Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2014
Ремиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве: эпидемиология, типологическая дифференциация, терапия1 №03 2014
Номера страниц в выпуске:4-13
В публикации выдвинута рабочая гипотеза, согласно которой ремиссии при рекуррентной депрессии, дифференцирующиеся на симптоматические (неполные) и синдромальные (полные), представляют собой не последовательные этапы затухания болезненного процесса, а состояния разного клинического генеза. Их дифференциация, прогноз и эффективность терапии определяются структурой коморбидных соотношений двух психопатологических рядов: конституционального и аффективного в форме рекуррентных депрессивных фаз.
Резюме. В публикации выдвинута рабочая гипотеза, согласно которой ремиссии при рекуррентной депрессии, дифференцирующиеся на симптоматические (неполные) и синдромальные (полные), представляют собой не последовательные этапы затухания болезненного процесса, а состояния разного клинического генеза. Их дифференциация, прогноз и эффективность терапии определяются структурой коморбидных соотношений двух психопатологических рядов: конституционального и аффективного в форме рекуррентных депрессивных фаз.
Ключевые слова: рекуррентная депрессия, расстройства личности, синдромальные/полные ремиссии, симптоматические/неполные ремиссии, резидуальные симптомы.
Remissions in recurrent depressive disorder: epidemiology, classification, treatment
A.B.Smulevich1,3 A.V.Andryushchenko2, D.V.Romanov1,2, N.V.Zakharova2
1The Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences;
2Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health, Russia
Summary. The article suggests a hypothesis, that full/syndromal and partial/symptomatic remissions in recurrent depression are not just consecutive stages of disease with spontaneous or treatment related interchange. Alternatively, full/syndromal and partial/symptomatic remissions are independent clinical entities with different essence. The distinction is based on interaction of two comorbid axes – constitutional (personality disorder) and affective pathology (recurrent depression). It determines a predominant pattern of disease development, defines prognosis and influences treatment outcome.
Key words: recurrent depression, personality disorders, full remission, partial remission, residual symptoms.
Актуальность проблемы ремиссий2 при рекуррентной депрессии определяется целым рядом дискуссионных представлений относительно сущности этих состояний. Несмотря на рост числа публикаций, некоторые аспекты проблемы – в первую очередь клинические (включая вопросы психопатологии и коморбидности), а также эпидемиологические и терапевтические – требуют уточнения.
В литературе приводятся варьирующие в широких пределах формализованные показатели, характеризующие распространенность ремиссий, о которой можно судить лишь косвенно, исходя, например, из сведений о частоте рекуррентной депрессии – 35–84% (хроническая депрессия – 2–25%; единственный эпизод – 12–50%) [23, 32, 59, 69, 86, 92, 94, 98, 101]. При этом формализованные характеристики ремиссий (например, оценка их средней продолжительности) уточняются лишь в отдельных долгосрочных катамнестических исследованиях. Приводимые значения статистических показателей длительных ремиссий также обнаруживают значительный разброс – от 145 до 308 нед (2,8–5,9 года) [55, 73]. Анализ кривых выживаемости (Каплана–Майера) в таких проспективных исследованиях позволяет зарегистрировать следующую закономерность: отмечается «насыщение модели» с течением времени – по мере увеличения длительности ремиссии вероятность рецидива депрессии снижается [32, 46, 73].
Наряду с продолжительностью ремиссии среди неблагоприятных прогностических факторов, определяющих вероятность ее завершения, т.е. очередного обострения депрессии (рецидива), выделяется целый ряд параметров. Последние включают тяжесть и длительность инициального депрессивного эпизода [65, 84], депрессию в анамнезе и число ранее перенесенных приступов [27, 68, 91], отягощенный аффективной патологией семейный анамнез [81], специфический копинговый (от англ. сoping – cовладание) или атрибутивный стиль [11, 41, 96], курение [27], низкий уровень кортизола [22].
Среди наиболее значимых факторов риска рецидива депрессии [29, 30, 93], привлекших особое внимание исследователей в последние годы, – резидуальные симптомы, представляющие собой сохраняющиеся после редукции манифестных проявлений аффективной фазы симптомокомплексы3. Так, по данным L.Judd и соавт. [53], риск рецидива у пациентов с резидуальными симптомами, сохраняющимися после медикаментозного лечения депрессии, в 3,5 раза выше по сравнению с больными, выздоравливающими без резидуальных симптомов. При этом влияние резидуальных симптомов на риск рецидива оказывается выше, чем эффект трех депрессивных эпизодов в анамнезе4.
Однако несмотря на многочисленные исследования, посвященные резидуальным симптомам депрессии, проблемы их психопатологии практически не обсуждаются, а попытки типологической дифференциации лимитированы. В большинстве публикаций резидуальные симптомы традиционно рассматриваются либо в целом [22, 34, 39, 53, 54, 55, 79, 97], либо в соответствии с формализованной группировкой симптомов в пределах разных кластеров/доменов [29, 30, 48, 52, 57, 73, 93], выделенных на основании пунктов используемых психометрических шкал. Соответственно, идентифицируют следующие кластеры: 1 – аффективные (гипотимия, чувство вины, суицидальные мысли, апатия); 2 – диссомнические (ранняя, средняя, поздняя бессонница); 3 – анксиозные (ажитация, соматическая и психическая тревога, ипохондрия); 4 – соматизированные, в том числе алгические; 5 – трофические (нарушения аппетита и изменения массы тела); 6 – астенические (слабость, утомляемость, анергия). Предпринимаемые попытки типологической дифференциации резидуальных симптомов включают не только их группировку в пределах эмоциональных, соматических и когнитивных кластеров [50, 51], но и выделение в соответствии с динамической характеристикой высоко вариабельных («симптоматические пики» или «вспышки») и континуальных или протрагированных нарушений [39, 57].
Несмотря на сведения относительно клинической гетерогенности и возможности преобладания на протяжении ремиссии тех или иных резидуальных симптомов, попытки типологической дифференциации ремиссий при рекуррентной депрессии с учетом психопатологической неоднородности таких «остаточных» проявлений предпринимаются лишь некоторыми авторами [1, 3, 4, 30]. Соответственно, в большинстве публикаций ремиссии традиционно дифференцируются исходя из критерия наличия/отсутствия резидуальных проявлений на неполные, определяющиеся остаточными психопатологическими расстройствами на уровне «подпороговых/пограничных симптомов» («симптоматические ремиссии»), и полные («синдромальные ремиссии»)5, лишенные симптоматики, свойственной обострению заболевания [23, 35, 51, 53, 55, 71, 85, 106].
Судя по материалам ряда исследований, симптоматические ремиссии концептуализируются как незавершенные по тем или иным причинам (чаще всего в вязи с недостаточной/неэффективной терапией) полные/синдромальные ремиссии. В качестве основного условия достижения полной ремиссии (трансформации симптоматической ремиссии в синдромальную) в большинстве публикаций рассматривается рациональное, персонализированное (длительность курса, адекватные дозы и т.п.) лечение психотропными средствами, предполагающее поэтапную оптимизацию терапии, включая тактику замены тимоаналептика комбинированной терапией двумя антидепрессантами или присоединение (augmentation) препаратов других классов [20, 31, 74, 78]. Такому подходу соответствуют рекомендации большинства клиницистов, настаивающих на необходимости продолжения длительной стабилизирующей терапии с целью купирования любых остаточных проявлений болезни до момента достижения полной (чистой) ремиссии [60]. Соответствующее положение зафиксировано в официальных руководствах, где предлагаются алгоритмы рационального стабилизирующего и противорецидивного лечения в период ремиссии [2, 15, 16, 18, 24, 26, 45, 105], направленного на снижение и устранение «всех симптомов депрессивного расстройства», а также рассматриваются «типичные ошибки» психофармакотерапии (преждевременное прекращение лечения, назначение препаратов в субоптимальных дозах и т.п.).
Однако, как это будет показано ниже, в нашем представлении различия между неполными (симптоматическими) и полными (синдромальными) ремиссиями при рекуррентной депрессии обусловлены не только (и не столько) эффектом проводимой терапии, сколько заложены в клинических закономерностях развития эндогенной аффективной болезни.
Сопоставление приведенных выше материалов, освещающих проблему симптоматических и синдромальных ремиссий (последовательные этапы затухания аффективного патологического процесса), с данными собственного клинико-эпидемиологического исследования (см. ниже), позволило выдвинуть (в порядке рабочей гипотезы) клинико-патогенетическую концепцию формирования межфазных интервалов, в ряде аспектов не совпадающую с традиционными представлениями.
Согласно выдвинутой рабочей гипотезе симптоматические и синдромальные ремиссии – не последовательные этапы связанного с проводимой психофармакотерапией затухания болезненного процесса, но рядоположенные состояния разного клинического генеза, обнаруживающие независимый стереотип формирования и дальнейшего развития. Типологическая дифференциация симптоматических и синдромальных ремиссий, а также их клинический и социальный прогноз определяются структурой коморбидных соотношений двух психопатологических рядов: 1) выступающего в регистре конституциональной патологии; 2) манифестирующего в рамках патологии психогенно/эндогенно обусловленной – с рекуррентным течением в форме аффективных фаз.
Прежде чем перейти к обсуждению результатов собственного исследования ремиссий при рекуррентной депрессии в свете сформулированной гипотезы, обратимся к анализу данных литературы относительно роли расстройства личности (РЛ) в их формировании. Коморбидные РЛ в качестве независимого фактора, участвующего в манифестации аффективного эпизода, определяющего стереотип дальнейшего течения (включая ремиссии. – Прим. А.С.) и исхода рекуррентных депрессий, выделяются в целом ряде публикаций [57, 102, 107]. В некоторых катамнестических исследованиях, посвященных изучению влияния РЛ на вероятность повторных обострений большой депрессии, установлена роль РЛ как независимого предиктора рецидивов аффективной патологии [14, 28, 44, 46, 49]. Так, C.Grilo и соавт. [44] в процессе проспективного наблюдения (выборка – 303 пациентов с исходным диагнозом «депрессивный эпизод») установили, что при выявлении РЛ не только инициальная депрессия характеризуется более затяжным течением, но и статистически значимо сокращается период ремиссии до очередного рецидива (58,7 нед против 106,8 нед у больных без РЛ).
В то же время сведения о влиянии отдельных категориальных вариантов РЛ на риск рецидива противоречивы. Если по мнению одних исследователей [46] такой эффект обнаруживают только РЛ кластера B, то согласно сведениям других авторов наряду с пограничным РЛ аналогичные зависимости распространяется также на РЛ кластера С [28], включая обсессивно-компульсивное [44, 49] и зависимое [14].
Так, по данным проспективного (длительность наблюдения – 18 мес) исследования A.Hart и соавт. [46] среди 65 пациентов, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством и обследованных с помощью Международного опросника расстройств личности (International Personality Disorder Examination – IPDE, Всероссийская организация здравоохранения, 1996), доля больных с рецидивом депрессии составила 65% при значениях IPDE выше среднего по выборке против 35% при показателях ниже среднего. Авторами убедительно продемонстрировано, что такое соотношение обусловлено влиянием РЛ кластера В, поскольку именно вклад этих РЛ в показатель IPDE ассоциирован с риском рецидива депрессии (hazard ratio), составившим 1,059, причем каждое повышение показателя шкалы на 1 балл за счет РЛ кластера B коррелирует с ростом риска рецидива депрессии на 5,9%.
В катамнестическом исследовании J.Cyranowsky и соавт. [28], обследовавших 125 больных рекуррентной депрессией через 12 и 24 мес после редукции депрессивного эпизода, показано, что у пациентов с коморбидными РЛ по сравнению с группой без РЛ (несмотря на поддерживающую психотерапию) обострения наблюдаются существенно чаще (40,7% против 20,4%; c21=7,24; p=0,03). Такой эффект обусловлен статистически значимым влиянием «симптомов» РЛ не только кластера B, но и кластера C (c21=5,11 и p=0,03; c21=4,54 и p=0,04 соответственно). У этих пациентов депрессия дебютирует в более молодом возрасте, рецидивирует раньше (сокращается период между обострениями, как это продемонстрировано при анализе кривой выживаемости Каплана–Мейера), протекает с большим числом депрессивных эпизодов, сопровождается повышенной потребностью в поддерживающей терапии.
Сходные данные относительно значимости РЛ кластеров В и С получены S.Ilardi и соавт. [49] при катамнестическом наблюдении в течение 33–84 мес 50 больных, госпитализированных по поводу депрессии. Длительность ремиссии при коморбидности с РЛ значительно ниже – сокращается в 7,4 раза и коррелирует с числом выявленных у пациента признаков, оцениваемых в качестве диагностических критериев РЛ. При добавлении каждого нового признака продолжительность ремиссии сокращается примерно на 8%. При этом вероятность рецидива повышают именно РЛ кластера B и C, тогда как аномалии кластера A, напротив, ассоциированы с ростом вероятности пребывания в ремиссии6. Так, соответствующие коэффициенты, полученные при анализе кривой выживаемости, составили 0,71; 0,86; 2,11, т.е. если РЛ кластера B и C сопряжены со снижением длительности ремиссии на 29 и 16% соответственно, то РЛ кластера A увеличивают ее продолжительность приблизительно в 2 раза.
Сведения относительно влияния РЛ кластеров В и С на рецидив депрессии, полученные в двух цитированных выше исследованиях, воспроизведены и уточнены в публикации C.Grilo и соавт. (2010 г.). В результате анализа прослеженной в течение 6 лет выборки (303 больных с депрессией) установлено, что при коморбидном депрессии РЛ действительно статистически значимо (c21=5,310; p<0,02) сокращается длительность ремиссии. В этих условиях (по данным анализа выживаемости с применением регрессии Кокса) относительный риск рецидива депрессии составляет 1,5, т.е. шанс манифестации нового депрессивного эпизода повышается на 50% по сравнению с больными без РЛ. Установлено, что такое влияние РЛ обусловлено не только пограничным (кластер В), но и обсессивно-компульсивным (кластер С) РЛ, диагностированными согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 4th ed. – DSM-IV). Если при рекуррентной депрессии без РЛ медиана длительности для ремиссии составляет 106,8 нед, то при коморбидном пограничном РЛ этот показатель равен 48 нед, а при обсессивно-компульсивном РЛ – 58,1 нед. (Различия статистически достоверны только для этих РЛ при значениях c21=3,84; p<0,05 и c21=4,54; p<0,05 соответственно.)
