Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2009
Опыт применения нового атипичного антипсихотика Инвеги® (палиперидон) в психиатрической практике: клинические случаи №01 2009
Номера страниц в выпуске:40-44
При наличии большого количества традиционных и атипичных антипсихотиков в настоящее время сохраняются определенные трудности в подборе эффективной схемы нейролептической терапии у больных с различными формами шизофрении. Накопленный клиницистами опыт лечения шизофрении свидетельствует о том, что нередко проблемы возникают при терапии недавно болеющих, молодых пациентов (побочные эффекты, нарушение комплаенса), а также при недостаточной эффективности проводимой терапии и формировании лекарственной резистентности у пациентов с длительным течением заболевания. Для их успешного решения в настоящее время используется ряд современных антипсихотиков, дифференцированно назначаемых в зависимости от особенностей клинической картины.
При наличии большого количества традиционных и атипичных антипсихотиков в настоящее время сохраняются определенные трудности в подборе эффективной схемы нейролептической терапии у больных с различными формами шизофрении. Накопленный клиницистами опыт лечения шизофрении свидетельствует о том, что нередко проблемы возникают при терапии недавно болеющих, молодых пациентов (побочные эффекты, нарушение комплаенса), а также при недостаточной эффективности проводимой терапии и формировании лекарственной резистентности у пациентов с длительным течением заболевания. Для их успешного решения в настоящее время используется ряд современных антипсихотиков, дифференцированно назначаемых в зависимости от особенностей клинической картины.
В данной работе представлен анализ нескольких клинических случаев с применением антипсихотика Инвеги (палиперидон), являющегося активным метаболитом рисперидона и выгодно отличающегося от всех других антипсихотиков инновационной системой доставки действующего вещества в организм пациента, обеспечивающей равномерную концентрацию препарата в течение суток.
Терапию Инвегой сроком от 3 мес до 1 года проводили 12 пациентов зрелого возраста, страдающих неврозоподобной (F21.3 – 5 наблюдений), ипохондрической (F20.8 – 3 наблюдения), простой (F20.6 – 2 наблюдения), параноидной (F20.0 – 2 наблюдения) формами шизофрении (за исключением острых галлюцинаторно-бредовых, аффективно-бредовых и кататонических состояний) и обратившихся за психиатрической помощью в отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) ГУ НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов).
В большинстве случаев Инвегу® назначали в комбинации с антидепрессантами и/или анксиолитиками. Выбор психотропных средств определяли с учетом структуры процессуальных расстройств и коморбидных психопатологических симптомокомплексов.
Клинический случай 1
Больной С., 21 год. Студент.
Анамнез
Мать: возраст 50 лет. Работает контролером. Общительная, энергичная, волевая, держит бразды правления в семье в своих руках.
Отец: Возраст 52 года. Инженер. Замкнутый, самодостаточный, моторно неловкий, отвлеченный от бытовых проблем. С 20-летнего возраста состоит на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом «шизофрения вялотекущая». В течение многих лет беспокоят головные боли распирающего, давящего характера. Лечится по собственной методике, оздоравливает организм гимнастическими упражнениями и специальной диетой. Живет в мире странных увлечений (интерес к древнекитайским цивилизациям; особым методам селекции и т.д.).
Пробанд: родился в Москве при нормально протекавших беременности и родах. В детстве был подвижным ребенком, постоянно находился в приподнятом настроении. Прыгал, кричал, пел, вел себя зачастую неадекватно. Хорошо рисовал, читал и сочинял сказки. Проявлял необычные математические способности, легко перемножал в уме трехзначные цифры. Обнаружил склонность к коллекционированию (собирал облицовочные плитки, листки от старого календаря и другие ненужные вещи). С 6 лет увлекся географией, изучал атласы и карты.
С детства боялся темноты, грозы. Испытывал беспричинный страх при виде собак или даже их изображения. В 7 лет внезапно появился навязчивый страх собственных ног. Представлял, что ступни его ног – это «гады», с отвращением смотрел на них, если слышал слово «ножки», должен был вслух или про себя повторить несколько раз слово «гады». Ложась спать, рисовал на свежем белье, где голова и ноги с тем, чтобы не спутать, старался не смотреть на свои и чужие ступни. С детских лет любил рисовать сцены насилия: кровавые пытки и казни. Воплощал подобные сюжеты в детских играх – отрывал головы и руки игрушкам, расстреливал солдатиков, мучил насекомых.
Поступив в компьютерно-математический класс, сразу оказался лучшим учеником, мгновенно схватывал материал, запоминал данные всех прочитанных учебников. Пытался рассчитывать скорость, другие оптимальные параметры космических кораблей. В 7-м классе самостоятельно освоил учебный материал по математике и физике, предусмотренный программой средней школы. Гуманитарными предметами не интересовался. Почти не читал художественной литературы. После окончания школы поступил на физический факультет МГУ. Учился поначалу хорошо, все свободное время проводил за чтением специальной литературы.
Однако через год (в 19 лет) появились трудности в сосредоточении, усвоении материала: быстро уставал, отмечались нарушения концентрации внимания, наплывы, обрывы мыслей. Жаловался на боли давящего характера внутри головы, прокалывающие боли в области сердца. Тогда же появились навязчивые страхи агрессивного содержания – откусить ухо у прохожего, разорвать его на части, зарезать себя ножом. Для снятия тревожного возбуждения имитировал на себе разрывание тела: втыкал в живот растопыренные пальцы, кривлялся, гримасничал, выворачивал тело, причиняя себе боль. Признался матери, что кривляниями и самоистязанием отгонял страхи. При этом фон настроения не менялся. Стал замкнутым, бездеятельным, не следил за собой. С трудом справлялся с учебой, оформил академический отпуск.
Через полгода обратился к районному психиатру, лечился амбулаторно амитриптилином, трифлуфеназином без существенного эффекта, после чего был помещен в стационар в НЦПЗ РАМН.
Консультация невропатолога: данных об органическом заболевании мозга не выявлено.
Психическое состояние: инфантилен. Мимика неадекватная. Движения неловкие, угловатые. В беседе конкретен, прямолинеен, старается изложить все четко по пунктам. Отвечая на вопросы, соскальзывает с темы, увязая в подробном изложении маловажных деталей, нагружает речь всевозможными цифровыми данными, математическими терминами.
