Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2014

Резюме. Настоящая публикация представляет собой обзор материалов 26-го конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии (5–9 октября 2013 г., Барселона, Испания), посвященных некоторым актуальным проблемам биполярного аффективного расстройства: 1) концепции смешанных состояний; 2) коморбидности и исходам биполярного аффективного расстройства.
Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство, смешанные состояния, коморбидность, Конгресс Европейской коллегии нейропсихофармакологии 2013 г.
Advances in bipolar affective disorder: focus on mixed states, prognosis and management (according to the proceedings of the 26th Congress of European College of Neuropsychopharmacology)
A.V.Pavlichenko N.I.Pirogov Russian National Rresearch Medical University, Moscow
Summary. This publication provides an overview of plenary symposia and poster sessions of the 26th Congress of European College of Neuropsychopharmacology (October 5–9 2013, Barcelona, Spain) concerning some important issues bipolar affective disorder and includes: 1) the multidimensional perspective of bipolar mixed states; 2) outcomes and comorbidity.
Key words: bipolar affective disorder, mixed states, comorbidity, 2013 ECNP Congress.
Актуальность вопросов диагностики и лечения биполярного аффективного расстройства (БАР) на современном этапе знаний определяется в первую очередь некоторым смещением акцентов исследователей в изучении БАР в связи с введением Руководства по диагностике и статистике психических расстройств 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM-V), неудовлетворительными результатами лечения БАР и ростом коморбидных расстройств, которые утяжеляют прогноз и бремя заболевания в целом. Настоящая публикация представляет собой расширенный обзор и анализ основных докладов ведущих экспертов в области БАР и некоторых постерных сообщений, представленных на 26-м Конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии (European College of Neuropsychopharmacology – ECNP) в Барселоне и посвященных важным аспектам проблемы БАР: 1) концепции смешанных состояний (Andrea Fagiolini, Allan Young, Michael Berk); 2) коморбидности и исходам (Roger McIntyre, Eduard Vieta, Guy Goodwin).

Смешанные биполярные состояния: эволюция концепции и современное состояние проблемы

Хотя БАР традиционно рассматривалось как эпизодическое состояние с четкими эпизодами мании, депрессии и эутимии, в настоящее время накапливается все больше данных о том, что это заболевание ассоциируется с хроническим течением и большинство эпизодов осложняется симптомами противоположного знака – даже в тех случаях, когда порог для диагностики смешанного биполярного состояния не достигается. Более того, для многих пациентов с БАР существование субсиндромальных симптомов противоположного полюса является скорее правилом, чем исключением.
Смешанные состояния как неотъемлемая часть маниакально-депрессивного психоза были выделены еще E.Kraepelin [23], который описал 6 типов смешанных состояний, включая «депрессивную или тревожную манию», а самих пациентов характеризовал как «неистово тревожных», обладающих «высоким уровнем раздражительности и ажитации».
В DSM-III, так же как и в последующей версии американской классификации психических расстройств, был представлен категориальный подход к диагностике: для того чтобы определить смешанный эпизод, в психическом состоянии пациента должны одновременно присутствовать не менее 3 критериев мании и не менее 5 критериев депрессии, а само состояние должно продолжаться не менее 1 нед и приводить к выраженному снижению социального функционирования (DSM-IV, 1994). Подобная концептуализация смешанных состояний неоднократно подвергалась критике разными исследователями. Помимо этого предлагались альтернативные подходы к диагностике данных состояний [9, 12, 34]. В частности, вскоре после выхода DSM-III появились «Венские критерии» смешанных состояний, где последние описывались в рамках «эндогеноморфного циклотимического осевого синдрома» [9]. Позже были разработаны так называемые критерии «Pisa-San Diego», где смешанные состояния характеризовались «устойчивой нестабильностью различных аффективных симптомов разной полярности, которые часто сменяют друг друга без четкой закономерности», а для их диагностики было необходимо наличие не менее 2 из 5 симптомов эмоциональной нестабильности. В проведенном позже исследовании, использующем данные критерии [34], оказалось, что только 54% первоначальной выборки пациентов соответствовали критериям DSM-IV для смешанных состояний («дисфорическая смешанная мания»), оставшиеся же пациенты описывались в рамках «смешанных ажитированных психотических депрессивных состояний» с раздражительностью и скачкой идей (17,5%) или в рамках «непродуктивных заторможенных маний» с нерешительностью и усталостью (26%). Таким образом, при классическом («европейском») подходе смешанные состояния понимаются не просто как одновременное сосуществование противоположных аффективных симптомов, а как «экспансивно-раздражительная фаза» заболевания, внедряющаяся в депрессивный темперамент, или как меланхолические черты, внедряющиеся в гипертимный темперамент. Согласно так называемым критериям «Duke» [12] для диагностики смешанного биполярного эпизода необходимо наличие не менее 2 из 6 «дисфорических» симптомов (депрессивное настроение, ангедония, чувство вины, суицидальные мысли, усталость, тревога). В большом проспективном многонациональном исследовании (the BRIDGE Study), включающем 5635 пациентов c депрессивными состояниями, удалось выявить признаки «биполярности» в структуре многих депрессивных эпизодов (табл. 1) [6].