В исследовании R.Alnaes и S.Torgersen [14] показано, что в становлении депрессии наряду с РЛ кластера В важная роль принадлежит избегающему РЛ (кластер С). В результате катамнестического наблюдения (длительность 6 лет) 253 больных, случайным образом отобранных среди обратившихся за амбулаторной помощью в психиатрическую клинику г. Осло, были сформированы 4 группы: 1-я – рецидивы депрессии (28 наблюдений); 2-я – выздоровление (60 наблюдений); 3-я – манифестации депрессии de novo (31 наблюдение); 4 – без депрессии (134 наблюдения). Авторами показано, что пограничное РЛ статистически значимо чаще (c2=3,86; df=l; p<0,05) встречается в группе рецидивов (28,6%) по сравнению с группой выздоровления (11,7%), а также в группе манифестации депрессии de novo (29,0%) по сравнению (c2=5,07; df=l; p<0,05) с больными без депрессии (12,7%). В свою очередь избегающее РЛ также статистически значимо чаще (c2=4,32; df=1; p<0,05) наблюдается в группе манифестации депрессии de novo (74,2%) по сравнению с группой без депрессии (53,7%), хотя влияния этого типа РЛ на риск собственно рецидива не зафиксировано.
В ряде публикаций в качестве предикторов, определяющих вероятность рецидива депрессии, рассматриваются не собственно кластеры (А, В, С) или отдельные категориальные типы РЛ, но разные патохарактерологические (преимущественно трактуемые с психологических позиций) дименсии, выявляемые в их структуре: невротизм, самоуважение/самооценка (self-esteem), самообладание (mastery), депрессивный копинговый стиль [21, 34, 58, 67, 76, 93].
Ограничением большинства исследований, посвященных анализу ассоциации отдельных патохарактерологических дименсий и депрессии, представляется отсутствие сопоставления личностных характеристик до депрессии и после окончания эпизода (т.е. в период ремиссии), следствием чего является невозможность ответить на вопрос, выступают ли обнаруживаемые черты в качестве проявлений преморбидной уязвимости (vulnerability) или же следствием перенесенной депрессии – оставленным ею «шрамом/рубцом» (scar). Во избежание указанного ограничения J.Ormel и соавт. [76] строят дизайн популяционного исследования (4796 участников нидерландского проекта NEMESIS) таким образом, чтобы оценить параметры уязвимости в преморбиде, во время депрессии и в период последующей ремиссии. Эта задача решена путем выполнения трех последовательных «срезов» за двухлетний период катамнестического наблюдения изученной выборки. В качестве личностных маркеров уязвимости к депрессии (верифицированных в ранее проведенных исследованиях) рассматривались повышенный уровень невротизма, депрессивный стиль копинга, сниженные самоуважение/самооценка и самообладание. Авторами установлено, что параметры уязвимости выше в период депрессии по сравнению с периодами как до, так и после эпизода (статистически значимые различия сохранялись как для первого, так и для повторных эпизодов депрессии). При этом уязвимость в преморбиде и ремиссиях у больных с единственным и рекуррентными эпизодами депрессии оказалась статистически значимо выше, чем у больных без депрессии. Однако при сравнении показателей уязвимости до и после рекуррентных депрессивных эпизодов по большинству параметров (высокий невротизм, сниженные самоуважение/самооценка и самообладание) статистически значимых различий не зарегистрировано. На этом основании авторы приходят к выводу о существовании преморбидной личностно обусловленной уязвимости к депрессии, сохраняющейся в прежнем виде и в периоды ремиссии. В то же время исследователи утверждают, что полученные данные указывают на тот факт, что для большинства показателей уязвимости концепция «рубца» не подтверждается. Исключением является депрессивный стиль копинга (его усугубление зарегистрировано лишь в подгруппе больных с затяжной депрессией длительностью более 6 мес).
1Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований в рамках научного проекта №13-01-00610.
2Понятием «ремиссия» (от лат. remissio – освобождение, перерыв) принято обозначать временное ослабление, снижение выраженности симптомов заболевания до такой степени, когда клинические проявления не соответствуют критериям синдромально завершенной депрессии [35, 39]. В качестве формализованных признаков ремиссии рассматриваются минимальный средний суммарный балл по соответствующим психометрическим шкалам (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS-17≤7 баллов; Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, MADRS≤10 баллов; Clinical Global Impression, CGI – 1 балл [33, 39, 42, 73, 75, 79, 90, 97]), а также длительность состояния более 6 мес.
3Справедливости ради необходимо отметить, что такие «остаточные» симптомы описаны еще основоположником концепции маниакально-депрессивного психоза E.Kraepelin (1921 г.). При значительной продолжительности заболевания и частых рецидивах со временем у больных маниакально-депрессивным психозом в межприступный период автором отмечено появление некоторой неловкости, застенчивости, усиление рефлексии, малоинициативности, сниженного настроения, легкой апатии, повышенной потребности во сне и сниженной трудоспособности либо же, напротив, – раздражительности, неуживчивости, суетливости. Кроме того, еще E.Kraepelin обратил внимание на то, что между приступами маниакально-депрессивного психоза возможно возникновение кратковременных «эпизодов» – непродолжительных атак субдепрессии/гипомании (определяющихся тревогой, замкнутостью либо, напротив, оживленностью, предприимчивостью, болтливостью), длящихся в течение нескольких дней и редуцирующихся так же внезапно, как они возникают. Позднее данные о возможности таких «вспышек» реализовались в концепции короткого депрессивного эпизода [17, 25, 70].
4По сравнению с больными без резидуальных симптомов при их выявлении нарастает как вероятность (шанс) повторного обострения
(в 1,2–3,6 раза [30, 53]), так и частота рецидивов (52–76% против 9–25% [79, 97]). Кроме того, в единичных публикациях [30, 93] риск рецидива анализируется дифференцированно в отношении разных резидуальных симптомов: для аффективных или тревожных он повышается в 1,2 раза соответственно (отношение шансов – ОШ 1,2; 95% доверительный интервал – ДИ 1,1–1,3); для инсомнии – в 1,26 раза (ОШ 1,26; 95% ДИ 0,98–1,64); для алгий – в 2,5 раза (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,0–5,8).
5С понятием «полная ремиссия» в англоязычной литературе соотносится термин «выздоровление» (recovery), которым принято обозначать не только длительную, полную и устойчивую ремиссию, но и процесс восстановления, возврата к нормальному или обычному состоянию здоровья (уровню функционирования), что подразумевает возможность прекращения поддерживающей психофармакотерапии. Концепция ремиссии/выздоровления находит свое отражение в обозначении последующих эпизодов болезни: под обострением (relaps) принято подразумевать возврат проявлений расстройства в период ремиссии, тогда как рецидив (recurrens) – это повторный приступ заболевания после этапа выздоровления.
6Приведенные данные привлекают особое внимание, поскольку перекрываются с результатами проведенного нами исследования –
см. ниже. S.Ilardi и соавт. признают, что не могут объяснить факт протективного эффекта РЛ кластера А в отношении рецидивов депрессии, однако предполагают, что выявленная закономерность, возможно, связана со свойственной аномалиям личности этого круга (шизоидному, шизотипическому, паранойяльному) некоторой степенью социального отчуждения (social detachment), обеспечивающего меньшую уязвимость к депрессогенным влияниям ситуаций [43].
7Эпидемиологические исследования, специально посвященные ремиссиям, до настоящего времени не проводились. О распространенности и долевом распределении ремиссий можно судить лишь предположительно, опираясь на косвенную информацию, приводимую в работах, направленных на анализ общих зависимостей, характеризующих динамику аффективной патологии. Соответственно, обоснованным представляется включение в программу исследования эпидемиологического раздела.
8Более низкий по сравнению с данными литературы показатель распространенности синдромальных ремиссий в настоящем исследовании может быть обусловлен следующей особенностью методологии исследования. Как указано выше, в целях более надежной верификации синдромальных ремиссий из их числа исключались больные, перенесшие менее 3 эпизодов депрессии. Таким образом, случаи синдромальных ремиссий после первого эпизода (встречающиеся намного чаще), трансформировавшихся после 2 или 3-го эпизода в симптоматические, не вошли в показатель частоты синдромальных ремиссий.
В качестве базы для выдвинутой гипотезы выступает проведенное в нашей клинике исследование [4], выполненное с использованием клинико-эпидемиологического7, психопатологического, психометрического, статистического методов c регистрацией исследуемых параметров в базе данных с модульной структурой по типу IT-системы ввода, хранения и обработки информации. Выборку поперечного эпидемиологического исследования составили 450 пациентов (314 женщин, 136 мужчин; средний возраст – 45,4±13,3 года) с аффективными расстройствами, обследованных на базе ФГБУ Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук (г. Москва) и НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России.
Результаты исследования (эпидемиологическая выборка) позволили определить распространенность верифицированных ремиссий, составившую 41,3% (186 наблюдений), с отчетливым преобладанием симптоматических – 31,3% (141 наблюдение – 1-я группа) по отношению к синдромальным – 10,0% (45 наблюдений – 2-я группа). Указания на более низкую распространенность синдромальных ремиссий (в сопоставлении с симптоматическими) содержатся в целом ряде исследований [3, 36, 40, 50, 73], однако показатели распространенности (10,0% против 18% соответственно) несколько превышают представленные в настоящем исследовании8.
При сопоставлении группы ремиссий по основным формализованным клиническим (продолжительность ремиссий, число и длительность депрессивных эпизодов) и социальным параметрам (брачный и образовательный статус, уровень трудоспособности, инвалидизации) установлено, что симптоматические ремиссии при сравнении с синдромальными по большинству параметров не обнаруживают статистически значимых различий (p>0,05).
Продолжительность первой ремиссии в сравниваемых группах составила 8,3±6,6 и 8,3±6,1 года для симптоматической и синдромальной соответственно; второй – 4,2±3,6 и 6,2±4,7 года; третьей – 2,8±1,8 и 2,6±1,8 (p>0,05). Число депрессивных эпизодов при симптоматических и синдромальных ремиссиях также оказалось сопоставимо: 3–8 фаз (среднее 4,8) против 3–7 фаз (среднее 4,4). Продолжительность первой депрессии в сравниваемых группах составила 8,4±4,7 и 7,3±6,5 мес для симптоматической и синдромальной ремиссий соответственно; второй депрессии – 7,1±3,2 и 5,9±3,1 мес; третьей – 8,4±2,8 и 4,7±3,8 мес (р>0,05).
Группы оказались сопоставимы по параметрам брачного статуса (в браке – 57,4 и 66,6% пациентов 1 и 2-й групп соответственно, разведены – 28,4 и 15,6%, вдовцы – 4,9 и 8,9%, никогда не состояли в браке – 9,2 и 8,9%), образовательного уровня (среднее образование – 9,2 и 4,4%; среднее специальное – 19,1 и 17,6%; высшее – 66,7 и 73,3%; научная степень – 4,9 и 4,4%), профессионального статуса (безработные – 9,9 и 13,3%, пенсионеры – 19,9 и 17,8%, работающие – 70,2 и 68,9%).
Статистически значимые (p<0,05) различия были зарегистрированы лишь при уточнении показателей стабильности профессионального стандарта. Обсуждение соответствующих параметров приводится ниже при изложении сравнительных характеристик синдромальных ремиссий.
Симптоматические/неполные ремиссии (1-я группа – 141 наблюдение) формируются, в соответствии с исходной гипотезой, при перекрывании явлений психопатологического диатеза, выступающего в рамках траектории (динамики) РЛ и рекуррентно протекающих аффективных фаз.
В ряду конституциональных характерологических аномалий, обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам, выделяются два типа РЛ. К первому (54,6% – 77 наблюдений) относятся конституциональные аномалии аффективного круга (циклоидное, гипертимное, пограничное РЛ) с проявлениями циклотимического диатеза [13, 80]. Последний характеризуется реактивной лабильностью, сопряженной с неустойчивостью аффективного (и вегетативного) фона, сопровождающейся склонностью к возникновению стертых, протекающих на субклиническом уровне гипотимических эпизодов (подпороговые аффективные расстройства [47]) с транзиторными нарушениями по типу соматоформной вегетативной дисфункции. Второй тип РЛ (45,4% – 64 наблюдения) объединяет характерологические аномалии, не относящиеся по категориальной классификации к аффективным РЛ: личностные девиации преимущественно драматического (истерическое, нарциссическое РЛ) и тревожного кластеров (тревожно-мнительные личности)9, но обнаруживающие тенденцию к ассоциации с аффективными расстройствами. Такая тенденция реализуется в рамках свойственной траектории развития этой группы РЛ реактивной/симптоматической/эндогенной лабильности.
Сформулированная выше рабочая гипотеза позволяет рассматривать резидуальные симптомокомлексы, которыми определяется состояние в период симптоматической ремиссии, как репрезентацию (но в редуцированном виде) двух основных психопатологических составляющих, участвующих в формировании клинической картины межприступного пространства.
Соответственно этому выделено три типа резидуальных симптомокомплексов, дифференцирующихся по показателям клинического прогноза и обнаруживающих разную чувствительность к воздействию психотропных средств. В качестве резидуальных выступают: 1) «общие» симптомы, сформировавшиеся в результате амальгамирования конституциональных и манифестных аффективных расстройств; 2) резидуальный циклотимический симптомокомплекс [100], представленный проявлениями не подвергшихся полному обратному развитию манифестных аффективных фаз; 3) постдепрессивные характерологические расстройства, оцениваемые в рамках постдепрессивной личности [62] (см. рисунок).
