Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2014

Нет человека, который был бы как Остров, сам по себе, каждый человек есть часть Материка, часть Суши; и если Волной снесет в море береговой Утес, меньше станет Европа, и так же если смоет край Мыса и разрушит Замок твой и Друга твоего; смерть каждого Человека умаляет и меня, ибо я един со всем Человечеством, а потому не спрашивай никогда, по ком звонит Колокол; он звонит и по Тебе.
Резюме. В Европе 1/3 населения страдает от психических заболеваний. Расходы на психическое здоровье составляют 1 трлн дол. США ежегодно. Разные европейские организации предлагают различные пути выхода из ситуации. В статье анализируются перспективы этих попыток.
Ключевые слова: Европа, психическое здоровье, профилактика
Europa’s mental health and problems of prevention of psychiatric disorders
P.V.Morozov
Pirogov’s Russian National Medical Research University, Dept. of Psychiatry, Moscow

Summary. In Europe, one third of the population suffers from psychiatric disorders. Spending on mental health is one trillion dollars annually. Various European organizations offer different ways out of the situation. The prospects of these attempts analyzes in the article.
Key words: Europe, mental health, prevention.

Проблеме профилактики психических заболеваний уделяется первостепенное внимание. Теоретическими и организационными аспектами данной проблемы постоянно занимаются разные профессиональные и общественные европейские организации. За последнее время появился ряд фундаментальных исследований и обобщающих документов, посвященных данной теме. Попытаемся выделить основные тенденции, обусловливающие подходы к данной проблематике. Так, относительно недавно появился второй (первый был представлен в 2005 г.) обширный доклад на тему: «Размер и бремя психических расстройств и других заболеваний мозга в Европе в 2010 г.» [1, 2].
Доклад был представлен Европейской коллегией нейропсихофармакологов (ECNP) совместно с Европейским советом по изучению мозга по результатам 30 национальных докладов, представленных минздравами 30 европейских стран (из них 27 входили в Европейский союз). Распространенность психических заболеваний в Европе в 2010 г. составила, по данным этого доклада, 38,2%. С поправкой на возраст и коморбидность выходит, что в Европе психическими заболеваниями страдают 164,8 млн человек, т.е. это больше, чем болеющих кардиоваскулярными и онкологическими заболеваниями вместе взятых. Бремя расстройств исчислялось с помощью DALY (Disability Adjusted Life Years).
Социально-экономические индикаторы оценки бремени психического нездоровья, учитывающие качественную сторону продолжительности жизни. • QALY – годы жизни, скорректированные на ее качество (quality-adjusted life years), т.е. число лет, приобретенных в результате медицинских вмешательств. • DALY – годы жизни, скорректированные на инвалидность (disease-adjusted life years), т.е. количество лет, сохраненных для активной жизни. Расходы (прямые и косвенные) на психическое здоровье в Европе, по данным той же работы, составили в 2010 г. 798 млрд евро, или более 1 трлн дол. США.
Таким образом, оказалось, что ежегодно 1/3 населения Европы страдает от психических расстройств.
Наиболее частыми в Европе оказались тревожные состояния (14%), инсомния (7%), большая депрессия (6,9%), соматоформные расстройства (6,3%), алкогольная и лекарственная зависимость (более 4%), синдром дефицита внимания и гиперактивности – СДВГ (5% у детей) и деменция (от 1 до 30% в зависимости от возраста). За исключением умственной отсталости и лекарственной зависимости культуральных или национальных (по странам) отличий выявлено не было. Оказалось, что психические расстройства и заболевания мозга приводят к потере трудоспособности у 26,6% населения Европы, что значительно выше, чем на других континентах.
Поставив перед обществом проблему, Европейская коллегия нейропсихофармакологии не обозначила путей выхода из сложившейся ситуации.
Зато этим активно занялась другая континентальная неправительственная организация – Европейская психиатрическая ассоциация (ЕПА). В своем руководстве 2012 г. ЕПА много говорит о роли психических факторов в развитии соматических заболеваний [3]. В этом документе, в частности, приводится ряд данных, свидетельствующих о том, что:

• Соматическая болезнь увеличивает риск психического заболевания (NICE, 2009).
  
• Отсутствие физического благополучия более предсказательно в отношении смертности через 7 лет, чем наличие психического заболевания (F.Huppert, 2003).
  
• Депрессия вдвое чаще наблюдается у больных гипертензией, диабетом, с хронической сердечной недостаточностью, и втрое чаще у пациентов, страдающих почечной недостаточностью, хроническим обструктивным заболеванием легких и сосудистой патологией мозга (E.Egede, 2007).
  
• Люди, страдающие шизофренией, умирают в среднем на 20 лет раньше, чем при соматических заболеваниях (S.Brown и соавт., 2010).
  
