Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2014

Резюме. В данном обзоре представлены способы дифференциальной диагностики психозов, развившихся при шизофрении и посттравматическом стрессовом расстройстве, варианты психотерапевтической работы с предикторами развития психотических расстройств, психотерапевтического лечения посттравматического стрессового расстройства, психообразовательные и поведенческие формы работы с пациентами с биполярно-аффективными расстройствами.
Ключевые слова: психозы, посттравматическое стрессовое расстройство, биполярно-аффективное расстройство, когнитивно-поведенческая психотерапия, психотерапия обработки травматического опыта.

Cognitive-behavioral psychotherapy in the treatment and prevention of acute conditions
in psychiatry (According to the 26th Congress of the ECNP)

P.Krasnova
Republican Scientific-Practical Center Psychiatry, Psychotherapy and Addiction Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, Almaty

Summary. This review presents the methods of differential diagnosis of psychosis in schizophrenia and PTSD, options of psychotherapeutic work with predictors of psychotic disorders, psychotherapeutic treatment of PTSD psychoeducational and behavioral forms of work with patients with bipolar-affective disorders.
Key words: psychosis, posttraumatic stress disorder, bipolar-affective disorder, cognitive-behavioral therapy, EMDR.

С момента своего развития – еще со времен Фрейда и Роджерса – психотерапия завоевывала все большую популярность. Поскольку психотерапевтическая практика давала хорошие результаты в лечении невротических расстройств, многие психотерапевты, чувствуя свою мощь, взялись и за лечение психозов. Со временем теория психотерапевтического излечения шизофрении была отвергнута, но так ли неправы были наши предшественники?
Многие из аспектов профилактики и лечения расстройств психотического уровня были рассмотрены во время 26-го Конгресса ECNP, проходившего с 6 по 9 октября 2013 г. в Барселоне, Испания.
Когнитивно-поведенческой психотерапии была посвящена отдельная сессия, включившая в себя выступления двух докладчиков из Нидерландов, но особенности применения данной формы психотерапии при разных формах депрессивных, маниакальных, тревожных, биполярно-аффективных расстройств и продроме шизофрении встречались и в других презентациях.
Сессию по когнитивно-поведенческой психотерапии открыл председатель Tilo Kircher (University of Marburg, Germany), который, как мне кажется, огласил точку зрения многих психиатров: «Когда мы думаем о психозе, психотерапия является далеко не первой вещью, которая приходит на ум в плане терапии. Но когда мы рассматриваем факторы риска, ситуация меняется». К предикторам развития психозов профессор Mark Vander Gaag (Paranassia, Den Haag, the Netherlands) отнес родовые травмы, расстройства функционирования в детском возрасте, употребление алкоголя и каннабиноидов. К продромальному периоду были отнесены встречающиеся в период от нескольких недель до нескольких лет до манифестации психоза нарушения в познании, общении, мотивации, социального участия и функционирования. Пациенты с такими симптомами были отнесены к лицам с ультравысоким риском вероятности развития психоза.
На базе Paranassia, Den Haag, the Netherlands проводится рандомизированное исследование среди лиц молодого возраста, имеющих субклинические психотические расстройства и обратившихся за помощью в службу охраны психического здоровья для лечения разных психических расстройств, в том числе панических, тревожных и т.д.
В это исследование включен 201 человек, все участники разделены на две группы: те, которым оказана психотерапевтическая помощь в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии, и те, которым данная помощь не оказывалась. Были определены следующие основные задачи психотерапии:

• прекращение употребления каннабиноидов, способных сделать пациентов более уязвимыми;
• продолжение общения с семьей и друзьями;
• попытки найти альтернативные объяснения параной-яльным и тревожным умозаключениям пациентов, вместо того чтобы поддерживать их убежденность.
  