Образование «общих» симптомов реализуется в рамках коморбидных соотношений РЛ, обнаруживающих аффинитет к аффективной патологии, и рекуррентной депрессии. Клиническая характеристика «общих» симптомов определяется, с одной стороны, персонификацией манифестных аффективных симптомокомплексов, когда депрессивные расстройства, по выражению von H.Leuter [100], «внедряются в структуру личности» (дистимия с явлениями пессимизма, уныния, безрадостности), а с другой – амплификацией конституционально свойственных невротических стигм и психопатологических комплексов (латентных, субсиндромальных), достигающих уровня синдромально завершенных клинических образований (тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, соматоформные расстройства – явления соматизации с алгиями, органоневротическими и ипохондрическими расстройствами). Как указывает von H.Leuter [100], меланхолия может вызывать оживление скрытых невротических конфликтов; при этом актуализировавшийся во время эпизода депрессии невроз не всегда затухает вслед за редукцией аффективных расстройств и может принимать затяжное течение.
Клиническую картину резидуального циклотимического симптомокомплекса определяют чаще всего (76,6% – 108 наблюдений) транзиторные (от нескольких дней до 2 нед) «симптоматические пики», или «вспышки» – symptom peaks, или blips/flurries [39, 57, 88]. Картина таких «вспышек» повторяет структуру ранее перенесенных эпизодов депрессии и сопровождается манифестацией наиболее морбидных проявлений аффективной фазы (витальная тоска, суточный ритм, идеи вины, суицидальная идеация), что соответствует описаниям «кратковременных» (brief) депрессивных эпизодов [17, 19, 77]. В части наблюдений (26,9%) клиника резидуального циклотимического симптомокомплекса представлена и более продолжительными (до 2–3 мес) субсиндромальными депрессиями, выступающими в качестве резидуальных. Симптоматика в этих случаях чаще всего исчерпывается проявлениями апатии, ангедонией, нарушениями сна и пищевого поведения.
В качестве резидуальных симптомов выступают изменения в личностной сфере – постдепрессивные характерологические расстройства, возникшие вследствие перенесенного депрессивного эпизода/эпизодов. Формирование такого рода расстройств, отмеченное в целом ряде публикаций [12, 100, 103] и интерпретируемое в аспекте модели «шрама/рубца», свидетельствует о необходимости уточнения классических, сформулированных еще столетие назад, положений E.Kraepelin [61] о закономерностях течения маниакально-депрессивного психоза, относящихся к полному восстановлению структуры личности и ее свойств по мере затухания аффективных фаз.
Квалификация этой группы резидуальных расстройств большинством исследователей проводится с психологических (прежде всего когнитивно-бихевиоральных) или социологических позиций: депрессивный стиль поведения, внедрившийся в структуру личности [100, 103]; снижение социального функционирования и дисфункциональный когнитивный/поведенческий (атрибутивный) стиль [35].
9Данные об аффинитете РЛ тревожного кластера к аффективным расстройствам представлены в целом ряде публикаций [6, 8, 37, 56, 87, 89, 95].
Необходимо подчеркнуть, что симптомы, выступающие в качестве residua 3-го типа, в процессе аффективного заболевания формируются приблизительно в 17,0% наблюдений (у 24 из 141 пациента 1-й группы) и ограничены проявлениями динамики РЛ без признаков редукции энергетического потенциала.
На первом плане среди наступивших изменений (54,2% – 13 из 24 наблюдений) траектория патохарактерологических изменений, выявляемых в пространстве аффективного заболевания с большим числом (>6) аффективных фаз, которая включает патологические развития, дифференцирующиеся на депрессивные по типу нажитого депрессивного РЛ (29,2% – 7 из 24 наблюдений) и ипохондрические (25,0% – 6 из 24 наблюдений).
Постдепрессивные характерологические расстройства включают также нажитые девиации, обусловленные амплификацией или транспозицией (переакцентуацией) [5] дименсиональной структуры конституциональных аномалий с усилением психастенических, зависимых, истерических свойств (45,8% – 11 из 24 наблюдений). Среди последних преобладают патохарактерологические сдвиги (20,8% – 5 из 24 наблюдений) с усилением психастенических свойств (нерешительность, застенчивость, неуверенность в себе и своих профессиональных возможностях, склонность к сомнениям и тревожным опасениям, стремление избежать неприятности и предотвратить их с помощью ритуальных действий). Значительно реже выявляются: усугубление истерических свойств (19,0% – 4 из 21 наблюдения) с усилением эмоциональной лабильности, склонности к драматизации, фиксации на конверсионных и соматовегетативных расстройствах, а также акцентуация по типу зависимых (9,5% – 2 из 21 наблюдения) со склонностью перекладывать ответственность на других в связи с субъективным ощущением собственной беспомощности, некомпетентности, неспособности к самостоятельной жизни.
При анализе клинико-патогенетических аспектов проблемы симптоматических ремиссий необходимо учитывать, что в основе их формирования, в соответствии с обсуждаемой моделью, лежит ассоциация между РЛ и депрессией, сопровождающаяся образованием «общих» симптомокомплексов. Амальгамирование манифестных психопатологических расстройств, выступающих в рамках аффективной фазы, и проявлений конституционально обусловленной, т.е. перманентно существующей психической патологии, чаще всего приводит к формированию протрагированных психопатологических образований, которые и определяются в рамках «общих» симптомов. Именно в связи с тенденцией к ретардации «общие» симптомы препятствуют полной редукции проявлений аффективной фазы и формируют таким образом «синдром отложенного выздоровления» (delayed recovery syndrome) [35], т.е. симптоматические ремиссии с ретенцией проявлений депрессии на уровне субсиндромальных расстройств.
Синдромальные/полные ремиссии (2-я группа – 45 наблюдений) формируются у лиц с РЛ неаффективного круга10, относящихся к экспансивному полюсу психопатий (гиперэргичных или стеничных, по Б.В.Шостаковичу [9, 10]). По категориальным характеристикам они квалифицируются преимущественно в рамках РЛ кластера А (46,7% – 21 из 45 наблюдений): экспансивные шизоиды и шизотипическое РЛ с чертами фершробен. Наряду с этим наблюдались обсессивно-компульсивное (33,3% – 15 из 45 наблюдений) и истерическое РЛ (20,0% – 9 из 45 наблюдений). Вся эта группа конституциональных аномалий объединяется общими чертами – облигатными личностными дименсиями, определяющими их квалификацию в пределах РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации [64]. Последняя приобретает в плане верификации выдвигаемой рабочей гипотезы особое значение. Однако если в описаниях G.Ladee [64] определение «сегментарная деперсонализация» соотносится с отчуждением проявлений соматической патологии, то применительно к нашей казуистике термин приобретает более широкое значение, распространяясь и на категорию психических расстройств. При этом речь идет об отчуждении осознания витальных проявлений депрессии, клинически реализующемся затяжными диссоциативными реакциями, манифестирующими в связи с симптоматикой депрессивной фазы. Возникающее в структуре таких реакций изменение восприятия (вплоть до отщепления за пределы самосознания, исключающего рефлексию) витальных чувств, относящихся к соматопсихической и аффективной сферам, сопровождается делегированием процесса интерпретации собственных болезненных проявлений (депрессивных симптомов) другим лицам – обычно близким родственникам [104]. Подобный модус реагирования на аффективное заболевание определяет патологическое поведение в болезни [82] по типу гипонозогнозии с несвоевременным обращением за специализированой помощью и низкой приверженностью терапии.
Механизмы формирования синдромальных ремиссий взаимосвязаны со структурой соотношений конституциональной патологии с явлениями сегментарной деперсонализации, гетерономной расстройствам депрессивного круга, с манифестными депрессивными фазами. В этих случаях на первый план выступает не аффинитет к аффективным симптомокомплексам (как это наблюдается при симптоматических ремиссиях), но алекситимия в отношении проявлений меланхолии. Соответственно, аффективные симптомокомплексы рекуррентного расстройства, выступая изолированно (без образования общих симптомов), вне связи с перманентно существующей конституциональной патологией, подвержены редукции до латентного уровня без ретенции резидуальных расстройств, что и соответствует картине синдромальных ремиссий.
Клиническая картина синдромальных ремиссий лишена резидуальных симптомов – как по типу «общих», так и в форме резидуального циклотимического симптомокомплекса, или постдепрессивных патохарактерологических расстройств. Соответственно, межприступный период определяется особенностями траектории РЛ – стабильностью патохарактерологической структуры. Косвенным признаком такой стабильности являлась неизменность профессионального стандарта (работа в одной и той же должности), зафиксированная в 88,9% наблюдений (в 11,1% случаев отмечался даже профессиональный рост, тогда как снижение не зарегистрировано ни в одном из наблюдений), что контрастирует с показателями устойчивости трудоспособности в группе симптоматических ремиссий. Последние оказались разнонаправлены – отмечалось либо профессиональное снижение (52,5%), либо рост (28,4%) при относительно более низкой частоте стабильности профессионального стандарта (19,1%); различия между 1 и 2-й группами статистически значимы (p<0,05).
В основе представлений о патогенезе формирования синдромальных ремиссий (согласно выдвинутой в исследовании гипотезе) лежит диссоциация и, соответственно, – положение об отсутствии коморбидных связей между проявлениями характерологических аномалий и депрессией. В этом плане необходимо подчеркнуть некоторые свойства РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации, препятствующие формированию таких ассоциаций с аффективными расстройствами.
Пациентам наряду с отчуждением осознания витальных проявлений депрессии, обусловленным сегментарной деперсонализацией, свойственен субъективно ориентированный перфекционизм (с завышенными индивидуальными личностными стандартами). При этом, будучи трудоголиками с высокой активностью и профессиональной продуктивностью, чему в свою очередь способствует соматоперцептивная акцентуация [66] в форме соматотонии, они лишены невротизма. На протяжении жизни (как в преморбиде, так и в периоды синдромальных ремиссий) пациенты обнаруживают высокий уровень самообладания (интернальный локус контроля с ориентированностью на внутренние установки и склонностью приписывать ответственность за результаты своей деятельности собственным способностям и усилиям), а также устойчивость по отношению к экзогенным стрессовым воздействиям (за исключением реакций на травмирующие события, относящиеся к ограниченной категории ключевых переживаний) и эндогенным сдвигам.
Резистентность к психотравмирующим ситуациям, объективизированная с помощью психометрического инструмента – шкалы ALE-scale11, у больных с синдромальными ремиссиями реализуется преобладанием реакций с восприятием событий, преимущественно относимых к сфере «карьера, профессиональная деятельность, финансы» (37,8%), как «вызов» – 52,9% (средний балл 8,6 по визуальной аналоговой шкале – ВАШ), тогда как «угроза» и «утрата» регистрировались в 35,3 и 11,8% случаев соответственно. Такой модус реагирования на психотравмирующие воздействия контрастирует с выявленным в группе симптоматических ремиссий, где доминируют реакции с восприятием событий, преимущественно относимых к области «близкие отношения – микросоциальная сфера» (51,6%), как «утрата» – 64,4% (средний балл 9,7 по ВАШ), тогда как на долю «угрозы» и «вызова» приходится по 17,8%.
Рассмотренные выше материалы, верифицирующие показатели распространенности ремиссий при аффективной патологии и указывающие не только на их типологическую неоднородность, но и гетерогенность клинического и социального прогноза, позволяют обозначить основные походы к противорецидивной терапии (вторичной профилактике). Последние, с одной стороны, включают традиционные, нацеленные на достижение, сохранение, продление и углубление ремиссии, а также предотвращение рецидивов [29, 73], методики, мало зависящие от типологии ремиссий, а с другой – предполагают дифференцированный подход, ориентированный на психопатологическую структуру ремиссии.
В настоящее время представляется общепризнанной стратегия психофармакотерапии, при которой в качестве общих положений рационального ведения больных в постприступный период может рассматриваться длительное поддерживающее/корригирующее лечение психо-тропными средствами, проводимое в сочетании с психотерапией; применение антидепрессантов преимущественно последних поколений в комбинации с препаратами других психофармакологических классов (атипичные антипсихотики, транквилизаторы, нормотимики и др.) либо (что реже) в виде монотерапии; назначение психотропных средств и их комбинаций в дозах (средние или низкие суточные количества препарата), исключающих побочные эффекты и явления поведенческой токсичности.
Вместе с тем, как свидетельствуют данные ряда публикаций [57], психофармакотерапия рeмиссий представляется более сложной – и в отношении ряда аспектов – дискуссионной проблемой, о чем свидетельствуют результаты настоящего исследования. Согласно полученным данным необходимы дифференцированные стратегии медикаментозного вмешательства в постприступные, отражающие относительную стабилизацию аффективного заболевания периоды, обнаружившие клинически значимую гетерогенность психопатологических характеристик. Представляется целесообразной вариабельность подхода, исходящего из выделения не только симптоматических и синдромальных ремиссий, но и неоднородных по клиническому генезу резидуальных симптомов.
При симптоматических ремиссиях необходимо длительное амбулаторное лечение психотропными средствами, направленное на максимальную редукцию резидуальных симптомов, поскольку, как указывается в большинстве публикаций, наличие резидуальной симптоматики по миновании депрессивного эпизода является наиболее значимым маркером риска рецидива депрессии [51, 53]. Однако при проведении стабилизирующей/поддерживающей терапии симптоматических ремиссий и определении возможных результатов медикаментозного вмешательства (частичная редукция остаточных симптомокомплексов – достижение полной/синдромальной ремиссии) представляется целесообразным ориентироваться на принадлежность остаточных расстройств к одному из трех выделенных в настоящем исследовании типов. Эти проявления могут быть следующим образом ранжированы в зависимости от чувствительности к воздействию психо-тропных средств и по мере нарастания резистентности к психофармакотерапии: 1) резидуальный циклотимический симптомокомплекс, представленный проявлениями не подвергшихся полному обратному развитию манифестных аффективных фаз; 2) «общие» симптомы, сформировавшиеся в результате амальгамирования конституциональных и манифестных аффективных расстройств; 3) постдепрессивные характерологические расстройства, оцениваемые в рамках постдепрессивной личности.
Купирование проявлений резидуального циклотимического симптомокомплекса (транзиторные депрессивные эпизоды длительностью от нескольких дней до 2 нед – «симптоматические пики», или «вспышки») cогласно полученным данным оказалось наиболее успешным. Так, почти 2/3 обследованных катамнестически больных (70,3%) ответили на терапию. Поскольку выраженность остаточных аффективных симптомокомплексов чаще всего не достигает уровня синдромально завершенных психопатологических образований, используются средние и даже низкие дозы тимолептиков, относящихся к последним генерациям антидепрессантов (препараты двойного действия, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в сочетании с нормотимиками.