• Курение в целом сокращает жизнь на 10 лет в общей популяции (R.Doll и соавт., 2004).
  
• Курение ассоциируется с повышенным риском развития депрессии и тревоги (F.Goodan и соавт., 2000; J.Johnson и соавт. 2000; L.Wu и соавт., 1999), повышенным риском суицидального поведения (K.Malone и соавт., 2003) и на 56% в целом повышает риск возникновения психических заболеваний (P.Cuijers и соавт., 2007)1.

При этом ЕПА провозглашает следующие превентивные подходы к психическому здоровью. Улучшает соматическое состояние (ЕПА, 2012):

• Снижение никотиновой зависимости (NICE, 2008).
  
• Снижение алкогольной зависимости (NICE, 2010).
  
• Снижение риска ожирения, физическая активность, диета (NOO, 2011).
  
• Пропаганда грудного вскармливания – уменьшение поведенческих проблем в юном возрасте (K.Heikilla и соавт., 2011).
  

• Пропаганда физической активности – улучшение когнитивной сферы школьников (NICE, 2009).
  
• Раннее вмешательство (медикаментозное и психопрофилактическое) может улучшить течение болезни (NICE, 2006; NICE, 2009).
  
• Изменение законов о табаке, снижение количества фаст-фудов, поощрение физической активности может улучшить соматическое здоровье популяции и, как следствие, повлиять на здоровье психическое (NICE, 2008; A.Baumann и соавт., 2007).

mann и соавт., 2007). Напомним, что еще в 2005 г. в Европейской декларации [4] Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была намечена следующая практическая деятельность в области охраны психического здоровья (Европейская декларация, ВОЗ, Хельсинки, 2005):

1. укрепление психического благополучия;
   
2. борьба со стигматизацией, дискриминацией и социальной изоляцией;
   
3. профилактика проблем психического здоровья;
   
4. оказание помощи людям с проблемами психического здоровья, используя для этой цели эффективные услуги и вмешательства комплексного характера, обеспечивая для потребителей услуг и лиц, осуществляющих за ними уход, возможности для индивидуального выбора и участия в процессе оказания помощи;
   
5. восстановление здоровья и интеграция в общество лиц, переживших серьезные психические проблемы.
   

Были намечены следующие первоочередные задачи на ближайшие 10 лет (Европейский план действий по охране психического здоровья, 2013):

1. способствовать более широкому осознанию важности значения психического благополучия;
2. осуществлять совместные действия, направленные на борьбу со стигматизацией, дискриминацией и неравенством, а также расширять права и возможности лиц с проблемами психического здоровья и членов их семей и оказывать им поддержку в целях привлечения их к активному участию в данном процессе;
3. разрабатывать и внедрять комплексные, интегрированные и эффективные системы охраны психического здоровья, включающие такие элементы, как укрепление здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья;
4. обеспечить удовлетворение потребностей в квалифицированном персонале, способном эффективно работать во всех этих областях;


5. признавать важное значение знаний и опыта пользователей служб охраны психического здоровья и лиц, осуществляющих за ними уход, в качестве основы для планирования и развития таких служб.
   

Для сравнения приведем еще один документ, на сей раз – Еврокомиссии. Именно в данном документе, который носит весьма громкое название «Европейский пакт по психическому здоровью и благополучию» (Еврокомиссия, 2008), его авторами было выделено пять приоритетных сфер, на которые следует обратить особое внимание:

• психическое здоровье в молодом возрасте и образование;

• психическое здоровье пожилых людей;

• продвижение социальных подходов;

• борьба со стигматизацией;

• и психическое здоровье на рабочих местах.

Как видно, в европейских документах по проблемам профилактики психических заболеваний много общего. А вот как оценивает ситуацию в этой области недавний документ ВОЗ, который появился относительно недавно на нашем континенте и вышел из стен Европейского регионального отделения ВОЗ в Копенгагене [5].
Положение в Европе по оценке ВОЗ (Европейский план действий по охране психического здоровья, 2013):

1. Возрос интерес к благополучию населения, путям сохранения благополучия во времена снижения социальных затрат и увеличения безработицы.
2. Системы здравоохранения расширили свою зону ответственности для обеспечения социальных приоритетов, таких как права человека, уменьшение бедности и социальное вовлечение.
3. Продолжились деинституционализации и развитие социально-ориентированной службы психического здоровья.
4. Определение и обеспечение приемлемых, эффективных и безопасных вмешательств и обеспечение регуляторных средств для гарантии ответственности за качество помощи.
5. Бремя болезни, обусловленное проблемами психического здоровья в Европейском регионе (19% DALYs), второе после сердечно-сосудистых заболеваний (21%). Однако это игнорирует коморбидности и взаимодействия. Психическое здоровье рассматривается как часть интер-активной динамической системы.
6. Мультисекторная работа и партнерство рассматриваются сейчас как ключевые моменты.
7. Необходимость прозрачной информации и ответственности за информацию всех заинтересованных лиц о качестве работы служб.
   

