Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2009

Проблема диагностики и терапии навязчивых расстройств продолжает оставаться в центре внимания исследователей. В подготовленных за последние годы справочниках и учебных пособиях содержится немало разночтений в толковании понятийного аппарата тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Серьезные проблемы в повседневной клинической практике и при проведении научных исследований создает многозначность используемых понятий, различия в понимании и трактовке разных терминов.
Традиционным для клинической психопатологии является подразделение навязчивых расстройств на образные (чувственные) и нейтральные (отвлеченные) с выделением навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсий). Положение навязчивых влечений в систематике обсессивно-фобических расстройств продолжает оставаться неопределенным. В рамках первого подхода навязчивые влечения наряду с навязчивыми действиями обозначают термином компульсии [1, 2]. При этом навязчивое влечение рассматривается в качестве субъективного, а навязчивое действие – объективного компонента компульсии. В соответствии со вторым подходом навязчивые влечения отграничиваются от навязчивых действий и с известной долей условности относятся к идеаторным навязчивостям – обсессиям [3–5]. Наконец, существует точка зрения о неправомерности отнесения навязчивых влечений к обсессивно-фобическим расстройствам [6].
Трудности, возникающие при психопатологической квалификации навязчивых расстройств, во многом связаны с многозначностью понятий «компульсивность» и «компульсии». Основное значение латинского термина compulsio (compello – принуждаю) – принуждение, насилие. В психиатрической литературе понятие «компульсивность» традиционно используется для обозначения непроизвольных, т.е. принудительных «неодолимых или непреодолимых» влечений и действий [7, 8]. С одной стороны, понятие «компульсивность» используется для обозначения навязчивых влечений и действий, с другой – этот же термин применяется при психопатологической квалификации насильственных действий и влечений. Одни авторы навязчивые действия и компульсии рассматривают в качестве синонимов, другие – противопоставляют и разграничивают. Соотношение и психопатологические критерии разграничения навязчивых и насильственных влечений и действий остаются неопределенными и спорными.
Понятие «компульсивность» используется не только для обозначения навязчивых и насильственных влечений и действий, но и для психопатологической квалификации одного из вариантов патологических идей [9]. Компульсивные идеи, осознаваемые больными как неадекватные и неуместные, тем не менее полностью овладевают сознанием и определяют поведение. В отличие от навязчивых идей сопротивление, борьба с болезненными переживаниями отсутству.т.
По-разному трактуются в литературе понятия «ритуал» и «ритуальное поведение». Под ритуалом (ritualis – обрядовый) понимают систему защитных действий от несуществующей или сильно преувеличенной внешней и/или внутренней опасности, угрозы. При широком толковании термина к ритуалам относят разные формы защитных действий, имеющих стереотипный, повторяющийся характер, способствующие уменьшению эмоционального напряжения. В частности, к ритуалам относят защитные действия больных с навязчивостями экстракорпоральной угрозы по предотвращению и/или устранению угрозы загрязнения и заражения («ритуалы избегания»), с навязчивостями повторного контроля по проверке правильности и завершенности выполняемых действий («ритуалы проверок»). Ритуалы рассматриваются в качестве формы активного поведения избегания с противопоставлением ритуалов пассивному поведению избегания [10]. Активное избегание считается характерным для идеаторных навязчивостей (обсессий), пассивное избегание – для аффективных навязчивостей (фобий).
С другой стороны, понятие «ритуал» искусственно суживается. Ритуалы рассматривают как «структурно сложные навязчивые действия» и на этом основании противопоставляют простым навязчивым действиям [11]. Представление о «структурной сложности» двигательного акта как о сущностном признаке ритуала представляется спорным и недостаточно обоснованным.
При традиционном понимании термина к ритуалам относят только защитные действия символического характера. В соответствии с данной точкой зрения неправомерным представляется отнесение к ритуалам различных форм прямой защиты, в частности защитных действий больных с фобиями экстракорпоральной угрозы в виде умывания и дезинфекции окружающих предметов, повторных проверок и перепроверок больных с навязчивостями повторного контроля.