Эффективность психофармакотерапии «общих» симптомов, представленных, с одной стороны, персонифицированными аффективными симптомокомплексами (характерогенная дистимия), а с другой – конституционально свойственными, но амплифицированными невротическими стигмами (тревожно-фобические расстройства, соматоформные расстройства), значительно ниже. Редукция остаточных психопатологических расстройств отмечается менее чем в половине случаев (40,0%). Соответственно, стратегии психофармакотерапии при преобладании в клинической картине ремиссий «общих» симптомов должны учитывать устойчивость психопатологической симптоматики к воздействию психотропных средств. В качестве предпочтительной в этих случаях выступает комбинированная терапия – сочетание антидепрессантов последних поколений с транквилизаторами и атипичными антипсихотиками.
Резидуальные симптомы типа нажитых постдепрессивных патохарактерологических расстройств обнаруживают резистентность к психотропным средствам [35]. Соответственно, психофармакологические препараты используются лишь в рамках корригирующей терапии. В качестве наиболее адекватных стратегий в отношении этого типа резидуальных проявлений могут рассматриваться психотерапевтические вмешательства.
В свете приведенных данных постановка вопроса о полном, вслед за обратным развитием манифестных проявлений аффективной фазы, купировании остаточной симптоматики (т.е. достижение полной/синдромальной/ремиссии) как конечной цели психофармакотерапии [105] без учета психопатологической структуры резидуaльной симптоматики представляется малореалистичной. При преобладании в клинической картине ремиссии резидуальных персонифицированных аффективных расстройств, проявлений конституциональной, достигающей уровня психопатологического диатеза, либо нажитой личностной патологии возможности медикаментозного воздействия ограничены. Основная задача психофармакотерапии в этих случаях – стабилизация резидуальных расстройств и предотвращение рецидивов.
Роль медикаментозного воздействия при синдромальных ремиссиях в сопоставлении с социальными и психокоррекционными мероприятиями представляется минимальной. В ряде исследований подчеркивается целесообразность проведения в случаях поддерживающей/превентивной терапии, учитывая тот факт, что даже в случае длительных (многолетних) синдромальных ремиссий вероятность рецидива сохраняется [63, 72]. Однако при этом вопрос о продолжительности терапии остается открытым. Эта проблема является предметом дальнейших (прежде всего катамнестических) исследований. Попытка ответа на этот вопрос предпринимается в исследовании Z.Segal и соавт. [88], в котором показано, что при активной поддерживающей и противорецидивной терапии (антидепрессанты/психотерапия) больных рекуррентной депрессией, находящихся в синдромальной («стабильной») ремиссии, в течение 18 мес лечения риск рецидива не отличается от плацебо. В свою очередь при симптоматических ремиссиях («нестабильных») авторы зарегистрировали статистически значимое снижение риска рецидива при проведении психофармакотерапии/психотерапии по сравнению с плацебо.
Психотерапевтические мероприятия, учитывая обнаруженные у больных синдромальными ремиссиями проявления сегментарной деперсонализации, алекситимии в отношении манифестных проявлений аффективных фаз с отчуждением витальных чувств, относящихся к соматопсихической и аффективной сферам, реализующимся патологическим поведением в болезни, должны сводиться к психообразовательным подходам, нацеленным на коррекцию диссоциативного симптомокомплекса и своевременное обращение за специализированной помощью в случаях очередных рецидивов депрессии.
10Квалификация конституциональных аномалий, наблюдающихся у больных с синдромальными ремиссиями, в рамках РЛ неаффективного круга требует некоторых уточнений. Такое определение соотносится в первую очередь с категориальной характеристикой РЛ (РЛ драматического и тревожного кластеров – B и C по DSM-IV соответственно). Однако в значительной части случаев (кластер А по DSM-IV) в структуре конституциональных аномалий выступают дименсии аффективного спектра. При этом их статика и динамика не соответствуют параметрам аффективного диатеза. У таких больных, отнесенных к группе шизотипического РЛ, отмечается отчетливый гипертимический радикал. Однако гипертимия в этих случаях по своим психопатологическим характеристикам (диссоциированность аффекта, сохраняющего экспансивные и двигательные дименсии, но лишенного вместе с тем витальности и эмоционального сопровождения) относится к проявлениям «аффективной размерности» [5] психопатологического шизофренического диатеза [7, 83] – гипертимия у шизотипических личностей с чертами «фершробен». Проявления повышенного аффекта в рассматриваемых случаях обнаруживают ригидность (стойкий монотонно приподнятый фон настроения с оттенком самодовольства, самоуверенности, «непробиваемого» оптимизма), лишены признаков динамики (аффективной и реактивной лабильности), свойственной РЛ с признаками аффективного диатеза, и, соответственно, при манифестации аффективного заболевания не перекрываются с симптомокомплексами депрессивных фаз, а напротив, по выражению Е.Verbeek [99], «несут защитные функции» в отношении манифестных проявлений эндогенной болезни.
11Шкала ALE-scale (the Appraisal of Life Events – Шкала оценки жизненных событий [38]) предусматривает возможность определения когнитивной и эмоциональной составляющей реакции на психотравмирующие ситуации, а, соответственно, оценки доминирующих «копинг-стратегий». Пациенту предлагается кратко описать стрессовое событие/события, оценить его/их субъективную значимость по ВАШ от 0 до 10 баллов, а также отношение к произошедшему с помощью 16 прилагательных («угрожающее», «пугающее», «побуждающее к действию», «болезненное», «угнетающее» и пр.), степень соответствия каждого из которых ранжируется от 0 до 5 баллов.
Интерпретация данных основывается на определении принадлежности психотравмирующего события к одной из четырех значимых сфер («жизнь, здоровье»; «карьера, профессиональная деятельность, финансы»; «близкие отношения – микросоциальная среда»; «коллектив, идеология, религия – макросоциальная среда»), оценке значимости произошедшего по ВАШ, а также выявлении когнитивной и эмоциональной оценки стрессовой ситуации в соответствии с одним из трех вариантов индивидуального ответа. Они включают восприятие ситуации как «вызов», подразумевающий установку на совладание с мобилизацией внутренних ресурсов; как «угрозу» с враждебной/тревожной реакцией на произошедшее; как «утрату», отражающую гипотимический модус реагирования.
Сведения об авторах
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, рук. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, г. Москва; зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России
Андрющенко Алиса Владимировна – д-р мед. наук, зав. НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России; ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, г. Москва. E-mail: newt777@mail.ru
Захарова Наталья Вячеславовна – науч. сотр. НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
Ключевые слова: рекуррентная депрессия, расстройства личности, синдромальные/полные ремиссии, симптоматические/неполные ремиссии, резидуальные симптомы.
Remissions in recurrent depressive disorder: epidemiology, classification, treatment
A.B.Smulevich1,3 A.V.Andryushchenko2, D.V.Romanov1,2, N.V.Zakharova2
1The Mental Health Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences;
2Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health, Russia
Summary. The article suggests a hypothesis, that full/syndromal and partial/symptomatic remissions in recurrent depression are not just consecutive stages of disease with spontaneous or treatment related interchange. Alternatively, full/syndromal and partial/symptomatic remissions are independent clinical entities with different essence. The distinction is based on interaction of two comorbid axes – constitutional (personality disorder) and affective pathology (recurrent depression). It determines a predominant pattern of disease development, defines prognosis and influences treatment outcome.
Key words: recurrent depression, personality disorders, full remission, partial remission, residual symptoms.
Актуальность проблемы ремиссий2 при рекуррентной депрессии определяется целым рядом дискуссионных представлений относительно сущности этих состояний. Несмотря на рост числа публикаций, некоторые аспекты проблемы – в первую очередь клинические (включая вопросы психопатологии и коморбидности), а также эпидемиологические и терапевтические – требуют уточнения.
В литературе приводятся варьирующие в широких пределах формализованные показатели, характеризующие распространенность ремиссий, о которой можно судить лишь косвенно, исходя, например, из сведений о частоте рекуррентной депрессии – 35–84% (хроническая депрессия – 2–25%; единственный эпизод – 12–50%) [23, 32, 59, 69, 86, 92, 94, 98, 101]. При этом формализованные характеристики ремиссий (например, оценка их средней продолжительности) уточняются лишь в отдельных долгосрочных катамнестических исследованиях. Приводимые значения статистических показателей длительных ремиссий также обнаруживают значительный разброс – от 145 до 308 нед (2,8–5,9 года) [55, 73]. Анализ кривых выживаемости (Каплана–Майера) в таких проспективных исследованиях позволяет зарегистрировать следующую закономерность: отмечается «насыщение модели» с течением времени – по мере увеличения длительности ремиссии вероятность рецидива депрессии снижается [32, 46, 73].
Наряду с продолжительностью ремиссии среди неблагоприятных прогностических факторов, определяющих вероятность ее завершения, т.е. очередного обострения депрессии (рецидива), выделяется целый ряд параметров. Последние включают тяжесть и длительность инициального депрессивного эпизода [65, 84], депрессию в анамнезе и число ранее перенесенных приступов [27, 68, 91], отягощенный аффективной патологией семейный анамнез [81], специфический копинговый (от англ. сoping – cовладание) или атрибутивный стиль [11, 41, 96], курение [27], низкий уровень кортизола [22].
Среди наиболее значимых факторов риска рецидива депрессии [29, 30, 93], привлекших особое внимание исследователей в последние годы, – резидуальные симптомы, представляющие собой сохраняющиеся после редукции манифестных проявлений аффективной фазы симптомокомплексы3. Так, по данным L.Judd и соавт. [53], риск рецидива у пациентов с резидуальными симптомами, сохраняющимися после медикаментозного лечения депрессии, в 3,5 раза выше по сравнению с больными, выздоравливающими без резидуальных симптомов. При этом влияние резидуальных симптомов на риск рецидива оказывается выше, чем эффект трех депрессивных эпизодов в анамнезе4.
Однако несмотря на многочисленные исследования, посвященные резидуальным симптомам депрессии, проблемы их психопатологии практически не обсуждаются, а попытки типологической дифференциации лимитированы. В большинстве публикаций резидуальные симптомы традиционно рассматриваются либо в целом [22, 34, 39, 53, 54, 55, 79, 97], либо в соответствии с формализованной группировкой симптомов в пределах разных кластеров/доменов [29, 30, 48, 52, 57, 73, 93], выделенных на основании пунктов используемых психометрических шкал. Соответственно, идентифицируют следующие кластеры: 1 – аффективные (гипотимия, чувство вины, суицидальные мысли, апатия); 2 – диссомнические (ранняя, средняя, поздняя бессонница); 3 – анксиозные (ажитация, соматическая и психическая тревога, ипохондрия); 4 – соматизированные, в том числе алгические; 5 – трофические (нарушения аппетита и изменения массы тела); 6 – астенические (слабость, утомляемость, анергия). Предпринимаемые попытки типологической дифференциации резидуальных симптомов включают не только их группировку в пределах эмоциональных, соматических и когнитивных кластеров [50, 51], но и выделение в соответствии с динамической характеристикой высоко вариабельных («симптоматические пики» или «вспышки») и континуальных или протрагированных нарушений [39, 57].
Несмотря на сведения относительно клинической гетерогенности и возможности преобладания на протяжении ремиссии тех или иных резидуальных симптомов, попытки типологической дифференциации ремиссий при рекуррентной депрессии с учетом психопатологической неоднородности таких «остаточных» проявлений предпринимаются лишь некоторыми авторами [1, 3, 4, 30]. Соответственно, в большинстве публикаций ремиссии традиционно дифференцируются исходя из критерия наличия/отсутствия резидуальных проявлений на неполные, определяющиеся остаточными психопатологическими расстройствами на уровне «подпороговых/пограничных симптомов» («симптоматические ремиссии»), и полные («синдромальные ремиссии»)5, лишенные симптоматики, свойственной обострению заболевания [23, 35, 51, 53, 55, 71, 85, 106].
Судя по материалам ряда исследований, симптоматические ремиссии концептуализируются как незавершенные по тем или иным причинам (чаще всего в вязи с недостаточной/неэффективной терапией) полные/синдромальные ремиссии. В качестве основного условия достижения полной ремиссии (трансформации симптоматической ремиссии в синдромальную) в большинстве публикаций рассматривается рациональное, персонализированное (длительность курса, адекватные дозы и т.п.) лечение психотропными средствами, предполагающее поэтапную оптимизацию терапии, включая тактику замены тимоаналептика комбинированной терапией двумя антидепрессантами или присоединение (augmentation) препаратов других классов [20, 31, 74, 78]. Такому подходу соответствуют рекомендации большинства клиницистов, настаивающих на необходимости продолжения длительной стабилизирующей терапии с целью купирования любых остаточных проявлений болезни до момента достижения полной (чистой) ремиссии [60]. Соответствующее положение зафиксировано в официальных руководствах, где предлагаются алгоритмы рационального стабилизирующего и противорецидивного лечения в период ремиссии [2, 15, 16, 18, 24, 26, 45, 105], направленного на снижение и устранение «всех симптомов депрессивного расстройства», а также рассматриваются «типичные ошибки» психофармакотерапии (преждевременное прекращение лечения, назначение препаратов в субоптимальных дозах и т.п.).
Однако, как это будет показано ниже, в нашем представлении различия между неполными (симптоматическими) и полными (синдромальными) ремиссиями при рекуррентной депрессии обусловлены не только (и не столько) эффектом проводимой терапии, сколько заложены в клинических закономерностях развития эндогенной аффективной болезни.
Сопоставление приведенных выше материалов, освещающих проблему симптоматических и синдромальных ремиссий (последовательные этапы затухания аффективного патологического процесса), с данными собственного клинико-эпидемиологического исследования (см. ниже), позволило выдвинуть (в порядке рабочей гипотезы) клинико-патогенетическую концепцию формирования межфазных интервалов, в ряде аспектов не совпадающую с традиционными представлениями.
