Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2009

В современной международной классификации расстройств сна, принятой в 2005 г., выделено более 90 различных нарушений сна. Среди них есть исключительно распространенные состояния (сноговорение), тяжелые (синдром обструктивного апноэ сна), сильно влияющие на работоспособность (расстройство сна при сменной работе). Но ни одно из этих нарушений в комплексе по распространенности, клинической значимости и социальным последствиям несравнимо с проблемой инсомнии.
Инсомния (лат. in- – внутри, somnus – сон) – клинический синдром, включающий 3 компонента. Во-первых, и главное, пациент должен иметь жалобы на нарушения собственно процесса сна. Это могут быть нарушения засыпания, частые ночные пробуждения, трудности засыпания после ночного пробуждения, ранние утренние пробуждения, ощущение неполноценного, невосстанавливающего сна наутро. Фактически любые «претензии» к ночному сну при инсомнии могут рассматриваться как жалобы. Вторым необходимым компонентом для установки синдромального диагноза инсомнии является наличие у пациента достаточного количества времени и условий для сна. Если человек вынужден себя ограничивать в продолжительности сна и при этом предъявляет жалобы на его недостаточную эффективность, мы не можем определить характер нарушения сна. В этом случае чаще имеются жалобы на избыточную дневную сонливость, и данное расстройство сна рассматривается уже в рамках гиперсомний. Третьим необходимым условием для постановки диагноза синдрома инсомнии является наличие нарушений бодрствования как следствие расстройства сна. Это может отражаться в жалобах на усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания, социальную дисфункцию, расстройство настроения или раздражительность, дневную сонливость, снижение мотивации и инициативности (склонность к ошибкам за рулем и на работе), мышечное напряжение, общесоматические симптомы (головную боль, гастроинтестинальные нарушения и, наконец, на постоянную обеспокоенность состоянием своего сна). Список возможных жалоб при инсомнии довольно сложно запомнить, однако любой невыспавшийся человек с готовностью подпишется не меньше чем под одной третью от них.
Терминология инсомнии за последние годы претерпела причудливые изменения. До появления способов объективизации процесса сна диагностика и лечение его нарушений чаще всего осуществлялась врачами-психиатрами. Наибольший интерес и сложность для лечения представляли тогда проблемы расстройств сна у тяжелых психически больных: при психозах, личностных расстройствах, эпилепсии. Для обозначения нарушений сна использовали термин «агрипния» (греч. agrypnis, от agrios – дикий и hypnos – сон; буквально «болезненная бессонница»), отражавший значимость этого состояния для картины болезни при психических заболеваниях.
С подключением к проблеме расстройств сна врачей других специальностей стал применяться термин «инсомния», которым мы пользуемся и сейчас. Он был отражением попыток феноменологического подхода первой классификации расстройств сна, когда разделение на разные группы расстройств проводилось по наиболее значимому для пациента симптому (нарушение процесса сна – инсомния, процесса поддержания бодрствования – гиперсомния и т.д.). В следующей Международной классификации 1990 г. была предпринята попытка разделить расстройства сна по патогенетическому принципу: на внутренние (происходящие из самого организма) и внешние (как следствие воздействия факторов внешней среды). В связи с этим был предложен новый термин, включавший в себя обозначение проблем как сна (инсомнию), так и бодрствования (гиперсомнию) – диссомния (греч. dys – нарушенный, лат. somnus – сон). Попытка эта не удалась, к более глубокому пониманию природы нарушений сна указанная дихотомия не привела, термин «диссомния» казался слишком искусственным и редко использовался в клинической практике. В связи с этим в последней Международной классификации расстройств сна (2005 г.) вернулись к предыдущему наименованию, и сейчас для обозначения вышеописанных расстройств сна рекомендуется использовать термин «инсомния».
