Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2015

Расстройства личности (РЛ) – стойкие врожденные или приобретенные патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности, приводящие к нарушению межличностных отношений и возможности адаптации к окружающим условиям. Основные проявления РЛ касаются эмоциональной и волевой сферы, а также сферы влечений [1]. Характерологические девиации, относящиеся к РЛ, тотальны и определяют целиком структуру личности, усиливаясь или смягчаясь на протяжении всей жизни. Данные клинико-криминологических исследований говорят, что РЛ и другие виды нервно-психических расстройств могут нарушить социальную адаптацию индивида, способствовать совершению как преступлений, так и аутоагрессивных действий. Аутоагрессивное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Это результат взаимодействия средовых и личностных факторов. Попытки понять детерминацию аутоагрессивного поведения путем анализа этих факторов в отдельности, а также путем корреляций между ними не привели к значительным результатам. Ни специфика конфликтных ситуаций, с одной стороны, ни специфика личностных характеристик, с другой, – не дают системного представления о механизмах аутоагрессивного поведения. Чтобы более точно понять его, необходимо в каждом конкретном случае выяснить причины и мотивы данного поведения.

Цель исследования – клинико-психопатологический и патопсихологический анализ лиц с РЛ, совершивших аутоагрессивные действия.

В настоящей статье представлены результаты изучения 72 лиц с РЛ, совершивших суицидальные попытки за период с 1996 по 2005 г. в г. Баку. Основными методами исследования были клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический.

В результате проведенного исследования все обследуемые нами лица были разделены на 2 группы:

• лица с разными РЛ, совершившие суицидальные попытки (52 человека);

• лица с разными РЛ, совершившие аутодеструктивные действия (20 человек).

Касаясь оценки клинической структуры состояний обследованных лиц при совершении аутоагрессивных действий, следует сказать, что их распределение было разным, что нашло свое отражение на рисунке. Как следует из диаграммы на рисунке, в подавляющем числе случаев – у 56 (77,8%) больных – у обследованных лиц диагностировались разные формы РЛ, среди которых наибольший удельный вес занимали лица с истерическим (24 (31,9%) человека), эмоционально неустойчивым (15 (20,8%) человек) и диссоциальным (9 (12,7%) человек) РЛ; у 12 (16,7%) человек встречалась клинически выраженная психогенная депрессия на фоне РЛ, у 4 (5,5%) – фазное расстройство настроения на фоне РЛ. Среди лиц с аутоагрессивным поведением значительная часть приходится на лица молодого возраста до 35 лет. Этот факт является вполне закономерным и объясняется эмоциональной активностью, большей психологической уязвимостью указанного возраста, а также склонностью к максимализму и категоричностью в проявлении реакций. Снижение показателей суицида в возрасте старше 35 лет объясняется, на наш взгляд, тем, что именно к этому периоду жизни индивидуум представляет собой установившуюся личность с присущими ей более стабильными эмоциональными реакциями, а также с более трезвой когнитивной способностью осознавать и оценивать происходящее. Среди лиц более пожилого возраста (старше 50 лет) случаи аутоагрессии крайне редки (3 (5,8%) человека), что еще раз подтверждает сказанное выше. В группе обследованных, совершивших суицидальные попытки, разделение по половому признаку оказалось весьма неравномерным: подавляющее большинство составили женщины – 37 (71,2%) человек; меньшее число составили мужчины – 15 (28,8%) человек. Этот показатель соответствует данным других исследователей [1, 2], указывающих на то, что лица женского пола значительно чаще совершают суицидальные попытки, что связано с большей склонностью к импульсивным аффективно-эмоциональным реакциям и отсутствием когнитивной оценки последствий. В то же время в группе обследованных лиц с РЛ, совершивших деструктивные действия, все обследованные были лицами мужского пола. Для понимания мотивов, которые движут личностью, совершающей попытку суицида, необходимо собрать и проанализировать сведения о его семейной ситуации, которая может отражать возможные эмоциональные нарушения у других членов семьи. Кроме того, семье принадлежит значительная роль в усвоении личностью социально-культурных норм и моделей поведения, она является одним из необходимых условий для понимания причин, формирующих девиантное поведение обследованных больных. Из полученных нами анамнестических данных большинство обследуемых выросло в полных семьях при наличии обоих родителей:

1) в группе суицидентов:

• 34 (65,4%) человека – из полной семьи;

• 18 (34,6%) человек – из неполной семьи;

2) в группе лиц с аутодеструктивным поведением:

• 17 (85%) человек – из полной семьи;

• 3 (15%) человека – из неполной семьи.

Несмотря на преобладание полных семей необходимо отметить, что при разграничении внутрисемейных отношений в 1-й группе обследованных неблагоприятные отношения отмечались в 29 (55,8%) случаях, а благоприятные – в 23 (44,2%) случаях. Во 2-й группе в 9 (45%) случаях имели место нормальные семейные отношения, в 

11 (55%) случаях семейные отношения были напряженными. Большая часть обследованных лиц с РЛ воспитывалась в условиях гипоопеки (38–52,8%), гиперопеки (15–20,8%) и по типу «кумир семьи» (9–12,5%). Лишь в 2 (2,8%) случаях обследованные лица воспитывались в гармоничных условиях. При личных беседах с обследуемыми удалось выяснить, что в подавляющем большинстве случаев в семьях, где интраперсональные отношения были натянутыми, дисгармония в семье проявлялась в виде рассогласования целей, потребностей и мотиваций у членов семьи. Отмечались нарушения обратной связи между родными, отсутствовало взаимопонимание, вследствие чего они не могли предвидеть реакции другого. Формировалась ситуация, когда обследуемый начинал жить сам по себе, оказавшись в одиночестве перед коалицией объединившихся против него родных людей. Чувства изолированности, эмоциональной чуждости и одновременное биологическое родство постепенно формировали внутриличностный конфликт, который в последующем выливался в аутоагрессию. Несомненно, на формирование аутоагрессивных тенденций определенное влияние оказывают и социальные условия. Вряд ли следует считать случайным тот факт, что в группе лиц, совершивших суицидальные попытки, на момент совершения суицида 32 (61,5%) человека были холосты, 5 (9,6%) человек – разведены и лишь 15 (28,8%) человек женаты. В группе лиц с аутодеструктивными тенденциями 13 (65%) человек были холосты, а 7 (35%) человек женаты. Однако и в тех случаях, когда у суицидентов имелась семья, в большинстве случаев она не была благополучной, отношения между супругами зачастую носили конфликтный или формальный характер. Клиническое выражение психопатологических расстройств на период совершения суицидальных попыток и их дальнейшая динамика, а также формы реализации суицидального поведения различались (см. таблицу). Как следует из представленной таблицы, в большинстве случаев при всех установленных диагнозах РЛ наблюдалась выраженная дисгармония психического склада, проявляющаяся в первую очередь признаками инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, а также в мышлении, мотивации и поведении. Наиболее выраженной была дисгармония при истерическом, эмоционально неустойчивом и диссоциальном расстройствах и несколько менее значительно выраженной – при шизоидном и смешанном. При эмоционально неустойчивом РЛ (15 (20,8%) наблюдений) в большинстве случаев было воспитание в условиях гипоопеки при занятости родителей своими делами. Обследуемые рано стали вовлекаться в асоциальные компании, курили табак, употребляли разные алкогольные напитки. В поведении преобладали мотивы получения удовольствия, игры, общения со сверстниками, посещения диско-баров и т.п., 7 человек демонстративно-шантажные суицидальные попытки (самопорезы предплечий) совершали на виду у окружающих, при попадании в полицию, чтобы «доказать свое мужское достоинство» или «избежать наказания». В период совершения данных действий, со слов обследуемых, было двойственное желание: с одной стороны, было желание умереть, с другой – напугать окружающих возможной потерей сознания в результате кровопотери и тем самым «быть прощенным». В 4 наблюдениях суицидальные попытки демонстративно шантажного характера были совершены обследуемыми в период ссоры с родителями по поводу позднего возвращения домой, прогулов на учебе и работе. Они также совершались импульсивно, подручными средствами (лезвия, нож, ножницы, стекло). В 4 случаях наблюдались спонтанные снижения настроения, которые мы ретроспективно оценивали как фазные. На этом фоне возникали мысли о нежелании жить, в результате чего испытуемые также наносили себе глубокие самопорезы предплечий с целью лишения себя жизни. В данных случаях суицидальные попытки расценивались нами как истинные. При смешанном РЛ (12 (16,7%) наблюдений) переходу суицидальных мыслей в замыслы, намерения и собственно суицидальные действия способствовали отсутствие поддержки со стороны близких и знакомых, затруднения в приспособлении к новым условиям жизни. Пресуицидальный период был аффективно-напряженного типа, в этом состоянии указанные лица принимали средства бытовой химии (ацетон, уксусную эссенцию) с целью самоубийства. Препятствием для доведения суицидальной попытки к летальному исходу являлась физиологическая рвотная реакция на отравление. Данный тип суицидальных попыток мы расценивали ретроспективно как истинный. 3 человека из этой группы после разрыва значимых отношений (конфликты с девушками, разрыв отношений) на виду у субъекта конфликта наносили неглубокие самопорезы на предплечья. Целью таких действий, со слов обследуемых, было то, что они хотели обратить на себя внимание, вызвать жалость, сохранить отношения. Такой тип суицидального поведения квалифицировался нами как демонстративно-шантажное суицидальное поведение. При шизоидном РЛ (8 (11,1%) наблюдений) суицидальное поведение характеризовалась малой мотивированностью и аутистическими представлениями. Суицидальные попытки совершались после конфликтов в семейной сфере (конфликты родителей, развод родителей) с целью сохранить семью, прекратить конфликт. У 2 человек это были самопорезы предплечий и у 3 – самоотравления медикаментами. Все случаи суицидального поведения были совершены на виду у родителей, носили смешанный характер – истинное суицидальное поведение сочеталось с демонстративно-шантажным. При истерическом РЛ (24 (33,3%) наблюдения) суицидальные попытки совершались импульсивно с целью привлечь к себе внимание, изменить ситуацию в свою пользу. Суицидальные попытки совершались посредством нанесения самопорезов подручными средствами: в 9 случаях – стеклом от разбитой бутылки, в 15 – лезвием бритвы или ножа. Все суицидальные попытки квалифицировались как демонстративно-шантажные. В характере аутоагрессивных действий, совершенных лицами с РЛ, особых различий не обнаружилось. При срыве и ослаблении компенсаторных механизмов у данной группы лиц наиболее чаще встречались психопатические реакции и психопатические декомпенсации, возникавшие в ответ на сложные психотравмирующие ситуации с резким изменением благоприятной ранее окружающей среды. Неоднозначна по своей структуре и сама форма декомпенсаций у данных лиц. В момент декомпенсации на фоне нарушения вторичных компенсаторных патохарактерологических черт отмечалось гротескное заострение первичных личностных особенностей. Психопатические реакции протекали по типу резкого усиления уже ранее сформировавшегося способа реагирования на психогенные воздействия. Это приводило к своеобразным «нервным срывам» в виде всплесков ярости, обиды, демонстративности, угроз, оскорблений и, наконец, аффективных разрядов с аутоагрессивными действиями. В отличие от психопатических декомпенсаций в группе лиц с психогенной депрессией или легким депрессивным эпизодом на фоне РЛ аутоагрессивные действия отнюдь не носили импульсивный и демонстративный характер. Почти всем суицидальным попыткам в данной группе предшествовали затяжные (от нескольких месяцев до нескольких лет) конфликты либо в семье, либо на работе. У всех обследованных отмечались пониженное настроение, ощущение безысходности своего положения, чувство накопившейся обиды. Если даже в некоторых случаях непосредственно перед суицидальной попыткой имел место конфликт, то он отнюдь не являлся собственно причиной аутоагрессивного действия, а служил лишь пусковым механизмом по типу «последней