Согласно выдвинутой рабочей гипотезе симптоматические и синдромальные ремиссии – не последовательные этапы связанного с проводимой психофармакотерапией затухания болезненного процесса, но рядоположенные состояния разного клинического генеза, обнаруживающие независимый стереотип формирования и дальнейшего развития. Типологическая дифференциация симптоматических и синдромальных ремиссий, а также их клинический и социальный прогноз определяются структурой коморбидных соотношений двух психопатологических рядов: 1) выступающего в регистре конституциональной патологии; 2) манифестирующего в рамках патологии психогенно/эндогенно обусловленной – с рекуррентным течением в форме аффективных фаз.
Прежде чем перейти к обсуждению результатов собственного исследования ремиссий при рекуррентной депрессии в свете сформулированной гипотезы, обратимся к анализу данных литературы относительно роли расстройства личности (РЛ) в их формировании. Коморбидные РЛ в качестве независимого фактора, участвующего в манифестации аффективного эпизода, определяющего стереотип дальнейшего течения (включая ремиссии. – Прим. А.С.) и исхода рекуррентных депрессий, выделяются в целом ряде публикаций [57, 102, 107]. В некоторых катамнестических исследованиях, посвященных изучению влияния РЛ на вероятность повторных обострений большой депрессии, установлена роль РЛ как независимого предиктора рецидивов аффективной патологии [14, 28, 44, 46, 49]. Так, C.Grilo и соавт. [44] в процессе проспективного наблюдения (выборка – 303 пациентов с исходным диагнозом «депрессивный эпизод») установили, что при выявлении РЛ не только инициальная депрессия характеризуется более затяжным течением, но и статистически значимо сокращается период ремиссии до очередного рецидива (58,7 нед против 106,8 нед у больных без РЛ).
В то же время сведения о влиянии отдельных категориальных вариантов РЛ на риск рецидива противоречивы. Если по мнению одних исследователей [46] такой эффект обнаруживают только РЛ кластера B, то согласно сведениям других авторов наряду с пограничным РЛ аналогичные зависимости распространяется также на РЛ кластера С [28], включая обсессивно-компульсивное [44, 49] и зависимое [14].
Так, по данным проспективного (длительность наблюдения – 18 мес) исследования A.Hart и соавт. [46] среди 65 пациентов, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством и обследованных с помощью Международного опросника расстройств личности (International Personality Disorder Examination – IPDE, Всероссийская организация здравоохранения, 1996), доля больных с рецидивом депрессии составила 65% при значениях IPDE выше среднего по выборке против 35% при показателях ниже среднего. Авторами убедительно продемонстрировано, что такое соотношение обусловлено влиянием РЛ кластера В, поскольку именно вклад этих РЛ в показатель IPDE ассоциирован с риском рецидива депрессии (hazard ratio), составившим 1,059, причем каждое повышение показателя шкалы на 1 балл за счет РЛ кластера B коррелирует с ростом риска рецидива депрессии на 5,9%.
В катамнестическом исследовании J.Cyranowsky и соавт. [28], обследовавших 125 больных рекуррентной депрессией через 12 и 24 мес после редукции депрессивного эпизода, показано, что у пациентов с коморбидными РЛ по сравнению с группой без РЛ (несмотря на поддерживающую психотерапию) обострения наблюдаются существенно чаще (40,7% против 20,4%; c21=7,24; p=0,03). Такой эффект обусловлен статистически значимым влиянием «симптомов» РЛ не только кластера B, но и кластера C (c21=5,11 и p=0,03; c21=4,54 и p=0,04 соответственно). У этих пациентов депрессия дебютирует в более молодом возрасте, рецидивирует раньше (сокращается период между обострениями, как это продемонстрировано при анализе кривой выживаемости Каплана–Мейера), протекает с большим числом депрессивных эпизодов, сопровождается повышенной потребностью в поддерживающей терапии.
Сходные данные относительно значимости РЛ кластеров В и С получены S.Ilardi и соавт. [49] при катамнестическом наблюдении в течение 33–84 мес 50 больных, госпитализированных по поводу депрессии. Длительность ремиссии при коморбидности с РЛ значительно ниже – сокращается в 7,4 раза и коррелирует с числом выявленных у пациента признаков, оцениваемых в качестве диагностических критериев РЛ. При добавлении каждого нового признака продолжительность ремиссии сокращается примерно на 8%. При этом вероятность рецидива повышают именно РЛ кластера B и C, тогда как аномалии кластера A, напротив, ассоциированы с ростом вероятности пребывания в ремиссии6. Так, соответствующие коэффициенты, полученные при анализе кривой выживаемости, составили 0,71; 0,86; 2,11, т.е. если РЛ кластера B и C сопряжены со снижением длительности ремиссии на 29 и 16% соответственно, то РЛ кластера A увеличивают ее продолжительность приблизительно в 2 раза.
Сведения относительно влияния РЛ кластеров В и С на рецидив депрессии, полученные в двух цитированных выше исследованиях, воспроизведены и уточнены в публикации C.Grilo и соавт. (2010 г.). В результате анализа прослеженной в течение 6 лет выборки (303 больных с депрессией) установлено, что при коморбидном депрессии РЛ действительно статистически значимо (c21=5,310; p<0,02) сокращается длительность ремиссии. В этих условиях (по данным анализа выживаемости с применением регрессии Кокса) относительный риск рецидива депрессии составляет 1,5, т.е. шанс манифестации нового депрессивного эпизода повышается на 50% по сравнению с больными без РЛ. Установлено, что такое влияние РЛ обусловлено не только пограничным (кластер В), но и обсессивно-компульсивным (кластер С) РЛ, диагностированными согласно Руководству по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 4th ed. – DSM-IV). Если при рекуррентной депрессии без РЛ медиана длительности для ремиссии составляет 106,8 нед, то при коморбидном пограничном РЛ этот показатель равен 48 нед, а при обсессивно-компульсивном РЛ – 58,1 нед. (Различия статистически достоверны только для этих РЛ при значениях c21=3,84; p<0,05 и c21=4,54; p<0,05 соответственно.)
В исследовании R.Alnaes и S.Torgersen [14] показано, что в становлении депрессии наряду с РЛ кластера В важная роль принадлежит избегающему РЛ (кластер С). В результате катамнестического наблюдения (длительность 6 лет) 253 больных, случайным образом отобранных среди обратившихся за амбулаторной помощью в психиатрическую клинику г. Осло, были сформированы 4 группы: 1-я – рецидивы депрессии (28 наблюдений); 2-я – выздоровление (60 наблюдений); 3-я – манифестации депрессии de novo (31 наблюдение); 4 – без депрессии (134 наблюдения). Авторами показано, что пограничное РЛ статистически значимо чаще (c2=3,86; df=l; p<0,05) встречается в группе рецидивов (28,6%) по сравнению с группой выздоровления (11,7%), а также в группе манифестации депрессии de novo (29,0%) по сравнению (c2=5,07; df=l; p<0,05) с больными без депрессии (12,7%). В свою очередь избегающее РЛ также статистически значимо чаще (c2=4,32; df=1; p<0,05) наблюдается в группе манифестации депрессии de novo (74,2%) по сравнению с группой без депрессии (53,7%), хотя влияния этого типа РЛ на риск собственно рецидива не зафиксировано.
В ряде публикаций в качестве предикторов, определяющих вероятность рецидива депрессии, рассматриваются не собственно кластеры (А, В, С) или отдельные категориальные типы РЛ, но разные патохарактерологические (преимущественно трактуемые с психологических позиций) дименсии, выявляемые в их структуре: невротизм, самоуважение/самооценка (self-esteem), самообладание (mastery), депрессивный копинговый стиль [21, 34, 58, 67, 76, 93].
Ограничением большинства исследований, посвященных анализу ассоциации отдельных патохарактерологических дименсий и депрессии, представляется отсутствие сопоставления личностных характеристик до депрессии и после окончания эпизода (т.е. в период ремиссии), следствием чего является невозможность ответить на вопрос, выступают ли обнаруживаемые черты в качестве проявлений преморбидной уязвимости (vulnerability) или же следствием перенесенной депрессии – оставленным ею «шрамом/рубцом» (scar). Во избежание указанного ограничения J.Ormel и соавт. [76] строят дизайн популяционного исследования (4796 участников нидерландского проекта NEMESIS) таким образом, чтобы оценить параметры уязвимости в преморбиде, во время депрессии и в период последующей ремиссии. Эта задача решена путем выполнения трех последовательных «срезов» за двухлетний период катамнестического наблюдения изученной выборки. В качестве личностных маркеров уязвимости к депрессии (верифицированных в ранее проведенных исследованиях) рассматривались повышенный уровень невротизма, депрессивный стиль копинга, сниженные самоуважение/самооценка и самообладание. Авторами установлено, что параметры уязвимости выше в период депрессии по сравнению с периодами как до, так и после эпизода (статистически значимые различия сохранялись как для первого, так и для повторных эпизодов депрессии). При этом уязвимость в преморбиде и ремиссиях у больных с единственным и рекуррентными эпизодами депрессии оказалась статистически значимо выше, чем у больных без депрессии. Однако при сравнении показателей уязвимости до и после рекуррентных депрессивных эпизодов по большинству параметров (высокий невротизм, сниженные самоуважение/самооценка и самообладание) статистически значимых различий не зарегистрировано. На этом основании авторы приходят к выводу о существовании преморбидной личностно обусловленной уязвимости к депрессии, сохраняющейся в прежнем виде и в периоды ремиссии. В то же время исследователи утверждают, что полученные данные указывают на тот факт, что для большинства показателей уязвимости концепция «рубца» не подтверждается. Исключением является депрессивный стиль копинга (его усугубление зарегистрировано лишь в подгруппе больных с затяжной депрессией длительностью более 6 мес).
1Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований в рамках научного проекта №13-01-00610.
2Понятием «ремиссия» (от лат. remissio – освобождение, перерыв) принято обозначать временное ослабление, снижение выраженности симптомов заболевания до такой степени, когда клинические проявления не соответствуют критериям синдромально завершенной депрессии [35, 39]. В качестве формализованных признаков ремиссии рассматриваются минимальный средний суммарный балл по соответствующим психометрическим шкалам (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS-17≤7 баллов; Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, MADRS≤10 баллов; Clinical Global Impression, CGI – 1 балл [33, 39, 42, 73, 75, 79, 90, 97]), а также длительность состояния более 6 мес.
3Справедливости ради необходимо отметить, что такие «остаточные» симптомы описаны еще основоположником концепции маниакально-депрессивного психоза E.Kraepelin (1921 г.). При значительной продолжительности заболевания и частых рецидивах со временем у больных маниакально-депрессивным психозом в межприступный период автором отмечено появление некоторой неловкости, застенчивости, усиление рефлексии, малоинициативности, сниженного настроения, легкой апатии, повышенной потребности во сне и сниженной трудоспособности либо же, напротив, – раздражительности, неуживчивости, суетливости. Кроме того, еще E.Kraepelin обратил внимание на то, что между приступами маниакально-депрессивного психоза возможно возникновение кратковременных «эпизодов» – непродолжительных атак субдепрессии/гипомании (определяющихся тревогой, замкнутостью либо, напротив, оживленностью, предприимчивостью, болтливостью), длящихся в течение нескольких дней и редуцирующихся так же внезапно, как они возникают. Позднее данные о возможности таких «вспышек» реализовались в концепции короткого депрессивного эпизода [17, 25, 70].
4По сравнению с больными без резидуальных симптомов при их выявлении нарастает как вероятность (шанс) повторного обострения
(в 1,2–3,6 раза [30, 53]), так и частота рецидивов (52–76% против 9–25% [79, 97]). Кроме того, в единичных публикациях [30, 93] риск рецидива анализируется дифференцированно в отношении разных резидуальных симптомов: для аффективных или тревожных он повышается в 1,2 раза соответственно (отношение шансов – ОШ 1,2; 95% доверительный интервал – ДИ 1,1–1,3); для инсомнии – в 1,26 раза (ОШ 1,26; 95% ДИ 0,98–1,64); для алгий – в 2,5 раза (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,0–5,8).
5С понятием «полная ремиссия» в англоязычной литературе соотносится термин «выздоровление» (recovery), которым принято обозначать не только длительную, полную и устойчивую ремиссию, но и процесс восстановления, возврата к нормальному или обычному состоянию здоровья (уровню функционирования), что подразумевает возможность прекращения поддерживающей психофармакотерапии. Концепция ремиссии/выздоровления находит свое отражение в обозначении последующих эпизодов болезни: под обострением (relaps) принято подразумевать возврат проявлений расстройства в период ремиссии, тогда как рецидив (recurrens) – это повторный приступ заболевания после этапа выздоровления.
6Приведенные данные привлекают особое внимание, поскольку перекрываются с результатами проведенного нами исследования –
см. ниже. S.Ilardi и соавт. признают, что не могут объяснить факт протективного эффекта РЛ кластера А в отношении рецидивов депрессии, однако предполагают, что выявленная закономерность, возможно, связана со свойственной аномалиям личности этого круга (шизоидному, шизотипическому, паранойяльному) некоторой степенью социального отчуждения (social detachment), обеспечивающего меньшую уязвимость к депрессогенным влияниям ситуаций [43].
7Эпидемиологические исследования, специально посвященные ремиссиям, до настоящего времени не проводились. О распространенности и долевом распределении ремиссий можно судить лишь предположительно, опираясь на косвенную информацию, приводимую в работах, направленных на анализ общих зависимостей, характеризующих динамику аффективной патологии. Соответственно, обоснованным представляется включение в программу исследования эпидемиологического раздела.
8Более низкий по сравнению с данными литературы показатель распространенности синдромальных ремиссий в настоящем исследовании может быть обусловлен следующей особенностью методологии исследования. Как указано выше, в целях более надежной верификации синдромальных ремиссий из их числа исключались больные, перенесшие менее 3 эпизодов депрессии. Таким образом, случаи синдромальных ремиссий после первого эпизода (встречающиеся намного чаще), трансформировавшихся после 2 или 3-го эпизода в симптоматические, не вошли в показатель частоты синдромальных ремиссий.
