Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2008

Резюме
Сочетание психопатологических расстройств и собственно аддиктивной патологии – один из наиболее частых вариантов коморбидности в наркологии и психиатрии. В этих случаях речь идет о сочетании эндогенных психозов (шизофрения и аффективные расстройства) с различными вариантами зависимости от психоактивных веществ (алкоголизм, опийная и другие виды наркоманий). Представляя собой "новую клиническую сущность", эти состояния требуют особого подхода к диагностике, лечению и вопросам прогноза. Проводимые на биохимическом уровне патогенетические исследования шизофренических психозов и аддикций находят ряд сходств в формировании этих вариантов патологии. Это открывает новые возможности в подходах к терапии коморбидных расстройств.

Введение
Число лиц, употребляющих наркотики в популяции, растет, и увеличивается частота употребления психоактивных веществ душевнобольными. Наиболее частый вариант коморбидности при этом – алкогольная зависимость; однако все чаще приходится сталкиваться и со случаями сочетания шизофрении и наркотической зависимости. Сочетание этих вариантов патологии отражается на обоих болезненных процессах – и эндогенном, и аддиктивном [1]. Чаще аддиктивная симптоматика формируется уже на фоне текущего шизофренического процесса. Мотивами употребления наркотиков при этом служат атарактический и мотив гиперактивации поведения (по В.Ю.Завьялову) [2]. Реже присутствует гедонистический мотив (в случаях наличия у пациента "приподнятого" аффективного фона, иногда с гебоидным оттенком). В начале прием психотропных средств приносит облегчение, а в дальнейшем, когда формируется патологическая зависимость, он вызывает обострение болезни. Аддиктивная патология, сочетающаяся с шизофренией, также имеет свои определенные характеристики. В первую очередь это беспорядочное ("хаотическое") употребление психоактивных веществ, не укладывающееся ни в один из видов течения зависимости (постоянный, периодический или перемежающийся тип), обычно описываемых в клинической наркологии. Темп формирования зависимости обычно более быстрый или замедленный по сравнению с "люцидными" (не осложненными) случаями зависимости. Для коморбидных больных также характерно одновременное употребление нескольких психоактивных веществ или их беспорядочная смена. Имеющиеся данные о воздействии антипсихотиков II поколения на пациентов с двойным диагнозом позволяют предположить, что по крайней мере некоторые из нейролептиков II поколения могут нормализовать дисфункцию круга положительного подкрепления (с которым связывают формирование и существование патологической зависимости), уменьшая тем самым потребность в наркотиках. Предполагается, что механизм этой нормализации опосредован действием антипсихотиков II поколения на D2-рецепторы (они обладают слабым D2-блокирующим действием) и блокирующим действием на a2-адренорецепторы, уменьшая их ингибирующее воздействие, что приводит к увеличению выброса норадреналина. В связи с этим сообщается, что по сравнению с нейролептиками I поколения прием антипсихотиков II поколения может приводить к уменьшению употребления наркотиков [3]. Кроме того, отмечено, что пациенты с диагнозом шизофрении и аддикции, как правило, дольше остаются в лечебной программе по сравнению с пациентами с двойным диагнозом, принимающими нейролептики I поколения [4]. Сердолект как антипсихотик II поколения может быть достаточно эффективным для коморбидных наркологических больных.

Комментарий клинического описания
Представлен случай бесспорной шизофрении, о форме которой при имеющихся данных судить затруднительно. У наследственно отягощенного пациента процесс начался в пубертатном периоде и вначале характеризовался психопатоподобной симптоматикой (вероятно, гебоидный синдром) с расторможенностью влечений, с чем, возможно, и связано начало злоупотребления психоактивными веществами. В дальнейшем появилась (что справедливо отмечает автор описания), вторичная циркулярность, способствовавшая учащению наркотизации по различным (в зависимости от аффективной фазы) мотивам. До появления выраженной психотической симптоматики наметились проявления шизофренического дефекта. Первый психотический приступ был, в известной степени, экзогенно окрашенным и харатеризовался образным чувственным бредом, а на высоте – онейроидом. После этого усилились и нарастание дефекта, и аддиктивная симптоматика. Усиление последней, видимо, связано не только со стремлением уменьшить побочные явления эффектов нейролептиков (как считает автор материала), но и ослабить проявления нарастающего дефекта. Во всяком случае попытки коррекции своего состояния с помощью психоактивных средств, судя по описанию, бесспорны. Течение болезни осложнилось развитием паркинсоноподобных расстройств. На этом фоне назначение антипсихотика нового поколения, обладающего известным активирующим действием и не вызывающего нейролепсии, оказало выраженное положительное терапевтическое действие, уменьшив проявления дефекта и устранив тревогу, т.е. сформировав у больного достаточно комфортное состояние, не побуждающее его к дальнейшей наркотизации и дающее ему возможность к частичной социальной компенсации. Можно допустить, что известную роль сыграли и собственно антикревинговые (подавляющие патологическое влечение) свойства.

Выводы
Судя по представленному материалу, опыт по применению в лечении больных шизофренией, сочетающейся с полинаркоманией, антипсихотиков II поколения, в частности Сердолекта, должен быть продолжен и расширен. Судя по всему, препарат обладает антипсихотической и антикревинговой активностью, как и другие препараты этой группы. Крайне важным является отсутствие у препарата побочных действий в виде нейролепсии.