Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2015

Одним из проявлений современного патоморфоза психических расстройств является тенденция к соматизации. На первый план в клинической картине заболевания выступают разнообразные патологические ощущения, вызванные нарушением телесной перцепции. Обсессивный и фобический синдромы представляют собой сложные многокомпонентные состояния, включающие облигатные и факультативные симптомы. Традиционно в структуре навязчивых состояний выделяют вегетативный, сенсорный, аффективный, идеаторный и поведенческие компоненты. В большинстве научных исследований основное внимание уделяется аффективной, индикаторной и поведенческой составляющим. Между тем особое положение в структуре навязчивых состояний занимают разнообразные по феноменологическим характеристикам и психопатологической структуре нарушения телесной перцепции. В работах, посвященных навязчивым расстройствам, авторы, как правило, ограничиваются чисто описательным подходом без четкой психопатологической квалификации к оценке диагностического и прогностического значения сенсорных телесных феноменов. Отсутствует единое мнение в отношении терминологического определения разных вариантов телесных сенсаций, наблюдаемых при навязчивых состояниях. Патологические телесные сенсации наиболее характерны для обсессивно-фобических нарушений с преобладанием или значительным удельным весом аффективного компонента – навязчивых страхов и опасений, навязчивых сомнений. Навязчивые опасения и сомнения занимают переходное положение в континууме обсессивно-фобических расстройств. Одни авторы относят их к идеаторным [1, 2], другие – к аффективным навязчивостям [3, 4]. Определенные сложности представляет разграничение навязчивых опасений и навязчивых страхов. Навязчивые опасения в отличие от навязчивых страхов не имеют четкой кондициональности. Актуализация навязчивых опасений не всегда связана со строго определенной, специфической ситуацией. Телесные сенсации при навязчивых расстройствах имеют отчетливый кондициональный характер. Появление телесных феноменов отмечается в определенных ситуациях при актуализации навязчивых переживаний при реальном или предполагаемом столкновении с «угрожающими» объектами и ситуациями. Навязчивости экстракорпоральной угрозы (навязчивости загрязнения и заражения) – обсессивно-фобические нарушения, связанные с переживанием возможности проникновения в организм потенциально патогенных болезнетворных агентов. Навязчивые нарушения могут быть связны с риском загрязнения и заражения как внешними, инородными по отношению к организму субстанциями (бактерии, вирусы, гельминты, радиоактивные вещества), так и собственными биологическими выделениями (слюна, кровь, моча, кал). Фабула болезненных переживаний может быть содержательно связана с выполнением естественных физиологических отправлений – опасения, страх загрязнения кожных покровов при мочеиспускании и дефекации. В отличие от больных с ипохондрическими навязчивостями в переживаниях превалируют не опасения развития интоксикации или инфекционного заболевания, а именно страх проникновения в организм потенциально болезнетворных агентов. Телесные ощущения при навязчивостях экстракорпоральной угрозы, как правило, имеют поверхностную локализацию, ограничены определенным участком кожных покровов. Зона «загрязнения» и «заражения» имеет достаточно четкие границы. Тенденция к распространению ощущений на смежные участки, миграции отсутствует. Тактильные ощущения обычно имеют термический характер – ощущение «холодного», «мокрого» либо, напротив, «теплого», «жгучего». Реже патологические ощущения приобретают барический («давление», «сжатие») и алгический («болезненность») оттенок. В одних случаях ощущения инородных агентов имеют жидкую («капля мочи», «капля крови»), в других – твердую консистенцию («сгустки крови», «инородные комки»). В некоторых случаях телесные сенсации обладают кинестетическими характеристиками – «ощущение растекающейся жидкости». Нарастание интенсивности и тягостности ощущений определяет защитное поведение больных. В случае проспективной направленности тревоги (навязчивые страхи и опасения) защитные действия направлены на предотвращение попадания внешних