Защитное поведение больных с тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами формируется на основе механизмов прямой и символической защиты. Поведение избегания, направленное на предотвращение возможности непосредственного столкновения со стимулами, вызывающими актуализацию навязчивости, является одной из двух основных форм прямой защиты. Особая форма поведения избегания – пространственная защита: выбор «безопасного» места в помещении, разработка маршрутов передвижения с учетом расположения медицинских учреждений. Вторая основная форма прямой защиты – контролирующее поведение в виде повторных проверок и перепроверок выполненных действий.
Защитное поведение, формирующееся на основе механизмов прямой защиты, имеет универсальный характер. В случае преимущественной направленности вектора тревоги в будущее («тревога вперед») – это поведение избегания. Для больных кардиофобией характерно избегание ситуаций затрудненного оказания медицинской помощи и воздействия потенциально опасных факторов (физических и эмоциональных нагрузок, переохлаждения). В случае социальной фобии – это избегание ситуаций социальной коммуникации (свидания, общение в малой группе, публичные выступления).
При преимущественной направленности вектора тревоги в прошлое («тревога назад») защитное поведение представлено повторными проверками и перепроверками правильности и завершенности выполненных действий. В этом случае больные кардиофобией достигают уменьшения тревоги благодаря повторным обращениям к различным специалистам, проведению дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. У больных с социальной фобией уменьшению тревоги способствует навязчивый самоанализ – мысленная проверка и перепроверка своего поведения в ранее имевших место ситуациях.
Символическая защита не избавляет больного от непосредственного контакта с провоцирующими факторами, вызывающими актуализацию навязчивости. Логически обоснованная, понятная связь между содержанием навязчивости и характером ритуала отсутствует. Экспрессивные действия, магические заклинания в понятной только больному форме выражают отпор, сопротивление, противодействие навязчивостям. Больной с кардиофобией произносит защитные фразы, содержательно не связанные со страхом за сердце. Перед важными встречами для уменьшения тревоги больной с социальной фобией должен определенное количество раз присесть и совершить определенное количество поворотов вокруг своей оси.
В отличие от универсальности защитного поведения, формирующегося по механизмам прямой защиты, ритуалы всегда имеют индивидуально неповторимый характер. В ритуальном поведении различия преобладают над сходством. Даже при внешнем сходстве поведения двух больных в их действиях всегда присутствуют существенные различия, делающие ритуал индивидуально неповторимым.
Развитие ритуалов связывают с оживлением архаичных механизмов мышления. Определенные действия и ментальные образы приобретают «защитные» свойства на основе умозаключений больных, базирующихся на законах архаичного мышления – законе сопричастности и законе подобия. В связи с этим противотревожный эффект ритуальных действий сравнивают с эффектами имитативной и контактной магии [2], рассматривают в качестве «рудиментарного филогенетического механизма адаптации» [9].
Формирование ритуального поведения может происходить на основе религиозно-мистических поверий и обрядов. В результате «случайные признаки» становятся сущностными характеристиками, «самостоятельными носителями значения целого» [2].
Клиническая квалификация психопатологического феномена в качестве ритуала требует выполнения двух основных условий. Во-первых, наличия общих облигатных диагностических признаков навязчивостей: непроизвольности возникновения, непреодолимого характера, чуждости сознанию, критического отношения. Во-вторых, выявления частных признаков, как облигатных, так и факультативных, присущих ритуалам как особой разновидности навязчивых расстройств.

Облигатные признаки.
Вторичный характер ритуала
Определение ритуала как «навязчивости против навязчивостей» подчеркивает вторичный производный характер ритуалов по отношению к обсессиям и фобиям. Действительно, ритуал выступает в качестве средства защиты от первичной навязчивости.