Доля депрессивных симптомов в структуре маниакальных эпизодов в работах последних лет колеблется от 31 [30] до 37% [1].
По-видимому, в настоящее время назрела насущная потребность в пересмотре критериев БАР в целом и смешанных состояний в частности, так как критерии DSM-IV и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) во многом не отражают клиническую реальность. Данная задача во многом была реализована в DSM-V.
Основные изменения главы «Биполярные и родственные им состояния» в DSM-V по сравнению с DSM-IV представлены в двух таблицах (табл. 2 и 3).


Одним из признаков успеха предложенного в DSM-V подхода может являться тот факт, что согласованность заключений разных исследователей в отношении диагноза «биполярное расстройство I типа» (данные полевых исследований) является одной их самых высоких среди всех психиатрических расстройств (k=0,56) и превышает аналогичный показатель для шизофрении (k=0,46), биполярного расстройства II типа (k=0,40) и депрессии (k=0,28) [17].
Как уже отмечалось, в DSM-V вместо рубрики «смешанный эпизод» в критерии депрессивных и маниакальных эпизодов введен спецификатор «со смешанными чертами», который рекомендуется использовать при наличии не менее 3 симптомов противоположного полюса (табл. 4). В то же время ряд важных симптомов, которые могут встречаться как при депрессиях, так и при маниях, не был включен в критерии смешанных биполярных состояний (тревога, ажитация, раздражительность, инсомния). В ряде работ было показано, что высокие показатели тревоги приманиакальных состояниях ассоциируются с депрессий, а тревога является основным симптомом смешанных маниакальных эпизодов [1, 35]. И хотя тревога входила в перечень «смешанных» биполярных симптомов в первой версии DSM-V, в окончательной редакции она представлена не была. То же самое можно сказать в отношении таких распространенных симптомов, как возбуждение и раздражительность, которые не были включены в DSM-V из-за их низкой специфичности. Возбуждение (ажитация) при маниакальных состояниях проявляется в виде целенаправленной активности, связанной с раздражительностью и нетерпением, а при депрессивных состояниях – в виде тягостного внутреннего напряжения, приводящего к повышенной нецеленаправленной двигательной активности [12]. Раздражительность также является важным признаком смешанных маниакальных состояний. Так, в большом многоцентровом исследовании, включающем более 700 пациентов c БАР, изучалась симптоматика «маниакальных состояний с депрессивными чертами» (1-я группа) и «маний без депрессивных черт» (2-я группа) на основании онлайн-отчетов самих пациентов [13]. Было показано, что ощущение волнения (беспокойства) изолированно встречалось у 17 и 9% лиц соответственно; ощущение взбудораженности (раздражительности) – в 8 и 37% случаев соответственно. Совместно эти симптомы (волнение и раздражительность) наблюдались у 74% больных 1-й группы и 24% больных 2-й группы. Также были получены значительные различия между группами в отношении «классических» депрессивных симптомов: депрессивное настроение (96 и 47% соответственно), утрата интересов (68 и 6% соответственно), снижение чувства удовольствия (63 и 18% соответственно), низкая самооценка (73 и 15% соответственно).