агентов на кожу и слизистые. При ретроспективной направленности вектора тревоги (навязчивые сомнения) защитное поведение имеет целью проверку состояния чистоты, стерильности кожных покровов. Как в первом, так и во втором случае больные стремятся «избавиться», «смыть», «очистить» кожу от инородных агентов. Тягостные ощущения, связанные с мнимым загрязнением и заражением, вынуждают больных повторно «смывать» с кожи инородные субстанции, обрабатывать «загрязненные» участки антисептическими, дезинфицирующими веществами. Завершение выполнения защитных действий является возможным только при условии заметного ослабления или исчезновения тактильных ощущений. Защитное поведение больных прямо связано с характером и интенсивностью телесных ощущений. Выполнение действий по очищению кожных покровов продолжается до появления особого ощущения «чистоты», «очищения». Основанием для возобновления защитных действий, напротив, является ощущение «засаленности», «загрязненности» кожи. В других случаях завершение защитных действий возможно только при появлении особого чувства «завершенности», «законченности» выполняемого действия. Прерывание выполняемых действий до появления чувства их полной завершенности вызывает нарастание эмоционального напряжения. В современной англоязычной литературе данный психопатологический феномен, наблюдаемый у больных с навязчивостями, обозначается термином «just right» [5, 6]. На наш взгляд, с учетом неопределенного характера ощущений, трудности вербализации, субъективной тягостности переживания незавершенности выполняемого действия правомерным является рассмотрение феномена «just right» в качестве особого варианта соматопсихической деперсонализации. Важно отметить, что сходные по внешним проявлениям действия могут являться проявлением как прямой, так и символической ритуальной защиты. В первом случае действия больных, не имеющие жесткой регламентации, направлены на предотвращение контакта с источниками загрязнения и очищение кожных покровов (прямая защита). Во втором случае обязательным является использование только определенного сорта мыла, определенной формы и цвета, с намыливанием рук в строго определенной последовательности, строго определенное число раз (символическая защита). Малейшее отклонение в выполнении защитных действий вызывает нарастание интенсивности и тягостности кожных ощущений, резкое усиление тревоги, вынуждая больных к повторному исполнению ритуальных действий. Защитный противотревожный эффект оказывает не сам факт очищения кожи, а выполнение определенной процедуры в строго определенной последовательности, строго определенное число раз. Появление телесных сенсаций при ипохондрических навязчивостях в большинстве случаев определяется субъективно переживаемой либо объективно регистрируемой вегетативной дисфункцией. Характерной является диссоциация между степенью выраженности вегетативных нарушений и степенью субъективной оценки больными значимости ощущений, вызванных вегетативным дисбалансом. Формированию ипохондрических навязчивостей способствует фиксация внимания на интероцептивных ощущениях. Больные замечают малейшие изменения в характере телесных ощущений, которые, по их мнению, могут свидетельствовать о наличии болезни. Изменение интенсивности и характера ощущений вызывает усиление тревоги. Соотношение и иерархия разных компонентов навязчивого синдрома изменяются в динамике болезни. Патологические ощущения могут быть источником ипохондрических страхов или, напротив, вызываться ими. В первом случае навязчивости являются реакцией на переживание «первичных» телесных сенсаций, во втором – происходит сенсоризация первичных навязчивых нарушений. Как правило, патологические ощущения локализуются во внутренних органах, отличаются полиморфизмом, имеют тенденцию к миграции (см. таблицу). При ипохондрических навязчивостях преобладают телесные сенсации алгического характера, реже сенсорные феномены имеют термический («жжение») и барический («сдавление», «расширение», «сжатие») характер. Вегетативные и сенсорные нарушения во многом определяют содержание навязчивых переживаний. Основой для формирования кардиофобии наиболее часто являются кардиалгии и функциональные нарушения сердечного ритма. 

