Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2009

Учебник подготовлен преподавателями кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета (зав. – И.И.Сергеев) заслуженным врачом РФ, проф. И.И.Сергеевым, заслуженным деятелем науки РФ, проф. Н.Д.Лакосиной, доцентом О.Ф.Панковой и посвящен столетию этой кафедры. Содержание учебника соответствует утвержденной программе по психиатрии и наркологии и в сущности впервые так доступно (в естественном сопоставлении) излагает психиатрию и наркологию одновременно у взрослых, детей и подростков. Кроме того, в нем довольно подробно описаны душевные расстройства, нередко встречающиеся врачам (не являющимся психиатрами) в широкой медицинской практике. Все это делает настоящий учебник, добротно изданный и (сразу скажу) клинически весьма содержательный и ясный в своей необходимой студенческой краткости, одной из настольных книг, в том числе уже бывшего студента, ставшего теперь врачом, независимо от того, выбрал он своей дорогой психиатрию или другое врачевание.

Учебник прежде всего актуален, ценен в наше мировоззренчески свободное, сложное время своим классическим клиницизмом, сохраняя, развивая отечественную, немецко-российскую естественно-научную традицию в психиатрии (Крепелин, Корсаков, Блейлер, Ганнушкин). Психиатрия видится в учебнике неотъемлемой частью клинической медицины, Ѓбверхним ее этажомЃв (Ганнушкин). Развитие нашей психиатрии, думается, отчетливо обнаруживает сегодня, что наш основной, органичный нашей медицине российский подход к психиатрии – все же не психодинамический, не разнообразно-психологический, психобиологический, прагматический (как это свойственно многим западным психиатрам), а именно одухотворенно-клинический, естественно-научный, как это было еще в своих основах в дореволюционной России. Это чувство-убеждение продолжения развития отечественной традиции, чувство, что живу и работаю в этой традиции, немаловажно для воспитания будущего психиатра, вообще российского врача.

Многие студенты, по-моему, способны понять-почувствовать это свое, родное, неспешно читая уже в начале учебника Основные положения психиатрии (глава 1) и Краткую историю развития психиатрии (глава 2). Да, мы живем в свободном мире, и это прекрасно. Психиатр волен стать психоаналитическим психиатром, экзистенциальным психиатром, но прежде всего важно по возможности серьезно изучить клиническую своим мироощущением (естественно-научную) психиатрию, проникнуться ею, сколько возможно, подобно тому как наши художники-нереалисты (Кандинский, Рерих и др.) поначалу овладевали в академиях реалистическим живописанием. С молодыми художниками это происходит и сейчас. Пусть происходит и с психиатрами. Путь начинается в древнем клиницизме: Кто лучше диагностирует, тот лучше лечит.

Далее попытаюсь выборочно показать, как это главное достоинство учебника – сохранение и приумножение, развитие классического клиницизма – обнаруживается почти во всех разделах, главах тома.

В главе 1 («Основные положения психиатрии, И.И.Сергеев) справедливо утверждается, что основной метод исследования в психиатрии – клинический (клинико-психопатологический), и лучше быть ему изощренным и тонким. Это исследование профессиональной душой психиатра душевного состояния больного является в полной мере объективным исследованием, что бы ни говорили некоторые психологи и физиологи о нашем субъективизме (с. 22–23). Напомню, что для подлинного клинициста дух не материален, но вторичен по отношению к материи и несет в себе печать материального происхождения, благодаря которой, например, и в психиатрии для клинициста царствуют клинические закономерности (как и в соматологии). Но дух (в том числе и в психопатологических расстройствах), повторяю, не материя, и поэтому его невозможно непосредственно исследовать материальными приборами, лабораторией (в отличие от материальной, телесной, мозговой основы духа). Непосредственно дух возможно исследовать лишь профессиональной, клинической душой психиатра, которая (в отличие от профессиональной души психолога) исследует не отдельные функции психики (экспериментально или теоретически), а личность в целом, имея для этого клиническое чутье, клинический опыт и здравый смысл. В лаве так и сказано: говоря в психиатрии о болезни в отличие от здоровья, приходится учитывать результаты научных разработок, клинический опыт и здравый смысл (с. 26). Именно это, думается, позволяет психиатру не ставить диагноз душевного заболевания человеку, лечащему свое переживание творчеством, в котором он здоров (так, например, Чайковский еще мальчиком мучился музыкой в голове).

