Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2008

Клиническое наблюдение
Пациентка Светлана К., 53 года, с 1993 г. находилась под наблюдением психиатра.
Психопатологически наследственность не отягощена. Родилась в многодетной семье. Имеет 13 братьев и сестер. Росла и развивалась соответственно возрасту, вовремя начала ходить и говорить. Посещала детский сад. В школу пошла с 7 лет. Была активным, общительным ребенком, имела много подруг. Посещала музыкальную школу. В детстве болела ветрянкой, краснухой, часто острыми респираторными заболеваниями, перенесла закрытую черепно-мозговую травму. Операций не было. Туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями не болела. Аллергологический анамнез не отягощен. Окончила 10 классов. Получила высшее медицинское образование. В течение 15 лет работала врачом-педиатром. Была замужем, имеет 2 взрослых детей, которые живут за рубежом.
Из выписки из амбулаторной карты психиатрической больницы и со слов мужа известно, что, работая врачом-педиатром, стала интересоваться нетрадиционными методами медицины. Со временем начала считать себя экстрасенсом, рассказывала, что мысленно общается с Виктором Востоковым Беламой (восточный Будда), лечила “по Кашпировскому”. При этом часто конфликтовала с родными, уходила из дома, была агрессивной. Отмечались колебания настроения, нарушение ночного сна. Перестала справляться с профессиональными обязанностями.
Впервые была госпитализирована в экстренном порядке с рабочего места в психиатрическую больницу в 1993 г. с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой на фоне маниакального аффекта. Госпитализация длилась почти год, так как состояние постоянно менялось от маниакально-бредового до депрессивно-бредового, несмотря на применение различных комбинаций нейролептиков и антидепрессантов. Плохо переносила лечение – отмечались экстрапирамидные нарушения в виде дискинезии, дистонии, что требовало назначения корректора циклодола, кроме того, имело место увеличение массы тела. Состояние несколько стабилизировалось на фоне высоких доз азалептина и галоперидола. Была выписана с диагнозом “шизофрения параноидная, аффективно-бредовый синдром”. После выписки к поддерживающему лечению относилась негативно, участкового психиатра не посещала.
В последующие 9 лет ежегодно в экстренном порядке госпитализировалась в стационар психиатрической больницы. Госпитализации были длительными, с постоянным подбором лечения, в связи с незначительной эффективностью и развитием выраженных нейролептических симптомов при назначении любых групп препаратов. Фабула бреда сохранялась прежней, менялись только аффективные фазы – от апатичной депрессии до гневливой мании. Ремиссии короткие, некачественные, параноидные. Продолжать работать по специальности не смогла. В 1994 г. впервые определена 2-я группа инвалидности по психическому заболеванию. На фоне частых обострений стали нарастать изменения личности в эмоционально-волевой и интеллектуально-мыслительной сферах по дефицитарному типу. С 2003 г. определена 2-я гр. 3-й ст. инвалидности без повторного переосвидетельствования.
После выписки в апреле 2003 г. из психиатрической больницы переехала к родным в другой город. К психиатру не обращалась, лечение не получала. Впервые поступила на стационарное лечение в КПБ им. Н.Н.Солодникова 30.10.03. г. в экстренном порядке, так как в течение месяца стала вести себя неадекватно – разговаривала сама с собой, замкнулась, отказывалась от еды, нарушился ночной сон. При расспросах становилась злобной, агрессивной, особенно в отношении матери. Последние дни не спала по ночам, металась по квартире, надолго уходила из дома, кричала, угрожала убить родных.
При поступлении в отделение отмечались несколько избыточная масса тела, старые единичные царапины на лице. Психический статус: на беседу пришла, скрестив на груди руки, демонстративно подняв голову. Внешне неопрятна – волосы растрепаны, кожные покровы грязные. Злобная, напряженная. Несколько раз пыталась встать, чтобы уйти. На вопросы отвечала избирательно, при беседе демонстративно закрывала глаза, периодически нецензурно бранилась. На вопрос о болезненных переживаниях громко заявила: “Да, я слышу голоса”. Рассказала, что они ведут беседу между собой, говорят, что хотят убить ее дочь, в конце добавила: “Вам это знать не положено”. Была некритична.