В диагностических указаниях Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV) подчеркивается наличие функциональной связи между идеаторными навязчивостями и ритуальными компульсиями. В подтверждение данного положения приводятся данные специального исследования, в котором только у 2% больных с обсессивно-компульсивными расстройством навязчивые мысли не сопровождались двигательными и идеаторными ритуалами [12].
Вопрос о наличии связи между навязчивыми страхами и ритуалами в диагностических указаниях DSM-IV не рассматривается. Между тем повседневная клиническая практика свидетельствует о том, что ритуальное поведение наиболее часто наблюдается у больных с фобиями, а также при обсессиях со значительным удельным весом аффективного компонента – навязчивых опасений и сомнений, занимающих переходное, промежуточное положение в континууме обсессивно-фобических расстройств [13].

Защитная функция ритуала
Выполнение ритуала имеет целью предотвращение или преодоление опасности, угрозы для больного и его близких. Отказ от ритуальных действий вызывает нарастание эмоционального напряжения, усиление тревоги.
Исполнение ритуала сопровождается чувством облегчения, уменьшения эмоционального дискомфорта. Однако выполнение ритуала дает лишь временный эффект – уменьшение тревоги на непродолжительное время.
Ошибочной, на наш взгляд, является абсолютизация диагностического значения защитной функции ритуала. Вызывает возражение позиция, согласно которой к ритуалам могут быть отнесены любые действия, отказ от выполнения которых вызывает эмоциональный дискомфорт [10]. Недостаточным и неполным представляется определение ритуала как навязчивого действия, имеющего защитный характер [1].

Индивидуальный характер ритуала
Ритуалы всегда являются индивидуально неповторимыми. Те действия, которые помогают уменьшить эмоциональное напряжение одному больному, не помогут другому. В этом – одно из отличий ритуала как психопатологического феномена от обрядовых действий, связанных с верованиями и суевериями. Условием превращения молитвы или заклинания в ритуал является внесение индивидуальных изменений в их содержание.
Даже при внешнем сходстве поведения больных с ритуалами, имеющими в своей основе идентичную по содержанию первичную навязчивость, всегда имеется различие в особенностях выполнения защитных действий. Можно смело утверждать, что не существует двух больных с абсолютно идентичным ритуальным поведением. В частности, больные с мизофобией отличаются друг от друга по характеру выполняемых защитных действий (мытье тела в определенной последовательности, определенное число раз, различия в использовании наружных дезинфицирующих средств).

Факультативные признаки.
Стереотипность ритуальных действий
Защитные движения и действия повторяются больными многократно. Ритуальное поведение имеет, как правило, стереотипный характер. Защитные действия выполняются по четко определенным правилам: во-первых, выполнение строго определенных движений, произнесение определенных звуков, слов и фраз; во-вторых, выполнение определенного количества движений, произнесение определенного количества звуков и слов; в-третьих, выполнение их в строго определенной последовательности.
Кроме того, для некоторых больных условием действенности ритуала является его исполнение только в определенной обстановке. В связи с этим больные, опасаясь внешних помех, стремятся остаться одни, уединиться для выполнения ритуальных действий.
Соблюдение требований (характер, количество, последовательность, ситуация) при выполнении ритуала для большинства больных является непременным условием действенности защитных действий.
Формы ритуального поведения отличаются значительным разнообразием. Общепринятым является выделение двигательных и идеаторных ритуалов.

Двигательные (поведенческие) ритуалы
Характер ритуала могут иметь как относительно простые, так и достаточно сложные движения и действия (зажмуривание, приседание, движение руками, прикосновение к определенным предметам). Больные включают и выключают телефон, завязывают и развязывают шнурки, снимают и надевают перчатки. Форму ритуала могут принимать не только определенные движения, но и запрет, отказ от их выполнения.

