свою очередь гипофронтальность представляет собой нозонеспецифический феномен и встречается при широком круге нейропсихиатрических расстройств – от депрессии до деменций. Исходя из этого, можно также полагать, что Кортексин должен оказывать эффект при всем широком диапазоне этих расстройств, хотя это нуждается в специальных исследованиях, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины. При этих условиях можно будет утверждать, что у Кортексина действительно имеется спектр уникальных ноотропных и психотропных эффектов, что в перспективе может обеспечить его широкое применение как в неврологии, так и психиатрии. Таким образом, мы, наверное, впервые имеем отечественный низкодозированный нейропротектор, антиоксидант и ноотроп, который за 10-летний опыт клинического применения показал достаточно высокий терапевтический эффект, отсутствие побочного действия и оптимальную экономическую составляющую.
Список исп. литературыСкрыть список