Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2009

Эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 45% населения испытывают недовольство своим сном и 24% людей предъявляют жалобы на нарушения сна – бессонницу [1]. Термин «бессонница», нередко используемый даже врачами, неадекватен, так как многочисленные объективные исследования (с использованием полисомнографии), проведенные в различных, в том числе и наших, сомнологических центрах не выявляли полного отсутствия сна у больных, которые предъявляли подобные жалобы [2]. В настоящее время расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий, классифицируется как инсомния. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности [3], а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна». Инсомнию нельзя отнести к разряду легких недомоганий. Недостаток сна проявляется в быстром утомлении в дневное время, снижению активности и работоспособности. Кроме того, проведенные исследования показали, что в редких случаях длительные и выраженные расстройства сна могут приводить к более серьезным последствиям – усилению психических нарушений [4] и снижению познавательных способностей [5].
Причины инсомнии разнообразны. Инсомния, как правило, является синдромом, что требует обязательного поиска причины нарушения ночного сна. Это могут быть стрессы, неврозы, психические, неврологические, соматические, эндокринно-обменные заболевания, злоупотребление психотропными препаратами, алкоголем, различные токсические факторы, а также синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне»; двигательные нарушения во сне). Кроме того, к инсомнии могут приводить внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами (наиболее важная роль отдается тревоге и депрессии) и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства [6].
По степени продолжительности инсомнию можно разделить на три следующих типа: ситуационную (менее 1 нед), кратковременную (длительностью 1–3 нед) и хроническую (более 3 нед). Клиническая феноменология инсомнии разнообразна и включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства [2, 6].
Фармакотерапия нарушений сна, несмотря на огромное количество снотворных препаратов, остается сложной проблемой. Широко применяемые в медицинской практике снотворные средства как по механизмам своего действия, так и по конечному результату (влияние на сон) не всегда способствуют естественному или по крайней мере близкому к физиологическому сну. В настоящее время значительную часть препаратов, применяемых при нарушениях сна, составляют бензодиазепины. Появление в
60-е годы этого класса снотворных стало значительным шагом в лечении инсомний, однако принесло и определенные проблемы, среди которых такие, как привыкание, развитие зависимости, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, возможное усиление проявлений синдрома «апноэ во сне» (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов) и ухудшение показателей бодрствования (последнее в основном касается препаратов с длительным периодом полувыведения – более 15 ч) [7]. Поэтому актуальной остается проблема подбора препаратов других фармакологических групп для использования в терапии нарушений сна. Одним из них является Донормил (Доксиламин) – блокатор гистаминовых Н1-рецепторов из группы этаноламинов. Кроме м-холиноблокирующего действия, проникая в ЦНС, препарат оказывает выраженное седативное действие, способствуя засыпанию.
Мы провели открытое несравнительное исследование препарата Донормил с целью оценки его эффективности и безопасности у больных инсомнией.
До и после 10-дневного курса лечения Донормилом исследованы 50 больных инсомнией, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в сомнологических центрах и неврологическом отделении, из них 10 человек обследованы с применением полисомнографии.
Критерии включения пациентов в исследование:

• Наличие ведущей жалобы на нарушения сна.
• Возраст старше 20 лет.
• Отсутствие клинических признаков деменции.
• Формальное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• Закрытоугольная глаукома.
• Уретропростатические нарушения.
• Беременность, лактация.
• Больные с верифицированной онкологической патологией.
• Пациенты, принимающие психотропные препараты.
• Больные, принимающие цитостатики.

Общая характеристика исследованных пациентов представлена в табл. 1.


Обследованы 50 больных инсомнией, из них 16 мужчин и 34 женщины в возрасте от 24 до 60 лет, с массой тела от 47 до 101 кг, ростом от 160 до 182 см. Среди исследованных пациентов умственным трудом занимались 34,6%, физическим – 22,4%, на пенсии были 20,4%, на инвалидности – 18,3%. Инсомния в 35% случаев сочеталась с артериальной гипертонией, в 23% – с атеросклеротическим поражением сосудов мозга и сердца, в 14% – с инсультом, в 8% – с болями в спине, в 8% – с паническими атаками, в 6% – с ишемической болезнью сердца.
Длительность инсомнии варьировала от 14 дней до 25 лет. Больные предъявляли жалобы на плохой сон в течение последнего месяца перед исследованием с частотой от 2 до 7 раз в неделю. При этом спонтанные нарушения сна в анамнезе выявлены у 20% больных, связанные с событиями жизни – у 14%, сочетание спонтанных и связанных событий – у 30%. Среди исследованных пациентов 34% считали себя «совами» и 66% – «жаворонками».
В 88% случаев пациенты жаловались на трудности засыпания, в 77% – на поверхностный сон и трудности засыпания после пробуждения среди ночи. У 76% пациентов отмечено раннее пробуждение, тогда как позднее пробуждение – только у 14%, у 8% больных – дневная сонливость.
Как причины инсомнии больные обозначали жизненные события и стресс (в 65 и 63% случаев соответственно), соматические или неврологические заболевания в 55%. У 49% пациентов отмечен храп, у половины – головная боль, которые также расценивались больными как одна из причин расстройства сна. В 74% случаев пациентов имели опыт применения снотворных препаратов, большинство из которых было бензодиазепинового ряда.

