Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2015

Цереброваскулярные заболевания имеют статус приоритетной социомедицинской и экономической проблемы в современном обществе. Только в нашей стране в течение последних 10 лет распространенность данной патологии увеличилась в 2 раза. Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – наиболее частая форма цереброваскулярных заболеваний. Основными клиническими проявлениями хронической цереброваскулярной недостаточности являются нарушения в эмоциональной сфере, полиморфные двигательные расстройства, ухудшение памяти и способности к обучению, постепенно приводящие к дезадаптации больных. В отличие от острых форм (инсульт, транзиторная ишемическая атака) хроническая церебральная сосудистая недостаточность протекает менее драматично, но неизбежно приводит к прогрессивному снижению качества жизни больного. Исследования, проведенные на российской популяции больных ХИМ, показали значительное снижение качества жизни этой категории пациентов [1]. Изучение удельного веса социодемографических и клинических факторов, снижающих качество жизни хронических больных, устойчиво демонстрирует доминирующую роль сопутствующих болезни аффективных нарушений. Так, наше раннее исследование показало высокую корреляцию между низким качеством жизни и уровнем депрессии у больных ХИМ [1]. Негативное влияние тревоги и депрессии на качество жизни часто оказывается выше, чем влияние собственно тяжести болезни и вызванного болезнью функционального дефицита. Эмоциональные нарушения являются одним из проявлений ХИМ, биологическим субстратом которых является повреждение мелких сосудов с последующей редукцией перфузии фронтальных и субкортикальных регионов мозга, играющих важную роль в формировании эмоций. Связь между цереброваскулярным заболеванием и нарушениями настроения многофакторна и сложна. Не только нарушение перфузии мозга может способствовать развитию аффективных нарушений, но и последние серьезно ухудшают прогноз цереброваскулярного заболевания. Учитывая, что депрессия и тревога независимо ассоциированы с нарушением социальной адаптации больных, проведение психотропной терапии может потенциально улучшить качество жизни больных и общий прогноз. В то же время лечение аффективных нарушений у пациента, страдающего хроническим соматическим заболеванием, представляет более сложную задачу, чем лечение эмоциональных расстройств у соматически здоровых лиц. Очевидна потребность этой категории больных в более эффективных лекарствах с улучшенным профилем переносимости, так как у значительного числа пациентов не всегда удается добиться качественной ремиссии. Кроме того, побочные эффекты, которые часто сопровождают прием психотропных препаратов, приводят к недостаточной комплаентности и преждевременному прекращению лечения, являясь еще одним фактором, снижающим вероятность выздоровления. Важным аспектом является взаимодействие психотропной терапии с препаратами, контролирующими основное заболевание. Поэтому необходимы препараты, позволяющие преодолеть эти проблемы. В идеале желательно, чтобы лекарство одновременно воздействовало на тревогу, депрессивные симптомы и как минимум не ухудшало когнитивный статус пациента. В этом ключе особый интерес представляет оригинальный противотревожный препарат Афобазол (производное 2-меркаптобензимидазола), синтезированный в ФГБНУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН. В отличие от производных бензодиазепина фармакологическое действие Афобазола реализуется за счет восстановления доступности бензодиазепинового рецепторного участка для лиганда – g-аминомасляной кислоты. Недавно проведенное исследование механизма действия Афобазола в лаборатории «Cerep» (Франция) доказало, что первичными «мишенями» действия Афобазола являются s1-рецептор и мелатониновые (МТ) рецепторы – МТ1 и МТ3 [2]. Исходя из широкой представленности s1-рецепторов в центральной нервной системе и их модулирующей роли на клеточном и нейротрансмиттерном уровне, s1-лиганды могут рассматриваться как многообещающие субстанции для использования при разных патологических состояниях – таких как депрессия, тревога, когнитивный дефицит, аналгезия и др. [3]. Целью нашего исследования являлась оценка терапевтической эффективности и переносимости препарата Афобазол при лечении легких и умеренных аффективных нарушений, ассоциированных с ХИМ, а также влияние препарата на качество жизни больных.