В качестве базы для выдвинутой гипотезы выступает проведенное в нашей клинике исследование [4], выполненное с использованием клинико-эпидемиологического7, психопатологического, психометрического, статистического методов c регистрацией исследуемых параметров в базе данных с модульной структурой по типу IT-системы ввода, хранения и обработки информации. Выборку поперечного эпидемиологического исследования составили 450 пациентов (314 женщин, 136 мужчин; средний возраст – 45,4±13,3 года) с аффективными расстройствами, обследованных на базе ФГБУ Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук (г. Москва) и НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России.
Результаты исследования (эпидемиологическая выборка) позволили определить распространенность верифицированных ремиссий, составившую 41,3% (186 наблюдений), с отчетливым преобладанием симптоматических – 31,3% (141 наблюдение – 1-я группа) по отношению к синдромальным – 10,0% (45 наблюдений – 2-я группа). Указания на более низкую распространенность синдромальных ремиссий (в сопоставлении с симптоматическими) содержатся в целом ряде исследований [3, 36, 40, 50, 73], однако показатели распространенности (10,0% против 18% соответственно) несколько превышают представленные в настоящем исследовании8.
При сопоставлении группы ремиссий по основным формализованным клиническим (продолжительность ремиссий, число и длительность депрессивных эпизодов) и социальным параметрам (брачный и образовательный статус, уровень трудоспособности, инвалидизации) установлено, что симптоматические ремиссии при сравнении с синдромальными по большинству параметров не обнаруживают статистически значимых различий (p>0,05).
Продолжительность первой ремиссии в сравниваемых группах составила 8,3±6,6 и 8,3±6,1 года для симптоматической и синдромальной соответственно; второй – 4,2±3,6 и 6,2±4,7 года; третьей – 2,8±1,8 и 2,6±1,8 (p>0,05). Число депрессивных эпизодов при симптоматических и синдромальных ремиссиях также оказалось сопоставимо: 3–8 фаз (среднее 4,8) против 3–7 фаз (среднее 4,4). Продолжительность первой депрессии в сравниваемых группах составила 8,4±4,7 и 7,3±6,5 мес для симптоматической и синдромальной ремиссий соответственно; второй депрессии – 7,1±3,2 и 5,9±3,1 мес; третьей – 8,4±2,8 и 4,7±3,8 мес (р>0,05).
Группы оказались сопоставимы по параметрам брачного статуса (в браке – 57,4 и 66,6% пациентов 1 и 2-й групп соответственно, разведены – 28,4 и 15,6%, вдовцы – 4,9 и 8,9%, никогда не состояли в браке – 9,2 и 8,9%), образовательного уровня (среднее образование – 9,2 и 4,4%; среднее специальное – 19,1 и 17,6%; высшее – 66,7 и 73,3%; научная степень – 4,9 и 4,4%), профессионального статуса (безработные – 9,9 и 13,3%, пенсионеры – 19,9 и 17,8%, работающие – 70,2 и 68,9%).
Статистически значимые (p<0,05) различия были зарегистрированы лишь при уточнении показателей стабильности профессионального стандарта. Обсуждение соответствующих параметров приводится ниже при изложении сравнительных характеристик синдромальных ремиссий.
Симптоматические/неполные ремиссии (1-я группа – 141 наблюдение) формируются, в соответствии с исходной гипотезой, при перекрывании явлений психопатологического диатеза, выступающего в рамках траектории (динамики) РЛ и рекуррентно протекающих аффективных фаз.
В ряду конституциональных характерологических аномалий, обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам, выделяются два типа РЛ. К первому (54,6% – 77 наблюдений) относятся конституциональные аномалии аффективного круга (циклоидное, гипертимное, пограничное РЛ) с проявлениями циклотимического диатеза [13, 80]. Последний характеризуется реактивной лабильностью, сопряженной с неустойчивостью аффективного (и вегетативного) фона, сопровождающейся склонностью к возникновению стертых, протекающих на субклиническом уровне гипотимических эпизодов (подпороговые аффективные расстройства [47]) с транзиторными нарушениями по типу соматоформной вегетативной дисфункции. Второй тип РЛ (45,4% – 64 наблюдения) объединяет характерологические аномалии, не относящиеся по категориальной классификации к аффективным РЛ: личностные девиации преимущественно драматического (истерическое, нарциссическое РЛ) и тревожного кластеров (тревожно-мнительные личности)9, но обнаруживающие тенденцию к ассоциации с аффективными расстройствами. Такая тенденция реализуется в рамках свойственной траектории развития этой группы РЛ реактивной/симптоматической/эндогенной лабильности.
Сформулированная выше рабочая гипотеза позволяет рассматривать резидуальные симптомокомлексы, которыми определяется состояние в период симптоматической ремиссии, как репрезентацию (но в редуцированном виде) двух основных психопатологических составляющих, участвующих в формировании клинической картины межприступного пространства.
Соответственно этому выделено три типа резидуальных симптомокомплексов, дифференцирующихся по показателям клинического прогноза и обнаруживающих разную чувствительность к воздействию психотропных средств. В качестве резидуальных выступают: 1) «общие» симптомы, сформировавшиеся в результате амальгамирования конституциональных и манифестных аффективных расстройств; 2) резидуальный циклотимический симптомокомплекс [100], представленный проявлениями не подвергшихся полному обратному развитию манифестных аффективных фаз; 3) постдепрессивные характерологические расстройства, оцениваемые в рамках постдепрессивной личности [62] (см. рисунок).
Образование «общих» симптомов реализуется в рамках коморбидных соотношений РЛ, обнаруживающих аффинитет к аффективной патологии, и рекуррентной депрессии. Клиническая характеристика «общих» симптомов определяется, с одной стороны, персонификацией манифестных аффективных симптомокомплексов, когда депрессивные расстройства, по выражению von H.Leuter [100], «внедряются в структуру личности» (дистимия с явлениями пессимизма, уныния, безрадостности), а с другой – амплификацией конституционально свойственных невротических стигм и психопатологических комплексов (латентных, субсиндромальных), достигающих уровня синдромально завершенных клинических образований (тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, соматоформные расстройства – явления соматизации с алгиями, органоневротическими и ипохондрическими расстройствами). Как указывает von H.Leuter [100], меланхолия может вызывать оживление скрытых невротических конфликтов; при этом актуализировавшийся во время эпизода депрессии невроз не всегда затухает вслед за редукцией аффективных расстройств и может принимать затяжное течение.
Клиническую картину резидуального циклотимического симптомокомплекса определяют чаще всего (76,6% – 108 наблюдений) транзиторные (от нескольких дней до 2 нед) «симптоматические пики», или «вспышки» – symptom peaks, или blips/flurries [39, 57, 88]. Картина таких «вспышек» повторяет структуру ранее перенесенных эпизодов депрессии и сопровождается манифестацией наиболее морбидных проявлений аффективной фазы (витальная тоска, суточный ритм, идеи вины, суицидальная идеация), что соответствует описаниям «кратковременных» (brief) депрессивных эпизодов [17, 19, 77]. В части наблюдений (26,9%) клиника резидуального циклотимического симптомокомплекса представлена и более продолжительными (до 2–3 мес) субсиндромальными депрессиями, выступающими в качестве резидуальных. Симптоматика в этих случаях чаще всего исчерпывается проявлениями апатии, ангедонией, нарушениями сна и пищевого поведения.
В качестве резидуальных симптомов выступают изменения в личностной сфере – постдепрессивные характерологические расстройства, возникшие вследствие перенесенного депрессивного эпизода/эпизодов. Формирование такого рода расстройств, отмеченное в целом ряде публикаций [12, 100, 103] и интерпретируемое в аспекте модели «шрама/рубца», свидетельствует о необходимости уточнения классических, сформулированных еще столетие назад, положений E.Kraepelin [61] о закономерностях течения маниакально-депрессивного психоза, относящихся к полному восстановлению структуры личности и ее свойств по мере затухания аффективных фаз.
Квалификация этой группы резидуальных расстройств большинством исследователей проводится с психологических (прежде всего когнитивно-бихевиоральных) или социологических позиций: депрессивный стиль поведения, внедрившийся в структуру личности [100, 103]; снижение социального функционирования и дисфункциональный когнитивный/поведенческий (атрибутивный) стиль [35].
9Данные об аффинитете РЛ тревожного кластера к аффективным расстройствам представлены в целом ряде публикаций [6, 8, 37, 56, 87, 89, 95].
Необходимо подчеркнуть, что симптомы, выступающие в качестве residua 3-го типа, в процессе аффективного заболевания формируются приблизительно в 17,0% наблюдений (у 24 из 141 пациента 1-й группы) и ограничены проявлениями динамики РЛ без признаков редукции энергетического потенциала.
На первом плане среди наступивших изменений (54,2% – 13 из 24 наблюдений) траектория патохарактерологических изменений, выявляемых в пространстве аффективного заболевания с большим числом (>6) аффективных фаз, которая включает патологические развития, дифференцирующиеся на депрессивные по типу нажитого депрессивного РЛ (29,2% – 7 из 24 наблюдений) и ипохондрические (25,0% – 6 из 24 наблюдений).
Постдепрессивные характерологические расстройства включают также нажитые девиации, обусловленные амплификацией или транспозицией (переакцентуацией) [5] дименсиональной структуры конституциональных аномалий с усилением психастенических, зависимых, истерических свойств (45,8% – 11 из 24 наблюдений). Среди последних преобладают патохарактерологические сдвиги (20,8% – 5 из 24 наблюдений) с усилением психастенических свойств (нерешительность, застенчивость, неуверенность в себе и своих профессиональных возможностях, склонность к сомнениям и тревожным опасениям, стремление избежать неприятности и предотвратить их с помощью ритуальных действий). Значительно реже выявляются: усугубление истерических свойств (19,0% – 4 из 21 наблюдения) с усилением эмоциональной лабильности, склонности к драматизации, фиксации на конверсионных и соматовегетативных расстройствах, а также акцентуация по типу зависимых (9,5% – 2 из 21 наблюдения) со склонностью перекладывать ответственность на других в связи с субъективным ощущением собственной беспомощности, некомпетентности, неспособности к самостоятельной жизни.
При анализе клинико-патогенетических аспектов проблемы симптоматических ремиссий необходимо учитывать, что в основе их формирования, в соответствии с обсуждаемой моделью, лежит ассоциация между РЛ и депрессией, сопровождающаяся образованием «общих» симптомокомплексов. Амальгамирование манифестных психопатологических расстройств, выступающих в рамках аффективной фазы, и проявлений конституционально обусловленной, т.е. перманентно существующей психической патологии, чаще всего приводит к формированию протрагированных психопатологических образований, которые и определяются в рамках «общих» симптомов. Именно в связи с тенденцией к ретардации «общие» симптомы препятствуют полной редукции проявлений аффективной фазы и формируют таким образом «синдром отложенного выздоровления» (delayed recovery syndrome) [35], т.е. симптоматические ремиссии с ретенцией проявлений депрессии на уровне субсиндромальных расстройств.
Синдромальные/полные ремиссии (2-я группа – 45 наблюдений) формируются у лиц с РЛ неаффективного круга10, относящихся к экспансивному полюсу психопатий (гиперэргичных или стеничных, по Б.В.Шостаковичу [9, 10]). По категориальным характеристикам они квалифицируются преимущественно в рамках РЛ кластера А (46,7% – 21 из 45 наблюдений): экспансивные шизоиды и шизотипическое РЛ с чертами фершробен. Наряду с этим наблюдались обсессивно-компульсивное (33,3% – 15 из 45 наблюдений) и истерическое РЛ (20,0% – 9 из 45 наблюдений). Вся эта группа конституциональных аномалий объединяется общими чертами – облигатными личностными дименсиями, определяющими их квалификацию в пределах РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации [64]. Последняя приобретает в плане верификации выдвигаемой рабочей гипотезы особое значение. Однако если в описаниях G.Ladee [64] определение «сегментарная деперсонализация» соотносится с отчуждением проявлений соматической патологии, то применительно к нашей казуистике термин приобретает более широкое значение, распространяясь и на категорию психических расстройств. При этом речь идет об отчуждении осознания витальных проявлений депрессии, клинически реализующемся затяжными диссоциативными реакциями, манифестирующими в связи с симптоматикой депрессивной фазы. Возникающее в структуре таких реакций изменение восприятия (вплоть до отщепления за пределы самосознания, исключающего рефлексию) витальных чувств, относящихся к соматопсихической и аффективной сферам, сопровождается делегированием процесса интерпретации собственных болезненных проявлений (депрессивных симптомов) другим лицам – обычно близким родственникам [104]. Подобный модус реагирования на аффективное заболевание определяет патологическое поведение в болезни [82] по типу гипонозогнозии с несвоевременным обращением за специализированой помощью и низкой приверженностью терапии.
Механизмы формирования синдромальных ремиссий взаимосвязаны со структурой соотношений конституциональной патологии с явлениями сегментарной деперсонализации, гетерономной расстройствам депрессивного круга, с манифестными депрессивными фазами. В этих случаях на первый план выступает не аффинитет к аффективным симптомокомплексам (как это наблюдается при симптоматических ремиссиях), но алекситимия в отношении проявлений меланхолии. Соответственно, аффективные симптомокомплексы рекуррентного расстройства, выступая изолированно (без образования общих симптомов), вне связи с перманентно существующей конституциональной патологией, подвержены редукции до латентного уровня без ретенции резидуальных расстройств, что и соответствует картине синдромальных ремиссий.
Клиническая картина синдромальных ремиссий лишена резидуальных симптомов – как по типу «общих», так и в форме резидуального циклотимического симптомокомплекса, или постдепрессивных патохарактерологических расстройств. Соответственно, межприступный период определяется особенностями траектории РЛ – стабильностью патохарактерологической структуры. Косвенным признаком такой стабильности являлась неизменность профессионального стандарта (работа в одной и той же должности), зафиксированная в 88,9% наблюдений (в 11,1% случаев отмечался даже профессиональный рост, тогда как снижение не зарегистрировано ни в одном из наблюдений), что контрастирует с показателями устойчивости трудоспособности в группе симптоматических ремиссий. Последние оказались разнонаправлены – отмечалось либо профессиональное снижение (52,5%), либо рост (28,4%) при относительно более низкой частоте стабильности профессионального стандарта (19,1%); различия между 1 и 2-й группами статистически значимы (p<0,05).