Идеаторные (ментальные) ритуалы
Форму ритуала могут иметь мысленное произнесение отдельных звуков, слов, словосочетаний, фраз, произвольное вызывание ментальных образов. Особый вариант идеаторного ритуала – ритуал счета, представляющий систему знаковых «плохих» и «хороших» чисел.
В связи с тем что ментальные ритуалы в отличие от поведенческих не заметны для окружающих, идеаторные ритуалы называют скрытыми, а двигательные ритуалы – явными [10].
В некоторых случаях может наблюдаться сочетание двигательных (явных) и идеаторных (скрытых) ритуалов. С защитной целью больной выполняет определенные действия, произнося при этом защитную фразу и вызывая определенный зрительный образ.
Существуют различные подходы к систематике ритуалов. На основании описательного феноменологического принципа выделяют ритуалы проверки, счета, очищения, одевания – раздевания [14].
В систематике, основанной на клинико-психопатологическом подходе, выделяют ананкастные и тревожные ритуалы [15]. В основе ананкастных ритуалов, тесно спаянных с личностными особенностями больных, лежит патологический перфекционизм, стремление к достижению идеального результата. Тревожные ритуалы, в меньшей степени связанные с личностным радикалом, определяются содержанием и динамикой тревожно-фобических расстройств.
Представляет интерес система ритуалов В.А.Жмурова. Автор выделяет сложные символические действия («собственно ритуалы») и простые ритуальные действия («абортивные навязчивости») [2]. Простые ритуальные действия представляют собой систему запретов на совершение определенных движений (абортивные поведенческие ритуалы), употребление в речи определенных звуков и слов (абортивные идеаторные ритуалы). Ритуалы выполняются непостоянно, «от случая к случаю». «Полного погружения» в болезненные переживания не происходит.
Сложные символические действия представляют собой упорядоченную систему защитного поведения с полным погружением в болезненные переживания. Защитные действия выполняются постоянно, отказ от исполнения ритуала приводит к нарастанию эмоционального напряжения.
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о динамике ритуального поведения. На этапе становления ритуального поведения защитные действия еще не имеют постоянной жесткой конструкции. Отмечается изменчивость защитного поведения, характер и объем выполняемых действий варьируют в зависимости от ситуации. При необходимости больные могут воздержаться от выполнения ритуала.
На манифестном этапе незавершенные или абортивные ритуалы [9] приобретают стереотипный характер. Отказ от выполнения ритуальных действий в определенном объеме и последовательности приводит к актуализации первичной навязчивости.
Наблюдается прогрессирующее усложнение характера ритуальных действий. Защитные действия занимают все больше времени, практически полностью подчиняя себе жизнь больного с формированием так называемых ритуальных церемоний [4].
При прогредиентном течении болезни может наблюдаться формирование ритуалов второго порядка. Ритуалы второго порядка возникают на основе уже существующего защитного действия, выполняются больными для подтверждения «эффективности» и «действенности» первичного ритуала.
На этапе обратного развития необходимость выполнения ритуальных действий утрачивает императивный характер. Как правило, ритуалы редуцируются параллельно с лежащими в их основе фобиями и обсессиями [15].
Проявлением реградиентной динамики болезни либо стабилизации состояния является видоизменение защитных действий с формированием замещающих ритуалов. Замещающие ритуальные действия содержательно связаны с первичной навязчивостью, однако их исполнение не отнимает у больного много времени, в меньшей степени нарушает повседневное функционирование. Больные с мизофобией воздерживаются от постоянного мытья рук, прибегая для уменьшения тревоги к протиранию рук спиртовыми дезинфицирующими растворами. При навязчивостях повторного контроля отказ больных от повторных проверок и перепроверок с заменой их мысленными проверками – признак относительной стабилизации состояния. Напротив, замещение мысленных проверок реальными действиями свидетельствует о рецидиве болезни.