• установленный диагноз хронического цереброваскулярного заболевания – ХИМ;

• тревожное расстройство легкой и средней степени от 14 до 24 (включительно) баллов по 14-пунктовой шкале тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS);

• депрессивное расстройство легкой степени от 8 до 13 (включительно) баллов по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS);

• письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

1) наличие суицидального риска (т.е. более 2 баллов по пункту 3 шкалы HDRS и/или по клинической оценке исследователя);

2) прием психотропных препаратов в течение предшествующего месяца;

3) установленная ранее индивидуальная непереносимость либо неэффективность Афобазола в анамнезе при назначении препарата в адекватной дозе и адекватной длительности;

4) беременность, период лактации;

5) признаки тяжелых кардиологических, гематологических, иммунологических, дыхательных, урологических, желудочно-кишечных, печеночных, почечных, метаболических, обменных, психиатрических, дерматовенерологических заболеваний, нарушения питания, признаки коллагенозов, скелетно-мышечных, злокачественных и подобных заболеваний, известных из анамнеза, физикального осмотра и/или лабораторных анализов, которые могут препятствовать участию пациентов в исследовании и оказать влияние на результаты;

6) наличие генерализованного тревожного расстройства;

7) индекс массы тела более 30.

Все пациенты были случайным образом рандомизированы в 2 группы. Группа наблюдения, включавшая 26 человек (12 мужчин и 14 женщин), получала Афобазол в сочетании со стандартной терапией ХИМ. Афобазол назначался в таблетках, в дозах согласно инструкции по медицинскому применению препарата – по 1 (10 мг) таблетке 3 раза в сутки. Продолжительность курса составляла 6 нед. После окончания приема Афобазола пациенты наблюдались в течение 2 нед. Группа контроля, состоявшая из 25 человек (11 мужчин и 14 женщин), получала только стандартную терапию ХИМ и наблюдалась в течение 8 нед. В ходе проведения исследования всем пациентам запрещался прием следующих лекарств: транквилизаторы, антидепрессанты, антипсихотические препараты (нейролептики), снотворные и седативные препараты, гормоносодержащие препараты за исключением случаев, требующих экстренного медицинского вмешательства по жизнеугрожающим состояниям (после этого пациент исключается из группы наблюдения). Для оценки эффективности терапии использовались стандартные психометрические инструменты: HARS, HDRS, опросник качества жизни (Short Form-36, SF-36), шкала оценки общего клинического впечатления для оценки тяжести заболевания (Clinical Global Impression – Severity of illness scale, CGI-S) и улучшения (Clinical Global Impression – Improvement scale CGI-I). Переносимость терапии Афобазолом оценивалась на основании нежелательных явлений, зарегистрированных в течение всего периода исследования.

По социодемографическим показателям пациентов наблюдательная и контрольная группы между собой не различались, включая пол и возраст пациентов. Средний возраст пациентов, рандомизированных в наблюдательную группу, составил 49,8 года против среднего возраста 46,5 года (p=0,055) пациентов, рандомизированных в контрольную группу. Включенные в исследование пациенты были достаточно однородными по тяжести основного заболевания, у подавляющего большинства пациентов была диагностирована хроническая цереброваскулярная недостаточность IIа стадии. В наблюдательную группу было включено 73% больных с IIа стадией болезни и 27% с I стадией болезни, в контрольную группу – 80 и 20% больных соответственно. Согласно поставленной цели в исследование включались пациенты с клинически выраженным тревожным расстройством, при этом большинство пациентов имело тревогу средней степени выраженности. По выраженности аффективных нарушений исследуемые группы пациентов между собой не различались (табл. 1). По шкале общего клинического впечатления CGI-S тяжесть заболевания в среднем по выборке соответствовала статусу умеренного расстройства и не имела межгрупповых различий: 4,46 балла в наблюдательной группе против 4,32 балла в контрольной группе (p=0,464). Таким образом, анализируемые группы больных были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Также исследуемые группы исходно не различались по среднему уровню общего качества жизни. Общее качество жизни по шкале SF-36 составило 51,88 балла в наблюдательной группе и 53,59 в контрольной группе (p=0,758). Низкое общее качество жизни пациентов, включенных в исследование, было обусловлено снижением как физического, так и психического компонента здоровья.