капли» в затяжной конфликтной ситуации. Для обследуемых суицидальная попытка являлась средством «избавления» от длительной фрустрации, возникшей вследствие длительных неблагоприятных обстоятельств. Способы совершения суицидальных попыток в обеих группах были схожи. В подавляющем большинстве случаев (42 (58,3%) наблюдения) суицидальное поведение носило демонстративно-шантажный характер и лишь в 14 (19,4%) случаях – истинный характер (причем данные попытки совершали 9 (12,5%) обследованных с психогенной депрессией на фоне РЛ, 3 (4,2%) человека – в состоянии легкого депрессивного эпизода на фоне РЛ). В 16 (22,2%) случаях наблюдался смешанный тип суицидального поведения: данная категория больных утверждала, что на момент совершения суицидальной попытки у них было двойственное отношение: с одной стороны, они стремились добиться желаемого, с другой – если бы желаемое не было достигнуто, то они предпочли бы (на тот период) «легкую смерть». Среди обследованных больных с аутоагрессивными действиями в виде самопорезов отдельных частей тела большинство составили лица с эмоционально неустойчивым, диссоциальным и истерическим РЛ, в то время как лица с шизоидным и смешанным РЛ предпочитали самоотравления медикаментами и средствами бытовой химии. Истинное суицидальное поведение было зафиксировано нами у 14 (19,5%) лиц с РЛ. Среди этого контингента обследованных отмечались лица со смешанным РЛ – 2 (2,9%) человека, больные с психогенной депрессией на фоне РЛ – 9 (12,5%) человек и легким депрессивным эпизодом (фаза) на фоне РЛ – 3 (4,1%) человека. Здесь имело место обдуманное, нередко постепенно выношенное намерение покончить с собой. Обследуемые в данной группе зачастую строили свое поведение так, чтобы суицидальным действиям «не помешали». В оставленных записках обычно звучали идеи самообвинения, записки были адресованы самому себе более, чем другим, или предназначены для того, чтобы избавить от обвинений близких. Как показывают результаты исследования, для формирования того или иного варианта суицидоопасной реакции большое значение имел и патологический склад характера, и степень выносливости к фрустрации вообще: состояние энергетических ресурсов индивида, особенности межличностных отношений со значимыми лицами из ближайшего окружения. Основными характерными чертами обследуемых в данной группе являлись негативная оценка настоящего, будущего и собственных возможностей, исчезновение смысла жизни. Также у обследованных отмечалось выраженное изменение мироощущения, мировосприятия, суждений и оценок, видоизменение системы ценностей. Обследуемые отличались склонностью к самоанализу, пессимистическим выводам при интерпретации разных жизненных событий. Формировались негативно окрашенные представления о собственной ненужности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, пессимистический вывод о невозможности разрешить кризис. Важно отметить, что данные представления вытекали из болезненного изменения настроения; «цепочка жизненных неудач» обусловливала особенности когнитивной сферы, тенденции к формированию депрессивного аффекта. Как показывают наши данные, у большинства обследованных сначала появлялись мысли расстаться с жизнью или такая возможность допускалась. Рассмотренные нами истинные суицидальные попытки, как правило, возникали как реакция на относительно затяжные конфликты, начинающиеся с аффективных переживаний, но быстро генерализирующиеся и охватывающие все уровни психической деятельности. Немаловажным фактором является тот факт, что после суицидальной попытки у обследуемых длительное время сохранялся суицидальный риск, что свидетельствовало об истинности суицидальных намерений, чего не отмечалось в группе лиц с демонстративно-шантажными суицидальными попытками.

---

Эльдарова Н.Н. – ассистент каф. психиатрии Азербайджанского медицинского университета. E-mail: ragimaeldarova@gmail.com

Асадов Билал – проф. каф. психиатрии Азербайджанского медицинского университета