В главе 2 («Краткая история развития психиатрии», Н.Д.Лакосина) среди сравнительно немногих портретов помещен и портрет Фрейда с благодарностью к основателю психоанализа за открытия, созвучные клиницизму, и с деликатно-сдержанным критическим отношением к тому, что клиницизму не созвучно (например, пансексуализм). Заслуженно высоко оцениваются классически-клинические открытия А.В.Снежневского и его школы – о формах течения как основы классификации шизофренических расстройств (с. 34). Замечательно видеть рядом живые портреты двух таких разных своими взглядами в психиатрии, но оставшихся в истории отечественной психиатрии ученых, как ≪экзогениста≫ (в широком смысле) О.В.Кербикова и ≪эндогениста≫ (тоже в широком смысле) А.В.Снежневского. Помнится из молодости, как Кербиков на юбилее Снежневского, поздравляя коллегу с роскошным альбомом в своих руках, сказал: ≪Ты любишь экспрессионизм, а я люблю импрессионизм; так вот тебе твой экспрессионизм≫. Если вдуматься, глубоко и тонко выражена этим суть научных разногласий двух ученых.

В главе 3 (≪Общие вопросы изучения психической патологии≫, И.И.Сергеев, Н.Д.Лакосина, О.Ф.Панкова) впервые для студентов так подробно (подробно – по необходимости) рассказывается об эпидемиологии психических расстройств, в том числе о психических эпидемиях, которые сегодня далеко не только история (например, новые формы психических эпидемий тяготения подростков к наркотикам и ядам). Очень важно, что рядом и с уважением к МКБ-10 рельефно дается отечественная клинически-классическая классификация психических расстройств. Вообще МКБ-10 в настоящем учебнике, как и следует, существует не ≪над≫ (как это бывает), а ≪рядом≫ с классикой, для статистики, для взаимопонимания с мировой психиатрией, не обескровливая клиницизм.

В главе 4 («Методы обследования психически больных», О.Ф.Панкова) немало, казалось бы, простых, но практически важных советов студенту, молодому врачу.

Примеры. ≪Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких≫. Не спрашивать прямо: ≪Нет ли у Вас галлюцинаций?≫ Описывать, как больной внешне выглядит без своего непременного суждения, мнения, которое может быть субъективным, мешающим делу (с. 56). Не опровергать бред и сверхценности. Обследование маленьких детей в психиатрии – не столько расспросы, сколько наблюдение за их поведением, за тем, как общаются они с родителями, другими людьми. Достаточно сдержанно, кратко говорится о психометрических шкалах и психологическом тестировании. Во всем этом слышится: да, это тоже важно, но для психиатра главное, решающее – клиническое живое исследование, в котором ≪работает≫ опыт врача. Даются четкие, краткие сведения об инструментальных, лабораторных, генетических исследованиях в психиатрии.

В главе 5 («Организация психиатрической помощи и правовые аспекты психиатрии», О.Ф.Панкова) – необходимые юридические положения, с которыми нередко не знакомы и опытные врачи. Например, даже психотерапевт не имеет права поставить диагноз психического заболевания (со всеми вытекающими из диагноза последствиями), если он не имеет специального государственного документа о праве профессиональной работы в психиатрии (с. 85). Дается, что очень важно студентам, врачам, и четкое необходимое представление о двух критериях (медицинском и юридическом), на основании которых выносится решение суда – судебно-психиатрическая экспертиза (с. 98).