В результате данного анализа была предложена следующая европейская модель по предупреждению развития психических заболеваний (ВОЗ, 2012).

• Социальный градиент психических расстройств демонстрирует наличие взаимосвязи между психическим здоровьем и условиями жизни людей.
  
• Низкий уровень психического благополучия и низкий социальный статус связаны с такими факторами риска, как некачественное питание, курение, употребление алкоголя и насилие. Как следствие, возрастает частота психических расстройств.
  
• Психическое нездоровье и физическое нездоровье объединяются большим количеством факторов риска, таких как алкоголь, табакокурение и насилие. Они связаны как с психическими расстройствами (такими, как депрессии, психозы и суицид), так и с частотой неинфекционных заболеваний (таких, как сердечно-сосудистые болезни, рак, астма и диабет). Неинфекционные заболевания являются мощным фактором риска психических расстройств, а распространенность психических расстройств связана с показателями смертности от неинфекционных заболеваний.
  
• Для уменьшения заболеваемости и смертности, обусловленных неинфекционными заболеваниями, и суицидов жизненно необходимым является доступность эффективной медицинской помощи.
  
• Наличие психического расстройства с очень большой вероятностью усиливает поведение высокого риска: курение, злоупотребление алкоголем, некачественное питание и недостаточная физическая активность. Человек с психическим расстройством находится в зоне большего риска ожирения, сердечно-сосудистого заболевания, рака, диабета и суицида.
  
• Наличие психического расстройства может уменьшить доступность, обеспечение и качество услуг в государственном и частном секторах и увеличить страдания, исключение из жизни, заболеваемость и смертность.
  
• В настоящее время есть возможность планировать вмешательства, предупреждающие, смягчающие и даже полностью изменяющие эти травмирующие и нежелательные последствия.

ВОЗ предложила 7 стратегических целей – 4 основных и 3 дополняющих. Все вместе они обещают улучшение благополучия и уменьшения бремени психических расстройств во всем Европейском регионе.

• Четыре стержневых цели для стратегии психического здоровья:

1. Каждый имеет равные права на реализацию психического благополучия на протяжении всей жизни, особенно те, которые являются наиболее уязвимыми или находятся в зоне риска.
2. Люди с проблемами психического здоровья являются полноправными гражданами, чьи права человека ценятся, защищаются и продвигаются.
3. Службы психического здоровья являются доступными и предоставляющими все возможности, доступными в общине в соответствии с потребностями.
4. Люди имеют право на «уважительное» и эффективное лечение и на участие в принятии решений. 

• Стержневые цели поддерживаются 3 дополнительными целями:

     6. Системы охраны психического здоровья работают в хорошо координируемом партнерстве с другими секторами.
     7. При управлении психическим здоровьем и его обеспечении руководствуются качественной информацией и знаниями.

Данный документ обозначает концептуально обоснованные цели и задачи, предлагает конкретные долговременные пути преодоления психического нездоровья Европы (напомним: 164,8 млн психически больных лиц!).
Вместе с тем, соглашаясь с основными принципами европейских подходов к превенции психических болезней, мы не должны забывать о биологической природе этих заболеваний, не уделять данным факторам мало внимания. В этой связи хочется напомнить слова выдающегося швейцарского психиатра Жюля Ангста о стигматизации:
«Стигматизации процветает из-за отсутствия мерного взгляда на природу и невежества. Среди определенной группы амазонских индейцев, серьезно пострадавших от паразитарной болезни кожи, здоровые, с незарубцевавшимися дефектами лица, меньшинства считались ненормальными, стигматизированными, и эти люди реже вступали в брак. Мы все находимся в одной лодке, но мы сосредоточены главным образом на межличностных различиях, хотя нас разделяет гораздо больше, чем мы считаем. Эпидемиологические и биологические исследования должны постепенно способствовать ликвидации стигматизации» [6].
Основные выводы

1. Пренебрежение проблемами психического здоровья создает угрозу безопасности страны, ложится тяжелым бременем на бюджет государства.
   
2. Забота о психическом здоровье нации является делом как государственным, так и общественным.
   
3. Психическое здоровье трудно рассматривать в отрыве от здоровья соматического, от социального благополучия.
   
4. Даже незначительные изменения в законодательстве могут привести к положительным результатам в области предупреждения психического нездоровья.
   
5. Принятие адекватной модели профилактики психического нездоровья будет способствовать прогрессу в данной области.
   
6. Необходимо поддерживать базисные биологические исследования этиологии психических заболеваний.

Сведения об авторе
Морозов Петр Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва. E-mail: prof.morozov@gmail.com