Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2015

Применение эпидемиологических методов позволяет решить целый ряд ключевых для изучения депрессий задач (определение показателей распространенности, заболеваемости, долевого распределения, потребности в терапии и др.). При этом если выполненные указанными методами исследования позволяют с высокой достоверностью судить о значениях перечисленных выше показателей в населении, то соответствующие показатели для психиатрической сети, полученные не в результате регистрации по обращаемости (статистические карты), а в специально организованных сплошных клинико-эпидемиологических исследованиях, как правило, приводятся и анализируются лишь в отдельных публикациях. Прежде чем обратиться к результатам собственного исследования, выполненного на базе крупного психиатрического стационара (клиника ФГБНУ НЦПЗ), рассмотрим данные публикаций, в которых обсуждаются как эпидемиологические характеристики депрессий в целом, так и касающиеся психогенных/стресс-индуцированных депрессий и прежде всего – осложненных реакций горя. Распространенность большой депрессии в течение предшествующего обследованию года в населении согласно результатам крупного европейского проекта оценена на уровне 6,9% и уступает лишь значению этого показателя для тревожных расстройств (H.U.Wittchen и соавт., 2011). 

Сходные данные получены ранее в сопоставимых по масштабу исследованиях NCS (1990–1992 гг.) и NCS-R (2001–2003 гг.), выполненных в США: большая депрессия – 6,7%, аффективная патология в целом – 9,5% (R.Kessler и соавт., 2005). По данным программы Всемирной организации здравоохранения 12-месячная распространенность большой депрессии в 18 странах мира определяется в диапазоне 5,5–5,9%, распространенность в течение жизни примерно в 2–2,7 раза выше – 11,1–14,6% (E.Bromet и соавт., 2011). При этом, поскольку в современных систематиках (МКБ-10, DSM-IV, DSM-5) психогенная депрессия в самостоятельную клиническую категорию не выделяется, крупномасштабных национальных либо международных исследований, посвященных анализу эпидемиологических характеристик гипотимических состояний, провоцированных стрессогенными воздействиями, долгое время не проводилось. Судить об эпидемиологических характеристиках последних отчасти можно лишь по данным публикаций, посвященных реакциям осложненного горя (затяжные реакции горя, травматическое горе) (M.Horowitz и соавт., 1997; H.Prigerson и соавт., 1999). Несмотря на значительный прогресс, достигнутый при разработке DSM-5 в отношении указанных расстройств, представленных рубрикой «Персистирующее комплексное расстройство вследствие утраты», данная категория рассматривается достаточно условно – лишь в разделе «Направления будущих исследований» (Condition for Further Study) секции III «Новые измерения и модели» в качестве таксономической категории, дополняющей официально принятую номенклатуру психогений (острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР, расстройства адаптации). Из немногочисленных популяционных исследований (D.Fujisawa и соавт., 2010; A.Kersting и соавт., 2011; Y.Mizuno и соавт., 2012; L.He и соавт., 2014) известно, что распространенность реакций осложненного горя в населении колеблется в диапазоне 1,8–3,7% (табл. 1). Сопоставимые значения показателя распространенности «персистирующего комплексного расстройства вследствие утраты» – 2,4–4,8% – приводятся и в DSM-5 (2013 г.). Хотя согласно приведенным данным популяционная частота затяжных/осложненных реакций горя относительно невысока, значения показателя распространенности существенно повышаются в группах риска (афроамериканцы, пожилые, вдовцы, сироты, ухаживающие за больными в вегетативном состоянии, беженцы, пережившие утрату в результате стихийных бедствий и пр.) и варьируют от 4,8 до 31,0% (S.Momartin и соавт., 2004; Goldsmith и соавт., 2008; P.Kristensen и соавт., 2009; Newson и соавт., 2011; D.Hinton и соавт., 2012; S.Schaal и соавт., 2012; M.Shear и соавт., 2012); табл. 2. Отчасти представление о достаточно высокой распространенности стресс-индуцированных депрессий (и среди них – реакций горя) можно составить благодаря показателям, приводимым для каждой отдельно взятой группы психогенных расстройств: острая реакция на стресс – 20%; реакции адаптации – 50%; ПТСР, распространенность в течение года – 3,5%, в течение жизни – 8%. Однако с учетом приводимых в литературе данных о высокой частоте перекрывания этих категорий, как между собой, так и не только с реакциями осложненного горя, но и с большой депрессией (S.Momartin и соавт., 2004; P.Boelen и соавт., J.van den Bout, 2005; N.Morina и соавт., 2010; R.Newson и соавт., 2011; S.Schaal и соавт., 2012; He Li и соавт., 2014), такое представление может носить лишь косвенный характер. С другой стороны, следует учитывать и тот факт, что в ряде исследований выделяется значительная по распространенности когорта больных большой депрессией, среди которых частота затяжных/осложненных реакций горя составляет 17,8–25,0% (A.Kersting и соавт., 2009; S.Sung и соавт., 2011). При сопоставлении максимальных значений этого показателя – 25%, полученных S.Sung и соавт. (2011 г.) в выборке амбулаторных больных большой депрессией (n=111), и в группе здорового контроля (n=142) – 2,8%, легко убедиться, что при эндогенной аффективной патологии происходит достоверное накопление реакций осложненного горя. При этом показатель распространенности таких реакций сопоставим с эпидемиологическими характеристиками контингента переживших утрату в результате стихийных бедствий (P.Kristensen и соавт., 2009; M.Shear, K.McLaughlin, 2011). Таким образом, исходя из анализа приводимой в литературе информации, актуально проведение эпидемиологического исследования стресс-индуцированных депрессий (реакций осложненного горя), представляющих собой значимую группу высокого риска в структуре аффективной патологии у больных психиатрического стационара. Цель исследования – получение данных о распространенности реактивных депрессий с картиной осложненного горя, необходимых для планирования дальнейших этапов изучения стресс-индуцированных гипотимических состояний. Представленные в работе эпидемиологические характеристики получены в результате пилотного (pilotstudy) проекта и представляют собой ограниченное выборочное исследование формализованных характеристик стресс-индуцированных (реактивных) депрессий, зарегистрированных у госпитализированных больных с аффективными расстройствами. Сразу же подчеркнем, что состояния, составившие предмет настоящего исследования (реакции осложненного горя), в связи с необходимостью решения эпидемиологических задач представлены здесь в формализованной оценке и отнесены к категории «Расстройства адаптации» (F43.2 по МКБ-10). Выборка этого фрагмента исследования сформирована из числа больных, госпитализированных в ФГБНУ НЦПЗ по поводу депрессий в рамках расстройств адаптации (F43.2), аффективных заболеваний (F30-34), а также психогенных депрессий при расстройствах шизофренического спектра (последние представлены шизоидным – F60.1 по МКБ-10 и шизотипическим расстройством личности, диагностированным по критериям DSM-5, а также вялотекущей шизофренией – F21.3–F21.5 в отечественной версии МКБ-10). Дизайн исследования включал два этапа («эпидемиологических среза»). Первый этап – сплошной контент-анализ архивной медицинской документации (280 историй болезни; мужчин – 84; женщин – 196) за 2009 г. – предполагал предварительное определение доли больных с психогенными депрессиями (на момент госпитализации) среди всех госпитализированных за год пациентов с аффективными расстройствами*. Второй этап – клиническое интервью, проведенное психиатрами-экспертами с личным участием автора настоящего исследования (232 наблюдения; мужчин – 69; женщин – 163; 29,7 и 71,3% соответственно) – предполагал ретроспективную оценку доли психогенных депрессий среди всех эпизодов депрессии в выборке стационарных больных аффективными расстройствами, обследованных за 2012–2014 гг., что позволило уточнить динамику показателя во времени, а соответственно – разброс его значений.