В главе 6 («Семиотика психических расстройств», Н.Д.Лакосина) раскрывается учение Джексона о послойном строении психики, продуктивной и негативной симптоматике, в сущности наглядно соединяющее психиатрию не только с неврологией, но и со всей остальной клинической медициной (например, продуктивный рост опухоли и негативный ее распад). Думается, этим учением, одной из фундаментальных основ клинической психиатрии, важно проникнуться уже в студенчестве. Многое при этом становится понятно как закономерное студенту, молодому врачу в наших психиатрических, как поначалу кажется, непроходимых джунглях. Несомненно, важно проникнуться уже в студенчестве и внятным (как дает учебник) представлением о психотическом, невротическом, психопатическом уровнях психических расстройств.

В главе 7 («Расстройства чувственного познания», И.И.Сергеев) ценны для студентов запоминающиеся клинические описания этих расстройств у взрослых и детей (у детей, например, возрастная незавершенность обманов восприятия). Конечно, не только расстройств чувственного познания, но и действий душевнобольных, с ними связанных. Вот один из клинических случаев. ≪Н., 60 лет. После долгого сопротивления по приказу ≪голосов≫ зарезал собственного отца≫ (с. 114).

В главе 8 («Расстройства рационального (абстрактно-логического) познания», И.И.Сергеев, О.Ф.Панкова) – как и на других страницах учебника, клиническая четкость определений сочетается с живым клиническим описанием расстройств. Например, поясняются различия понятий ≪витиеватость≫ и ≪резонерство≫, патологические бредоподобные фантазии заболевших младших школьников и бред, к которому эти фантазии приближаются по мере взросления ребенка (с. 152).

Все это с удовлетворением можно сказать и о последних пяти главах раздела ≪Общая психопаталогия≫ (Глава 9. ≪Расстройства внимания, памяти, интеллекта≫, Н.Д.Лакосина, О.Ф.Панкова. Глава 10. ≪Расстройства эмоций, воли, влечений≫, Н.Д.Лакосина, О.Ф.Панкова. Глава 11. ≪Психомоторные расстройства≫, Н.Д.Лакосина. Глава 12. ≪Нарушения сознания и самосознания≫, Н.Д.Лакосина. Глава 13. ≪Нарушения личности и поведения≫, О.Ф.Панкова). Психопатии и акцентуации в последней, 13-й главе, в таблицах даются также классически-клинически, опираясь на Ганнушкина, Курта Шнейдера, Леонгарда, Личко.

В главе 14. («Биологическая терапия психических расстройств», И.И.Сергеев) тщательно, с подробностями справочников и инструкций и в то же время с клинико-терапевтическим размышлением дается современная психофармакотерапия. Однако видится и сегодняшнее сдержанное отношение к психотропным препаратам (с. 251), особенно к психофармакотерапии детей, в связи с известными предположениями о ≪задержке или искажении психофизического развития ребенка≫ (≪вопрос не может считаться окончательно решенным≫). Приводится конкретный список ≪особенностей и ограничений психофармакотерапии у детей и подростков≫ (с. 251–252). Добавил бы от себя, что в европейских странах детская психиатрия редко применяет психотропные препараты, ограничиваясь сложной психотерапией, психосоциальной помощью, чему сам был свидетелем. Но в сравнении с тамошней психотерапией и психосоциальными воздействиями наша психиатрическая помощь такого рода (не в виде единичных центров – кафедр-оазисов, а в массовом отношении), конечно же, несовершенна.