Термин «бессонница» является русскоязычным исторически сложившимся обозначением расстройств инсомнического характера. Он часто используется не только в литературе и в быту, но и в медицинских документах. Так, в официальном переводе Международной классификации болезней 10-го пересмотра используется именно этот термин (бессонница органической и неорганической этиологии). Пионер российской клинической сомнологии академик А.М.Вейн, создавший первую отечественную классификацию расстройств сна, не любил термин «бессонница», считал, что он неточен и несет негативную информацию для пациента. Он указывал, что отсутствия сна в течение длительного времени не бывает и отрицание пациентом самого факта сна приводит к формированию ложной установки, затрудняющей лечение. Тем не менее термин «бессонница» эквивалентен термину «инсомния» и может быть использован вместо него. В медицинском языке имеется тенденция замещать исторические русскоязычные названия болезней иноязычными заимствованиями (где теперь «золотуха» и «почечуй»?), которые звучат для пациента более весомо и «академично». Не избежит, скорее всего, этой участи и термин «бессонница».
Распространенность синдрома инсомнии в общей популяции достаточно велика. Точные цифры зависят от применявшихся исследователями методов оценки нарушений сна. При использовании в качестве критерия наличия инсомнии данных ответа на вопрос «Считаете ли вы, что ваш сон нарушен?» или подобных ему в больших популяционных исследованиях 30% респондентов ответили утвердительно. При ужесточении критериев – добавлении информации о наличии еще и нарушений дневного функционирования – инсомния определялась в 10% случаев. В нескольких исследованиях использовали наиболее строгий критерий диагностики инсомнии, взятый из классификаций психических расстройств DSM-IV. И при таком подходе распространенность инсомнии оказалась высокой и составила 6%.
Таким образом, какой бы критерий ни использовался, можно утверждать, что инсомния весьма распространена в популяции и встречается чаще, чем, например, многие из неврологических состояний (пожалуй, за исключением головной боли и боли в спине).
В большинстве зарубежных публикаций приводятся цифры прямых и косвенных экономических потерь, связанных с инсомническими расстройствами, они составляют, например, в Канаде 6,6 млрд дол. в год (как и во всех других случаях, когда приводятся только абсолютные цифры, не совсем понятно, много это или мало).
Установлены группы населения, имеющие более высокий риск развития инсомнии. Прежде всего это люди в пожилом и старческом возрасте. Предполагается, что главными факторами, обусловливающими развитие нарушений сна у них, являются наличие сопутствующих заболеваний и особенности окружения (низкая социальная активность, институционализация). Женщины, особенно в период менопаузы, чаще имеют нарушения сна инсомнического характера, чем мужчины. Жалобы на инсомнию часто встречаются у людей со сменным характером труда, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания и психическую патологию. Важно учитывать, что упомянутые особенности не являются причиной развития инсомнии сами по себе, скорее всего, они способствуют проявлению имеющейся уже предиспозиции к развитию нарушений сна. Сопутствующие заболевания выявляются у 75–90% больных инсомнией. Чаще это хронические заболевания легких, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, болевые синдромы и нейродегенеративные заболевания. Однако наиболее частыми сопутствующими инсомнии расстройствами являются заболевания психической сферы: 40% больных инсомнией имеют психиатрический диагноз, чаще всего это разные формы депрессии.
Наличие инсомнии существенно отражается на качестве жизни пациентов. Показано, что больные этим расстройством сна имеют более низкие показатели качества жизни по шкалам хронической боли, эмоциональных нарушений и влияния на мыслительные способности, чем даже больные застойной сердечной недостаточностью!
Наиболее важным негативным социальным последствием инсомнии является увеличение риска дорожно-транспортных происшествий, который у таких больных увеличивается в 2,5–4,5 раза. Это связано со снижением уровня внимания и времени реакции в дневное время. Больные инсомнией менее продуктивны на производстве: их работоспособность в 2 раза ниже, чем у здоровых.
Наличие инсомнии сопровождается увеличением риска развития в дальнейшем психических нарушений, алкоголизма и лекарственной зависимости. Так, в одном из исследований 40% больных с инсомническими нарушениями имели диагноз психического расстройства, в то время как у людей без инсомнии расстройства психической сферы были определены лишь в 16,4% случаев. Чаще всего инсомния ассоциирована с расстройствами депрессивного и тревожного ряда. Показано, что пожизненный риск развития депрессивных расстройств у больных инсомнией увеличивается в 4 раза.