Результаты I этапа исследования. В этой фазе исследования проанализированы архивные истории болезни 186 пациентов (мужчин – 46; женщин – 140; 24,7% против 75,3% соответственно) с верифицированным диагнозом стресс-индуцированных/психогенных и аутохтонных депрессий. Эта часть депрессий диагностирована по МКБ-10 в рамках следующих категорий: расстройства адаптации (F43): кратковременная депрессивная реакция (F43.20), пролонгированная депрессивная реакция (F43.21); расстройства настроения (аффективные расстройства) – F30–F34: депрессивный эпизод (F32) – легкий F32.0, умеренный F32.1; рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – легкий (F33.0) или умеренный (F33.1) эпизод; хронические аффективные расстройства (F34): циклотимия (F34.0); дистимия (F34.1). Долевое распределение «реактивные–эндогенные депрессии» на момент госпитализации составляет здесь соответственно 17% (32 наблюдения) против 83% (154 наблюдения). С учетом доли психогенных депрессий у пациентов с расстройствами шизофренического спектра категория «реактивные депрессии» в изученной выборке в совокупности составила на момент госпитализации 19,3%. Имеющиеся в нашем распоряжении архивные материалы позволили на эпидемиологической основе проверить предположение о сродстве психогенных депрессий с психической патологией эндогенного круга (расстройств как аффективного, так и шизофренического спектров). Представление о таком сродстве традиционно выдвигается на всех этапах развития клинической психиатрии. Так, еще E.Reiss (1910 г.) приводил указание на тот факт, что «…депрессии все более и более отличаются друг от друга по типу запуска от вполне провоцированных до эндогенных, достаточно независимых от внешних воздействий». Тем не менее анализ соотношения «психогенные–эндогенные депрессии» представляется на сегодняшний день актуальным и целесообразным, поскольку традиционной точке зрения о клиническом сродстве этих форм противостоит противоположная позиция. Речь идет о позиционировании таких реакций некоторыми современными авторами (R.Spitzer, J.Wakefield, 1999; J.Wakefield и соавт., 2007; J.Wakefield, 2012) в качестве «психологической нормы» и соответственно – об исключении психогений (и прежде всего – реакций осложненного горя) из систематики психических расстройств. Ретроспективный анализ анамнезов всех больных депрессиями, включенных в обсуждаемую выборку, позволил установить следующее. Доля однократных депрессивных реакций на стресс, предваряющих развитие аффективной патологии эндогенного круга и расстройств шизофренического спектра, составила в совокупности 23,9% (67 из 280 наблюдений). При этом долевое распределение психогенных дебютов между указанными категориями оказалось сопоставимым: 24% случаев (45 из 186 наблюдений) и 23,4% (22 из 94 наблюдений) соответственно, тогда как повторные реактивные депрессии чаще регистрируются при аффективных заболеваниях – у 12% (24 из 186 наблюдений) против 6,3% (6 из 94 наблюдений) при расстройствах шизофренического спектра. Вывод о значимом вкладе психогений (реактивных депрессий) в структуру аффективных расстройств эндогенной природы подтверждают результаты II этапа исследования. В целом в структуре обследованной на этом этапе выборки в исходной оценке по данным клинического интервью (232 наблюдений) доли психогенных и психогенно провоцированных эндореактивных форм составляют 19,1 и 28,7% соответственно, а в совокупности на их долю приходится 47,8% от общего числа наблюдений (рис. 1). Установлено, что при очевидной тенденции к сокращению частоты реактивных депрессий фактор психогенного реагирования сохраняет свою значимость. Об этом свидетельствует динамика долевого распределения психогенных депрессий среди пациентов с расстройствами аффективного и шизофренического спектров (рис. 2). Как это наглядно демонстрирует обсуждаемый рисунок, у 232 больных с аффективными расстройствами в общей сложности зарегистрировано 477 эпизодов депрессии (медиана – 2 эпизода). Анализ долевого распределения депрессий в соответствии с их нозологией (принадлежность к эндогенным, психогенным и психогенно провоцированным/эндореактивным формам) и порядковым номером эпизода (с первого по четвертый) позволил выявить следующие зависимости. Несмотря на тот факт, что по мере рецидивирования аффективных расстройств доля эндогенных (аутохтонных) депрессий возрастает (24,4, 43,7, 50, 66,7% соответственно), а психогенных и эндоформных – сокращается (30,7, 17,2, 10, 14,8 и 37, 33,3, 27,5, 14,8% соответственно), частота последних даже на отдаленных этапах эндогенных заболеваний остается высокой. 