В основе представлений о патогенезе формирования синдромальных ремиссий (согласно выдвинутой в исследовании гипотезе) лежит диссоциация и, соответственно, – положение об отсутствии коморбидных связей между проявлениями характерологических аномалий и депрессией. В этом плане необходимо подчеркнуть некоторые свойства РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации, препятствующие формированию таких ассоциаций с аффективными расстройствами.
Пациентам наряду с отчуждением осознания витальных проявлений депрессии, обусловленным сегментарной деперсонализацией, свойственен субъективно ориентированный перфекционизм (с завышенными индивидуальными личностными стандартами). При этом, будучи трудоголиками с высокой активностью и профессиональной продуктивностью, чему в свою очередь способствует соматоперцептивная акцентуация [66] в форме соматотонии, они лишены невротизма. На протяжении жизни (как в преморбиде, так и в периоды синдромальных ремиссий) пациенты обнаруживают высокий уровень самообладания (интернальный локус контроля с ориентированностью на внутренние установки и склонностью приписывать ответственность за результаты своей деятельности собственным способностям и усилиям), а также устойчивость по отношению к экзогенным стрессовым воздействиям (за исключением реакций на травмирующие события, относящиеся к ограниченной категории ключевых переживаний) и эндогенным сдвигам.
Резистентность к психотравмирующим ситуациям, объективизированная с помощью психометрического инструмента – шкалы ALE-scale11, у больных с синдромальными ремиссиями реализуется преобладанием реакций с восприятием событий, преимущественно относимых к сфере «карьера, профессиональная деятельность, финансы» (37,8%), как «вызов» – 52,9% (средний балл 8,6 по визуальной аналоговой шкале – ВАШ), тогда как «угроза» и «утрата» регистрировались в 35,3 и 11,8% случаев соответственно. Такой модус реагирования на психотравмирующие воздействия контрастирует с выявленным в группе симптоматических ремиссий, где доминируют реакции с восприятием событий, преимущественно относимых к области «близкие отношения – микросоциальная сфера» (51,6%), как «утрата» – 64,4% (средний балл 9,7 по ВАШ), тогда как на долю «угрозы» и «вызова» приходится по 17,8%.
Рассмотренные выше материалы, верифицирующие показатели распространенности ремиссий при аффективной патологии и указывающие не только на их типологическую неоднородность, но и гетерогенность клинического и социального прогноза, позволяют обозначить основные походы к противорецидивной терапии (вторичной профилактике). Последние, с одной стороны, включают традиционные, нацеленные на достижение, сохранение, продление и углубление ремиссии, а также предотвращение рецидивов [29, 73], методики, мало зависящие от типологии ремиссий, а с другой – предполагают дифференцированный подход, ориентированный на психопатологическую структуру ремиссии.
В настоящее время представляется общепризнанной стратегия психофармакотерапии, при которой в качестве общих положений рационального ведения больных в постприступный период может рассматриваться длительное поддерживающее/корригирующее лечение психо-тропными средствами, проводимое в сочетании с психотерапией; применение антидепрессантов преимущественно последних поколений в комбинации с препаратами других психофармакологических классов (атипичные антипсихотики, транквилизаторы, нормотимики и др.) либо (что реже) в виде монотерапии; назначение психотропных средств и их комбинаций в дозах (средние или низкие суточные количества препарата), исключающих побочные эффекты и явления поведенческой токсичности.
Вместе с тем, как свидетельствуют данные ряда публикаций [57], психофармакотерапия рeмиссий представляется более сложной – и в отношении ряда аспектов – дискуссионной проблемой, о чем свидетельствуют результаты настоящего исследования. Согласно полученным данным необходимы дифференцированные стратегии медикаментозного вмешательства в постприступные, отражающие относительную стабилизацию аффективного заболевания периоды, обнаружившие клинически значимую гетерогенность психопатологических характеристик. Представляется целесообразной вариабельность подхода, исходящего из выделения не только симптоматических и синдромальных ремиссий, но и неоднородных по клиническому генезу резидуальных симптомов.
При симптоматических ремиссиях необходимо длительное амбулаторное лечение психотропными средствами, направленное на максимальную редукцию резидуальных симптомов, поскольку, как указывается в большинстве публикаций, наличие резидуальной симптоматики по миновании депрессивного эпизода является наиболее значимым маркером риска рецидива депрессии [51, 53]. Однако при проведении стабилизирующей/поддерживающей терапии симптоматических ремиссий и определении возможных результатов медикаментозного вмешательства (частичная редукция остаточных симптомокомплексов – достижение полной/синдромальной ремиссии) представляется целесообразным ориентироваться на принадлежность остаточных расстройств к одному из трех выделенных в настоящем исследовании типов. Эти проявления могут быть следующим образом ранжированы в зависимости от чувствительности к воздействию психо-тропных средств и по мере нарастания резистентности к психофармакотерапии: 1) резидуальный циклотимический симптомокомплекс, представленный проявлениями не подвергшихся полному обратному развитию манифестных аффективных фаз; 2) «общие» симптомы, сформировавшиеся в результате амальгамирования конституциональных и манифестных аффективных расстройств; 3) постдепрессивные характерологические расстройства, оцениваемые в рамках постдепрессивной личности.
Купирование проявлений резидуального циклотимического симптомокомплекса (транзиторные депрессивные эпизоды длительностью от нескольких дней до 2 нед – «симптоматические пики», или «вспышки») cогласно полученным данным оказалось наиболее успешным. Так, почти 2/3 обследованных катамнестически больных (70,3%) ответили на терапию. Поскольку выраженность остаточных аффективных симптомокомплексов чаще всего не достигает уровня синдромально завершенных психопатологических образований, используются средние и даже низкие дозы тимолептиков, относящихся к последним генерациям антидепрессантов (препараты двойного действия, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в сочетании с нормотимиками.
Эффективность психофармакотерапии «общих» симптомов, представленных, с одной стороны, персонифицированными аффективными симптомокомплексами (характерогенная дистимия), а с другой – конституционально свойственными, но амплифицированными невротическими стигмами (тревожно-фобические расстройства, соматоформные расстройства), значительно ниже. Редукция остаточных психопатологических расстройств отмечается менее чем в половине случаев (40,0%). Соответственно, стратегии психофармакотерапии при преобладании в клинической картине ремиссий «общих» симптомов должны учитывать устойчивость психопатологической симптоматики к воздействию психотропных средств. В качестве предпочтительной в этих случаях выступает комбинированная терапия – сочетание антидепрессантов последних поколений с транквилизаторами и атипичными антипсихотиками.
Резидуальные симптомы типа нажитых постдепрессивных патохарактерологических расстройств обнаруживают резистентность к психотропным средствам [35]. Соответственно, психофармакологические препараты используются лишь в рамках корригирующей терапии. В качестве наиболее адекватных стратегий в отношении этого типа резидуальных проявлений могут рассматриваться психотерапевтические вмешательства.
В свете приведенных данных постановка вопроса о полном, вслед за обратным развитием манифестных проявлений аффективной фазы, купировании остаточной симптоматики (т.е. достижение полной/синдромальной/ремиссии) как конечной цели психофармакотерапии [105] без учета психопатологической структуры резидуaльной симптоматики представляется малореалистичной. При преобладании в клинической картине ремиссии резидуальных персонифицированных аффективных расстройств, проявлений конституциональной, достигающей уровня психопатологического диатеза, либо нажитой личностной патологии возможности медикаментозного воздействия ограничены. Основная задача психофармакотерапии в этих случаях – стабилизация резидуальных расстройств и предотвращение рецидивов.
Роль медикаментозного воздействия при синдромальных ремиссиях в сопоставлении с социальными и психокоррекционными мероприятиями представляется минимальной. В ряде исследований подчеркивается целесообразность проведения в случаях поддерживающей/превентивной терапии, учитывая тот факт, что даже в случае длительных (многолетних) синдромальных ремиссий вероятность рецидива сохраняется [63, 72]. Однако при этом вопрос о продолжительности терапии остается открытым. Эта проблема является предметом дальнейших (прежде всего катамнестических) исследований. Попытка ответа на этот вопрос предпринимается в исследовании Z.Segal и соавт. [88], в котором показано, что при активной поддерживающей и противорецидивной терапии (антидепрессанты/психотерапия) больных рекуррентной депрессией, находящихся в синдромальной («стабильной») ремиссии, в течение 18 мес лечения риск рецидива не отличается от плацебо. В свою очередь при симптоматических ремиссиях («нестабильных») авторы зарегистрировали статистически значимое снижение риска рецидива при проведении психофармакотерапии/психотерапии по сравнению с плацебо.
Психотерапевтические мероприятия, учитывая обнаруженные у больных синдромальными ремиссиями проявления сегментарной деперсонализации, алекситимии в отношении манифестных проявлений аффективных фаз с отчуждением витальных чувств, относящихся к соматопсихической и аффективной сферам, реализующимся патологическим поведением в болезни, должны сводиться к психообразовательным подходам, нацеленным на коррекцию диссоциативного симптомокомплекса и своевременное обращение за специализированной помощью в случаях очередных рецидивов депрессии.
10Квалификация конституциональных аномалий, наблюдающихся у больных с синдромальными ремиссиями, в рамках РЛ неаффективного круга требует некоторых уточнений. Такое определение соотносится в первую очередь с категориальной характеристикой РЛ (РЛ драматического и тревожного кластеров – B и C по DSM-IV соответственно). Однако в значительной части случаев (кластер А по DSM-IV) в структуре конституциональных аномалий выступают дименсии аффективного спектра. При этом их статика и динамика не соответствуют параметрам аффективного диатеза. У таких больных, отнесенных к группе шизотипического РЛ, отмечается отчетливый гипертимический радикал. Однако гипертимия в этих случаях по своим психопатологическим характеристикам (диссоциированность аффекта, сохраняющего экспансивные и двигательные дименсии, но лишенного вместе с тем витальности и эмоционального сопровождения) относится к проявлениям «аффективной размерности» [5] психопатологического шизофренического диатеза [7, 83] – гипертимия у шизотипических личностей с чертами «фершробен». Проявления повышенного аффекта в рассматриваемых случаях обнаруживают ригидность (стойкий монотонно приподнятый фон настроения с оттенком самодовольства, самоуверенности, «непробиваемого» оптимизма), лишены признаков динамики (аффективной и реактивной лабильности), свойственной РЛ с признаками аффективного диатеза, и, соответственно, при манифестации аффективного заболевания не перекрываются с симптомокомплексами депрессивных фаз, а напротив, по выражению Е.Verbeek [99], «несут защитные функции» в отношении манифестных проявлений эндогенной болезни.
11Шкала ALE-scale (the Appraisal of Life Events – Шкала оценки жизненных событий [38]) предусматривает возможность определения когнитивной и эмоциональной составляющей реакции на психотравмирующие ситуации, а, соответственно, оценки доминирующих «копинг-стратегий». Пациенту предлагается кратко описать стрессовое событие/события, оценить его/их субъективную значимость по ВАШ от 0 до 10 баллов, а также отношение к произошедшему с помощью 16 прилагательных («угрожающее», «пугающее», «побуждающее к действию», «болезненное», «угнетающее» и пр.), степень соответствия каждого из которых ранжируется от 0 до 5 баллов.
Интерпретация данных основывается на определении принадлежности психотравмирующего события к одной из четырех значимых сфер («жизнь, здоровье»; «карьера, профессиональная деятельность, финансы»; «близкие отношения – микросоциальная среда»; «коллектив, идеология, религия – макросоциальная среда»), оценке значимости произошедшего по ВАШ, а также выявлении когнитивной и эмоциональной оценки стрессовой ситуации в соответствии с одним из трех вариантов индивидуального ответа. Они включают восприятие ситуации как «вызов», подразумевающий установку на совладание с мобилизацией внутренних ресурсов; как «угрозу» с враждебной/тревожной реакцией на произошедшее; как «утрату», отражающую гипотимический модус реагирования.
Сведения об авторах
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, рук. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, г. Москва; зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России
Андрющенко Алиса Владимировна – д-р мед. наук, зав. НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России; ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, г. Москва. E-mail: newt777@mail.ru
Захарова Наталья Вячеславовна – науч. сотр. НОКЦ Психосоматическая медицина ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
Список исп. литературыСкрыть список1. Вазагаева Т.И. Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010.
2. Городничев А.В., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Достижение ремиссии как основная цель длительной терапии рекуррентного депрессивного расстройства (анализ данных литературы и результатов оригинального сравнительного рандомизированного исследования антидепрессантов разных поколений). Соврем. терапия психических расстройств. 2009; 1: 5–10.
3. Захарова К.В. Качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. 2008.
4. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В., Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях (эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2014; 114 (3): 4–13.
5. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической патологии. М., 2012.
6. Суханов С.А. Циклотимия и психастения и их отношение к неврастении. Русский врач. 1903; 3: 79–81.
7. Циркин С.Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств: диатез и шизофрения. Соц. и клин. психиатрия. 1995; 2: 114–8.
8. Читлова В.В. Тревожная депрессия и расстройства личности (коморбидность, типологическая дифференциация, терапия). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013.
9. Шостакович Б.В. О классификации психопатий. Журн. невропат. и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1988; 88 (11): 1675–84.
10. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М., 2006.
11. Abramson LY, Sackeim HA. A paradox in depression: Uncontrollability and selfblame. Psychol Bull 1977; 84: 838–51.
12. Akiskal HS. Personality as a mediating variable in the pathogenesis of mood disorders: Implications for theory, research and prevention. Depressive illness: Prediction of course and outcome 1988; p. 113–46.
13. Akiskal HS, Akiskal K. Cyclothymic, hyperthymic and depressive temperaments as subaffective variants of mood disorders. Ann Rev Psychiatr 1992; 11: 43–62.
14. Alnaes R, Torgersen S. Personality and personality disorders predict development and relapses of major depression. Acta Psychiatr Scand 1997; 95 (4): 336–42.
15. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder 2000.
16. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JFW. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2000; 14: 3–20.
17. Angst J. The history and concept of recurrent brief depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1994; 244: 171–3.
18. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of depression, 2004.
19. Ayuso-Mateos JL, Nuevo R, Verdes E et al. From depressive symptoms to depressive disorders: the relevance of thresholds. Br J Psychiatry 2010; 196 (5): 365–71.
20. Bauer M, Whybrow PC, Angst J et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBF) Task Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 2: Maintenance treatment of major depressive disorder and treatment of chronic depressive disorders and subthreshold depressions. World J Biol Psychiatry 2002; 3 (2): 69–86.
21. Berlanga C et al. Personality and Clinical Predictors of Recurrence of Depression. Psychiatr Serv 1999; 50: 376–80.
22. Bockting CL, Lok A, Visser I et al; DELTA study group. Lower cortisol levels predict recurrence in remitted patients with recurrent depression: a 5.5/- year prospective study. Psychiatry Res 2012; 200 (2–3): 281–7.
23. Broadaty H et al. 25-year longitudinal, comparison study of the outcome of depression. Psychol Med 2001; 31: 1347–59.
24. Canadian Psychiatric Association and Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. Clinical guidelines for the treatment of depressive, 2001.
25. Clayton PJ, Marten S, Davis MA, Wochnik E. Mood disorder in women professionals. J Affect Disord 1980; 2: 37–46.
26. Clinical Practice Guideline Number 5: Depression in Primary Care, 1993.
27. Colman I, Naicker K, Zeng Y et al. Predictors of long-term prognosis of depression. CMAJ 2011; 183: 1969–76.
28. Cyranowski JM et al. Personality pathology and outcome in recurrently depressed women over 2 years of maintenance interpersonal psychotherapy. Psychol Med 2004; 34 (4): 659–69.
29. Dombrovski AY, Frank E et al. Which symptoms predict recurrence of depression in women treated with maintenance interpersonal psychotherapy? Depress Anxiety 2008; 25 (12): 1060–6.
30. Dombrovski AY et al. Residual symptoms and recurrence during maintenance treatment of late-life depression J Affect Disord 2007; 103 (1–3): 77–82.
31. Dupuy JM, Ostacher MJ, Huffman J et al. A critical review of pharmacotherapy for major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2011; 14 (10): 1417–31.
32. Eaton WW, Shao H, Nestadt G et al. Population-Based Study of First Onset and Chronicity in Major Depressive Disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65 (5): 513–20.
33. Ezquiaga E, Garcia A, Bravo F, Pallares T. Factors associated with outcome in major depression: a 6-month prospective study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998; 33: 552–7.
34. Faravelli C, Ambonetti A, Pallanti S, Pazzagli A. Depressive relapses and incomplete recovery from index episode. Am J Psychiatry 1986; 143: 888–91.
35. Fava GA, Ruini Ch, Belaise C et al. The concept of recovery in major depression Psychol Med 2007; 37 (3): 307–17.
36. Fava GA Grandi S, Zielezny M et al. Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. Am J Psychiatry 1994; 151: 1295–9.
37. Fava M, Alpert J, Borus J et al. Patterns of personality disorder comorbidity in depression. Psychosomatics 1996; 37: 31–7.
38. Ferguson E, Matthews G, Cox T. The appraisal of life events (ALE) scale: reliability, and validity. Br J Health Psychol 1999; 4: 97–116.
39. Frank E et al. Conceptualization and Rationale for Consensus Definitions of Terms in Major Depressive Disorder. Remission, Recovery, Relapse, and Recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851–5.
40. Gastó C, Navarro V, Catalán R et al. Residual symptoms in elderly major depression remitters. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 15–9.
41. Golin S, Sweeney PD, Shaeffer DE. The causality of causal attributions in depression: A cross-lagged panel correlational analysis. J Abnorm Psychol 1981; 90: 14–22.
42. Gorwood P, Rouillon F, Even C et al. Treatment response in major depression: effects of personality dysfunction and prior depression. Br J Psychiatry 2010; 196 (2): 139–42.
43. Greenberg MA, Wortman CB, Stone AA. Emotional expression and physical heath. Revising traumatic memories or fostering self-regulation? J Pers Soc Psychol1996; 71: 588.
44. Grilo CM et al. Two-Year Prospective Naturalistic Study of Remission From Major Depressive Disorder as a Function of Personality Disorder Comorbidity. J Consult Clin Psychol 2005; 73 (1): 78–85.
45. Gureje O, Maj M et al. Образовательная программа по депрессивным расстройствам, ВОЗ (редакция 2008 г.). Пер. под ред. В.Н.Краснова. М., 2010.
46. Hart AB et al. Predicting Recurrence of Major Depressive Disorder in Young Adults: A Prospective Study. J Abnorm Psychol 2001; 110 (4): 633–43.
47. Helmchen H, Linden M. Subthreshold disorders in psychiatry: clinical reality, methodological artifact, and the double-threshold problem. Compr Psychiatry 2000; 41: 1–7.
48. Hung Ch-I et al. Residual Symptoms Related to Physical and Panic Symptoms at Baseline Predict Remission of Depression at Follow-Up Psychopathology.
49. Ilardi SS, Craighead WE, Evans DD. Modeling Relapse in Unipolar Depression: The Effects of Dysfunctional Cognitions and Personality Disorders. J Consult Clin Psychol 1997; 65 (3): 381–91.
50. Israel J. The Impact of Residual Symptoms in Major Depression. Pharmaceuticals 2010; 3: 2426–40.
51. Israel JA. Remission in depression: definition and initial treatment approaches. J Psychopharmacol 2006; 20: 5–10.
52. Iwaki Sh et al. Treatment-resistant residual insomnia in patients with recurrent major depressive episodes. Sleep and Biological Rhythms 2012; 10: 202–11.
53. Judd LL et al. A Prospective 12-Year Study of Subsyndromal and Syndromal Depressive Symptoms in Unipolar Major Depressive Disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55 (8): 694–700.
54. Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ et al. Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of illness? Am J Psychiatry 2000; 157 (9): 1501–4.
55. Kanai T, Takeshi H et al. Time to recurrence after recovery from major depressive episodes and its predictors. Psychol Med 2003; 33 (5): 839–45.
56. Karam EG, SaLamoun MM, Yeretzian JS et al 2010. The role of anxious and hyperthymic temperamtnts in mental disorders: a national epidemiologic study. World Psychyiatry 2010; 9 (2): 103–10.
57. Karp JF, Buysse DJ, Houck PR et al. Relationship of Variability in Residual Symptoms with Recurrence of Major Depressive Disorder During Maintenance Treatment. Am J Psychiatry 2004; 161: 1877–84.
58. Kendler KS, Pedersen NL, Johnson L et al. A pilot Swedish twin study of affective illness, including hospitaland population-ascertained subsamples. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 699–70.
59. Kennedy N, Abbot R, Paykel ES. Longitudinal syndromal and sub-syndromal symptoms after severe depression: 10-year follow-up study. Br J Psychiatry 2004; 184: 330–6.
60. Kennedy S. Full remission: a return to normal functioning J Psychiatry Neurosci 2002; 27 (4): 233–34.
61. Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburg, 1921; p. 149–50.
62. Kraines SH. Therapy of the chronic depressions. Dis Nerv Syst 1967; 28 (9): 577–84.
63. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 769–73.
64. Ladee GA. Hypochondrische Syndromes. Amsterdam, London, NY, 1966.
65. Lavori PW, Keller MB et al. Reccurence after recovery in unipolar major depressive disorder: An observational follow-up study of clinical predictors and somatic treatment as a mediating factor. Int J Methods Psychol Res 1994; p. 211–29.
66. Lemke R. Über die Bedeutung der Leibgefühle in der psychiatrischen Diagnostik. Psychiatr Neurol Med Psychol (Lpz) 1951; 3: 325–40.
67. Maier W, Lichtermann D, Oehrlein A, Fickinger M. Depression in the community: A comparison of treated and non-treated cases in two non-referred samples. Psychopharmacology 1992; 106: 79–81.
68. Maj M, Veltro F, Pirozzi S et al. Pattern of recurrence of illness after recovery from an episode of major depression: a prospective study. Am J Psychiatry 1992; 149: 795–800.
69. Mattisson C, Bogren M, Horstmann V et al. The long-term course of depressive disorders in the Lundby Study. Psychol Med 2007; 37 (6): 883–91.
70. Montgomery SA, Montgomery D, Baldwin D, Green M. The duration, nature and recurrence rate of brief depressions. Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiatry 1990; 14: 729–35.
71. Mueller TI, Leon AC, Keller MB et al. Recurrence After Recovery From Major Depressive Disorder During 15 Years of Observational Follow-Up. Am J Psychiatry 1999; 156: 1000–6.
72. Mueller TI, Keller MB, Leon AC et al. Recovery after 5 years of unremitting major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 794–9.
73. Nierenberg AA, Keefe BR, Leslie VC et al. Residual symptoms in depressed patients who respond acutely to fluoxetine. J Clin Psychiatry 1999; 60: 221–5.
74. Nutt DJ, Davidson JR, Gelenberg AJ et al. International consensus statement on major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2010; 71 (Suppl. E1): e08.
75. Opdyke KS, Reynolds CF, Frank E et al. Effect of continuation treatment on residual symptoms in late-life depression: how well is “well”? Depress Anxiety 1996/97; 4: 312–9.
76. Ormel J, Oldehinkel A, Vollebergh W. Vulnerability before, during and after a major depressive episode. Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 990–6.
77. Paskind HA. Brief Attacks of Manic-Depressive Depression. Arch Neur Psychiatry 1929; 22 (1): 123–34.
78. Patkar AA, Pae CU. Atypical antipsychotic augmentation strategies in the context of guideline-based care for the treatment of major depressive disorder. CNS Drugs 2013; 27 (Suppl. 1): S29–37.
79. Paykel ES, Scott J, Teasdale JD et al. Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 829–35.
80. Perugi G, Fornano M, Akiskal HS. Are atypical depression, borderline personality disorder and bipolar ІІ disorder overlapping manifestations of common cyclothymic diathesis? World Psychiatry 2011; 10: 45–51.
81. Pettit JW et al. Is Liability to Recurrent Major Depressive Disorder Present Before First Episode Onset in Adolescence or Acquired After the Initial Episode? J Abnorm Psychol 2013; 122 (2): 353–8.
82. Pilowsky I. Abnormal illness behavior (dysnosognosia). Psychother Psychosom 1986; 46: 248–56.
83. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psychiatry 1953; 6.
84. Ramana R, Paykel ES, Cooper Z et al. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med 1995; 25: 1171–80.
85. Romera I et al. Residual symptoms and functioning in depression, does the type of residual symptom matter? A post-hoc analysis. BMC Psychiatry 2013; 13: 51.
86. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905.
87. Sanderson W, Beck A, Keswani L. Prevalence of personality disorders in patients with major depression and dysthymia. Psychiatry Res 1992; 42: 92–9.
88. Segal ZV. Antidepressant Monotherapy versus Sequential Pharmacotherapy and Mindfulness-Based Cognitive Therapy, or Placebo, for Relapse Prophylaxis in Recurrent Depression. Arch Gen Psychiatry 2010; 67 (12): 1256–64.
89. Shimoda M. Über das manisch-depressive Irresein. Med Zischr Yonago 1950; 2: 1–2.
90. Simon GE. Long-term prognosis of depression in primary care. Bull World Health Organ 2000; 78: 439–45.
91. Solomon DA, Keller MB, Leon AC et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: 229–33.
92. Spijker JAN, de Graaf RON, Bijl RV et al. Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002; 181 (3): 208–13.
93. Steunenberg B, Beekman ATF, Deeg DJH, Kerkhof JFM. Personality predicts recurrence of late-life depression. J Affect Disord 2010; 123: 164–72.
94. Surtees PG, Barkley C. Future imperfect: the long-term outcome of depression. Br J Psychiatry 1994; 164: 327–41.
95. Tellenbach H. Melancholy: History of the problem. Endogenerity, typology, pathogenesis, clinical considerations. Pittsburgh, PA: Duquesne University Press, 1961.
96. ten Doesschate MC, Bockting CL, Koeter MW, Schene AN. DELTA Study. Prediction of recurrence in recurrent depression: a 5,5-year prospective study. J Clin Psychiatry 2010; 71 (8): 984–91.
97. Thase ME. Achieving Remission and Managing Relapse in Depression. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 18): 3–7.
98. Thornicroft G, Sartorius N. The course and outcome of depression in different cultures: 10-year follow-up of the WHO Collaborative Study on the Assessment of Depressive Disorders. Psychol Med 1993; 23: 1023–32.
99. Verbeek E. La psychopatie. Psychiat Neurol Basel 1960; 3 (139): 140–78.
100. von Leuter H. Phasenuberdauern der Persönlichkeitswandel und persistierende Symptome bei der endogenen Depression. In: Das Depressive Syndrome. Uerban & Schwаrzenberg, 1968; s. 127–52.
101. Vuorilehto MS, Melartin TK, Isometsä ET. Course and outcome of depressive disorders in primary care: a prospective 18-month study. Psychol Med 2009; 39: 1697–707.
102. Weissman MM, Prusoff BA, Klerman GL. Personality and the Prediction of Long-Term Outcome of Depression. Am J Psychiatry 1978; 135 (7): 797–800.
103. Weitbrecht HJ. Zur Typologie depressiver Psychosen. Forschr Neurol Psychiatr 1952; 20: 247.
104. Whitmer G. On the nature of dissociation. Psychoanal Q 2001; 70 (4): 807–37.
105. Zajecka J. Treating Depression to Remission J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 15): 7–12.
106. Zimmerman M et al. How should residual symptoms be defined in depressed patients who have remitted? Compr Psychiatry 2013; 54: 91–6.
107. Zuckerman DM, Prusoff BA, Weissman MM, Padian NS. Personality as a predictor of psychotherapy and pharmacotherapy outcome for depressed outpatients. J Consult Clin Psychol 1980; 48 (6): 730–5.
14 июля 2014
Количество просмотров: 3859