Методы
1. Клиническая оценка больных.
2. Анкетирование.
2.1. Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна. Максимальная суммарная оценка 30 баллов. 22 балла и более – это показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19–21 балл – пограничные значения, а показатели менее 19 баллов – признак неблагополучия.
2.2. Анкета для скрининга синдрома «апноэ во сне» – норма менее 4 баллов.
3. Полисомнография.
Полиграфическую регистрацию ночного сна проводили с помощью одновременной непрерывной регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы (ЭМГ) подбородочных мышц. Оценку стадий и фаз сна осуществляли на основе общепринятой Международной классификации фаз и стадий сна (A.Rechtchaffen, A.Kales A manual of standartized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects. Bethesda, Washington D.C. U.S.Government Priting office, 1968, 235 p. [8]. CSD – International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. Diagnostic Classification Steering Comittee, Thorpy, Michael J. [Editor]. 1990, 396 p.) [3].
Оценивали следующие стандартные параметры сна:

• длительность сна;
• латентный период сна;
• количество движений;
• латентные периоды стадий и фаз сна;
• время бодрствования внутри сна;
• длительность 1-й, 2-й стадий сна, дельта-сна, фазы медленного сна и фазы быстрого сна.

Дополнительно к стандартным параметрам структуры сна рассчитывали интегративный индекс качества сна – ИКС, полученный с помощью математического анализа, основанного на вычислении доверительного интервала 37 параметров полисомнограммы, в целом индивидуально характеризующей сон человека с объективной стороны, но и с учетом качественной субъективной самооценки. Проведенные исследования показали, что нормальный физиологический сон характеризуется значениями ИКС от 1 до 9. Причем, чем меньше значения этого показателя, тем более физиологически оптимальным является сон.
4. Фармакологический.
Все пациенты принимали Донормил по 15 мг за 15–30 мин до сна в течение 10 дней. За 2 нед до начала терапии больные прекращали прием любых других снотворных или седативных препаратов.
5. Статистический.
Применяли параметрические и непараметрические методы статистики. Оценивали достоверные различия (p<0,05), а также тенденции, под которыми подразумевались однонаправленные сдвиги в 8 из 10 наблюдений.

Результаты
Анкетные методы исследования
Под влиянием Донормила улучшились такие субъективные характеристики сна, как длительность засыпания, продолжительность сна, качество сна, количество ночных пробуждений и качество утреннего пробуждения, что в конечном счете привело к увеличению суммарной балльной оценки на 37%, причем этот показатель почти достиг уровня здоровых людей (табл. 2).


Балл по анкете для скрининга синдрома «апноэ во сне» не увеличился (табл. 3).



Полисомнографические исследования
Объективные полисомнографические исследования подтвердили «субъективную» эффективность Донормила (табл. 4), о чем свидетельствуют следующие параметры:

• снижение длительности засыпания,
• увеличение длительности сна,
• увеличение времени фазы быстрого сна,
• улучшение индекса качества сна.

По результатам объективного полисомнографического исследования выделены 2 группы больных инсомнией:
группа 1 – 5 пациентов, у которых после 10-дневного курса лечения Донормилом улучшились такие показатели, как длительность сна, длительность засыпания, длительность дельта-сна и фазы быстрого сна;
группа 2 – пациенты, у которых перечисленные показатели не изменились или ухудшились.
Структура сна у больных 1-й группы в фоне была существенно хуже, чем у пациентов группы 2 (табл. 5, 6).




При этом они активнее отреагировали на Донормил более выраженным улучшением таких показателей, как длительность сна, длительность засыпания, латентный период 2-й стадии и дельта-сна, длительность дельта-сна и фазы быстрого засыпания.
У больных 2-й группы, несмотря на большую фоновую сохранность структуры сна, сон после применения Донормила существенно не изменился, лишь увеличились латентные периоды стадии 2 и дельта-сна и длительность стадии 1.
Переносимость лечения Донормилом была хорошей. Ни один пациент не отметил какие-либо побочные эффекты. Все пациенты полностью прошли планируемый курс лечения. Кроме того, на фоне терапии Донормилом не отмечено ухудшения течения сопутствующих соматических и неврологических заболеваний. Эффективность препарата в 81% случаев оценена врачами как отличная и хорошая, безопасность в 97,9% случаев отличая и хорошая.
Донормил не снижал эффективность применения у пациентов других препаратов, таких как гипотензивные, вазоактивные и др.
Результаты проведенного исследования влияния Донормила на больных инсомнией свидетельствуют об эффективности препарата у этих пациентов. Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются объективными исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивают такие показатели, как длительность сна, длительность засыпания, фазу быстрого сна. Большое значение имеет также отсутствие каких-либо изменений в анкетных данных, касающихся сонливости и синдрома «апноэ во сне», т.е. препарат не обладает эффектом последействия. Донормил лучше воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна – факт, требующий дальнейшего исследования. С учетом высокой безопасности Донормил можно оценить как эффективное снотворное средство, которое может быть рекомендовано широкому кругу больных с нарушениями сна.
Основные выводы исследования

• Применение Донормила эффективно в терапии инсомнии.
• Лечение инсомнии с помощью Донормила не сопровождалось какими-либо побочными эффектами.
• Донормил не вызывает эффекта последействия.

Таким образом, с учетом высокой эффективности и безопасности препарата, а также отсутствия его влияния на функцию дыхания во время сна Донормил, несомненно, выходит на одно из первых мест в лечении инсомнии в России.