В начале пребывания в отделении оставалась загружена болезненными переживаниями, поведением обнаруживала наличие слуховых обманов восприятия, была беспокойной, злобной, агрессивной. За внешним видом не следила, окружающую обстановку оценивала неадекватно. Высказывала бредовые идеи высокого происхождения, отношения в адрес родных. Постепенно на фоне проводимой психофармакотерапии галоперидолом, аминазином с корректорами, феназепамом, затем азалептином, модитеном-депо (в связи с плохой переносимостью типичных нейролептиков и негативным отношением к поддерживающему лечению) психопродуктивная симптоматика купировалась. Пациентка стала спокойнее, упорядочилось поведение, начала следить за внешним видом, вовлекаться в трудовые мероприятия, появилась частичная критика к болезни, стала строить реальные планы на будущее. После 4-месячного лечения в стационаре с диагнозом “шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, аффективно-бредовый синдром” была выписана для продолжения лечения и проведения реабилитационных мероприятий в реабилитационный комплекс, где находилась в течение 3 мес.
При поступлении в отделение реабилитации отмечался умеренный тремор рук, головы, была гипомимична. В психическом статусе на первый план выступали сохраняющиеся отрывочные бредовые идеи парафренного характера: пациентка считала себя “последователем Будды”, рассказывала, что когда прикладывает руки в голове, чувствует “тепло в теле”, “от этого легче становится”. Фон настроения ближе к ровному. Была эмоционально тусклой, парадоксальной. Слуховых обманов восприятия не отмечалось. Критика к болезни недостаточная. Настрой на поддерживающее лечение отсутствовал.
За время пребывания в отделении получала лечение модитеном-депо с корректором, азалептином, коаксилом; посещала образовательные и психокоррекционные групповые занятия, вовлекалась в трудотерапию. На этом фоне купировалась бредовая симптоматика, колебаний настроения не отмечалось, приобрела друзей, появились частичная критика к болезни, формальный настрой на продолжение приема лекарств после выписки. Выписана с тем же диагнозом на поддерживающем лечении модитеном-депо с корректором, азалептином, коаксилом.
После выписки прекратила прием лекарств, к психиатру не обращалась. В течение 2 мес состояние изменилось: снизился фон настроения, плохо спала ночами, стала апатичной, вялой, отказывалась от еды, появились мысли о никчемности, о том, что она “обуза для родных”. С данными жалобами при участии сестры обратилась к участковому психиатру, рекомендовано лечение в реабилитационном комплексе.
Второй раз проходила лечение и реабилитационные мероприятия в отделении реабилитации около 6 мес. При поступлении на первый план выступала депрессивно-бредовая симптоматика, в связи с чем получала лечение мелипрамином, хлорпротиксеном, азалептином, коаксилом. Позже добавлен корректор циклодол в связи с быстрым развитием дискинезии, дистонии. В течение 2 нед настроение выровнялось, купировались бредовые идеи астенического характера, стала активно участвовать в жизни отделения. На этом фоне состояние резко изменилось: стала многоречивой, эмоционально лабильной, с приподнятым фоном настроения, рассуждала с пациентами о переселении душ. Проведена коррекция лечения в виде отмены мелипрамина, назначения модитен-депо, галоперидола инъекционно. Несмотря на это, состояние пациентки ухудшалось: она стала раздавать ценные вещи и деньги пациентам, считая себя “самой богатой женщиной в мире”, “последовательницей и женой Иисуса Христа”. С родными вела себя агрессивно, не спала ночами, в связи с чем пациентка была переведена на стационарное лечение.
Госпитализация длилась около 4 мес. Для купирования психопродуктивной симптоматики проводилось лечение галоперидолом, аминазином, карбонатом лития, феназепамом. Плохо переносила лечение, получала корректоры в высоких дозах. Выписана на поддерживающем лечении аминазином, модитеном-депо с корректором.