Все пациенты (51 человек), включенные в наблюдательное исследование, завершили его в определенный срок. За 6 нед лечения большинство пациентов в наблюдательной группе (дополнительно получавшие Афобазол) достигло полной или частичной ремиссии, о чем свидетельствовало уменьшение среднего показателя по шкале CGI-S до 1,7 балла (норма/пограничное расстройство). В контрольной группе также наблюдалось улучшение состояния пациентов, но значительно менее выраженное. В этой группе средний показатель по шкале CGI-S снизился до 3,2 балла (легкое расстройство), что свидетельствует о достоверно более тяжелом статусе больных этой группы после лечения (p=0,026). Оценка эффективности Афобазола после завершения курса лечения с помощью шкалы CGI-I показала, что выраженное улучшение и очень выраженное улучшение (5 и 6 баллов) было достигнуто у 2/3 (76,92%) больных; небольшое улучшение (4 балла) – у 23,08% пациентов. В контрольной группе на фоне завершенной терапии выраженное улучшение было достигнуто только у 1/3 (32%) пациентов; небольшое улучшение (4 балла) – у 44% пациентов; не произошло изменений в состоянии (3 балла) – у 16% пациентов; небольшое ухудшение состояния (2 балла) наблюдалось у 2 (8%) пациентов. Таким образом, добавление Афобазола к стандартному лечению ХИМ значительно улучшило результаты лечения (рис. 1). Доли респондеров, частичных респондеров и нон-респондеров (редукция стартового балла по HARS на 50% и более, на 25–50%, на 25% и менее соответственно) в наблюдательной группе составили 65,3; 26,9 и 7,7% соответственно, а 53,8% пациентов достигли ремиссии (суммарный балл по HARS от 13 и ниже). В контрольной группе лишь у 3 (12%) пациентов наблюдалась полная редукция тревоги (суммарный балл по HARS от 13 и ниже), в то же время у 5 (20%) пациентов наблюдали усиление тревоги (суммарный балл по HARS выше 24). Сравнительный анализ (метод четырехпольных таблиц) представленности респондеров и нон-респондеров в исследуемых группах продемонстрировал достоверно большее число респондеров среди больных, дополнительно получавших Афобазол (p=0,0077) (рис. 2). Спонтанная редукция тревоги наблюдалась только у 1/4 пациентов (24% – респондеры в контрольной группе) против лекарственной редукции тревоги у 65% пациентов, получавших анксиолитическую терапию. Также обращает на себя внимание отсутствие положительной динамики или даже усиление тревоги более чем у половины пациентов без специфической противотревожной терапии (56% – нон-респондеры в контрольной группе). Уже после недели 1 терапии были достигнуты межгрупповые различия по уровню тревоги по шкале HARS за счет редукции тревожных симптомов у пациентов наблюдательной группы – 19,19 балла против 23,35 балла в контрольной группе (p=0,003). На фоне дальнейшей терапии (недели 4, 6) межгрупповые различия нарастали (рис. 3). В группе пациентов, дополнительно получавших Афобазол, средний уровень тревоги к концу лечения практически достиг нормативных показателей – 13,5 балла по шкале HARS. Важно отметить, что эффект проведенной терапии Афобазолом продолжал сохраняться на протяжении последующих 2 нед после отмены препарата (неделя 8). Под влиянием проведенной терапии Афобазолом мы также наблюдали редукцию отдельных симптомов депрессии и их негативного влияния на функционирование пациента. Через 4 нед лечения средний уровень депрессии снизился с 11,06 до 8,7 балла (p=0,0462) у пациентов наблюдательной группы. В контрольной группе мы не наблюдали какой-либо значимой динамики уровня депрессии – 11,29 балла на неделе 0 против 9,85 балла на неделе 4 (p=0,0831). К концу лечения (через 6 нед) у подавляющей части (77%) пациентов наблюдательной группы депрессивная симптоматика была купирована (снижение баллов по шкале HDRS до 7 и менее). В то время как в контрольной группе депрессивные симптомы регрессировали только у 28% пациентов (p=0,0199). Включение в комплексное лечение Афобазола также привело к более выраженному регрессу основных жалоб пациентов. Анализ интенсивности таких частых жалоб, как головная боль и головокружение, по визуальной аналоговой шкале показал, что у пациентов, получавших Афобазол, к концу лечения произошло клинически значимое уменьшение интенсивности жалоб. На неделе 6 интенсивность жалоб на головную боль и головокружение была достоверно выше в контрольной группе – p=0,0462 и p=0,0368 соответственно (рис. 4). Проведенное лечение привело к снижению негативного воздействия болезни на функционирование пациентов. В обеих группах наблюдалось улучшение качества жизни пациентов, но у пациентов, получавших дополнительно Афобазол, была отмечена достоверно более выраженная динамика роста качества жизни (табл. 2). Наиболее выраженное позитивное влияние Афобазол оказал на психический компонент качества жизни. На фоне лечения Афобазолом качество жизни улучшилось более чем на 10%, что, несомненно, является хорошим результатом.