Жалуется на многочисленные навязчивые страхи, в том числе контрастного содержания и связанные с ними ритуальные действия. На первом плане стоят страхи самоповреждения с побуждением к реализации, которые называет «злыми мыслями». Так, при виде острого ножа появляется трудноодолимое желание схватить его ладонью и разрезать себя до костей. Воображение рисует при этом кровавые картины. Подобные представления возникают и вне контекста провоцирующей ситуации. Отмечает также страхи ударить топором или мотыгой кого-нибудь из близких, совершить нелепое действие: положить себе кусок мыла в рот, выйти голым на улицу. При наплыве подобных мыслей нарастает внутреннее напряжение, которое пытается снять путем защитных действий. Произносит вслух: «Отойди от меня, нехорошая мысль», при этом обязательно морщится, гримасничает, шипит, машет руками. Нередко возникают образные представления на темы насилия и пыток. Воображает, как его волочит по камням мчащаяся лошадь, как он скатывается по длинной лестнице, привязанный к огромному бревну. Может легко включить любой отвлеченный предмет в подобные сюжеты.
Среди других страхов доминирует страх смерти вследствие возможной патологии сердца, сопровождающийся учащенным сердцебиением, острой пульсирующей болью в области средостения, ощущением «заслонки» в сосудах. В такие моменты остальные страхи отступают на второй план, становится тревожным, требует срочных обследований и консультаций. Настроение обычно приподнятое с эпизодами тревожного возбуждения, сон и аппетит хорошие.
Отмечает, что в последнее время пропал интерес к техническим наукам. При попытке вернуться к занятиям в голове возникают путаница, обрывы и параллельные мысли. Тем не менее надеется закончить вуз и в последующем работать по специальности. Не представляет себе женитьбы и супружеской жизни, так как «не знает, как все это устраивается». Планирует жить с матерью, которая полностью его обслуживает. Беспомощен в решении любых бытовых вопросов.
В отделении первое время находился в непродуктивно-деятельном состоянии. Для «поддержания активного метаболизма мозга» исписывал целые тетради математическими формулами, которые знал еще со школы. Интересовался сроком выписки, рассчитывая поправиться к следующему семестру.
Состояние определяется обсессивно-фобическими расстройствами с преобладанием контрастных обсессий (суицидофобия, гомицидофобия, хульные мысли, другие кощунственные обсессии). Общим свойством контрастных обсессий являются их нелепый вычурный характер (расцениваемый рядом авторов как признак шизокарных расстройств), а также наличие патологического влечения к реализации болезненных представлений.
Тем не менее рассматриваемые расстройства не могут быть отнесены к категории патологических влечений. Против такого предположения свидетельствует восприятие контрастных обсессий как чуждых психических образований. Наряду с этим в отличие от «безудержного порыва», свойственного импульсивным влечениям, в представленном наблюдении на первый план выступает активное противодействие обсессиям. Защитное поведение выражается в многочисленных ритуальных действиях с тенденцией к манипулированию последними за счет вовлечения ранее индифферентных ситуаций и «нейтральных» навязчивостей (навязчивый счет, загадывания, навязчивые действия). В структуре контрастных обсессий не наблюдается явлений суженого сознания, способствующих реализации импульсивного влечения.
К особенностям рассматриваемых контрастных обсессий относятся:
• сочетание с другими обсессивно-фобическими расстройствами, включающими ипохондрические фобии, отвлеченные идеаторные и двигательные обсессии;
• представленные гипоманией коморбидные аффективные нарушения;
• субъективно индифферентное отношение к навязчивостям.
Манифестация заболевания относится к 19-летнему возрасту, хотя и до этого отмечаются отдельные проявления обсессивно-фобической симптоматики. Подобные психопатологические феномены расцениваются рядом авторов как продромальный этап шизофренического процесса. Расширение круга обсессивно-фобических расстройств происходит за счет присоединения контрастных обсессий. Последние отличаются нелепо-вычурным характером на фоне формирующихся психопатоподобных личностных изменений типа «фершробен» (с грубым инфантилизмом, выраженной эмоциональной дефицитарностью).
Усложнение навязчивостей, появление гетерономных телесных сенсаций (сенесталгии) и симптомов первого ранга в виде расстройств мышления наряду с редукцией энергетического потенциала способствуют стойкому снижению социальной адаптации. Учитывая перечисленные факторы, а также принимая во внимание отягощенную наследственность (вялотекущая шизофрения у отца) и преморбид больного, характеризующийся доминированием черт экспансивно-шизоидного круга, сверхценными увлечениями, диагноз неврозоподобной шизофрении не вызывает сомнений.
Обсуждение
Терапевтическая стратегия в данном клиническом случае должна быть направлена как на купирование позитивной и негативной симптоматики, так и на поддержание социального статуса пациента. Такие задачи возможно оптимально решить лишь с помощью современных атипичных антипсихотиков, среди которых Инвега® (палиперидон) является препаратом выбора для молодого, недавно болеющего шизофренией пациента. Купирующая и поддерживающая терапия Инвегой, сочетающей в себе мощный антипсихотический эффект с хорошей переносимостью и отсутствием явлений поведенческой токсичности, позволяет существенно оптимизировать прогноз у данного контингента больных.
Купирующая терапия (анафранил до 200 мг/сут; Инвега® 6 мг/сут; лоразепам 2 мг/сут в течение 1,5 мес) способствовала выраженной редукции обсессивно-компульсивной симптоматики и субпсихотической тревоги. Годичный катамнез на терапии Инвегой – 6 мг/сут (с учетом симптоматического назначения бензодиазепинов при усилении тревоги) – свидетельствует о существенном воздействии на массивную позитивную и вторичную негативную симптоматику, а также о хорошей переносимости препарата, что способствовало поддержанию социальной адаптации пациента, который смог продолжить учебу в вузе без оформления группы инвалидности.
В остальных случаях неврозоподобной шизофрении при доминировании в клинической картине обсессивно-компульсивной (двигательные ритуалы, идеаторные обсессии – 2 наблюдения) и тревожно-фобической (генерализованная тревога, панические атаки – 2 наблюдения) симптоматики также оказалось оправданным назначение (в 3 случаях – в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС) длительных курсов Инвеги (6–9 мг/сут) в качестве базовой терапии.
Клинический случай 2
Пациент П., 46 лет. Инвалид II группы по общему заболеванию.
Анамнез
Мать: умерла в 56 лет от тромбоэмболии. Работала бухгалтером. По характеру была общительная, компанейская, веселая. Декламировала стихи собственного сочинения, пела песни.
Отец: возраст 70 лет. По профессии бухгалтер. Властный, строгий, ригидный. Стремился вести здоровый образ жизни: занимался спортом, делал растирания холодной водой. В молодом возрасте стал жаловаться на слабость, утомляемость, всевозможные неприятные ощущения в области сердца, обследовался у врачей, получил II группу инвалидности, завел пчел, считая, что уход за ними способствует улучшению здоровья. При этом после смерти жены еще дважды был женат.