В дальнейшем ежегодные (до двух раз в год) длительные госпитализации в стационар, дневной стационар и реабилитационное отделение. Ремиссии некачественные, короткие – 1–2 мес. За время наблюдения пациентка получала все доступные группы нейролептиков в высоких дозах, в том числе атипичные (Зипрекса, Сероквель, Рисполепт), при этом не отмечалось достаточной терапевтической эффективности. Любое увеличение дозы вызывало развитие побочных явлений (дискинезия, дистония, слабость, сонливость, увеличение массы тела), что вызывало отказ от поддерживающего лечения пациенткой. После купирования маниакально-бредовых состояний развивалась тяжелая депрессивно-бредовая симптоматика, лечение которой с применением антидепрессантов (в том числе современных) сопровождалось инверсией фазы. Стойкой лекарственной (даже параноидной) ремиссии достигать не удавалось.
После очередной выписки из стационара в реабилитационный комплекс с лечебной целью в связи с неэффективностью ранее проводимой терапии, плохой переносимостью всех применяемых нейролептиков, частыми обострениями на фоне отказа от поддерживающей терапии при наличии депрессивно-бредовой симптоматики был назначен препарат Сердолект в дозе 4 мг/сут в сочетании с клопиксолом-депо, депакином-хроно, рексетином, циклодолом. Каждые 3 дня дозу Сердолекта увеличивали на 4 мг до 12 мг/сут. Положительный эффект был достигнут через 3 нед в виде полного купирования продуктивной симптоматики, выравнивания фона настроения.
В течение 2 мес последовательно были уменьшены дозы и отменены клопиксол-депо, циклодол, рексетин. Пациентка продолжала прием препарата депакин-хроно в дозе 600 мг/сут совместно с Сердолектом, так как попытка уменьшить дозу нормотимика быстро вызвала развитие гипоманиакальной симптоматики. Побочных явлений на фоне приема данных препаратов не отмечалось. При контрольных ЭКГ (каждые 3 мес) отрицательной динамики, специфических изменений не выявлено.
Впервые за годы болезни в течение 12 мес состояние оставалось стабильным. Больная достигла терапевтической ремиссии. Параллельно с медикаментозным лечением в реабилитационном комплексе пациентка посещала психообразовательные, психосоциальные программы. Выработан комплаенс с врачом, пациентка была адекватно деятельна, восстановила теплые, доброжелательные отношения с родственниками, появились постоянные подруги, расширился круг интересов (поет в хоре, посещает культурно-массовые мероприятия, учится играть на гитаре и др.). Результаты экспериментально-психологического обследования свидетельствуют о незначительном улучшении когнитивных функций. Перестали нарастать дефицитарные личностные изменения.
На фоне стабильного состояния пациентка вместе с матерью решила навестить родственников в другом городе. Однако приобретенного заранее препарата оказалось недостаточным, в связи с чем в течение 1 нед пациентка не принимала поддерживающего лечения.
На этом фоне резко изменилось психическое состояние, развилась аффективно-бредовая симптоматика. Пациентка была госпитализирована в стационар в экстренном порядке. В отделении после купирования острой психопродуктивной симптоматики с применением типичных нейролептиков был назначен Сердолект в дозе 12 мг/сут, прием которого позволил сохранить стабильное состояние. Впервые за время болезни продолжительность госпитализации составила менее 2 мес. На этапе становления терапевтической ремиссии пациентка выписана в реабилитационный комплекс для закрепления эффекта терапии, где и находится в настоящее время. Продолжает лечение и реабилитационные мероприятия. Психический статус характеризуется терапевтической ремиссией на фоне формирующегося дефекта личности при отсутствии аффективных колебаний.
В целом считаем, что Сердолект можно назначать пациентам, страдающим расстройствами шизофренического спектра при наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики в сочетании с аффективными расстройствами (преимущественно в депрессивной фазе), в том числе на фоне нарастающего дефекта личности или при непереносимости/неэффективности других, в том числе атипичных, нейролептиков.