В главе 15 («Психотерапия, реабилитация и психопрофилактика психических расстройств», О.Ф.Панкова) рассказывается о психотерапии и психосоциальных воздействиях. Психотерапия понимается исключительно как клиническая. ≪Психотерапия может быть только клинической≫, ее не может быть без того, чтобы ≪правильно поставить диагноз≫ (с. 266). Правда, в этой же главе рекомендуются такие психологические (в широком смысле) психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия, ≪гештальт-терапия≫ и ≪психодрама≫, которые обычно применяются без диагноза, мимо диагноза – как психологический аналитический поиск происков бессознательного или как экзистенциальная терапия развитием, ростом личности (личности в духовном, нехарактерологическом смысле, без диагноза). Психологически ориентированная, уходящая от диагноза, клинической картины в ее естественно-научном понимании психотерапия психологов и врачей с психологическим складом ума существует во всем мире и у нас, приносит пользу и душевнобольным (не только душевно здоровым с известными трудностями).

Однако, по-видимому, в учебнике предполагается, что и психологически-ориентированные психотерапевтические методы возможно применять, сообразуя их с клинической картиной, т.е. преломляя клинически, что очень важно для более широкого понимания клинической психотерапии. При этом, конечно же, если в психиатрии психолог (ему законом предписано заниматься психотерапией под руководством врача) не примет как терапевтически важное основы клинической психотерапии (психотерапии, сообразно клинической картине, с диагнозом), он, по-моему, не найдет общего языка с клиницистом.

Ряд глав в разделе ≪Частная психиатрия≫ (Глава 16. ≪Психические расстройства при органических заболеваниях головного мозга, особенности течения у детей и подростков≫, Н.Д.Лакосина. Глава 17. ≪Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга≫, И.И.Сергеев. Глава 18 ≪Психические расстройства позднего возраста≫, И.И.Сергеев. Глава 19. ≪Психические расстройства при соматических заболеваниях, особенности течения у детей и подростков≫, И.И.Сергеев, Н.Д.Лакосина. Глава 20. ≪Эпилепсия≫, Н.Д.Лакосина) написаны таким образом, что серьезно послужат не только студенту, изучающему психиатрию, но и студенту, изучающему все остальные лечебные дисциплины, и всем врачам-лечебникам, к которым могут прийти эти пациенты. Речь идет о душевных расстройствах при черепно-мозговой травме, опухолях мозга, бешенстве, СПИДе, при атеросклерозе мозговых сосудов, гипертонической болезни, душевные расстройства у стариков, у больных соматическими болезнями, у эпилептиков.

В главе 21 этого же раздела («Шизофрения и расстройства шизофренического спектра», И.И.Сергеев) обсуждается (это, к сожалению, так редко сейчас встретишь) классическое клиническое открытие Э.Блейлера ≪схизис≫, этот крепелиновский ≪оркестр без дирижера≫, как ≪фундаментальное негативное проявление шизофрении≫. Приводится отечественная классически-клиническая классификация шизофрении по Снежневскому, и снова – живые клинические случаи. Сообщается о том, что при непсихотических шизофренических расстройствах показана систематическая психотерапия≫ и перечисляются ее формы (с. 402). Кратко, но выразительно рассказано о социально-реабилитационной помощи больным. Вообще, надо сказать, весь учебник ≪дышит≫ гуманным, человечным отношением к психиатрическим пациентам, и это благотворное его действие, видимо, хорошо чувствуют с пользой для себя студенты-читатели.

В главе 22 («Аффективные расстройства, особенности течения у детей и подростков», Н.Д.Лакосина) – тот же классический психиатрический клиницизм, не упрощенный прагматическими ≪кнопками≫ МКБ-10. Студенту-медику важно будет узнать, что детские депрессии в основном по причине личностной незрелости проявляют себя не столько душевными переживаниями, сколько ≪вегетативными и соматическими симптомами≫ (с. 409).