Данная работа помогла сократить уровень перехода предикторов в психотические расстройства почти на 50% по сравнению с контрольной группой. Кроме того, профессор Mark Vander Gaag выделил отдельно предикторы развития галлюцинаторных переживаний: социофобию, посттравматический стресс, депрессии и зависимости. При психотерапевтической работе с данными предикторами также удалось достичь хороших результатов в плане профилактики развития психоза.
Основной тезис, которым пользуются в работе профессор Mark Vander Gaag и соавт.: «Человек обеспокоен не проблемой как таковой, а своим личным видением ее». Целью и задачей психотерапии посттравматических (ПР) и психотических расстройств является выявление альтернативных вариантов оценки травмирующей ситуации. В ходе психотерапии отрабатываются новые формы реагирования, которые помогут сформировать другие варианты поведения в той или иной ситуации. Кроме того, Mark Vander Gaag считает, что само содержание галлюцинаторных переживаний зависит не от течения самого заболевания, а от характерных для индивида форм реагирования, наличия депрессивных и тревожных расстройств.
Согласно проведенному анализу 52 исследований наиболее часто предшествуют развитию шизофрении и совместно протекают с ней тревожные расстройства (38,3%), социофобия (14,9%) и ПР (12,4%). При попытке проследить метаболические связи в развитии шизофрении (проведен анализ 126 исследований в 77 публикациях) средний уровень развития психотических расстройств составил 32,5%, наиболее высокий уровень в группе, где назначалось превентивное лечение клозапином (51,9%), а наиболее низкий – в группе, где проводилось не медикаментозное лечение, а только когнитивно-поведенческая психотерапия (20,2%).
В докладе была рассмотрена также связь развития психоза с сексуальным и повторяющимся физическим насилием. Основными заболеваниями, развившимися после того, как пациент подвергся сексуальному насилию, являются аддиктивные расстройства, расстройство пищевого поведения и посттравматическое стрессовое расстройство (ПСР), причем при повторяющемся сексуальном насилии частота развития данных заболеваний увеличивается практически в 2 раза.
Отдельно хотелось бы отметить когнитивно-поведенческую терапию в лечении биполярно-аффективных расстройств. Данная тема была раскрыта в докладе Eduard Vieta (Hospital Clinic University of Barcelona, Spain). Автор предложил психообразовательную методику, которая включает как образовательные, так и когнитивно-поведенческие формы терапии пациентов с биполярно-аффективным расстройством. Данная программа включает 12 шагов по повышению информированности пациента о частоте и течении рецидивов, о провоцирующих факторах, преимуществах назначаемых препаратов и побочных свойствах лекарственных веществ. Кроме того, с пациентами разрабатываются поведенческие тренинги по выявлению продромальных симптомов, обучению управлению стрессом, решению разных социальных проблем, в том числе связанных со стигматизацией.
Большой раздел данной сессии был посвящен диагностике и лечению ПР, перешедших на уровень психотических. По данным Calijnde Roos, The Netherlands, основными причинами нарушений в диагностике ПР являются:

• сложности в дифференциальной диагностике ПР и психоза и схожесть в картинах течения заболеваний;
• недостаточный сбор анамнеза в отношении психотравмирующей ситуации;
• точка зрения о том, что диагностика ПСР не столь актуальна, поскольку основной является необходимость лечения острого психоза;
• малый арсенал средств, помогающих в диагностике и лечении ПСР.
  

Схожие симптомы психоза и ПСР

Психоз:

• галлюцинации и дереализация;
• негативная симптоматика;
• параноидная симптоматика;
• отгороженность.
  

ПСР:

• переживание изменения реальности;
• реактивный ступор и субступор;
• бессонница;
• отгороженность.
  

Следующей проблемой является то, что даже после установления диагноза ПСР больные не получают адекватного лечения. Основные причины этого следующие:

• терапевты боятся вызвать декомпенсацию пациента проведением психотерапии в остром посттравматическом периоде;
• нет достаточного количества травма-терапевтов;
• психотические пациенты с ПСР не могут получать психотерапевтическое лечение с централизацией на стрессовой ситуации;
• психотическая симптоматика мешает проведению психотерапевтического лечения.
  

Основным методом в терапии ПР, в том числе и психотического уровня, является когнитивно-поведенческая психотерапия. Но, как уже упоминалось ранее, бывают состояния, когда психотерапевтическая работа с централизацией на травмирующем событии невозможна:

• травмирующее событие происходит в детском возрасте, когда мозг не обладает достаточным ресурсом для успешной переработки;
• травмирующее событие имеет повторяющийся характер;
• травмирующее событие слишком болезненно для организма.
  

В этих случаях на помощь приходит психотерапия обработки травматического опыта. Такая форма работы очень хорошо описана в докладе Calijnde Roos, The Netherlands, причем автор презентовала и видео самих психотерапевтических сеансов. Основной в психотерапии обработки травматического опыта является сенсорная стимуляция двух аспектов тела: или с помощью движений глаз, или с помощью слуховых или кожных стимулов, чтобы активизировать быстрое разрешение симптомов, связанных с прошедшими событиями. В презентации Calijnde Roos представлены варианты работы с помощью коррекции движения глаз. Основные преимущества данного вида психотерапии заключаются в следующем:

• возможность работы при наличии галлюцинаторных и бредовых переживаний;
• может проводиться в острый период ПСР;
• позволяет избавиться от симптомов ПСР за 3–12 сеансов;
• нет необходимости в выполнении сложных домашних заданий, Calijnde Roos рекомендует только пятикратное прослушивание аудиозаписи сессии;
• данная терапия имеет стойкий результат и пациенты не нуждаются в поддерживающем лечении;
• дает возможность отказаться от дальнейшего применения антидепрессантов.
  

Для меня эти доклады были крайне интересными, они дали возможность задуматься и вспомнить многих пациентов из моей практики, терапия которых оказалась не столь успешной, как хотелось бы, а ремиссии – крайне некачественными и без достаточного социального функционирования. Еще раз хочется подчеркнуть необходимость более тщательной дифференциальной диагностики психотических расстройств и ПР, а также применения таких подходов, как когнитивно-поведенческая психотерапия, психотерапия обработки травматического опыта и психообразовательная терапия.

Данный обзор подготовлен по материалам 26-го Конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии (октябрь 2013 года, Барселона) участницей проекта «Восточноевропейская академия Всемирной психиатрической ассоциации и компании «Сервье» специально для психиатрических журналовЗоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy – «EEE WPA-Servier Academy»)

Сведения об авторе
Краснова Полина – науч. сотр. РГКП РНПЦ ППН Минздрава РК, Алматы. E-mail: krasnova.polina2012@mail.ru