Современная концепция патогенеза инсомнии предполагает наличие у этих больных хронической мозговой гиперактивации (hyperarousal) в течение дня. На когнитивном уровне гиперактивация поддерживается постоянным беспокойством пациента о наличии у него расстройства сна, вследствие этого развиваются нарушения работоспособности, возникают проблемы в социальной жизни и т.д. Больной инсомнией не дает сам себе забыть об имеющихся у него проблемах со сном. При инсомнии подтверждено наличие гиперактивации и на физиологическом уровне. Больные имеют более высокий уровень обмена веществ (и потребления кислорода) в течение суток по сравнению со здоровыми людьми. Наличие симпатической гиперактивации при инсомнии подтверждается данными исследования вариабельности ритма сердца во время сна. У больных отмечается увеличение числа сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма. При гормональных исследованиях выявляется повышение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона в плазме крови и моче.
Нейровизуализационные исследования также демонстрируют наличие более высокого уровня метаболизма глюкозы в мозге у больных инсомнией по сравнению со здоровыми людьми как в период бодрствования, так и во время сна.
Еще раз подчеркнем, что инсомния – синдромальный диагноз. Похожие проявления нарушений сна могут иметь различные формы первичной и вторичной инсомнии, однако их лечение может принципиально отличаться. Поэтому некорректным по определению является вопрос «Какое лекарство давать при инсомнии?»: при некоторых формах это ни к чему не приведет, кроме развития лекарственной зависимости.
В отечественной врачебной практике исключительно распространена форма инсомнии, обусловленная развитием зависимости от приема снотворных препаратов [формулировка диагноза: Лекарственная зависимость. Инсомния (F13.2, F51.0)].
Корни этой проблемы уходят в устоявшуюся привычку назначать в качестве снотворных дешевые и высокоэффективные препараты бензодиазепинового ряда как с преимущественно снотворным (нитразепам), так и общим седативным (феназепам) действием. Длительный период полувыведения и неселективное воздействие на все типы бензодиазепиновых рецепторов обусловливают высокую вероятность развития привыкания и зависимости при применении препаратов этого ряда в качестве снотворных. В дальнейшем требуются все большие дозы снотворных для достижения адекватного сна (критерий привыкания), попытки снижения дозы или отмены приводят к развитию синдрома абстиненции с психовегетативной и соматической симптоматикой (возбуждение, тремор, головная боль, желудочно-кишечные расстройства, боли и т.д. – критерий зависимости). Пациент становится заложником собственных снотворных препаратов. Обращение за помощью к врачу-специалисту происходит обычно через 5–10 лет такого лечения.
Коррекция нарушений сна при этой форме инсомнии требует постепенного перехода с принимаемых в текущее время снотворных препаратов (чаще бензодиазепиновых или комбинированных бензодиазепиновых и барбитуровых, как, например, препарат реладорм) на более современные селективные снотворные препараты. К ним относят так называемые Z-препараты – зопиклон, золпидем и залеплон. Они отличаются друг от друга химической структурой (зопиклон – циклопирролон, золпидем – имидазопиридин, а залеплон – пиразолопиперидин) и периодом полувыведения. Наиболее длительный период полувыведения у зопиклона 3,5–6 ч, средний – у золпидема (2,5 ч) и наиболее короткий – у залеплона (1 ч; данные справочника «Регистр лекарственных средств России»).
Главная цель перехода на другой снотворный препарат – избежать развития выраженного синдрома отмены (абстиненции). При этом пациента предупреждают, что, скорее всего, в течение 1–2 нед его сон может стать заметно хуже, чем на фоне предшествующего приема снотворных препаратов. Затем происходит перевод пациента на другой, неснотворный препарат с седативным эффектом. Наиболее эффективными и безопасными для этих целей являются седативные антидепрессанты (тразодон, амитриптилин, миансерин), особенно учитывая высокую коморбидность инсомнии с психическими расстройствами. В дальнейшем врач стремится уменьшить дозу принимаемого больным препарата до минимальной, при которой обеспечивается удовлетворительное качество сна, а затем и отменить препарат, оставляя для сохранения клинического эффекта препараты группы «over the counter» (безрецептурные): смеси валерианы, пустырника, мелиссы, препараты мелатонина и аминокислоты (глицин).