Классическая мания в клинической практике не является доминирующим вариантом маниакальных синдромов, в то время как смешанные состояния плохо распознаются практическими врачами. Наиболее важными симптомами, указывающими на манию с депрессивными чертами, являются депрессивное настроение и суицидальные мысли [1]. При чистой мании соотношение между женщинами и мужчинами существенно не отличается (58 и 42% соответственно), в то время как при смешанной мании значительно преобладают женщины (91 и 9% соответственно). Двухлетнее проспективное изучение пациентов, впервые в жизни госпитализированных по поводу БАР, показало, что наличие противоположных аффективных симптомов в структуре манифестных приступов ассоциируется с преобладанием депрессивных состояний (в том числе дистимии) в дальнейшем, а также бóльшими показателями заболеваемости по сравнению с манифестными маниакальными эпизодами (30 нед и 3 нед пребывания в болезненном состоянии за 2 года наблюдений соответственно) [8, 38]. Мания с депрессивными чертами связана с более низким по сравнению с чистыми маниями качеством жизни больных БАР: в частности, с такими ее показателями, как неудовлетворенность жизнью в целом (63 и 40% соответственно) и трудоустройство (89 и 81% соответственно) [7], а также с более выраженным суицидальным риском (58 и 2% соответственно). Были выделены важные дифференциально-диагностические признаки смешанных биполярных маний (в сравнении с чистыми маниакальными состояниями): а) манифестный маниакальный эпизод чаще бывает смешанным и длится он дольше чистых маний; б) преобладание в преморбиде депрессивного, а не гипертимного темперамента; в) частое возникновение в структуре приступов неконгруэнтных аффекту психотических симптомов; г) повышенный суицидальный риск; д) доминирование частичных, а не полных ремиссий между приступами [34]. Кроме того, предпринимались попытки описать обобщенный клинический профиль лиц со смешанными биполярными эпизодами. Были выделены следующие признаки: преимущественно женский пол; тенденция к формированию алкогольной зависимости; высокая вероятность иметь сопутствующие психические заболевания; преобладание в анамнезе и среди родственников больных смешанных и депрессивных, но не маниакальных приступов; высокий суицидальный риск [15, 16].
Анализ публикаций, посвященный динамическим аспектам смешанных биполярных состояний, позволил выделить некоторые их тенденции (по сравнению с «чистыми» аффективными синдромами):

1. приступы смешанной структуры встречаются чаще, однако затяжные смешанные состояния реже [34];
   
2. наличие смешанных эпизодов ассоциировано с тенденцией болезни к хроническому течению и худшему прогнозу [39];
   
3. пациенты со смешанными состояниями хуже отвечают на фармакотерапию, в том числе на препараты лития [19, 36]. С другой же стороны, они чаще принимают антидепрессанты, особенно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [39];
   
4. у лиц с эпизодами смешанной структуры время достижения ремиссии, как правило, дольше, а длительность ремиссии короче [34, 37].