Комментарии Э.Э.Цукарзи, руководителя отделения интенсивной терапии Московского НИИ психиатрии
Разбор случаев из реальной клинической практики всегда является возможностью соотнести данные исследований с лечением отдельного конкретного пациента. Данное наблюдение представляет собой безусловный клинический интерес и позволяет проанализировать и обсудить различные терапевтические подходы.
Необходимо отметить определенный атипизм клинической картины болезни. Прежде всего это касается достаточного позднего начала заболевания: первый психоз развился в возрасте 39 лет. Данное обстоятельство предопределяет необходимость исключения экзогенного фактора в развитии заболевания, что в полной мере позволяет лишь магнитно-резонансная томография (МРТ). Клинический метод оценки позволяет нам говорить по крайней мере о наличии патологически измененной почвы в понимании С.Г.Жислина. Это и повторные мозговые вредности, яркость, протопатичность клинических симптомов, а также плохая неврологическая переносимость нейролептической терапии. Другой особенностью является наличие выраженного циркулярного аффекта, который по сути представляется стержневой симптоматикой. Неразвернутые циркулярные фазы, по-видимому, присутствовали в доманифестном периоде, а сами психозы по структуре острые, с кататимным, конгруэнтным аффекту бредом, часто фантастическим по своему содержанию. Можно говорить о шизоаффективной структуре манифестного психоза в классическом его описании с непрерывно полярно меняющимся циркулярным аффектом и бредовой фабулой. Особенностью являлась необычно долгая длительность психоза и фактически ареактивность к проводимому лечению. Кроме того, необходимо отметить плохую переносимость традиционной антипсихотической терапии. В данном случае речь идет преимущественно о моносимптоме: проявлениях острых дискинезий или дистоний. В современной литературе термин “дистонии” обычно относят к острым состояниям, а “дискинезии” – к хроническим, т.е. поздним дискинезиям. Частое, как у данной пациентки, развитие острых дистоний является фактором риска развития такого грозного осложнения нейролептической терапии, как поздние дискинезии. В данном случае мы можем говорить об интолерантности к нейролептической терапии, которая определяется как непереносимость антипсихотика в дозе, эквивалентной 10–60 мг галоперидола. И наконец, необходимо отметить, что эффект был достигнут при назначении высоких доз клозапина, а точнее в комбинации клозапина и галоперидола. Как известно, клозапин является “золотым стандартом” в лечении резистентной шизофрении, и его назначение здесь было, безусловно, оправданным. Таким образом, говоря о начале болезни, в первую очередь можно говорить о затяжном, “незаконном”, по Жислину, течении шизоаффективного приступа. Однако данные истории болезни свидетельствуют об определенных неблагоприятных тенденциях в течении заболевания. Это касается высокой частоты обострений с длительными госпитализациями и на уровне клинической картины выражается расслоением циркулярной и бредовой составляющих. Но самое главное заключается в нарастании дефицитарной симптоматики, значительно дезадаптирующей пациентку. Следует отметить определенную диссоциацию между структурой психотических расстройств, практически неизменной на всем протяжении болезни, и достаточно быстрым нарастанием негативной симптоматики. Важное диагностическое значение в данном случае должны иметь данные нейропсихологического исследования, а также МРТ. Кроме того, не представляется столь однозначной феноменология негативной симптоматики. Возможно, в большей степени она является вторичной, обусловленной аффективной симптоматикой, паркинсонизмом и длительными госпитализациями. В пользу данного разграничения также свидетельствует социальный статус больной в периоды ремиссии: теплые отношения с родными, общение с подругами, уроки игры на гитаре. Таким образом, представленное клиническое наблюдение оставляет открытым ряд вопросов, касающихся спецификации феноменологии психопатологических расстройств.