Пробанд: родился в Тульской области от беременности и родов, протекавших без особенностей. Рос подвижным, общительным, никогда не плакал, не обижался, ничто не могло его «выбить из колеи». Уже с раннего возраста стремился помогать родителям, стараясь выполнять все максимально правильно. Всегда умел занять себя. В детский сад ходил с удовольствием, в кругу детей быстро осваивался.
В школу пошел с 7 лет. Учился на «4» и «5», проявляя упорство и усидчивость. С недоумением относился к сверстникам, не умеющим себя занять, стремился ко всему подойти логически. Внешне общительный, близких друзей не имел. С удовольствием занимался спортом (легкая атлетика, лыжи, бег), стараясь поддерживать хорошую физическую форму, тонус. Удивлял всех выносливостью, подвижностью, неутомимостью. Был наблюдательным, стремился всегда запомнить, как другие что-либо делают, чтобы знать на будущее.
После окончания 8-го класса принял решение поступать в техникум, так как хотел быстрее получить специальность. Упорно занимался, готовясь к вступительным экзаменам. Поступил в электромеханический техникум, считая выбранную профессию очень перспективной. Был на хорошем счету у преподавателей, отличался ответственностью, пунктуальностью, обязательностью.
После учебы был направлен на практику в Москву. Во время практики устроился подрабатывать грузчиком в ночное время. Несмотря на большие нагрузки, справлялся со всем, чувствовал себя достаточно бодрым и активным.
После техникума был призван в армию на 2 года, где все нравилось, с удовольствием подчинялся требуемой дисциплине. После службы в армии устроился на завод, где работал до 2001 г. Среди сослуживцев пользовался уважением, ценили за трудолюбие. Часто приходил на завод в выходные дни, несколько лет не пользовался отпусками. С энтузиазмом участвовал также в работе строй- и сельхозотрядов.
С противоположным полом практически не общался, считая это бесполезной тратой времени. Женился в 36 лет на женщине с двумя детьми, решив, что она полностью подходит ему по характеру. Отношения в семье складывались хорошие.
В 30 лет тяжело перенес смерть матери. Первое время не мог поверить в то, что она умерла, был подавлен, плаксив. Эпизодически испытывал ощущение, что слышит ее голос, видел ее в толпе похожих на нее людей. Часто ходил на кладбище, где чувствовал облегчение, мысленно общался с матерью. Данное состояние в сглаженной форме держалось в течение 2 лет, при этом оставался активным, продолжал работать.
В 41 год на лице появились акнеформные высыпания, сопровождавшиеся болью. Самостоятельно начал применять мазь Вишневского, но боли стали распространяться и усиливаться. Для уменьшения болей затягивал лицо полотенцем. Выдавливал высыпания, чтобы удалить гной и уменьшить тем самым боль, иногда применял для этой цели иголку, которую предварительно прокаливал на огне. Раны обрабатывал всевозможными дезинфицирующими средствами. Обратился к дерматологам, был выставлен диагноз пиодермии, проводилось лечение, но состояние ухудшалось, боли стали распространяться и на другие участки тела, где также наносил себе повреждения для облегчения состояния. Продолжал обращаться к различным врачам, стенично добиваясь установления точного диагноза и избавления от болей. За последующие 5 лет обошел многочисленных специалистов, неоднократно лечился в стационарах различного профиля. Были выставлены следующие диагнозы: пиодермия, актиномикоз, аутоиммунный дерматит, синдром Тибьерма–Вайсенбаха, эозинофильный фасцит Шульмана, недифференцированный язвенно-некротический васкулит, агрессивный фиброматоз, отрубевидный лишай, фурункулез, хрониосепсис, хронический гастрит, хронический колит, вегетососудистая дистония с невротическим синдромом, ипохондрический невроз (в Тульской областной психиатрической больнице).
Неоднократно приезжал на лечение в Москву. Выполнял дополнительную работу, чтобы заработать деньги на лечение. При этом состояние продолжало ухудшаться. С 2000 г. стал отмечать слабость, утомляемость, которые мешали работать. Кроме того, стали беспокоить нарушения стула (жидкий стул со слизью), тошнота, нарушились сон, аппетит. Перестал справляться с нагрузками. Часто брал больничные листы. Стал урезать семейный бюджет, чтобы иметь возможность продолжать обследования, постоянно жаловался жене на нестерпимые боли. Стал эгоистичным, скандальным. Разошелся с женой, проживал один. Резко ограничил круг общения. С ноября 2001 г. оформлена II группа инвалидности по общему заболеванию.
Для очередного обследования обратился в центр ревматологии, где находился на лечении, для уточнения диагноза был направлен в НЦПЗ РАМН.
Соматическое состояние: клинические анализы крови, мочи в пределах нормы. Анализы на RW, Hbs-ат,-аг, ВИЧ отрицательные. Биохимический анализ крови в пределах нормы.
Заключение терапевта: патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.
Заключение дерматолога: патомимия (массивное поражение кожных покровов, обусловленное систематическими самоповреждениями на фоне психических расстройств.
Неврологическое состояние: электроэнцефалография – общую картину определяет устойчивое возбуждение корковых структур, не исключено наличие некоторого сосудистого компонента. Знаков эпи-патологии не выявлено. Заключение невропатолога: знаков органической патологии ЦНС не обнаружено. Вегетососудистая дистония.
Заключение окулиста: без патологии.
Психическое состояние: выглядит старше своего возраста. Неряшлив, гипомимичен. На коже лица, рук, ног, спины уродливые шрамы, свежие раны. На пальцах рук контрактуры. Беседу ведет охотно, с напором повествует о своем заболевании, трудно перебиваем, соскальзывает. Обстоятельно, с излишними подробностями излагает данные анамнеза. Демонстрирует толстую папку со всевозможными обследованиями, многие из которых имеют ветхий вид. Неоднократно просит как можно внимательнее ознакомиться с документами, при этом комментирует каждый из них.