При кардиалгии больные отмечают «ноющие», «давящие», «пульсирующие» боли в области сердца. Наряду с этим наблюдаются тактильные ощущения с поверхностной кожной локализацией – «жжения», «онемения» в левой половине грудной клетки. Проявлением функциональных нарушений сердечного ритма является субъективное ощущение более сильных или более частых сердцебиений, нередко при нормальном или даже замедленном пульсе. Ощущения «замирания», «толчков», «перебоев» в работе сердца имеют чисто субъективный характер либо связаны с объективно регистрируемой предсердной экстрасистолией. Присоединение вторичных опасений и страхов определяет особенности защитного поведения больных кардиофобией. При преимущественно проспективной направленности тревоги имеют место защитные действия в виде поведения избегания. Больные стремятся избегать неблагоприятных воздействий на сердце – физических и эмоциональных нагрузок, переохлаждения, приема алкоголя. В случае преимущественно ретроспективной направленности тревоги имеет место защитное поведение в виде реакции повторного контроля. Больные стремятся к повторным клиническим, лабораторным, инструментальным исследованиям состояния сердечно-сосудистой системы. В развитии инсультофобии играют роль функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Субъективным проявлением нарушения ритма дыхания являются ощущения «неполноценного вдоха», «отсутствия насыщения вдохом», «нехватки воздуха». Произвольное форсированное дыхание имеет следствием развитие гипервентиляции. Появление головокружения, слабости, «онемения» в руках и ногах расценивается больным в качестве предвестников острого нарушения мозгового кровообращения. Развитие канцерофобии наиболее часто связано с невротической переработкой патологических ощущений, вызванных функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Субъективным проявлением спазма пищевода является ощущение «инородного тела», мешающего проглатыванию пищи. Полиморфные болевые ощущения, чувство «тяжести», «распирания», «переполнения» характерны для функциональных нарушений желудка. Кишечные кризы (перистальтическое беспокойство кишечника) проявляются приступообразно возникающими болями, ощущениями «жжения», «вздутия» в абдоминальной области, позывами на отхождение газов и дефекацию. Повторные кишечные кризы приводят к появлению навязчивых опасений и страхов ипохондрического (переполнения кишечника каловыми массами и разрыва кишки) и социофобического (страх не удержать кишечные газы в присутствии посторонних) содержания. Болезненные переживания, связанные с негативной оценкой собственной внешности, в литературе обозначаются терминами «дисморфофобия» и «дисморфомания» [1, 7]. В первом случае нарушения, тематически связанные с возможностью наличия то или иного изъяна внешности, носят характер навязчивых опасений, страхов, сомнений, во втором случае – характер сверхценной или бредовой убежденности в наличии дефекта внешности. Дисморфофобические либо дисморфоманические переживания навязчивого, сверхценного или бредового характера являются психопатологической основой синдромов нервной анорексии и нервной булимии. В инициальном периоде нервной анорексии и нервной булимии переживания больных, как правило, имеют характер навязчивых нарушений. На манифестном этапе болезни критическое отношение к болезненным нарушениям утрачивается, дисморфофобия трансформируется в сверхценную или бредовую дисморфоманию. На этапе обратного развития симптоматики психическое состояние больных вновь начинает определяться навязчивыми опасениями и страхами, вызванными возможностью нежелательного отложения жировой ткани в «проблемных» зонах [1]. Телесные сенсации, сопряженные с дисморфофобическими нарушениями, имеют постоянную локализацию, четкую проекцию в определенные анатомические зоны. Преобладают ощущения барического характера «тяжести», «давления». Характер ощущений зависит от содержания и направленности дисморфофобических переживаний: «скованность жиром живота и талии», «ощущение провисания жировой ткани на бедрах». Появление или усиление патологических ощущений наблюдается под влиянием ситуационных факторов, вызывающих актуализацию дисморфофобических переживаний (при ношении открытой летней одежды, пребывании на пляже, в спортивном зале). Основными формами ограничительного пищевого поведения, направленного на похудание или предотвращение прибавки в массе тела, являются голодание и самоиндуцированные рвоты. При длительном голодании больные отмечают появление в желудке особого ощущения «пустоты», «вакуума».  