Сравнение клинических показателей двух групп пациентов с БАР (наличие или отсутствие симптомов другого полюса в клинике аффективных синдромов) показало, что их присутствие статистически чаще ассоциируется с такими характеристиками, как более ранняя манифестация расстройства, травмы головы и суицидальные попытки в анамнезе [36]. В других работах было показано, что смешанные состояния чаще встречаются у лиц, имеющих наследственную отягощенность по БАР, перенесших тяжелые и неоднократные психические травмы и злоупотребляющих разными психоактивными веществами (каннабиноиды, психостимуляторы, алкоголь, седативные средства). Оказалось, что развитие смешанных эпизодов чаще встречается у лиц с некоторыми неврологическими проблемами (эпилепсия, мигрень, черепно-мозговая травма, неспецифические изменения на электроэнцефалограмме), а также бесконтрольно принимающих разные психотропные средства (антидепрессанты, бензодиазепины) [30]. В ходе детального изучения возраста дебюта болезни было обнаружено, что лица со смешанными биполярными состояниями раньше заболевают БАР (по сравнению с «чистыми» синдромами) – 25,9 и 30 лет соответственно [39]. Кроме того, депрессивные эпизоды с субсиндромальными маниакальными симптомами имеют тенденцию к более раннему началу по сравнению с простыми депрессиями (15 и 18 лет соответственно) [18].
Клинические и прогностические аспекты БАР
Коморбидность
АР – гетерогенное психическое заболевание, коморбидность при котором является скорее правилом, чем исключением. Наиболее частыми коморбидными соматическими болезнями при БАР являются мигрень, разные болевые синдромы, диабет, ожирение и кардиоваскулярные заболевания, а среди психических расстройств преобладают расстройства личности, синдром дефицита внимания и гиперактивности, импульсивные расстройства, тревожные расстройства, пищевые расстройства и аддиктивные состояния [31]. Наличие коморбидных соматических расстройств при БАР ассоциируется с тенденцией болезни к хроническому течению, худшим прогнозом и большим бременем болезни в целом. В исследовании STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder), включающем 4107 пациентов с БАР, было показано, что распространенность любых коморбидных состояний составляет 58,8%. Кроме того, в нем были выделены независимые переменные, существование которых связано с высокой коморбидностью. К ним, в частности, относят злоупотребление поверхностно-активными веществами, курение, более 10 аффективных эпизодов в анамнезе, начало в детском возрасте и сопутствующее тревожное расстройство. Эти данные позволяют сделать вывод, что коморбидные соматические состояния являются неотъемлемой характеристикой БАР [26]. БАР ассоциируется с более частым развитием метаболического синдрома (30–66%), чем он наблюдается в общей популяции (23,7%) [32]. Кроме того, недавно было показано, что риск развития БАР увеличивается в 2,6 раза у тех больных сахарным диабетом типа 2, которые не принимают или принимают нерегулярно оральные антидиабетические препараты [41]. В то же время прием метформина (сиофора, глюкофажа) снижает относительный риск (hazard ratio) развития БАР до 0,92, а синтетических гипогликемических средств класса sulfonylurea (глипизид, глибенез) – до 1,08. Совместное же применение обоих препаратов снижает риск развития БАР более чем в 2 раза (0,4)!
Анализ причин смерти при медицинских заболеваниях за десятилетие (1999–2009 гг.) показал, что уровень смертности при БАР, включая суициды, вырос за этот период на 69,2%, что было значительно выше, чем аналогичный показатель для рекуррентных депрессивных расстройств и заболеваний аффективного спектра в целом [33]. В другой работе было показано, что уровень смертности при БАР типа I (331 на 100,000) был в 3 раза выше, чем в популяции в целом, и он не зависел от того, принимали пациенты психотропные средства (кроме трициклических антидепрессантов) или нет [22]. Смертность от кардиологических заболеваний у пациентов с БАР (обоих типов) почти в 2 раза выше, чем в популяции [42]. В более раннем исследовании, которое продолжалось свыше 50 лет, сравнивались исходы и показатель смертности лиц с БАР, получающих лечение (1-я группа) во время обострений болезни (длительность терапии до 6 мес) и не получающих психотропных средств (2-я группа) [5]. Были получены достоверные различия между группами по уровню смертности (73 и 52% соответственно), по количеству завершенных суицидов (13 и 5%), а также по числу выздоровевших пациентов, которое определялось как отсутствие обострений в течение 5 лет (20 и 13%; различия недостоверны). Изученные группы не отличались между собой по таким показателям, как тенденция болезни к хроническому течению (15 и 16%) и средним показателям Шкалы общей оценки GAS (Global Assessment Scale) – 60% в обеих группах.