Принципиально важным для окончательного успеха лечения является установление и поддержания режима сна и соблюдение правил гигиены сна. Используются методы поведенческой терапии инсомнии (чаще всего индивидуальная комбинация нескольких методик). Поскольку эти подходы принципиально важны и эффективны при всех формах инсомнии, мы рассмотрим их в конце данной статьи после описания клинических форм.
В резистентных случаях инсомнии при зависимости от приема снотворных препаратов, особенно у пожилых людей, преодоление синдрома абстиненции на фоне отмены привычных препаратов оказывается невозможным чаще всего из-за нежелания больного. В таком случае помогает практика «лекарственных каникул» с прерывистым применением снотворных препаратов в течение нескольких дней, затем отмены его на тот же период (например, 2 дня принимать снотворное, 2 дня не принимать). Больного предупреждают о возможности развития проявлений синдрома отмены. В дни, когда снотворный препарат не применяется, рекомендуется обращать внимание на четкое соблюдение режима сна и методик поведенческой терапии. Отмена препарата на несколько дней сопровождается усилением его эффективности в последующие. В дальнейшем период «лекарственных каникул» и затем соответствующих по сроку дней приема препарата увеличивается, постепенно достигая 3–4 нед, т.е. разрешенного периода непрерывного применения снотворных препаратов. Такая схема позволит решить проблему привыкания к препарату и вести пациента длительное время на одной и той же дозе снотворного, поскольку отменить его полностью он не в состоянии.
На втором месте по частоте обращаемости стоит инсомния в структуре психических заболеваний [формулировка диагноза: Диагноз психического заболевания. Инсомния (F... 51.0)]. Чаще всего это расстройства тревожного и депрессивного ряда. Конечно, в данном случае полностью решить проблему инсомнии можно, лишь компенсировав основное заболевание. Дополнительное назначение современных снотворных препаратов в данном случае совершенно оправдано и позволяет достичь положительного эффекта в отношении одного из главных симптомов психического расстройства (инсомнии, поскольку пациент на это активно жалуется) до проявления полного эффекта основных лечебных препаратов (например, в случае назначения ингибиторов обратного захвата серотонина это 3-я или 4-я неделя лечения). Через 2–3 нед снотворный препарат можно отменить, не опасаясь развития синдрома отмены.
Инсомнии в структуре соматической и неврологической патологии также достаточно распространены. При формулировке диагноза упоминание инсомнии, как и в предыдущем случае, следует за формулировкой диагноза основного заболевания. Инсомнические жалобы отмечаются у больных с хроническими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, при болевых синдромах и многих других расстройствах. Форму инсомнии в этих случаях бывает непросто определить. Предположить наличие причинно-следственной связи между заболеванием и расстройством сна можно в следующих случаях: 1) если нарушения сна возникли одновременно или после развития основного заболевания; 2) если имеется изменение выраженности нарушения сна в зависимости от степени активности основного заболевания.
Успешное лечение основного заболевания в данном случае сопровождается уменьшением выраженности расстройств сна (например, при уменьшении частоты ночных гастроэзофагеальных рефлюксов).
При этой форме инсомнии оправдано применение снотворных препаратов кратковременными курсами. Это могут быть Z-препараты или средства с дополнительным снотворным действием. Из вторых наиболее часто применяется блокатор центральных гистаминовых рецепторов доксиламин (Донормил). Препарат имеет период полувыведения 10 ч, важной особенностью является возможность его применения при синдроме апноэ во сне, когда большинство снотворных применять не рекомендуется. Доказано, что коррекция нарушений сна при соматической патологии (в частности, при гипертонической болезни пожилых) может сопровождаться улучшением течения основного заболевания, снижением резистентности к лекарственным препаратам (А.А.Новинский, 2001).
Упомянутые выше три формы инсомнии являются вторичными инсомниями, так как имеется основное заболевание, которое является причиной нарушений сна. Еще раз следует подчеркнуть, что соблюдение режима сна и гигиены сна, а также использование методов поведенческой терапии должны быть обязательным дополнением к другим методам лечения при этих формах инсомнии.