Появление подобных ощущений приводило к уменьшению уровня тревоги, эмоциональной насыщенности дисморфофобических переживаний. Появление телесных сенсаций – одно из проявлений утяжеления состояния, усложнения клинической картины болезни. С ослаблением, а затем и утратой критического отношения навязчивые опасения и страхи приобретают сверхценный характер. Увеличивается количество избегаемых объектов и ситуаций, усложняется система защитных действий. Больные отказываются от борьбы, попыток преодоления навязчивых переживаний. К навязчивой симптоматике присоединяются астенические и депрессивные нарушения. В группе больных с невротическими (неврозы и невротические развития) и личностными (реакции и фазы в рамках динамики психопатий) нарушениями нарушения телесной перцепции представлены алгиями, элементарными сенестопатиями, телесными фантазиями). На всем протяжении болезни ощущения сохраняют поверхностную либо глубинную локализацию, не отмечается тенденции к изменению модальности ощущений. Характерным являлось понимание преимущественно субъективного характера ощущений с формально критическим или двойственным отношением к ним. Как известно, гомономные телесные сенсации обнаруживают феноменологическое сходство с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией. В основе гомономных телесных сенсаций лежит гиперцепция – субъективно преувеличенное, чрезмерное восприятие интрацептивных импульсов. Различие между ощущениями, вызванными заболеваниями внутренних органов, и ощущениями, являющимися следствием психических нарушений, касается количественных характеристик – интенсивности, продолжительности, локализации ощущений. Для навязчивых расстройств характерны психогенные (с первичным поражением аутопсихики) и идиопатические (с первичным поражением соматопсихики) хронические боли [8]. Психогенные и идиопатические боли наиболее типичны для ипохондрических навязчивостей. Полиморфизм, изменчивость сенсорных характеристик, отсутствие четкой локализации – основные признаки психогенных болей. Достаточно часто в пределах одной анатомической области наблюдаются разные по субмодальности ощущения. Типичным является быстрое изменение характера болевых ощущений. Возникновение и усиление болей провоцируется внешними психотравмирующими обстоятельствами. Ассоциированная обсессивно-фобическая симптоматика представлена навязчивыми страхами и опасениями. Идиопатические алгии возникают спонтанно, без внешней провокации. Болевые ощущения имеют достаточно четкую локализацию. Изменчивость модальности ощущений, тенденция к миграции менее выражена, чем в случае психогенных болей. Ассоциированная обсессивно-фобическая симптоматика представлена навязчивыми сомнениями и опасениями. Элементарные сенестопатии (сенестоалгии) занимают промежуточное, переходное положение в ряду нарушений сенсопатического ряда [9]. Основная качественная характеристика ощущений – сохранение модальности. Однако в отличие от боли ощущения приобретают термический («жжение», «жар», «холод»), барический («давление», «сжатие»), кинестетический («вибрация», «пульсация») оттенок. Телесные фантазии представляют собой проекцию аффективно окрашенных представлений в телесную сферу. Формирование «проективных фантазий» происходит на основе нарушенной телесной перцепции с участием воображения. Интерпретация телесных сенсаций через образные сравнения определяет их необычный, причудливый характер. При навязчивостях экстракорпоральной угрозы это представление о наличии инородного тела определенной конфигурации («шара», «бруска») в «глубине кожи». При ипохондрических навязчивостях – представление о наличии «эластичной заслонки» в коронарных сосудах, затрудняющей ток крови. Характерной является изменчивость образов воображения под влиянием ситуационных факторов. Телесные фантазии обладают свойством предметности, «формально геометрической организацией» [10]. В отличие от висцеральных галлюцинаций убежденность в реальности наличия инородных объектов в теле отсутствует. Телесные фантазии в рамках невротических и личностных расстройств, как правило, наблюдаются у лиц истероидного склада. Формированию телесных фантазий способствует конституциональная склонность к визуализации представлений, «превращению мыслительных образов в ощущения». Экстравагантный характер описаний и представлений истероидов определяется желанием подчеркнуть особый, исключительный характер страдания, привлечь внимание окружающих. У больных с навязчивыми нарушениями при расстройствах шизофренического спектра наряду с алгиями, элементарными сенестопатиями, телесными фантазиями наблюдаются гетерономные телесные сенсации – эссенциальные сенестопатии. Гетерономные телесные сенсации лишены феноменологического сходства с ощущениями, вызванными органическими заболеваниями внутренних органов. В основе патологических ощущений лежит дисцепция – искажение восприятия интероцептивных импульсов с нарушением основной качественной характеристики ощущений модальности. Решающее значение для психопатологической квалификации патологических ощущений в структуре навязчивых состояний в качестве эссенциальных сенестопатий имеет выделение их облигатных, сущностных признаков – сенсорной недифференцированности, субъективной новизны, чувственной насыщенности [9]. Эссенциальные сенестопатии представляют собой неопределенное, не имеющее характера предметности переживание. Больные с навязчивостями экстракорпоральной угрозы отмечают особое ощущение «выбухания», «распирания», «утолщения», «загрязненности» кожных покровов. Переживания больных не сопоставимы с прежним перцептивным опытом. Больные испытывают затруднения в вербализации своих переживаний, вынуждены прибегать к использованию аналогий, сравнений, метафор при описании телесных ощущений. Больные с навязчивостями экстракорпоральной угрозы так описывают свои ощущения: «чувство загрязненности кожи, словно на поверхности находится что-то инородное», «особое ощущение «липкости», «сальности», «смазанности» участка кожи. Трудности при вербализации переживаний связаны с отсутствием в лексиконе больных вне зависимости от