Структура аффективных приступов

В DSM-IV, так же как и в МКБ-10, установлен достаточно высокий порог для диагностики БАР. В результате субсиндромальные аффективные состояния, с которыми постоянно сталкиваются в своей работе разные специалисты сферы психического здоровья, не получили должного освещения в специальной литературе. Также в настоящее время становится все более и более очевидным, что подпороговые (субклинические) аффективные состояния являются одним из частых вариантов БАР. Так, в ходе натуралистического проспективного изучения около 300 больных с БАР на протяжении 18 мес были получены следующие данные относительно частоты встречаемости разных аффективных эпизодов [14]: субсиндромальные депрессивные симптомы (35%), депрессивные эпизоды (24%), гипоманиакальные эпизоды (16%), субсиндромальные гипоманиакальные симптомы (9%), маниакальные эпизоды (4%), смешанные эпизоды (7%), субсиндромальные смешанные симптомы (5%). С другой стороны, подпороговые аффективные симптомы, главным образом депрессивные, которые наблюдаются почти у 50% лиц с БАР после разрешения аффективного приступа, ассоциируются с функциональным снижением в нескольких сферах (работа, домашние обязанности, семейная жизнь, отношения с друзьями). Было показано, что общий уровень снижения функционирования при БАР без депрессивных симптомов (0–12 баллов согласно Опроснику депрессивных симптомов – Inventory of Depressive Symptomatology IDS-C) колеблется в пределах 20–40%; при БАР с субсиндромальными симптомами (13–27 баллов по IDS-C) оно достигает 60–80%, а при депрессивном эпизоде (28–62 баллов по IDS-C) превышает 80%. Кроме того, у пациентов с субсиндромальными симптомами значительно чаще, чем у лиц без депрессивных симптомов, отмечаются нарушения в таких сферах функционирования, как работа и семейная жизнь [4].
Одним из альтернативных способов изучения психических расстройств в целом и БАР в частности является привлечение современных технологий: еженедельное отправление пациентам коротких смс-сообщений или электронных писем с просьбой самостоятельно оценить состояние и отметить имеющиеся симптомы. Результаты, полученные в ходе подобного проспективного исследования больных с БАР, которое продолжалось 36 нед, в целом не отличались от данных, полученных в ходе традиционных, преимущественно ретроспективных исследований [11]. Оказалось, что депрессивные синдромы занимают 47,7%, смешанные – 8,8%, а маниакальные – 7,0% всего времени. При этом на протяжении 36,5% времени пациенты не обнаруживали отчетливых аффективных расстройств (субсиндромальные симптомы здесь не оценивались). Кроме того, лица с БАР I чаще, чем лица с БАР II находятся в депрессивном состоянии.

