Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2014

Резюме. В крупнейшей детской психиатрической клинике мегаполиса (г. Москва) изучены распространенность, структура
и динамика суицидального (аутодеструктивного) поведения у детей и подростков. За календарный 2012 г. доля пациентов, у которых имели место те или иные формы суицидальных проявлений, составила 37,84% (165 наблюдений) от общего числа пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке. На основании анализа психологических и клинико-психопатологических механизмов совершения аутодеструктивных (суицидальных) действий все изученные случаи суицидального поведения у детей и подростков были разделены на 3 группы: действия, совершенные под влиянием аффекта, связанные с ситуационными факторами и личностными особенностями пациентов; суицидальные мысли, высказывания и действия, коморбидные с депрессией; аутоагрессивные (включая суицидальные) проявления в рамках иной психической патологии. Даются рекомендации по совершенствованию организации стационарной и амбулаторной помощи данному контингенту пациентов.
Ключевые слова: суицидальное (аутодеструктивное) поведение у детей и подростков, клинические механизмы и формы суицидов, совершенствование подходов к организации помощи.

Clinical typology of suicidal (autodestructive) behavior in child and adolescent, urgently hospitalized in mental hospital

E.L.Usacheva1, O.F. Pankova2, I.I.Smirnov1
1Scientific and Practical Centre for Child and Adolescent Mental Health, Moscow, Russia
2The N.Pirogov's Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

Summary. The article presents the results of investigation of child and adolescent suicidal behavior prevalence, structure and dynamics in the largest children’s mental hospital of metropolis (Moscow, Russia). Various forms of suicidal behavior were the reason for 37,84% (165 cases) of all urgent hospitalizations in the year 2012. According to the analysis of psychological and psychopathological mechanisms of self-destructive (suicidal) actions, all the investigated cases of child and adolescent suicidal behavior have been put into three categories: actions in the heat of passion, connected with the situational factors and patients’ personality; suicidal thoughts, statements and actions comorbid with depression; autoagressive (including suicidal) behavior within other psychopathology. Recommendations are given on improvement of hospital and outpatient health service organization for these patients.
Key words: сhild and adolescent suicidal (self-destructive) behavior, psychopathology and forms of suicide, improvement of service organization.