Наиболее часто встречающейся в клинической практике формой первичной инсомнии является психофизиологическая инсомния. Это нарушение сна определяется как «расстройство соматизированного напряжения и приобретенных нарушающих сон ассоциаций, приводящих к развитию нарушений сна и снижению эффективности дневного бодрствования».
Соматизированное напряжение развивается при «интенсивных попытках заснуть»: естественно, что когда человек ставит перед собой такую задачу, наступление сна ускорить не удается. В дальнейшем формируется патологическая ассоциация «неудач сна» с возникновением соматизированного напряжения. Такие пациенты к вечеру обычно чувствуют сонливость, однако стоит им попасть в привычное окружение (свою спальню, на свою кровать), срабатывает ассоциация и появляется страх «не заснуть», который действительно препятствует засыпанию. Характерным для психофизиологической инсомнии феноменом является необъяснимое улучшение сна пациентов в чужом доме, лаборатории сна и т.д.
Назначение снотворных препаратов при психофизиологической инсомнии является ошибкой, так как основная причина – патологическая ассоциация – не устраняется. После окончания курсового приема препарата нарушения сна возобновляются, что заставляет пациента вновь прибегать к помощи снотворных, ввергая себя таким образом в пучину лекарственной зависимости.
При лечении психофизиологической инсомнии основная роль отводится немедикаментозным методикам, включающим методы поведенческой терапии, установление строгого режима сна и соблюдение правил гигиены сна. На время коррекции сна оправдано назначение седативных препаратов для уменьшения выраженности соматизированного напряжения. При лечении психофизиологической инсомнии показана эффективность аппаратной методики энцефалофонии («музыки мозга»).
Реже в клинической практике встречается адаптационная инсомния (острая инсомния). Такое нарушение сна развивается в ответ на воздействие какого-либо стрессового фактора и по времени совпадает с ним. По окончании действия стрессора сон нормализуется в течение 3 нед или формируется другая форма инсомнии.
При острой инсомнии оправдано кратковременное курсовое (1–2 нед) назначение снотворных препаратов. Показана протективная роль снотворных в отношении сна и вегетативных функций при вызывании психологического стресса у здоровых добровольцев (К.Н.Стрыгин, 2007).
Соблюдение правил гигиены сна и режима сна при этой форме инсомнии также существенно.
Формой инсомнии, требующей обязательного проведения исследования сна – полисомнографии, является псевдоинсомния (парадоксальная инсомния). При этой инсомнии пациент утверждает, что долгие годы не спит совсем или спит очень редко и очень мало. Объективное исследование позволяет зарегистрировать наличие сна, хотя обычно его качество оставляет желать лучшего: длительные периоды ночного бодрствования сменяются кратковременными периодами сна. Наутро пациент совершенно уверен, что не спал, так как он прекрасно помнит, когда ворочался в кровати, смотрел на часы. В то же время периоды сна он запомнить не в состоянии.
Снотворные препараты при этой форме инсомнии не помогают, так как никак не влияют на сформировавшиеся у пациента негативные установки сна (здесь термин «бессонница» как раз уместен). Главная роль в лечении отводится методам когнитивной психотерапии: пациенту разъясняются результаты полисомнографического исследования, деактуализируются его представления о невозможности достичь сна, корректируются завышенные установки на стремление обязательно ощущать свой сон.
Для закрепления эффекта необходимо строгое соблюдение режима сна и правил гигиены сна.
Вопросы режима сна и гигиены сна играют критическую роль в развитии инсомний детского возраста. Инсомния, обусловленная нарушением гигиены сна, развивается чаще всего у подростков. Наиболее распространенной жалобой являются трудности утреннего пробуждения (жалуются родители) при необходимости рано вставать, чтобы успеть на занятия в школу или в институт. Пациенты рассказывают о том, что не могут засыпать вечером, как требуют родители, поэтому ложатся спать только ночью или рано утром. При дальнейшем расспросе выявляется нарушение гигиены сна в форме активной, эмоционально вовлекающей деятельности подростков в вечернее время (игра на компьютере, телефонные разговоры, просмотр фильмов). Отсутствует переходный период между активной деятельностью бодрствования и укладыванием в постель.