Прогностические показатели

В последние годы не ослабевает поиск признаков, которые могли бы быть связаны с повышенным риском развития БАР. Чтобы проверить корреляцию между высоким IQ (intelligence quotient) в школе и развитием БАР в последующем, были проанализированы данные об успеваемости всех шведских подростков в возрасте 15–16 лет за десятилетний период (с 1988 по 1997 г.) и уровне госпитализаций в связи с БАР молодых людей в возрасте от 17 до 31 года с учетом поправки на внешние факторы (социально-экономические факторы, уровень образования родителей и др.). Оказалось, что мужчины, имеющие в школе отметки, имеют повышенный в 4,37 раза риск развития БАР в дальнейшем. С другой стороны, лица обоих полов, которые хуже всего учатся в школе, также обладают повышенным в 2,07 раза риском развития БАР [25].
Утверждение психиатров прошлого о том, что существуют личностные особенности, предрасполагающие к развитию БАР, в настоящее время не получает однозначного подтверждения. Сложность изучаемой проблемы заключается в том, что помимо чисто психологических характеристик личности здесь следует учитывать и географическое положение страны (возможно, и другие показатели): то, что может считаться нормальным темпераментом в одних странах, в других может быть признаком, предрасполагающим к БАР. Одним из факторов, предрасполагающих к БАР, является наличие гипертимного характера [2]. Однако валидизация в Болгарии известного Самоопросника аффективных темпераментов (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire – TEMPS-A) показала, что по сравнению со здоровыми у пациентов с БАР и рекуррентной депрессией были значительно более распространены депрессивный, циклотимный и тревожный характеры, в то время как гипертимный темперамент чаще встречался у здоровых [29]. Был сделан вывод, что наличие у жителей Болгарии гипертимного характера, с одной стороны, делает диагноз любого аффективного расстройства в будущем маловероятным, а с другой – значительно снижает риск развития суицидального поведения.
Еще одним важным прогностическим показателем развития БАР является длительность нелеченной болезни (ДНБ), которая определяется как период времени между первым аффективным эпизодом и началом адекватного фармакологического лечения. В ходе натуралистического пятилетнего катамнестического исследования, включающего 320 пациентов с БАР, было показано, что есть прямая корреляция между ДНБ, с одной стороны, и худшим прогнозом и числом завершенных суицидов, с другой. Так, лица, у которых ДНБ была более 2 лет, достоверно чаще, чем те, у кого ДНБ составляла менее 2 лет, совершали суицидальные попытки (24,2 и 12,3% соответственно); у них было большее число суицидальных попыток в пересчете на 1 больного (0,4 и 0,17 соответственно) и чаще встречались депрессивные состояния в прошлом [3].
Существующие алгоритмы терапии БАР подразумевают общие подходы для всех пациентов, игнорируя при этом многие клинические, патофизиологические и возрастные особенности лиц с БАР. В то же время для того, чтобы разработать план фармакологического и психосоциального лечения конкретного пациента, нужно принимать во внимание и периодически оценивать межприступные показатели, важнейшими из которых являются патологическая эмоциональная реактивность, сон и нарушение циркадных ритмов, а также уровень когнитивного снижения (табл. 5).