Введение
Общепризнано, что тенденция роста детских и подростковых суицидов, отмечаемая не только в России, но и в ряде западных стран, в последние годы относится к одной из приоритетных проблем психиатрии. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 30 лет число суицидов, совершаемых детьми и подростками в мире, возросло в 30 раз (Б.С.Положий, Е.А.Панченко, 2012). Из информации, представленной в интервью «Российской газете» весной 2013 г. главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г.Онищенко, следует, что сегодня Российская Федерация занимает 1-е место в Европе по количеству самоубийств среди детей и подростков. Литературные данные свидетельствуют, что на каждое законченное самоубийство у подростков приходится до 100–200 суицидальных попыток (R.Maris, 2002). По данным исследований последнего десятилетия (T.Ivarsson и соавт., 1998; D.Greydanus и соавт., 2006), 50% суицидентов детского и подросткового возраста совершают повторный суицид. Вопросам детской и подростковой суицидологии посвящены многочисленные публикации как отечественных, так и зарубежных авторов. Основные презентации приглашенных экспертов по этой теме на одной из ежегодных конференций Педиатрических академических обществ (Pediatric Academic Societies, PAS) представлены в обзоре Е.В.Кореня (2006 г.).
Однако несмотря на столь значительное внимание, уделяемое суицидам у детей и подростков, многие аспекты данной проблемы в России остаются пока еще недостаточно разработанными. Это касается прежде всего вопросов организации и эффективности оказания лечебной и профилактической помощи. В мировой суицидологии самоубийство традиционно рассматривается преимущественно с психологических и психоаналитических позиций. Отдавая должное этим концепциям, следует признать, что они не в состоянии отразить все многообразие проблемы. Существующая в литературе и широко обсуждаемая точка зрения (Е.Шир, 1984; B.Mishara, 2003) о том, что концепция смерти у ребенка приближается к концепции смерти взрослого с осознанием реальности и необратимости смерти лишь к 11–14 годам, в связи с чем термины «суицид» и «суицидальное поведение» для раннего возраста малоприемлемы, не дает оснований недооценивать опасность подобного поведения у детей и подростков.
В отечественной психиатрии лишь в последнее время суицид стал рассматриваться в качестве одной из форм аутоагрессивного поведения (Т.Б.Дмитриева, Б.С.Положий, 2003), что позволило уделить большее внимание клиническим и социальным аспектам данного феномена, в том числе у детей и подростков. За рубежом понятие «самоповреждающее поведение» (self-destructive behavior) как наиболее общее начало использоваться в научной литературе гораздо раньше. Не случайно еще в 1980-х годах один из ведущих американских суицидологических центров в Лос-Анджелесе был преобразован в институт по изучению аутодеструктивного поведения. Самоповреждающее поведение определяется как умышленное стремление причинить себе физический вред без явного намерения совершить суицид. Как свидетельствуют данные последних лет, распространенность самоповреждающего поведения, в частности в США, в настоящее время неизвестна (S.Ryan, 2006). То же самое относится и к данным отечественных исследователей (Г.В.Старшенбаум, 2005; Ю.В.Попов, А.А.Пичиков, 2011). По приблизительным оценкам, оно отмечается у 20–60% госпитализированных психиатрических пациентов с тенденцией к усилению тяжести поведенческих проявлений по мере увеличения глубины психопатологической симптоматики. Среди отечественных исследований, посвященных данной проблеме, следует отметить работы профессора И.И.Сергеева. По данным S.Ryan (2006 г.), наличие выраженной психической патологии, включающей пограничное личностное расстройство, депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами или травму, также связано с усилением риска возникновения самоповреждающего поведения.
Основой сходства между суицидальным и аутодеструктивным поведением является реальная или потенциальная опасность для жизни и здоровья человека. Изучение детей, госпитализированных в американские психиатрические клиники, показало, что у 63% пациентов с самоповреждающим поведением отмечались частые суицидальные мысли, из них 73% совершали суицидальную попытку в предшествующие 6 мес (M.Nixon и соавт., 2002). Мотивация и динамика суицидального поведения в детско-подростковом возрасте, связанные с особенностями онтогенеза, отличаются мозаичностью и вариабельностью, затрудняющими распознавание и квалификацию пресуицидального статуса и реальности аутодеструктивного поступка. Специфика проявлений суицидов несовершеннолетних, связанная со своеобразием психологии и уровнем социализации детей и подростков, а также особенностями психопатологических состояний, подходами к профилактике, являются, по мнению ряда отечественных исследователей, занимавшихся данными проблемами, основанием для выделения детской и подростковой суицидологии в качестве самостоятельной области (Е.М.Вроно, 1990).
Целью настоящей работы явилось изучение распространенности, структуры и динамики суицидального (аутодеструктивного) поведения у детей и подростков – пациентов психиатрического стационара.

Материалы и методы исследования
В крупнейшей детской психиатрической клинике Москвы – ГКУЗ Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы нами были изучены все случаи госпитализаций детей и подростков в связи с аутодеструктивным (суицидальным) поведением в течение одного календарного года. Компьютеризированная система ведения истории болезни позволила провести анализ данных всех пациентов, первоначально поступивших в диагностическое (боксированное) отделение в порядке неотложной помощи. Методом выкопировки данных из истории болезни изучались такие параметры пациентов, как пол, возраст, характер суицидальных проявлений, клинические особенности коморбидных психических расстройств, в том числе наличие проявлений детской и подростковой депрессии, семейная и социально-правовая ситуация, используемые лечебные и реабилитационные методы.

Результаты исследования
За исследуемый период число пациентов, у которых имели место те или иные формы суицидальных проявлений, составило 37,84% (165 наблюдений) от общего числа пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке.
Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы (рис. 1): детский возраст до 11 лет (19 мальчиков и 5 девочек) – 24 наблюдения, что составило 14,54% от общего числа изученных пациентов; подростковый возраст 11–14 лет (44 мальчика и 61 девочка) – 63,63%; старший подростковый возраст 15–17 лет (14 мальчиков и 22 девочки) – 21,81%. Наиболее распространенными суицидальные действия как у мальчиков, так и у девочек наблюдались в возрасте 11–14 лет. Причем у девочек они имели существенное превышение в процентном отношении. В возрасте 14 лет очевидно преобладание девочек почти в 3 раза. В то же время у мальчиков отмечалось более раннее возникновение суицидальных тенденций в поведении: в возрасте 7–10 лет в 24,68% против 5,68% у девочек. Частота суицидальных проявлений в возрасте 15–17 лет не имела заметных гендерных отличий.
По психологическим и клинико-психопатологическим механизмам совершения аутодеструктивных (суицидальных) действий все изученные случаи суицидального поведения у детей и подростков нами были разделены на
3 группы: 1) суицидальные высказывания и действия, совершенные под влиянием аффекта, связанные с ситуационными и личностными особенностями пациентов;
2) суицидальные мысли, высказывания и действия, коморбидные с депрессией; 3) аутоагрессивные (включая суицидальные) проявления в рамках иной психической патологии (рис. 2).
Изучение большого количества работ, посвященных суицидам, позволяет согласиться с представленным в них мнением о том, что диагностика суицидального поведения должна основываться на точной оценке степени желаемости смерти и наличии антивитальных переживаний. Первая группа пациентов характеризовалась отсутствием или преходящим характером суицидальных намерений и антивитальных переживаний. В данной группе отмечалось два основных типа суицидального (аутодеструктивного) поведения. Первый тип характеризовался преимущественно шантажно-демонстративными угрозами (39,39%) или попытками (21,82%). К суицидальным угрозам были отнесены все случаи, когда на высоте аффективного возбуждения (чаще в ходе конфликтных ситуаций) дети и подростки, преследуя определенные цели (например, напугать родных с целью добиться от них разрешения поиграть в компьютерную игру, выйти погулять с приятелями, не делать уроки), прибегали к угрозам шантажного характера – покончить с собой или нанести себе самоповреждения.
В ситуациях, относящихся к суицидальным попыткам шантажно-демонстративного характера, дети и подростки прибегали к каким-либо действиям, имитирующим суицидальное поведение (например, выбегали на балкон, свешивались через подоконник, наносили себе заведомо поверхностные порезы на коже предплечий, имитировали удушение). Важным критерием отнесения пациентов в эту группу было отсутствие истинных суицидальных (антивитальных) переживаний как перед суицидальными действиями, так и после них. Как правило, дети и подростки находились в состоянии кратковременного состояния аффективного возбуждения, которое не достигало выраженной степени и позволяло им сохранять частичный самоконтроль над своими действиями, не доводя их до завершенного суицида. Часто после того, как пациентам данной группы удавалось хотя бы раз добиться своих целей данным способом, многие из них впоследствии неоднократно прибегали к угрозам и шантажным действиям суицидального характера.
Вторую подгруппу (21,22%) составили пациенты, совершившие суицидальные попытки под влиянием выраженного душевного волнения, обозначенные нами как аффективные или аффектогенные. У большинства из этих пациентов антивитальные переживания возникали по типу «короткого замыкания» (по А.Е.Личко и А.А.Александрову) непосредственно перед совершением аутодеструктивных действий с суицидальной направленностью, когда малозначительный повод мог стать «последней каплей» и спровоцировать суицидальное поведение. В группу аффективных суицидальных попыток были отнесены незавершенные суициды, когда пациенты уже переходили грань, способную остановить истинное суицидальное поведение. Такие пациенты намеренно совершали реально опасные для жизни и здоровья действия (отравление, падение с высоты, повешение, вскрытие вен), причем часто действовали без свидетелей, дождавшись подходящего момента, чтобы исключить возможность оказания медицинской помощи. При этом необходимо подчеркнуть, что большинство пациентов из этой группы не имели антивитальных переживаний ни до, ни после попытки суицида. После незавершенного суицида у них возникало раскаяние в содеянном поступке, чувство удовлетворения, а иногда счастья от того, что их спасли. Решение умереть у таких пациентов возникало молниеносно на фоне выраженного душевного волнения. Также стремительно такие пациенты переходили от замысла к действиям. Механизмы подобного поведения подростков укладываются в наиболее распространенную в отечественной суицидологии концепцию А.Г.Амбрумовой, согласно которой «суицидальное поведение – это следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микроконфликта». Е.Шир (1984 г.) в свою очередь отмечал, что большинство суицидальных действий в подростковом возрасте, являясь микросоциально обусловленными, направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей с окружающими. О значимости микросоциальных факторов и существующих конфликтов свидетельствует проведенный анализ анамнестических сведений и настоящего статуса, выявивший у 54,29% пациентов данной группы стертую депрессивную симптоматику.
Ко 2-й группе пациентов относились те, у которых суицидальные проявления возникали на фоне затяжного депрессивного состояния, развивающегося как в рамках психогений, так и аффективной патологии эндогенной природы. Выделение данной группы пациентов крайне важно, так как именно эти состояния часто являются предикторами истинных суицидальных попыток в более старшем возрасте. По данным американских авторов (A.Fleischmann и соавт., 2005), среди подростков и молодых людей, ежегодно совершающих суицид в США, примерно 90% страдают теми или иными психическими расстройствами, из которых большинство диагнозов составляет депрессия. J.Andrews, P.Lewinsohn (1992 г.) было показано, что в когорте депрессивных подростков от 35 до 50% совершали суицидальную попытку, а среди выживших после суицидальной попытки 71% имели диагноз большой депрессии или дистимии, из них 64,5% – женского пола.
Пациенты данной группы были поделены нами на 2 подгруппы. В первую из них (7,88%) вошли пациенты, еще не совершавшие суицидальных действий, но имевшие стойкие суицидальные мысли и высказывания без признаков шантажно-демонстративного поведения. У таких пациентов часто встречались отягощенный психической патологией семейный анамнез, случаи суицидов среди ближайших родственников. Эти пациенты, несомненно, должны быть отнесены к группе риска в плане возможных истинных суицидов в дальнейшем и нуждаются в психиатрическом наблюдении.
Вторую подгруппу (4,84%) составили пациенты, которые совершили суицидальные попытки. У таких пациентов суицидальным действиям предшествовал большей или меньшей продолжительности период подготовки, когда они планировали свои действия (место, время, средства), оставляли предсмертные записки. Следует отметить, что непосредственным фоном при совершении данными пациентами суицидальных попыток, как правило, выступали достигающие выраженной степени душевные переживания.
В 3-ю группу были отнесены 8 (4,84%) пациентов, у которых аутодеструктивное (суицидальное) поведение наблюдалось в рамках грубой психической патологии и являлось следствием достигающей психотического уровня дезорганизации психической деятельности: 2 пациента – с императивными слуховыми галлюцинациями, 1 пациент – с острым полиморфным психотическим состоянием, 3 пациента – с депрессивно-параноидной симптоматикой, 1 пациент – с аутоагрессивными проявлениями на фоне измененного состояния сознания во время эпилептического пароксизма, 1 пациент – с патологией сферы влечений на фоне органической неполноценности центральной нервной системы. Аутодеструктивные проявления у пациентов с психотическими расстройствами теряли свою актуальность по мере купирования основной симптоматики. Известно, что самоповреждающее поведение несуицидального типа в структуре разных видов психической патологии, включающей нарушения в сфере влечений, встречается достаточно часто в детской и подростковой клинике. Вопросы несуицидального самоповреждения освещены в работах И.И.Сергеева и соавт. (2008 г.), однако такие дети и подростки, имеющие психиатрический диагноз, как правило, находятся под наблюдением психиатров и поступают в стационар в плановом порядке. Этим объясняется их незначительная доля в изученной выборке, куда входили лишь пациенты, госпитализированные в порядке неотложной помощи.
Гендерные и возрастные особенности форм суицидального поведения представлены на рис. 3. Как показал проведенный анализ, суицидальные угрозы и попытки в рамках шантажно-демонстративного поведения чаще с небольшим перевесом встречались у лиц женского пола. Аффективные и истинные суицидальные попытки у лиц женского пола встречались примерно в 4 раза чаще, чем у лиц мужского пола. Данные показатели кардинально отличаются от аналогичных показателей у взрослых, где имеет место обратная пропорция (Б.С.Положий, Е.А.Панченко, 2012). Также у девочек суицидальные мысли и высказывания, коморбидные депрессивным расстройствам, встречались примерно в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Для мальчиков более характерными оказались суицидальные проявления в рамках иной психической патологии. При этом необходимо еще раз отметить относительную редкость данного сочетания (всего 8 наблюдений). Полученные результаты настоящего исследования расходятся с данными некоторых авторов, в частности Л.Я.Жезловой (1978 г.). Согласно ее данным среди детей-суицидентов до 13 лет больные шизофренией составили 70%, а лица с ситуационными реакциями – 18%; в более старшем возрасте (13–14 лет) число страдающих шизофренией уменьшилось до 38%, а количество лиц с ситуационными реакциями, наоборот, возросло до 60%.
Распространенность типов суицидального поведения в зависимости от возраста детей и подростков также имеет свои особенности. Несмотря на то что суицидальные угрозы в рамках шантажно-демонстративного поведения являются доминирующими во всех возрастных группах, с возрастом отмечается явная тенденциях к их убыванию, особенно заметная у девочек: 60% в возрасте 7–10 лет и 35% в возрасте 15–17 лет. Напротив, с возрастом у девочек отмечается тенденция возрастания суицидальных попыток и коморбидных депрессии суицидальных мыслей и высказываний. Следует подчеркнуть, что именно в этой возрастной группе наиболее выражена суицидальная активность, включая случаи истинного суицидального поведения и завершенных суицидальных попыток. Относительное снижение общего процента этой возрастной группы в настоящем исследовании можно объяснить вероятным поступлением больных с суицидами в другие клиники, имеющие подростковые отделения. У мальчиков подобные тенденции не отмечены.