Двигательные навязчивости и ритуалы необходимо отграничивать от других аномальных непроизвольных движений. Определенные трудности возникают при разграничении компульсий и гиперкинезов, наблюдаемых при резидуально-органических заболеваниях головного мозга. Неврозоподобные тики представляют собой непроизвольно возникающие, стереотипно повторяющиеся сокращения определенных групп мышц. При простых тиках отмечаются сокращения какой-либо одной группы мышц (мигание век, кивки головой, высовывание языка, пожимание плечами). Простые тики могут иметь вокальный характер (покашливание, шмыганье, сопение). При сложных тиках наблюдается вовлечение в движение различных групп мышц (приседание, подпрыгивание, прикосновение к окружающим предметам). Реже встречаются сложные вокальные тики в виде повторения чужой или собственной речи.
В отличие от двигательных навязчивостей тики не сопровождаются переживанием чуждости и болезненности, лишены аффективного компонента [16]. Если органические тики психологически не мотивированы, то в основе навязчивых действий лежит «подсознательная перестраховка» [14] в виде стремления к уменьшению эмоционального напряжения. При этом все усилия больных с первичной навязчивостью направлены на то, чтобы не выполнять определенные действия, тогда как больные с вторичными ритуальными навязчивостями выполняют те же действия «с осознанным желанием нейтрализовать нежелательные мысли или образы» [17].
Определенные сложности возникают при психопатологической квалификации гиперкинезов при синдроме Туретта. Клиническая картина синдрома Туретта характеризуется вариабельностью и многообразием клинических проявлений. Основное проявление заболевания – множественные вокальные и двигательные тики. Наиболее характерными считаются социально неприемлемые жесты (копропраксия), фразы и выражения (копролалия). В отличие от неврозоподобных тиков резидуально-органической природы больными с синдромом Туретта непроизвольные движения и действия осознаются как болезненные, аномальные, чуждые [16].
У значительной части больных наряду с насильственными выявляются истинные двигательные и идеаторные навязчивости. Согласно современным представлениям обсессивно-компульсивная симптоматика рассматривается в качестве интегрального компонента синдрома Туретта [17]. При этом у одного больного могут одновременно наблюдаться насильственные и навязчивые действия.
Необходимость выбора оптимальной тактики лекарственного и психотерапевтического лечения требует четкой психопатологической дифференциации насильственных и навязчивых действий при синдроме Туретта. Насильственные гиперкинезы в отличие от ритуалов не несут защитной функции, лишены целесообразности. Выполнение ритуалов приводит пусть к кратковременному, но все же снижению эмоционального напряжения, тогда как насильственные гиперкинезы могут вызывать нарастание эмоционального дискомфорта.
Затруднения могут возникать при разграничении внутренней, ментальной копролалии и идеаторных ритуалов. При этом следует иметь в виду, что защитные идеаторные ритуалы, направленные на нейтрализацию или предотвращение мыслей, образов, страхов неприемлемого (в том числе циничного и кощунственного) содержания, всегда имеют социально одобряемый характер.
Для больных с пограничными состояниями более характерны прямые защитные действия. Символическая защита в виде двигательных и идеаторных ритуалов наблюдается в случаях затяжного течения психогений, у лиц с преморбидными ананкастными чертами.
Как правило, ритуалы имеют обыденный характер, часто связаны с приметами и верованиями. В то же время символические защитные действия бывает достаточно сложно соотнести с лежащими в их основе личностными переживаниями. Навязчивое стремление мыть руки может быть не связано со страхом заражения и загрязнения. Защитные действия являются следствием «смещения понятий и выражением стремления освободиться от чувства вины» [18].
Ритуальные действия совершаются в тайне от окружающих. Более того, больнее крайне неохотно рассказывают о своих переживаниях. В связи с этим не всегда удается получить подробное описание ритуальных действий. В тех случаях, когда возникает необходимость в исполнении ритуала в присутствии посторонних, больные стремятся придать выполняемым действиям видимую целесообразность.
Участие в возникновении и фиксации навязчивостей истерических механизмов определяет видоизменение защитного поведения. У больных с истероидным преморбидом чаще наблюдаются абортивные ритуалы. Ритуальное поведение характеризуется изменчивостью, зависимостью от ситуационных влияний. Объем выполняемых защитных действий, произносимых защитных фраз варьирует в широком диапазоне.
Двигательные и идеаторные ритуалы могут наблюдаться в клинической картине шизотипического расстройства либо на инициальном этапе прогредиентной параноидной шизофрении. Для расстройств шизофренического спектра характерны «вычурные, нелепые» [19], «пышные, лишенные всякого смысла» [18] ритуалы.
В отличие от больных с пограничными состояниями пациенты с шизофренией не пытаются скрывать свои действия от окружающих. Более того, больные заставляют близких вместе с ними совершать нелепые, лишенные смысла ритуальные действия [19, 20].
По мере прогрессирования болезни ритуалы утрачивают свое защитное значение, становясь для больных еще более тягостными в сравнении с лежащими в их основе навязчивостями. Происходит постепенная редукция фобий и обсессий с замещением их ритуалами первого и второго порядка.
Ритуалы могут приобретать характер навязчивых влечений. Субъективно тягостным, чуждым, эмоционально неприемлемым становится не первичный навязчивый страх или мысль, а само побуждение, стремление к совершению действия. В частности, при мизофобии переживания, связанные с возможностью загрязнения и заражения, отступают на второй план, в большей степени больных начинает тяготить непреодолимое стремление к совершению действий, ранее имевших защитный характер.
При прогредиентном течении шизофрении ритуалы постепенно утрачивают облигатные признаки, присущие навязчивостям, трансформируясь в психические автоматизмы либо кататонические стереотипии. В первом случае утрачивается способность к произвольному контролю за психическими процессами. Выполнение движений и действий, произнесение звуков, слов и фраз объясняется внешним воздействием. Во втором случае утрачивается переживание чуждости, эмоционального неприятия. Выполняемые действия приобретают болезненно не мотивированный характер.
Двигательные и идеаторные ритуалы с лежащими в их основе фобиями и обсессиями составляют инертный, резистентный к лечению симптомокомплекс. Клиническими признаками, указывающими на высокую вероятность затяжного течения и неблагоприятного исхода болезни, являются следующие психопатологические особенности обсессивно-фобических расстройств: вычурный, нелепый характер навязчивостей; ослабление критического отношения с тенденцией к трансформации навязчивостей в овладевающие представления и страхи, отказ от сопротивления, борьбы с навязчивостями. На неблагоприятный прогноз болезни указывает утрата навязчивостями облигатных признаков с трансформацией в параноидную и кататоническую симптоматику.
Важное значение для прогноза ответа на терапию имеют особенности защитного поведения больных. Наилучшие результаты лечения отмечаются при ограниченном круге навязчивых переживаний с моноритуалами, хуже поддаются фармакологическому и психотерапевтическому лечению множественные ритуальные компульсии. Одновременное наличие у больного двигательных и идеаторных ритуалов ухудшает прогноз болезни [21].
Психопатологическая дифференциация двигательных и идеаторных ритуалов имеет важное значение при выборе тактики лечения. Установлено, что приемы и методы поведенческой психотерапии наиболее эффективны при лечении двигательных навязчивостей и ритуалов, эффективность поведенческой психотерапии при ведении больных с идеаторными навязчивостями меньше [21].
Разграничение идеаторных навязчивостей и ритуалов необходимо для эффективного использования приемов и методов поведенческой психотерапии. Задачей психотерапевтического воздействия является блокирование ритуального поведения при воображаемом или реальном столкновении больного со стимулами, вызывающими актуализацию первичной навязчивости. Сохранение скрытых идеаторных ритуалов при проведении психотерапии с применением имплозивных техник либо систематической десентизации значительно снижает эффект лечебного воздействия.