Было показано, что эутимные пациенты с БАР обладают повышенной чувствительностью по отношению к эмоциональным стимулам и не способны распределять их по степени важности в конкретный период времени. Есть мнение, что патология социально-эмоциональной регуляции является важнейшей характеристикой БАР [24]. Кроме того, недавно были обнаружены гены (CLOCK, ARNTL), работа которых крайне важна для регуляции сна и циркадных систем, имеющих в свою очередь также непосредственное отношение к БАР [28]. Известно, что у эутимных пациентов с БАР длительность ночного сна часто варьирует. Для них также характерна нестабильность циркадного ритма, сниженный или замедленный пик мелатонина и слабая связь циркадной системы с факторами внешней среды [27]. Таким образом, нарушения сна и циркадных ритмов следует особенно внимательно оценивать на разных этапах течения БАР и в случае необходимости корректировать для предотвращения рецидива заболевания.
Известно, что частота повторных приступов при БАР увеличивается в зависимости от числа предшествующих эпизодов болезни. Так, в одном большом исследовании, включающем всех больных с БАР (1106 больных), госпитализированных в Дании за пятилетний период (1994–1996 гг.), было показано, что риск обострений, приводящих к госпитализации, увеличивается в зависимости от числа предыдущих аффективных приступов для обоих полов. Кроме того, для мужчин, которые были стационированы в первый раз в связи с маниакальным (гипоманиакальным) эпизодом, риск обострения был значительно выше, чем для мужчин, которые впервые наблюдались в больнице по поводу депрессивного состояния. Для них риск рецидива увеличивался с 7,2 (после второго аффективного эпизода по сравнению с первым) до 38,5% для пациентов с 13 и более аффективными приступами в анамнезе. Женщины также чаще повторно лечились в больницах в тех случаях, когда первый приступ болезни был маниакальный, хотя у них эта разница не была такой значительной. Риск рецидива БАР значительно снижался в зависимости от возраста, когда развился первый эпизод (чем ниже возраст, тем выше вероятность рецидива), и увеличивался в зависимости от числа госпитализаций и предшествующих эпизодов: в 1,039 раза была выше вероятность обострения после второго эпизода болезни и в 2,38 раза, если их было больше 13. Кроме того, использование антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые стали активно использоваться именно в этот период, существенно не повлияло на динамику болезни [21].
Заключение
Можно выделить основные изменения концепции БАР на современном этапе. Во-первых, все большее и большее место в работах последних лет занимает изучение смешанных биполярных эпизодов и субсиндромальных состояний, которые, с одной стороны, значительно утяжеляют прогноз заболевания, а с другой, плохо диагностируются практическими врачами. Последнее обстоятельство в немалой степени связано с тем, что ни в DSM-IV, ни в МКБ-10 они не представлены (субсиндромальные состояния) или порог их диагностики слишком высок (смешанные эпизоды). По-видимому, введение в DSM-V нового спецификатора «со смешанными чертами» будет способствовать распознаванию конкретного и очень распространенного синдрома, который следует более активно изучать в клинических исследованиях, а также разрабатывать подходы к его лечению. Кроме того, это может привести к тому, что практические врачи станут лучше оценивать симптомы противоположного знака и ставить правильный диагноз заболевания.
Во-вторых, становится очевидным, что результаты изучения разных аспектов БАР без учета коморбидных состояний (соматических и психических) во многом не соответствуют клинической реальности и не могут быть перенесены на большую часть пациентов, так как коморбидность при БАР превышает 50%. Кроме того, высокая частота наличия у лиц с БАР метаболического синдрома, значительное снижение риска развития БАР у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические препараты, а также высокие показатели смертности при БАР свидетельствуют о том, что соматические факторы вносят существенный вклад в патогенез заболевания.
В-третьих, в будущем, по-видимому, важное место в диагностике БАР должно занять изучение разных показателей межприступного периода – в частности, особенностей когнитивного снижения, нарушения сна и эмоциональной реактивности пациентов. Коррекция этих показателей может привести не только к снижению частоты приступов, но и к улучшению исходов заболевания в целом. Данные о негенетических факторах, увеличивающих риск развития БАР (отличная успеваемость в школе, определенные личностные особенности, гендерные и географические характеристики), в настоящее время являются противоречивыми, хотя в совокупности они могут иметь некоторую диагностическую ценность.
В-четвертых, так как в последние годы наблюдается повсеместное снижение числа психиатрических коек, а уровень стигматизации психических расстройств остается высоким, то для привлечения пациентов с БАР к исследованиям и мониторинга их состояния, по-видимому, надо все больше и больше привлекать современные информационные технологии. Успешные результаты их использования, полученные лишь в единичных исследованиях, позволяют рекомендовать их к широкому использованию.
И, наконец, несмотря на очевидные успехи в диагностике БАР, лечение этого распространенного психического расстройства не может быть признано удовлетворительным. По мнению ведущего современного эксперта в области БАР профессора Виеты из Барселоны [40], для существенного улучшения прогноза и лечения лиц с БАР перед психиатрией стоят следующие актуальные задачи: 1) разработка классификации психических расстройств, основанной на патофизиологии; 2) развитие технологий для профилактики, диагностики и управления психическими расстройствами; 3) возможность предсказать эффект лечения (биомаркеры/стадии); 4) изменение системы представлений о развитии лекарственных препаратов; 5) психообразовательная работа о важности правильного образа жизни; 6) приоритетность исследований в области психического здоровья и помощи.