Ужесточение режима сна (директивное определение времени укладывания в постель, прекращение активной эмоциональной и умственной деятельности перед сном (не менее чем за 1,5 ч до укладывания), обеспечение комфортного окружения сна (например, не слушать музыку в постели) играют критическую роль в коррекции этой формы инсомнии. Для облегчения следования рекомендациям врача возможно кратковременное назначение безрецептурных препаратов с седативным эффектом (препараты валерианы, пустырника и подобные им).
Нарушения режима сна (т.е. правил, по которым организуется процесс подготовки ко сну и сам сон) играют ключевую роль в развитии другой формы инсомнии – детской поведенческой инсомнии. При этом нарушения сна в форме отказа от укладывания, частых ночных пробуждений, раннего утреннего пробуждения, трудностей засыпания днем связаны с формированием определенного типа поведения, связанного со сном. Распространенность детской поведенческой инсомнии в возрасте до 3 лет составляет 10% (как и при инсомнии взрослых).
Выделяют три вида детской поведенческой инсомнии: тип ассоциаций засыпания, установок сна и комбинированный.
При нарушении ассоциаций засыпания ребенок не может уснуть вечером или после ночных пробуждений из-за отсутствия привычных для него условий: укачивания в кроватке или на руках, сосания груди или бутылочки, поглаживания. Засыпая вечером в таких условиях, малыш достаточно быстро привыкает и они становятся ассоциированными с самим процессом засыпания. Соответственно, когда по каким либо причинам ассоциации отсутствуют (укладывание другим родителем, отказ в вынимании ночью из кроватки), нарастает возбуждение, проявляющееся громким надрывным плачем.
В лечении этого типа инсомнии главная роль принадлежит коррекции режима сна. Это исключение «неправильных» ассоциаций засыпания: укладывание ребенка спать только в его кроватку, прекращение кормления перед самым сном, прекращение укачивания и т.д. Важным подспорьем является соблюдение ритуала укладывания, который повторяется каждый вечер и, в силу предсказуемости действий, обладает успокаивающим воздействием на ребенка.
Одних мероприятий для нормализации сна ребенка при поведенческой инсомнии недостаточно, одновременно используются специфичные именно для этой формы инсомнии методы поведенческой терапии. Наиболее часто применяют метод «проверки и выдержки». Он заключается в том, что на ночной зов ребенка родитель подходит, проверяет, все ли в порядке, затем уходит к себе в постель или в комнату, игнорируя дальнейшие зовы ребенка. Через достаточно продолжительное время можно подойти еще раз, проверить постель, минимально контактируя с малышом, затем снова уйти. Таким образом, преодолеваются неправильные ассоциации, и ребенок оказывается вынужден привыкать к новым условиям сна. Несмотря на активную протестную реакцию детей (это еще мягко сказано), такая методика оказывается очень эффективной и дает результаты уже на 2–3-ю ночь применения. Существуют и другие методы поведенческой терапии этой формы инсомнии, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины.
Для уменьшения возбуждения ребенка на время переучивания обычно коротким курсом назначают успокаивающие препараты (чаще препараты валерианы или седативные сборы).
Нарушение установок сна – это удел детей более старшего возраста (после года), которые начинают осознавать себя как личность и не желают подчиняться устанавливаемому родителями распорядку сна. Чаще всего это выливается в противодействие укладыванию в установленное время. Синдром «зова из-за двери» проявляется тем, что ребенок придумывает различные поводы, чтобы продлить общение с родителями («мне страшно», «хочу в туалет» и т.д.). Другим вариантом этого расстройства является нежелание спать в своей кровати (постоянные ночные приходы в постель к родителям).
В преодолении этого расстройства сна также важен один и тот же ритуал укладывания, который подготавливает ребенка к временному расставанию с таким интересным дневным миром.
Одновременно применяются и методики поведенческой терапии, например метод позитивного ритуала, когда вначале ребенка укладывают спать только тогда, когда он сам захочет, а затем постепенно сдвигают время отхода ко сну на 5–10 мин раньше, оставляя у ребенка ощущение, что все происходит по его желанию, предупреждая таким образом протестное поведение.