Высказывает множество жалоб (демонстрирует список), главными из которых считает нестерпимые боли в местах поражения в виде распирания, а также постоянный колющий зуд и жжение по всему телу. Беспокоят также боли в суставах и мышцах, боли при глотании «из-за увеличенных и воспаленных лимфоузлов», тошнота, рвота по утрам, сухость во рту, жидкий стул со слизью, учащенное дыхание, подъемы температуры до 37,4°С, ощущение пленки на глазах, повышенную чувствительность к холодному и горячему. Кроме того, отмечает слабость, разбитость, утомляемость, которые нарастают в последнее время, испытывает трудности даже при выполнении простейших бытовых действий. При этом отмечает, что для уточнения диагноза готов пойти на любые испытания и на это у него есть силы. Уверен, что имеющиеся у него поражения – результат какой-то редкой болезни, отрицает тот факт, что наносит сам себе повреждения, при этом соглашается с тем, что иногда удаляет мешающие ему корочки в местах поражений, вскрывает раны для удаления гноя и уменьшения болей. Показывая на старые шрамы, говорит, что испытывает в этих местах ощущение, что это не его тело, а что-то инородное (что именно, уточнить затрудняется – «это болезнь прорывается изнутри»). Психически больным себя не считает, но наблюдением у психиатра не тяготится, допускает возможность того, что его «заболевание от нервов». Не получая должной помощи от врачей, разработал свои приемы для облегчения состояния (например, тугие обертывания лица полотенцем).
Фон настроения нерезко снижен без подавленности и суточных колебаний. Сон с трудностями засыпания. Просыпается с чувством усталости, «как будто вагон разгрузил». С безразличием обсуждает темы семьи, работы.
За время лечения в течение 2 мес состояние несколько улучшилось: стал несколько активнее, выровнялось настроение, нормализовался сон, уменьшились боли, не отмечалось появления новых самоповреждений.
Выписан под наблюдение психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии рисполептом 4 мг/сут, амитриптилином 50 мг, которую принимал регулярно. Однако через 3 мес состояние вновь ухудшилось – обострились болевые ощущения с массивными самоповреждениями, обратился в психиатрическую больницу по месту жительства, где находился на лечении в течение 1 мес без улучшения состояния. Повторно обратился за консультацией в НЦПЗ.
За все время наблюдения у психиатров принимал различные препараты: галоперидол 30 мг внутривенно капельно + 10 мг внутрь, циклодол 12 мг, пиразидол 150 мг, амитриптилин 20 мг внутримышечно на ночь + 125 мг внутрь, сероквель 400 мг/сут, зипрекса 20 мг/сут, труксал 100 мг/сут, эглонил 400 мг внутривенно капельно, ремерон 30 мг/сут, клоназепам 1 мг/сут, витаминотерапию.
Клинический разбор
Состояние определяется идиопатическими алгиями с явлениями сверхценной ипохондрии (circumscripta ипохондрия). Борьба с болезнью занимает центральное место в сознании больного и поглощает всю его активность. При этом характерной особенностью является стремление к самоповреждениям с отчуждением определенных частей своего тела, что можно расценивать как проявление феномена одержимости. Характерна также охватывающая больного жажда операций, стремление к удалению чуждой части тела, что фактически отражает тенденцию к самоувечью. Отмечается нарастающая тенденция к аутоагрессии (применение тугих повязок на лице, травмирование уже пораженных участков).
Особенности преморбида также свидетельствуют в пользу сверхценной ипохондрии: эмоциональная обедненность, ригидность, узость интересов, активность, настойчивость в достижении цели, рационализм, безудержность в работе, что соответствует личностям параноического круга.
Течение заболевания характеризуется нарастанием дефекта: астенические изменения, падение работоспособности, психопатоподобные проявления в виде раздражительности, возбудимости, эмоционального обеднения, нарастания аутизма.
Отличие от навязчивой ипохондрии в том, что нет тревожных опасений ипохондрического содержания, страха перед возникновением какого-либо смертельного заболевания; от бредовой ипохондрии – идея возникновения заболевания связана с алгиями, нет разработки концепции какой-либо определенной болезни.
Диагноз: шизофрения ипохондрическая с явлениями circumscripta ипохондрии и аутоагрессивным поведением с выраженными негативными изменениями, РЭПом и потерей работоспособности. Рекомендовано прохождение МСЭК для определения группы инвалидности по психическому заболеванию.
Терапевтическая стратегия в данном клиническом случае должна быть направлена прежде всего на купирование позитивной и негативной симптоматики, резистентной к проводимой массивной психофармакотерапии, прием которой давал лишь временное нестойкое улучшение.
Попытка оптимального решения проблемы – применение длительного курса Инвеги (палиперидона), одним из клинических показаний к назначению которой является неэффективность предыдущей психофармакотерапии больного шизофренией. Годичный катамнез на терапии Инвегой – 9 мг/сут (в первые 3 мес – в сочетании с антидепрессантом двойного действия дулоксетином – 60 мг/сут) подтверждает оправданность использования Инвеги (палиперидон) для оптимизации терапии и преодоления выраженной терапевтической резистентности как в рассматриваемой клиническом случае, так и у пациентов с другими формами шизофрении с неэффективностью предыдущей терапии антипсихотиками.
Наряду с обсессивно-компульсивными, тревожно-фобическими и массивными сенестоипохондрическими нарушениями в 3 изученных случаях у пациентов с шизофренией отмечена коморбидная депрессивная симптоматика. Клиническая картина депрессий отличалась атипией с минимизацией витальных и циркадианных нарушений (невыраженность тоски, подавленности, суточного ритма, нарушения соматочувственных влечений) и доминированием явлений негативной аффективности: апатии (интеллектуальное торможение, обеднение содержания мышления, снижение побуждений), аутохтонной астении (анергия с несостоятельностью, падением выносливости к интеллектуальным и физическим нагрузкам, признаками отчуждения чувств и собственной активности), ангедонии (утрата прежних чувств и привязанностей, способности испытывать радость, удовольствие, интерес к жизни). Другие проявления негативной аффективности были представлены адинамией, психической анестезией, дисфорией.
На фоне комбинированной терапии Инвегой в сочетании с современным антидепрессантом двойного действия милнаципраном (100–200 мг/сут) в течение 3 мес отмечена медленная редукция депрессивной симптоматики, выступающей в рамках сложных коморбидных психопатологических соотношений с процессуальными нарушениями. К концу 1-го месяца терапии зарегистрировано улучшение фона настроения, нормализация сна, редукция дисфорического аффекта. Выраженный терапевтический эффект отмечен лишь к середине 2-го месяца терапии: появлялись признаки активности, улучшения когнитивных функций, способности выполнять повседневные обязанности, стремления к социальным контактам.
Опыт успешной монотерапии Инвегой (6–12 мг/сут) в течение 6–12 мес отмечен у больных параноидной (в постприступный период) и простой формами шизофрении благодаря воздействию препарата на остаточную бредовую и апатоабулическую симптоматику.