Обсуждение полученных результатов
Проведенный анализ показал, что среди детей и подростков, поступающих в психиатрический стационар в порядке неотложной (экстренной) помощи, более 1/3 составили пациенты с суицидальным (аутодеструктивным) поведением. При этом факты, что у более 50% из них подобное поведение носило демонстрационно-шантажный характер, не дают оснований недооценивать его, учитывая своеобразие и специфику детской психологии. Несмотря на то что феномен псевдосуицидальной активности – использование суицидальных моделей поведения для достижения несуицидальных целей – не является по своей сути авитальным, а направлен на улучшение биологического, психологического и социального функционирования субъекта, подобное поведение способно привести к смерти. Причиной смерти или тяжких последствий для здоровья, в частности, может явиться несчастный случай.
А.Г.Амбрумова в своих работах указывала: «Даже если целью суицида является не смерть, а отчаянный призыв к помощи, самоубийца все-таки стремится причинить вред себе». Последнее нашло наиболее яркое отражение на примере пациентов, совершивших аффективные суицидальные попытки. Большинство пациентов из этой подгруппы не имели суицидального характера переживаний ни до, ни после попытки суицида. Решение умереть, как правило, у таких пациентов приходило молниеносно на фоне выраженного душевного волнения. Должны вызывать опасения и пристальное внимание со стороны родных, педагогов, психологов и врачей разных специальностей острые аффективные реакции, способные приводить к суицидальным попыткам, возникающие после случаев завершенных суицидов в микроокружении детей и подростков. Предшествовавшие суицидальной попытке признаки подготовки суицида с планированием своих действий, дневниковые записи и написание предсмертных записок, несомненно, являются основанием для обращения за психологической и психиатрической помощью. Однако последняя часто оказывается недоступной в связи с отказами от нее подростков старше 15 лет, а также родителей детей и подростков более молодого возраста, чье согласие необходимо для психиатрического освидетельствования и госпитализации детей. Как показывают беседы с пациентами и их родителями, это вызвано опасениями психиатрической стигмы. Об этом же свидетельствуют многочисленные отказы от госпитализации в психиатрический стационар пациентов, находившихся в лечебных заведениях общесоматического профиля после совершения ими суицидальной попытки. В частности, из пациентов, госпитализированных в связи с отравлениями, обусловленными их суицидальными намерениями, в отделение токсикологии ГБУЗ Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы (см. таблицу), в разные годы психиатрами консультировались от 6,67 до 55,88%. Из них менее 1/2 были стационированы в психиатрическую клинику (ГКУЗ Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы, ранее Детская психиатрическая больница №6). В подростковое отделение ГКУЗ Психиатрическая клиническая больница №15 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2012 г. были направлены лишь 2 пациента. Справедливости ради надо отметить, что в течение последних 3 лет отмечается устойчивая тенденция повышения обращаемости за психиатрической помощью родителей детей, совершивших аутодеструктивные действия с суицидальными намерениями.