образовательного, культурального уровня, преморбидных особенностей личности адекватного «вербального эквивалента» [11] для характеристики патологических ощущений. Неразделенность сенсорного и эмоционального компонентов протопатической чувствительности определяет мучительный, тягостный для больных характер ощущений. Патологические ощущения «овладевают» всем сознанием больного, вытесняя все конкурирующие переживания [8]. У значительной части больных с расстройствами шизофренического спектра отмечалась тенденция к изменению сенсорной модальности и локализации патологических ощущений. При дисморфофобии ощущение «пустоты» в желудке после голодания сменяется ощущением «холода», «зябкости». При навязчивостях экстракорпоральной угрозы ощущение наличия на коже «тепло покалывающей» жидкости приобретало «жгуче леденящий характер». Патологические ощущения, связанные с дисморфофобическими переживаниями, утрачивают поверхностную локализацию. Больные отмечают «наполнение жиром внутренних органов», «давление жира на внутренности». Аналогичным образом при навязчивостях экстракорпоральной угрозы ощущение «загрязненности» участка тела смещается в «глубину» кожного покрова. Обращает на себя внимание нелепость, необычность содержания страхов и связанных с ними защитных действий. В частности, страх «возможного попадания капли мочи, отраженной от поверхности унитаза или писсуара на слизистую ротовой полости с последующим стеканием по пищеводу в желудок». Для предотвращения возможного попадания капель мочи на слизистые больной не только плотно сжимает губы во время мочеиспускания, но и надевает на лицо защитную марлевую повязку. У лиц шизоидного склада описание ощущений и интерпретация образов воображения, лежащих в основе телесных фантазий, отличаются утрированной схематичностью, вычурностью. Для проградиентных форм расстройств шизофренического спектра характерной является трансформация телесных фантазий в висцеральные галлюцинации либо объяснение появления образов внешним влиянием с формированием чувственного автоматизма. Развитие идей отношения наиболее характерно для больных с дисморфофобией–дисморфоманией. По мере трансформации навязчивых опасений и страхов в сверхценные и бредовые идеи у больных формируется убежденность в том, что окружающие замечают их чрезмерную полноту и в связи с этим смеются над ними. Аналогичным образом может происходить формирование идей отношения при навязчивостях экстракорпоральной угрозы. Больные убеждены в том, что окружающие замечают или догадываются о наличии на коже источников потенциального заражения и в связи с этим избегают контактов, общения с ними. Кроме того, у больных с навязчивостями экстракорпоральной угрозы возможно развитие идей ущерба [4]. В этом случае больные полагают, что кто-то из ближайшего окружения намеренно «из вредности» или «из неприязни» «распространяет», «приносит в дом» загрязненные предметы. Характерными особенностями являются конкретность, тривиальность фабулы, отсутствие развернутой идеаторной разработки бредовых идей. Убежденность в умышленном загрязнении среды обитания больного подкрепляется обманами восприятия разной модальности. При навязчивостях экстракорпоральной угрозы это тактильные («капля жидкости на теле», «липкая пленка»), зрительные («микроскопические частицы», «микробы разной формы), обонятельные («отвратительные запахи») галлюцинации. При дисморфофобии–дисморфомании обманы восприятия представлены обонятельными («запах пота», «запах кишечных газов») галлюцинациями. Особый интерес представляют психопатологический анализ и квалификация телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением больных шизофренией. После окончания рвоты больные нередко отмечают появление «особого чувства очищения желудка», заявляют, что испытывают «удовольствие», «эйфорию», «блаженство». Характерным является распространение ощущений, первоначально локализованных в желудке, на весь организм – «ощущение необычной легкости, приятной истомы, неги во всем теле». Трудности вербализации, неопределенный характер ощущений являются основанием для квалификации телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением больных шизофренией, в качестве эссенциальных сенестопатий. Как известно, классическое определение предполагает неприятный мучительный характер ощущений как одного из основных признаков сенестопатий. Патология влечений в виде вомитомании приводит к изменению характера ощущений, сопровождающих рвоту. Телесные ощущения не только не переживаются как субъективно тягостные, но и сопровождаются позитивно окрашенными эмоциями, не воспринимаются в качестве проявления заболевания. Видоизменение основных характеристик сенестопатий определяется нозологической принадлежностью состояния, в рамках которого наблюдается данная симптоматика. Рвотное поведение утрачивает связь с дисморфофобическими нарушениями. В основе рвотного поведения лежит стремление испытать субъективно приятные ощущения и эмоции. Вызывая рвоту, больные не только освобождаются от эмоционального напряжения и тревоги, но и получают удовольствие, чувственное наслаждение.

---

Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Е-mail: krylov2056@yandex.ru

Бутылин Даниил Юрьевич – аспирант каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 

Е-mail: butylindaniil@gmail.com