Таким образом, клинический анализ представленного материала свидетельствует о возможностях эффективного применения Инвеги у больных с различными формами шизофрении, протекающими с преобладанием позитивных (неврозоподобные, сенестоипохондрические, подострые бредовые) и негативных (эмоционально-дефицитарные, астенические, апатические) расстройств. Залогом успешной терапии Инвегой также служат хорошая переносимость, высокая безопасность, сочетаемость с антидепрессантами и анксиолитиками. Указанные свойства препарата позволяют оказывать качественную помощь молодым, недавно болеющим шизофренией пациентам, обеспечивая достаточно высокий для данного контингента больных уровень социального функционирования, а также существенно оптимизировать терапию у пациентов с неэффективностью предыдущих курсов лечения антипсихотиками путем назначения Инвеги в гибких терапевтических дозировках.
В данной работе представлен анализ нескольких клинических случаев с применением антипсихотика Инвеги (палиперидон), являющегося активным метаболитом рисперидона и выгодно отличающегося от всех других антипсихотиков инновационной системой доставки действующего вещества в организм пациента, обеспечивающей равномерную концентрацию препарата в течение суток.
Терапию Инвегой сроком от 3 мес до 1 года проводили 12 пациентов зрелого возраста, страдающих неврозоподобной (F21.3 – 5 наблюдений), ипохондрической (F20.8 – 3 наблюдения), простой (F20.6 – 2 наблюдения), параноидной (F20.0 – 2 наблюдения) формами шизофрении (за исключением острых галлюцинаторно-бредовых, аффективно-бредовых и кататонических состояний) и обратившихся за психиатрической помощью в отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) ГУ НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов).
В большинстве случаев Инвегу® назначали в комбинации с антидепрессантами и/или анксиолитиками. Выбор психотропных средств определяли с учетом структуры процессуальных расстройств и коморбидных психопатологических симптомокомплексов.
Клинический случай 1
Больной С., 21 год. Студент.
Анамнез
Мать: возраст 50 лет. Работает контролером. Общительная, энергичная, волевая, держит бразды правления в семье в своих руках.
Отец: Возраст 52 года. Инженер. Замкнутый, самодостаточный, моторно неловкий, отвлеченный от бытовых проблем. С 20-летнего возраста состоит на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом «шизофрения вялотекущая». В течение многих лет беспокоят головные боли распирающего, давящего характера. Лечится по собственной методике, оздоравливает организм гимнастическими упражнениями и специальной диетой. Живет в мире странных увлечений (интерес к древнекитайским цивилизациям; особым методам селекции и т.д.).
Пробанд: родился в Москве при нормально протекавших беременности и родах. В детстве был подвижным ребенком, постоянно находился в приподнятом настроении. Прыгал, кричал, пел, вел себя зачастую неадекватно. Хорошо рисовал, читал и сочинял сказки. Проявлял необычные математические способности, легко перемножал в уме трехзначные цифры. Обнаружил склонность к коллекционированию (собирал облицовочные плитки, листки от старого календаря и другие ненужные вещи). С 6 лет увлекся географией, изучал атласы и карты.
С детства боялся темноты, грозы. Испытывал беспричинный страх при виде собак или даже их изображения. В 7 лет внезапно появился навязчивый страх собственных ног. Представлял, что ступни его ног – это «гады», с отвращением смотрел на них, если слышал слово «ножки», должен был вслух или про себя повторить несколько раз слово «гады». Ложась спать, рисовал на свежем белье, где голова и ноги с тем, чтобы не спутать, старался не смотреть на свои и чужие ступни. С детских лет любил рисовать сцены насилия: кровавые пытки и казни. Воплощал подобные сюжеты в детских играх – отрывал головы и руки игрушкам, расстреливал солдатиков, мучил насекомых.
Поступив в компьютерно-математический класс, сразу оказался лучшим учеником, мгновенно схватывал материал, запоминал данные всех прочитанных учебников. Пытался рассчитывать скорость, другие оптимальные параметры космических кораблей. В 7-м классе самостоятельно освоил учебный материал по математике и физике, предусмотренный программой средней школы. Гуманитарными предметами не интересовался. Почти не читал художественной литературы. После окончания школы поступил на физический факультет МГУ. Учился поначалу хорошо, все свободное время проводил за чтением специальной литературы.
Однако через год (в 19 лет) появились трудности в сосредоточении, усвоении материала: быстро уставал, отмечались нарушения концентрации внимания, наплывы, обрывы мыслей. Жаловался на боли давящего характера внутри головы, прокалывающие боли в области сердца. Тогда же появились навязчивые страхи агрессивного содержания – откусить ухо у прохожего, разорвать его на части, зарезать себя ножом. Для снятия тревожного возбуждения имитировал на себе разрывание тела: втыкал в живот растопыренные пальцы, кривлялся, гримасничал, выворачивал тело, причиняя себе боль. Признался матери, что кривляниями и самоистязанием отгонял страхи. При этом фон настроения не менялся. Стал замкнутым, бездеятельным, не следил за собой. С трудом справлялся с учебой, оформил академический отпуск.
Через полгода обратился к районному психиатру, лечился амбулаторно амитриптилином, трифлуфеназином без существенного эффекта, после чего был помещен в стационар в НЦПЗ РАМН.
Консультация невропатолога: данных об органическом заболевании мозга не выявлено.
Психическое состояние: инфантилен. Мимика неадекватная. Движения неловкие, угловатые. В беседе конкретен, прямолинеен, старается изложить все четко по пунктам. Отвечая на вопросы, соскальзывает с темы, увязая в подробном изложении маловажных деталей, нагружает речь всевозможными цифровыми данными, математическими терминами.
Жалуется на многочисленные навязчивые страхи, в том числе контрастного содержания и связанные с ними ритуальные действия. На первом плане стоят страхи самоповреждения с побуждением к реализации, которые называет «злыми мыслями». Так, при виде острого ножа появляется трудноодолимое желание схватить его ладонью и разрезать себя до костей. Воображение рисует при этом кровавые картины. Подобные представления возникают и вне контекста провоцирующей ситуации. Отмечает также страхи ударить топором или мотыгой кого-нибудь из близких, совершить нелепое действие: положить себе кусок мыла в рот, выйти голым на улицу. При наплыве подобных мыслей нарастает внутреннее напряжение, которое пытается снять путем защитных действий. Произносит вслух: «Отойди от меня, нехорошая мысль», при этом обязательно морщится, гримасничает, шипит, машет руками. Нередко возникают образные представления на темы насилия и пыток. Воображает, как его волочит по камням мчащаяся лошадь, как он скатывается по длинной лестнице, привязанный к огромному бревну. Может легко включить любой отвлеченный предмет в подобные сюжеты.