Таким образом, рассмотренные статистически обоснованные эпидемиологические данные свидетельствуют о значимом вкладе психогенного реагирования в структуру аффективной патологии эндогенного круга, что позволяет выдвинуть возражение против интерпретации стресс-индуцированных депрессий в качества варианта нормы. Более того, эта часть данных согласуется с установленными нами на клинико-психопатологическом уровне фактами, подтверждающими правомерность оценки стресс-индуцированных депрессий в перспективе их течения лишь по отношению к части таких состояний, а именно – к реактивным депрессиям, отражающим динамику расстройств личности. Речь идет о тех реакциях осложненного горя, при которых на всем протяжении сохраняется модус психогенного реагирования. Другая часть психогений, наблюдающихся как при аффективных заболеваниях, так и при расстройствах шизофренического спектра, обнаруживает следующие две тенденции динамики. Первая – по закономерностям рецидивирования психогенно провоцированных эндогенизирующихся приступов (эпизодов), вторая – по стереотипу развития аффективной психической патологии эндогенного круга. Несмотря на то обстоятельство, что приведенные выше результаты получены в пилотном исследовании (pilotstudy) и соответственно – носят предварительный характер, тем не менее, несмотря на связанные с этим ограничения, они важны для планирования дальнейших эпидемиологических разработок, позволяя рассчитать объемы выборок, необходимые мощности и другие параметры будущих исследований.

---

Воронова Евгения Ивановна – ассистент каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова; лаборант-исследователь ФГБНУ НЦПЗ. Е-mail: voronova_e@mail.ru

Романов Дмитрий Владимирович – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. НИО «Психосоматическая медицина» НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, доц. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