В главе 23 («Психогенные расстройства, особенности у детей и подростков», О.Ф.Панкова) вспоминается важнейшая для дифференциальной диагностики классическая ≪триада Ясперса≫. В самом деле, как будто бы авторы учебника задались целью собрать неувядающие открытия-ценности психиатрического клиницизма, развивать, уточнять их в сегодняшней психиатрии. И вот рядом – актуальное для нашего времени, клинически выписанное, сравнительно нозологически – новое (хотя и из старого) ≪Посттравматическое стрессовое расстройство≫ у взрослых и детей. Клинически стройно и описание ≪депрессивного невроза (невротической депрессии) Н.Д.Лакосиной≫ (≪Дистимия≫, по МКБ-10) с указанием преморбидных личностных особенностей в виде прямолинейности, ригидности, гиперсоциальности, бескомпромиссности и природной склонности сдерживать свою аффективную напряженность (с. 451).

В главе 24 – «Расстройства личности и поведения (психопатии)», И.И.Сергеев, О.Ф.Панкова – неоспоримо верно подчеркивается, что ≪ведущая роль в лечении расстройств личности и поведения должна принадлежать психотерапии, направленной на перестройку личностных установок больных, создание правильного понимания принципов построения своих отношений с окружающими≫ (с. 495). По-видимому, студенты-медики, ставшие психиатрами и пожелавшие работать с указанными пациентами, узнают из уже не студенческих, а более подробных книг, как именно возможно попытаться все это делать.

Глава 25 («Расстройства сексуального поведения», О.Ф.Панкова) также послужит не только будущим психиатрам, но и всем врачам в эпоху сексуальной революции – например, представлением о разнице между парафилией и сексуальными девиациями, сообщением о том, что гомосексуализм уже официально не считается болезнью (исключен из МКБ-10).

В главе 26 («Патология психического развития», Н.Д.Лакосина) клинически рассказывается о том, что тоже важно знать не только психиатрам, – о ретардации, акселерации, асинхронии, об инфантилизме и раннем детском аутизме.

В главе 27 – «Умственная отсталость (олигофрении)» – современное краткое отчетливое представление о малоумии с лечением, экспертизой, профилактикой.

В главе 28 («Психопатологические синдромы, характерные для детского и подросткового возраста», О.Ф.Панкова) среди разнообразных описанных здесь синдромов этой группы хотелось бы обратить особое внимание на диагностически-нозологически сложный гебоидный синдром – эту зловещую карикатуру пубертатности с расторможенностью влечений, наклонностью к жестокости (≪домашний палач≫), философической интоксикации. При всем этом сказано в описании гебоидного синдрома, что он, обычно резистентный к лечению, может сам постепенно редуцироватся после окончания полового созревания (с. 562). Литература вопроса (например, работы М.Я.Цуцульковской, 1999 г.) и мой собственный опыт говорят о том, что гебоидный синдром шизофренической природы к 25 годам в самом деле редуцируется, а то и почти проходит. Думается, этой реальной надеждой можно смягчить чувство безысходности несчастных родителей пациента.

Глава 29 («Психические и поведенческие расстройства, связанные с нарушением физиологических функций и физическими факторами», О.Ф.Панкова) являет собою как бы вадемекум (учебный справочник) для врача общей практики (участковый терапевт), помогающий ему разобраться в том, какой же специалист (психиатр, сексолог) по-настоящему, квалифицированно поможет пациенту при как будто бы обычных ≪участковых≫ расстройствах. Это хроническая боль разного рода, потеря аппетита или обжорство, бессонница, импотенция, аноргазмия, вагинизм, предменструальный синдром и т.п.

Глава 30 («Ургентные состояния в психиатрии», О.Ф.Панкова) – необходимый прежде всего для психиатра практический справочник для оказания неотложной психиатрической помощи при психомоторном возбуждении, тяжелых формах делирия, фебрильной шизофрении, осложнениях психофармакотерапии, при отказе от еды, суицидальном поведении, эпилептическом статусе