Среди других страхов доминирует страх смерти вследствие возможной патологии сердца, сопровождающийся учащенным сердцебиением, острой пульсирующей болью в области средостения, ощущением «заслонки» в сосудах. В такие моменты остальные страхи отступают на второй план, становится тревожным, требует срочных обследований и консультаций. Настроение обычно приподнятое с эпизодами тревожного возбуждения, сон и аппетит хорошие.
Отмечает, что в последнее время пропал интерес к техническим наукам. При попытке вернуться к занятиям в голове возникают путаница, обрывы и параллельные мысли. Тем не менее надеется закончить вуз и в последующем работать по специальности. Не представляет себе женитьбы и супружеской жизни, так как «не знает, как все это устраивается». Планирует жить с матерью, которая полностью его обслуживает. Беспомощен в решении любых бытовых вопросов.
В отделении первое время находился в непродуктивно-деятельном состоянии. Для «поддержания активного метаболизма мозга» исписывал целые тетради математическими формулами, которые знал еще со школы. Интересовался сроком выписки, рассчитывая поправиться к следующему семестру.
Состояние определяется обсессивно-фобическими расстройствами с преобладанием контрастных обсессий (суицидофобия, гомицидофобия, хульные мысли, другие кощунственные обсессии). Общим свойством контрастных обсессий являются их нелепый вычурный характер (расцениваемый рядом авторов как признак шизокарных расстройств), а также наличие патологического влечения к реализации болезненных представлений.
Тем не менее рассматриваемые расстройства не могут быть отнесены к категории патологических влечений. Против такого предположения свидетельствует восприятие контрастных обсессий как чуждых психических образований. Наряду с этим в отличие от «безудержного порыва», свойственного импульсивным влечениям, в представленном наблюдении на первый план выступает активное противодействие обсессиям. Защитное поведение выражается в многочисленных ритуальных действиях с тенденцией к манипулированию последними за счет вовлечения ранее индифферентных ситуаций и «нейтральных» навязчивостей (навязчивый счет, загадывания, навязчивые действия). В структуре контрастных обсессий не наблюдается явлений суженого сознания, способствующих реализации импульсивного влечения.
К особенностям рассматриваемых контрастных обсессий относятся:
• сочетание с другими обсессивно-фобическими расстройствами, включающими ипохондрические фобии, отвлеченные идеаторные и двигательные обсессии;
• представленные гипоманией коморбидные аффективные нарушения;
• субъективно индифферентное отношение к навязчивостям.
Манифестация заболевания относится к 19-летнему возрасту, хотя и до этого отмечаются отдельные проявления обсессивно-фобической симптоматики. Подобные психопатологические феномены расцениваются рядом авторов как продромальный этап шизофренического процесса. Расширение круга обсессивно-фобических расстройств происходит за счет присоединения контрастных обсессий. Последние отличаются нелепо-вычурным характером на фоне формирующихся психопатоподобных личностных изменений типа «фершробен» (с грубым инфантилизмом, выраженной эмоциональной дефицитарностью).
Усложнение навязчивостей, появление гетерономных телесных сенсаций (сенесталгии) и симптомов первого ранга в виде расстройств мышления наряду с редукцией энергетического потенциала способствуют стойкому снижению социальной адаптации. Учитывая перечисленные факторы, а также принимая во внимание отягощенную наследственность (вялотекущая шизофрения у отца) и преморбид больного, характеризующийся доминированием черт экспансивно-шизоидного круга, сверхценными увлечениями, диагноз неврозоподобной шизофрении не вызывает сомнений.
Обсуждение
Терапевтическая стратегия в данном клиническом случае должна быть направлена как на купирование позитивной и негативной симптоматики, так и на поддержание социального статуса пациента. Такие задачи возможно оптимально решить лишь с помощью современных атипичных антипсихотиков, среди которых Инвега® (палиперидон) является препаратом выбора для молодого, недавно болеющего шизофренией пациента. Купирующая и поддерживающая терапия Инвегой, сочетающей в себе мощный антипсихотический эффект с хорошей переносимостью и отсутствием явлений поведенческой токсичности, позволяет существенно оптимизировать прогноз у данного контингента больных.
Купирующая терапия (анафранил до 200 мг/сут; Инвега® 6 мг/сут; лоразепам 2 мг/сут в течение 1,5 мес) способствовала выраженной редукции обсессивно-компульсивной симптоматики и субпсихотической тревоги. Годичный катамнез на терапии Инвегой – 6 мг/сут (с учетом симптоматического назначения бензодиазепинов при усилении тревоги) – свидетельствует о существенном воздействии на массивную позитивную и вторичную негативную симптоматику, а также о хорошей переносимости препарата, что способствовало поддержанию социальной адаптации пациента, который смог продолжить учебу в вузе без оформления группы инвалидности.
В остальных случаях неврозоподобной шизофрении при доминировании в клинической картине обсессивно-компульсивной (двигательные ритуалы, идеаторные обсессии – 2 наблюдения) и тревожно-фобической (генерализованная тревога, панические атаки – 2 наблюдения) симптоматики также оказалось оправданным назначение (в 3 случаях – в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС) длительных курсов Инвеги (6–9 мг/сут) в качестве базовой терапии.
Клинический случай 2
Пациент П., 46 лет. Инвалид II группы по общему заболеванию.
Анамнез
Мать: умерла в 56 лет от тромбоэмболии. Работала бухгалтером. По характеру была общительная, компанейская, веселая. Декламировала стихи собственного сочинения, пела песни.
Отец: возраст 70 лет. По профессии бухгалтер. Властный, строгий, ригидный. Стремился вести здоровый образ жизни: занимался спортом, делал растирания холодной водой. В молодом возрасте стал жаловаться на слабость, утомляемость, всевозможные неприятные ощущения в области сердца, обследовался у врачей, получил II группу инвалидности, завел пчел, считая, что уход за ними способствует улучшению здоровья. При этом после смерти жены еще дважды был женат.
Пробанд: родился в Тульской области от беременности и родов, протекавших без особенностей. Рос подвижным, общительным, никогда не плакал, не обижался, ничто не могло его «выбить из колеи». Уже с раннего возраста стремился помогать родителям, стараясь выполнять все максимально правильно. Всегда умел занять себя. В детский сад ходил с удовольствием, в кругу детей быстро осваивался.
В школу пошел с 7 лет. Учился на «4» и «5», проявляя упорство и усидчивость. С недоумением относился к сверстникам, не умеющим себя занять, стремился ко всему подойти логически. Внешне общительный, близких друзей не имел. С удовольствием занимался спортом (легкая атлетика, лыжи, бег), стараясь поддерживать хорошую физическую форму, тонус. Удивлял всех выносливостью, подвижностью, неутомимостью. Был наблюдательным, стремился всегда запомнить, как другие что-либо делают, чтобы знать на будущее.
После окончания 8-го класса принял решение поступать в техникум, так как хотел быстрее получить специальность. Упорно занимался, готовясь к вступительным экзаменам. Поступил в электромеханический техникум, считая выбранную профессию очень перспективной. Был на хорошем счету у преподавателей, отличался ответственностью, пунктуальностью, обязательностью.
После учебы был направлен на практику в Москву. Во время практики устроился подрабатывать грузчиком в ночное время. Несмотря на большие нагрузки, справлялся со всем, чувствовал себя достаточно бодрым и активным.
После техникума был призван в армию на 2 года, где все нравилось, с удовольствием подчинялся требуемой дисциплине. После службы в армии устроился на завод, где работал до 2001 г. Среди сослуживцев пользовался уважением, ценили за трудолюбие. Часто приходил на завод в выходные дни, несколько лет не пользовался отпусками. С энтузиазмом участвовал также в работе строй- и сельхозотрядов.
С противоположным полом практически не общался, считая это бесполезной тратой времени. Женился в 36 лет на женщине с двумя детьми, решив, что она полностью подходит ему по характеру. Отношения в семье складывались хорошие.
В 30 лет тяжело перенес смерть матери. Первое время не мог поверить в то, что она умерла, был подавлен, плаксив. Эпизодически испытывал ощущение, что слышит ее голос, видел ее в толпе похожих на нее людей. Часто ходил на кладбище, где чувствовал облегчение, мысленно общался с матерью. Данное состояние в сглаженной форме держалось в течение 2 лет, при этом оставался активным, продолжал работать.
В 41 год на лице появились акнеформные высыпания, сопровождавшиеся болью. Самостоятельно начал применять мазь Вишневского, но боли стали распространяться и усиливаться. Для уменьшения болей затягивал лицо полотенцем. Выдавливал высыпания, чтобы удалить гной и уменьшить тем самым боль, иногда применял для этой цели иголку, которую предварительно прокаливал на огне. Раны обрабатывал всевозможными дезинфицирующими средствами. Обратился к дерматологам, был выставлен диагноз пиодермии, проводилось лечение, но состояние ухудшалось, боли стали распространяться и на другие участки тела, где также наносил себе повреждения для облегчения состояния. Продолжал обращаться к различным врачам, стенично добиваясь установления точного диагноза и избавления от болей. За последующие 5 лет обошел многочисленных специалистов, неоднократно лечился в стационарах различного профиля. Были выставлены следующие диагнозы: пиодермия, актиномикоз, аутоиммунный дерматит, синдром Тибьерма–Вайсенбаха, эозинофильный фасцит Шульмана, недифференцированный язвенно-некротический васкулит, агрессивный фиброматоз, отрубевидный лишай, фурункулез, хрониосепсис, хронический гастрит, хронический колит, вегетососудистая дистония с невротическим синдромом, ипохондрический невроз (в Тульской областной психиатрической больнице).
Неоднократно приезжал на лечение в Москву. Выполнял дополнительную работу, чтобы заработать деньги на лечение. При этом состояние продолжало ухудшаться. С 2000 г. стал отмечать слабость, утомляемость, которые мешали работать. Кроме того, стали беспокоить нарушения стула (жидкий стул со слизью), тошнота, нарушились сон, аппетит. Перестал справляться с нагрузками. Часто брал больничные листы. Стал урезать семейный бюджет, чтобы иметь возможность продолжать обследования, постоянно жаловался жене на нестерпимые боли. Стал эгоистичным, скандальным. Разошелся с женой, проживал один. Резко ограничил круг общения. С ноября 2001 г. оформлена II группа инвалидности по общему заболеванию.
Для очередного обследования обратился в центр ревматологии, где находился на лечении, для уточнения диагноза был направлен в НЦПЗ РАМН.
Соматическое состояние: клинические анализы крови, мочи в пределах нормы. Анализы на RW, Hbs-ат,-аг, ВИЧ отрицательные. Биохимический анализ крови в пределах нормы.
Заключение терапевта: патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.
Заключение дерматолога: патомимия (массивное поражение кожных покровов, обусловленное систематическими самоповреждениями на фоне психических расстройств.
Неврологическое состояние: электроэнцефалография – общую картину определяет устойчивое возбуждение корковых структур, не исключено наличие некоторого сосудистого компонента. Знаков эпи-патологии не выявлено. Заключение невропатолога: знаков органической патологии ЦНС не обнаружено. Вегетососудистая дистония.
Заключение окулиста: без патологии.
Психическое состояние: выглядит старше своего возраста. Неряшлив, гипомимичен. На коже лица, рук, ног, спины уродливые шрамы, свежие раны. На пальцах рук контрактуры. Беседу ведет охотно, с напором повествует о своем заболевании, трудно перебиваем, соскальзывает. Обстоятельно, с излишними подробностями излагает данные анамнеза. Демонстрирует толстую папку со всевозможными обследованиями, многие из которых имеют ветхий вид. Неоднократно просит как можно внимательнее ознакомиться с документами, при этом комментирует каждый из них.
Высказывает множество жалоб (демонстрирует список), главными из которых считает нестерпимые боли в местах поражения в виде распирания, а также постоянный колющий зуд и жжение по всему телу. Беспокоят также боли в суставах и мышцах, боли при глотании «из-за увеличенных и воспаленных лимфоузлов», тошнота, рвота по утрам, сухость во рту, жидкий стул со слизью, учащенное дыхание, подъемы температуры до 37,4°С, ощущение пленки на глазах, повышенную чувствительность к холодному и горячему. Кроме того, отмечает слабость, разбитость, утомляемость, которые нарастают в последнее время, испытывает трудности даже при выполнении простейших бытовых действий. При этом отмечает, что для уточнения диагноза готов пойти на любые испытания и на это у него есть силы. Уверен, что имеющиеся у него поражения – результат какой-то редкой болезни, отрицает тот факт, что наносит сам себе повреждения, при этом соглашается с тем, что иногда удаляет мешающие ему корочки в местах поражений, вскрывает раны для удаления гноя и уменьшения болей. Показывая на старые шрамы, говорит, что испытывает в этих местах ощущение, что это не его тело, а что-то инородное (что именно, уточнить затрудняется – «это болезнь прорывается изнутри»). Психически больным себя не считает, но наблюдением у психиатра не тяготится, допускает возможность того, что его «заболевание от нервов». Не получая должной помощи от врачей, разработал свои приемы для облегчения состояния (например, тугие обертывания лица полотенцем).