Безусловно, не меньший интерес вызывает анализ проводимой терапии. Здесь прослеживается ставшая уже привычной схема последовательного назначения разных антипсихотиков первой генерации, а при их неэффективности переход к атипикам. Так вот, в данном случае почти все препараты, что называется, “не идут”. Причем неэффективность антипсихотической терапии обнаруживается уже в самом начале, когда лечение должно было быстро помочь. Определенный эффект был достигнут, как уже было отмечено, лишь на терапии клозапином в комбинации с типичными нейролептиками (галоперидол, модитен-депо). Проводившаяся терапия разными антипсихотиками второго поколения (рисперидон, оланзапин и кветиапин) также согласно объективным данным оказалась неэффективной. Эти данные также требуют обсуждения с учетом ведущего синдрома при назначении препаратов, длительности курсов, а также наличия сопутствующей терапии.
Еще один аспект, который был уже отмечен ранее, – это плохая переносимость лечения. Прежде всего в данном случае следует говорить о чувствительности к развитию экстрапирамидных симптомов (ЭПС). Заслуживает внимания почти уникальный факт формирования ЭПС у пациентки на фоне комбинированной терапии хлорпротиксеном и азалептином. Вместе с тем следует отметить возможность купирования ЭПС высокими дозами корректоров. В этой связи развитие острых дистоний не становилось серьезным препятствием для повторного назначения этих же препаратов, однако, по-видимому, являлось причиной самостоятельного прерывания терапии в домашних условиях.

Комплаенс – еще одна проблема, которую необходимо отметить. Мы не можем в полной мере говорить как об отсутствии критики, так и о наличии осознания болезни. При этом очевидно, что пациентка идет на сотрудничество с врачами, а также участвует в реабилитационных программах. Однако одновременно мы видим повторные случаи прерывания амбулаторной терапии. В этой связи со всей очевидностью можно говорить о первоочередной значимости развития побочных эффектов в прерывании лечения. В данном случае представлен “традиционный набор”: ЭПС на традиционных препаратах, седация и увеличение массы тела на атипиках.
Далее перейдем к терапии Сердолектом, который для большинства специалистов является препаратом недостаточно знакомым. Сердолект был назначен изначально в комбинации с депонированной формой клопиксола, а также с рексетином и депакином. Применение комбинированной антипсихотической терапии в этом случае допустимо, учитывая данные о терапевтической резистентности. Безусловно, в настоящее время трудно говорить об отдельном эффекте каждого из двух антипсихотиков в отношении симптомов психоза. Следует отметить эффект терапии в целом при хорошей ее переносимости. Однако наибольший интерес представляют достаточно убедительные результаты длительной терапии сертиндолом. Впервые за продолжительный период болезни у пациентки удалось достичь длительного стабильного периода. Важной особенностью является качество достигнутой ремиссии с хорошим социальным функционированием. Также необходимо указать на безусловную оправданность назначения нормотимической терапии (депакин и, ранее, соли лития), соответствующей современным стандартам терапии. В данном случае присоединение депакина позволило более эффективно воздействовать на маниакальный аффект. Важно, что для купирования мании в комбинации с Сердолектом применялись небольшие дозы депакина.
В заключение необходимо отметить, что данное клиническое наблюдение, как и большинство других, демонстрирует непрерывный поиск врача лучшего антипсихотика и в ходе разбора частые переходы на другую терапию. Данный факт обусловлен клиническими реалиями и является вынужденным, так как вызван развитием клинического ухудшения либо непереносимых побочных эффектов. Данные натуралистических исследований показывают, что смена терапии, к сожалению, является рутинной практикой, а замена одного атипичного антипсихотика на другой в среднем происходит два раза в год (R.Mahmoud, L.Engelgart, 2004). Неслучайно в современных клинических исследованиях по применению антипсихотиков при длительной терапии одним из основных критериев является показатель выбывания, выражающийся в длительности лечения и числе пациентов, оставшихся на терапии. Представленное клиническое наблюдение по данному показателю свидетельствует о достигнутом успехе. Очевидно, что врачебные оценки также совпадают с предпочтениями пациента, и это позволяет предположить более благоприятный прогноз длительной терапии.