Высокую суицидогенную опасность представляет вторая группа пациентов, у которых отмечались явные клинические признаки депрессии. По мнению Т.Б.Дмитриевой и соавт. (2001 г.), несмотря на неослабевающий интерес отечественных и зарубежных исследователей к изучению аффективной патологии несовершеннолетних, этот раздел современной подростковой психиатрии остается одним из наименее разработанных. Сложность работы с пациентами данной группы и выявление у них суицидальных мыслей и тенденций объясняются неполной доступностью, стремлением диссимулировать свои болезненные переживания, желая поскорее выписаться из психиатрического стационара. Кроме того, сам характер депрессий в детском и подростковом возрасте часто бывает не совсем клинически очерченным, маскированным неврозоподобными и поведенческими расстройствами. Все это требует тщательного психиатрического наблюдения и квалифицированной оценки психического статуса пациента.
Суицидальное (аутодеструктивное) поведение в рамках грубой психической патологии психотического уровня наблюдалось лишь в 4,84% случаев, что соотносится с некоторыми литературными данными (В.Т.Кондрашенко, 2000; U.Otto, 1972). Однако относительная редкость суицидов, коморбидных психической патологии разных регистров у детей и подростков, не дезактуализирует данную проблему, так как мотивы суицидов при этом отличаются многообразием и непредсказуемостью, что требует динамического психиатрического наблюдения, связанного в том числе и с непосредственной опасностью больных для себя.