Фон настроения нерезко снижен без подавленности и суточных колебаний. Сон с трудностями засыпания. Просыпается с чувством усталости, «как будто вагон разгрузил». С безразличием обсуждает темы семьи, работы.
За время лечения в течение 2 мес состояние несколько улучшилось: стал несколько активнее, выровнялось настроение, нормализовался сон, уменьшились боли, не отмечалось появления новых самоповреждений.
Выписан под наблюдение психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии рисполептом 4 мг/сут, амитриптилином 50 мг, которую принимал регулярно. Однако через 3 мес состояние вновь ухудшилось – обострились болевые ощущения с массивными самоповреждениями, обратился в психиатрическую больницу по месту жительства, где находился на лечении в течение 1 мес без улучшения состояния. Повторно обратился за консультацией в НЦПЗ.
За все время наблюдения у психиатров принимал различные препараты: галоперидол 30 мг внутривенно капельно + 10 мг внутрь, циклодол 12 мг, пиразидол 150 мг, амитриптилин 20 мг внутримышечно на ночь + 125 мг внутрь, сероквель 400 мг/сут, зипрекса 20 мг/сут, труксал 100 мг/сут, эглонил 400 мг внутривенно капельно, ремерон 30 мг/сут, клоназепам 1 мг/сут, витаминотерапию.
Клинический разбор
Состояние определяется идиопатическими алгиями с явлениями сверхценной ипохондрии (circumscripta ипохондрия). Борьба с болезнью занимает центральное место в сознании больного и поглощает всю его активность. При этом характерной особенностью является стремление к самоповреждениям с отчуждением определенных частей своего тела, что можно расценивать как проявление феномена одержимости. Характерна также охватывающая больного жажда операций, стремление к удалению чуждой части тела, что фактически отражает тенденцию к самоувечью. Отмечается нарастающая тенденция к аутоагрессии (применение тугих повязок на лице, травмирование уже пораженных участков).
Особенности преморбида также свидетельствуют в пользу сверхценной ипохондрии: эмоциональная обедненность, ригидность, узость интересов, активность, настойчивость в достижении цели, рационализм, безудержность в работе, что соответствует личностям параноического круга.
Течение заболевания характеризуется нарастанием дефекта: астенические изменения, падение работоспособности, психопатоподобные проявления в виде раздражительности, возбудимости, эмоционального обеднения, нарастания аутизма.
Отличие от навязчивой ипохондрии в том, что нет тревожных опасений ипохондрического содержания, страха перед возникновением какого-либо смертельного заболевания; от бредовой ипохондрии – идея возникновения заболевания связана с алгиями, нет разработки концепции какой-либо определенной болезни.
Диагноз: шизофрения ипохондрическая с явлениями circumscripta ипохондрии и аутоагрессивным поведением с выраженными негативными изменениями, РЭПом и потерей работоспособности. Рекомендовано прохождение МСЭК для определения группы инвалидности по психическому заболеванию.
Терапевтическая стратегия в данном клиническом случае должна быть направлена прежде всего на купирование позитивной и негативной симптоматики, резистентной к проводимой массивной психофармакотерапии, прием которой давал лишь временное нестойкое улучшение.
Попытка оптимального решения проблемы – применение длительного курса Инвеги (палиперидона), одним из клинических показаний к назначению которой является неэффективность предыдущей психофармакотерапии больного шизофренией. Годичный катамнез на терапии Инвегой – 9 мг/сут (в первые 3 мес – в сочетании с антидепрессантом двойного действия дулоксетином – 60 мг/сут) подтверждает оправданность использования Инвеги (палиперидон) для оптимизации терапии и преодоления выраженной терапевтической резистентности как в рассматриваемой клиническом случае, так и у пациентов с другими формами шизофрении с неэффективностью предыдущей терапии антипсихотиками.
Наряду с обсессивно-компульсивными, тревожно-фобическими и массивными сенестоипохондрическими нарушениями в 3 изученных случаях у пациентов с шизофренией отмечена коморбидная депрессивная симптоматика. Клиническая картина депрессий отличалась атипией с минимизацией витальных и циркадианных нарушений (невыраженность тоски, подавленности, суточного ритма, нарушения соматочувственных влечений) и доминированием явлений негативной аффективности: апатии (интеллектуальное торможение, обеднение содержания мышления, снижение побуждений), аутохтонной астении (анергия с несостоятельностью, падением выносливости к интеллектуальным и физическим нагрузкам, признаками отчуждения чувств и собственной активности), ангедонии (утрата прежних чувств и привязанностей, способности испытывать радость, удовольствие, интерес к жизни). Другие проявления негативной аффективности были представлены адинамией, психической анестезией, дисфорией.
На фоне комбинированной терапии Инвегой в сочетании с современным антидепрессантом двойного действия милнаципраном (100–200 мг/сут) в течение 3 мес отмечена медленная редукция депрессивной симптоматики, выступающей в рамках сложных коморбидных психопатологических соотношений с процессуальными нарушениями. К концу 1-го месяца терапии зарегистрировано улучшение фона настроения, нормализация сна, редукция дисфорического аффекта. Выраженный терапевтический эффект отмечен лишь к середине 2-го месяца терапии: появлялись признаки активности, улучшения когнитивных функций, способности выполнять повседневные обязанности, стремления к социальным контактам.
Опыт успешной монотерапии Инвегой (6–12 мг/сут) в течение 6–12 мес отмечен у больных параноидной (в постприступный период) и простой формами шизофрении благодаря воздействию препарата на остаточную бредовую и апатоабулическую симптоматику.
Таким образом, клинический анализ представленного материала свидетельствует о возможностях эффективного применения Инвеги у больных с различными формами шизофрении, протекающими с преобладанием позитивных (неврозоподобные, сенестоипохондрические, подострые бредовые) и негативных (эмоционально-дефицитарные, астенические, апатические) расстройств. Залогом успешной терапии Инвегой также служат хорошая переносимость, высокая безопасность, сочетаемость с антидепрессантами и анксиолитиками. Указанные свойства препарата позволяют оказывать качественную помощь молодым, недавно болеющим шизофренией пациентам, обеспечивая достаточно высокий для данного контингента больных уровень социального функционирования, а также существенно оптимизировать терапию у пациентов с неэффективностью предыдущих курсов лечения антипсихотиками путем назначения Инвеги в гибких терапевтических дозировках.
Список исп. литературыСкрыть список