Раздел V («Наркология», О.Ф.Панкова) являет собою современное содержательное стройное описание этой важнейшей темы (5 глав). Единственное пожелание, способное, как мне думается, улучшить в последующих изданиях учебника этот раздел, прежде всего для студентов – обогатить его практическим клиницизмом: из работ С.Г.Жислина и других отечественных клиницистов – психиатров, наркологов. Речь идет о желательном отчетливом звучании жислиновского похмельного абстинентного синдрома во многих клинических проявлениях хронического алкоголизма (≪синдром зависимости от алкоголя≫ – по МКБ-10), а также об исходящих еще из классических работ Э.Кречмера и С.Г.Жислина представлений о характерологических типах алкоголиков, что очень важно для дифференцированной клинической психотерапии больных алкоголизмом. В конце 70-х годов у нас вышла целая серия методических рекомендаций Минздрава СССР под руководством Н.Н.Иванца о клинике, лечении и профилактике алкоголизма, развивающегося на разнообразных личностных (характерологических) почвах (с астеническими характерологическими особенностями, демонстративными и т.д.) – Небаракова Т.П., 1977. Новиков Е.М., 1977, и др. В Приложениях даны: 1) МКБ-10 (основные рубрики и краткое пояснение к ним) и 2) ≪Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации≫.

Итак, как говорится, анализ качества информации, приведенной в настоящем самостоятельном (самодостаточном) учебнике, убеждает в том, что эта информация соответствует последним достижениям науки и клинической практики. Содержание отличается точностью, достоверностью и обоснованностью всех приводимых сведений. При описании отдельных патологических расстройств и душевных здоровых свойств и особенностей характера, личности, знание которых необходимо для врача, используются современные классификации последних пересмотров, рекомендуемые в настоящее время международными, европейскими и отечественными научными медицинскими обществами. Таковы, например, диагнозы психических и поведенческих расстройств в соответствии с МКБ10, общепринятые классические диагностические обозначения, классификации акцентуаций личности (по К.Леонгарду) и акцентуаций характера (по А.Е.Личко). Текст каждой главы изложен на высоком научно-теоретическом уровне и в целом отражает современные представления о психиатрии и наркологии.

Следует отметить высокий методический уровень данного учебного пособия, его живую емкую краткость, четкость изложения материала, хорошо адаптированного к задачам обучения студентов медицинских вузов. Простота, доступность изложения материала полностью соответствуют основным психолого-педагогическим требованиям к организации учебного процесса на кафедрах психиатрии и медицинской психологии медвузов, отражают богатый опыт преподавания этих дисциплин авторами данного учебника. Стиль изложения материала, используемый в рецензируемом учебнике, как достаточно уже было показано, является классическим, образцовым, обнаруживающим четкую системность, последовательность, однозначность употребления различных современных и старых классических терминов, хороший литературный русский язык.

Работе с учебником помогают необходимые выделения шрифтом ключевых позиций. Все это, несомненно, способствует лучшему усвоению материала студентами.

Таким образом, следует констатировать, что книга вполне удовлетворяет основным требованиям к написанию современного учебника по психиатрии и наркологии и может быть рекомендована в качестве учебника для студентов медицинских вузов по психиатрии и наркологии. Переиздание книги (3 тысячи экземпляров – недостаточный тираж для такого учебника), несомненно, будет способствовать повышению качества преподавания психиатрии и наркологии, развитию клинического мышления вообще и клинического психиатрического мышления в частности. Настоящий учебник наверняка захотят приобрести не только студенты, но и многие врачи, медицинские психологи. Все это позволяет рекомендовать данный учебник к переизданию с прежним грифом: ≪Рекомендовано ГОУ ВПО ≪Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова≫ в качестве учебника для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по дисциплине ≪Психиатрия и наркология≫ по специальностям 060101.65 ≪Лечебное дело≫, 060103.65 ≪Педиатрия≫, 060104.65 ≪Медико-профилактическое дело≫, 060105.65 ≪Стоматология≫≫.

Адреса приобретения учебника:

• Дом медицинской книги (м. Фрунзенская, Комсомольский пр-т, 25)

• Книжная ярмарка (м. Проспект Мира, СК ≪Олимпийский≫, уровень 3, место 8)