Пора, наконец, сформулировать те загадочные правила режима сна и гигиены сна, а также поведенческой терапии нарушений сна взрослых, о которых специально столько раз упоминалось в контексте лечения инсомнии.
Режим сна – это комплекс мероприятий, относящихся ко сну и последовательность их осуществления. К нему относят: время укладывания, последовательность действий при укладывании, место для сна, время пробуждения.
Правила гигиены сна регламентируют особенности режима и окружения сна, которые способствуют достижению качественного естественного сна (см. таблицу).


Эти правила, известные всем и каждому, большинство людей не соблюдают в полном объеме и все равно неплохо спят. Но если речь заходит о мероприятиях по лечению любой формы инсомнии, следует начинать соблюдать эти рекомендации буквально.
Эффективность применения рекомендаций по гигиене сна для коррекции практически любого типа инсомнии продемонстрирована в исследовании C.Morin и соавт. (2005 г.). Были отобраны две группы больных инсомнией по 96 человек в каждой и у них была проведена оценка текущего качества сна. Затем проводилось обучение больных одной из групп: в течение 6 нед 1 раз в неделю им присылали информацию о сне, его нарушениях и способах нелекарственной коррекции.
Через 6 мес была вновь проведена оценка качества сна в группах и оказалось, что больные, получившие информацию о сне, стали спать на 21 мин больше, чем люди из контрольной группы.
Поведенческая терапия признается методом выбора при лечении инсомнии (Консенсус Национального института здоровья США, 2005 г.). В многочисленных исследованиях показано, что в долговременной перспективе поведенческая терапия инсомнии имеет преимущество перед лекарственной.
Обычно при лечении инсомнии используют не одну какую-либо технику поведенческой инсомнии, а отдельные подходы из нескольких техник, определяемые в зависимости от представления врача о психологических особенностях пациента и типа инсомнии.
Выделяют три основные техники поведенческой терапии: релаксационную, ограничения стимуляции и ограничения сна.
Релаксационная техника способствует снятию соматизированного напряжения, игнорированию приобретенных нарушающих сон ассоциаций, отстранению от навязчивых мыслей о работе, личных проблемах. Она включает методики аутотренинга (переход с мышечного расслабления к ментальному) и переключения внимания («счет овец» или концентрация на своем дыхании).
Метод ограничения стимуляции подразумевает уменьшение внешних источников раздражения или препятствование их восприятию (повязка на глаза, вкладыши в уши, рекомендация не смотреть на часы в ночное время).
Ограничение сна требует уменьшения времени пребывания в постели (ложиться спать, только когда чувствуется сонливость, вставать в одно и то же время, исключить дневной сон). Одна из эффективных модификаций техники ограничения сна предполагает пребывание в постели ночью ограниченное время (3–4 ч) с увеличением его продолжительности на 15 мин, если пациент субъективно ощущает, что не менее 85% этого времени ему удавалось проводить во сне.
Нелекарственной методикой лечения инсомнии, которая может применяться в нетяжелых случаях в качестве монотерапии или как добавление к поведенческим техникам, является энцефалофония («музыка мозга»). Суть метода заключается в использовании эффекта биологической обратной связи через специфическую форму звуковой стимуляции.
В дневное время в состоянии полного расслабления производится запись электроэнцефалограммы (ЭЭГ) пациента, затем с помощью закрытого алгоритма эта информация переводится в звуковую форму. Получается достаточно гармоничный шум с индивидуальными для каждого человека характеристиками.
Перед засыпанием для того, чтобы снизить уровень соматизированного напряжения, отрешиться от навязчивых мыслей, пациент прослушивает диск с записью этой «музыки мозга» и достигает состояния расслабления, похожего на то, которое наблюдалось при записи его ЭЭГ днем.
Показано, что на фоне применения этого метода достигается улучшение объективных показателей структуры сна, снижается уровень депрессивных и тревожных проявлений, нормализуется секреция мелатонина.
В данной статье использованы как международные рекомендации по диагностике и лечению инсомнии, так и собственные данные, основанные на 10-летнем опыте лечения больных инсомнией в условиях специализированного подразделения – Московского городского сомнологического центра. Некоторые утверждения отражают личные представления автора и могут быть оспорены.