Выводы
1. Свыше 1/3 пациентов, поступивших в течение года в психиатрический стационар в экстренном порядке, имели те или иные формы суицидальных проявлений, по характеру и механизмам которых можно было выделить 3 группы: действия, совершенные под влиянием аффекта, связанные с ситуационными факторами и личностными особенностями пациентов; суицидальные мысли, высказывания и действия, коморбидные с депрессией; аутоагрессивные (включая суицидальные) проявления в рамках иной психической патологии.
2. Анализ причин суицидального (аутодеструктивного) поведения, его психологических и психопатологических механизмов подтверждает ранее представленные в литературе данные о том, что суицидальное поведение является в основном проблемой «пограничной» психиатрии – поведенческих и связанных со стрессом расстройств. Так, у 80% всех пациентов суицидальные проявления совершались под влиянием аффекта, были непосредственно связаны с ситуационными факторами и личностными особенностями пациентов.
3. Серьезные проблемы, вызванные недостаточной информированностью врачей общесоматического профиля, родителей, опасающихся психиатрической стигмы, существуют в организации оказания психологической и психиатрической помощи детям и подросткам в постсуицидальном периоде. Требуется проведение мероприятий, направленных на дестигматизацию психиатрии, с тем чтобы пациенты и их родственники не испытывали опасений как при амбулаторном обращении к врачу-психиатру, так и перед госпитализацией.
4. Суицидальное (аутодеструктивное) поведение является одной из важнейших проблем детской и подростковой психиатрии, для разрешения которой необходимо совершенствование методов оказания диагностической, лечебной, реабилитационной и профилактической помощи пациентам. В основе каждого вида помощи должны лежать принципы комплексности и преемственности. Для подавляющего большинства пациентов с суицидальным поведением медицинская (психиатрическая) помощь оказывается недостаточной, так как подобные пациенты нуждаются в проведении профилактических и реабилитационных мероприятий с участием иных специалистов (психологов, психотерапевтов, социальных работников) и вне условий психиатрических учреждений (в специальных реабилитационных центрах, кабинетах).
5. Трудности, возникающие в организации психиатрической помощи детям и подросткам с суицидальным (аутодеструктивным) поведением, свидетельствуют о том, что необходимо иметь более четкие медико-правовые критерии оказания лечебной помощи данному контингенту больных, включая помощь в недобровольном порядке.

Сведения об авторах
Е.Л.Усачева – д-р мед. наук, дир. ГКУЗ Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы. E-mail: Elen_usacheva@mail.ru
О.Ф.Панкова – канд. мед. наук, проф. каф. психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России. E-mail: o.f.pankova@mail.ru
И.И.Смирнов – врач ГКУЗ Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы. E-mail: smily-doc@yandex.ru