В ходе исследования не было отмечено серьезных нежелательных явлений ни у одного из пациентов, включенных в исследование. Также за период наблюдения в группе больных, дополнительно получавших Афобазол, не было зафиксировано случаев увеличения тяжести течения основного заболевания, требовавших изменения терапии. Среди пациентов, получавших только стандартную терапии, у 3 (12%) больных была проведена коррекция терапии основного заболевания (усиление гипотензивной терапии). 88% пациентов, получавших терапию Афобазолом, не отметили в ходе лечения никаких побочных эффектов. 1 пациентка связывала с приемом Афобазола ощущение перебоев в работе сердца, однако эта связь весьма сомнительна, поскольку перебои в работе сердца беспокоили ее и ранее. Кроме того, 2 (8%) пациента отмечали сонливость на неделе 1 приема Афобазола, которая затем регрессировала. Ни в одной из групп пациентов в ходе терапии не было выявлено статистически значимых изменений массы тела. Никто из пациентов, участвующих в исследовании, не прервал преждевременно лечение, что является косвенным, но достаточно убедительным свидетельством безопасности и хорошей переносимости Афобазола у больных с неврологической патологией. Нами не было отмечено признаков нежелательных лекарственных взаимодействий Афобазола с препаратами, назначенными для коррекции цереброваскулярной недостаточности.

Результаты 6-недельной терапии Афобазолом больных с легкой и умеренной тревогой, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, свидетельствуют о его высокой терапевтической активности: число респондеров и частичных респондеров среди пациентов, закончивших исследование, составляло 65,3 и 26,9% соответственно. Получены дополнительные подтверждения быстрого развертывания анксиолитического эффекта Афобазола, первые значимые признаки которого регистрируются уже на неделе 1 терапии. Применение Афобазола также способствовало купированию имевшихся легких депрессивных проявлений. Дополнительное включение Афобазола в стандартную терапию ХИМ позволяет не только купировать тревожно-депрессивные симптомы, но и уменьшить выраженность соматических симптомов заболевания. Полученные нами данные согласуются с более ранними исследованиями, демонстрирующими позитивное влияние Афобазола на неврологические симптомы при ХИМ [4]. Включение Афобазола в стандартную схему терапии ХИМ для купирования сопутствующих аффективных нарушений приводит к значительному улучшению качества жизни. Побочные эффекты Афобазола немногочисленны и в основном носят преходящий характер, не влияя на массу тела. Данные по оценке нежелательных явлений полностью согласуются с результатами предыдущих исследований [5] и свидетельствуют об очень благоприятном профиле переносимости и безопасности Афобазола у пациентов, имеющих аффективные нарушения, ассоциированные с неврологическими заболеваниями. Афобазол может быть рекомендован как эффективный и безопасный препарат для лечения тревоги у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью.

---

Воробьева О.В. – проф. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: ovvorobeva@mail.ru

Репина В.В. – ассистент, канд. мед. наук ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Фатеева В.В. – НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД»