Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2015
Клиническая диагностика психических и поведенческих расстройств: семиотический и логический аспекты №03 2015
Номера страниц в выпуске:22-25
Статья посвящена семиотическим и логическим аспектам диагностики психических и поведенческих расстройств. Рассматриваются общие принципы построения и проверки диагностической гипотезы. Обсуждаются наиболее частые причины диагностических ошибок в клинической психиатрии.
Ключевые слова: диагностическая гипотеза, диагностический алгоритм, клинико-психопатологический метод.
krylov@2056yandex.ru
Статья посвящена семиотическим и логическим аспектам диагностики психических и поведенческих расстройств. Рассматриваются общие принципы построения и проверки диагностической гипотезы. Обсуждаются наиболее частые причины диагностических ошибок в клинической психиатрии.
Ключевые слова: диагностическая гипотеза, диагностический алгоритм, клинико-психопатологический метод.
krylov@2056yandex.ru
Для цитирования: Крылов В.И. Клиническая диагностика психических и поведенческих расстройств: семиотический и логический аспекты. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17(3): 22–25.
Clinical diagnostics mental and behavioral disorders: the semiotic and logical aspects
V.I.Krylov
I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
Article is devoted to the semiotic and logical aspects of diagnosis of mental and behavioral disorders. Covers the general principles of construction and validation of diagnostic hypotheses. Discusses the most common causes of diagnostic errors in clinical psychiatry.
Key words: diagnostic hypothesis, diagnostic algorithm, clinical and psychopathological method.
krylov@2056yandex.ru
For citation: Krylov V.I. Clinical diagnostics mental and behavioral disorders: the semiotic and logical aspects. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2015; 17(3): 22–25.
Диагностика – специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознавания болезни [1, 2]. Основу диагностики составляют сбор и анализ клинического материала, его изучение с последующим соотнесением с действующей классификацией. Диагноз – это квалификация состояния больного в категориях классификационной схемы.
Диагностика в клинической медицине основывается на трех тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включает в себя общие и специальные, клинические, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни. Семиотическая составляющая диагностики связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни.
Важнейшей частью клинического обследования является сбор анамнестических сведений. Одной из частых причин диагностических ошибок могут стать неполнота и противоречивость, односторонняя и предвзятая трактовка данных анамнеза.
Наиболее полный анамнез удается получить в процессе свободной беседы на основе полуструктурированного интервью. В процессе клинического обследования данные анамнеза пополняются новыми фактами. Уточнение и дополнение анамнеза должно проводиться в соответствии с возникшей диагностической гипотезой. Справедливым представляется высказывание В.П.Сербского о том, что в большинстве случаев сбор анамнеза приходится проводить по меньшей мере дважды – до и после оценки психического статуса [3]. При этом оценка психического статуса с терминологической квалификацией выявленных нарушений должна проводиться с учетом анамнестических сведений «в контексте предшествующих расстройств».
Психопатологическая квалификация клинических проявлений эмоционально-волевой дефицитарности, интеллектуально-мнестического снижения невозможна без учета анамнестических сведений.
Субъективный и объективный анамнез часто не совпадают. Сопоставление данных субъективного и объективного анамнеза особенно важно при наличии у больных недостаточно критического отношения к болезни, стремления к диссимуляции. С другой стороны, при оценке данных объективного анамнеза необходимо учитывать возможную предвзятость оценок лиц, сообщающих информацию о больном.
Пренебрежение принципом контекстуальности определяет склонность видеть в любых отклоняющихся переживаниях и формах поведения психические нарушения.
В этом случае изменения поведения, присущие пубертатному возрасту, трактуются как проявления характерологического сдвига, свойственного для заболеваний шизофренического спектра. Изменение эмоционального отношения к родителям в семье с нарушенными межличностными отношениями оценивается в качестве проявлений эмоциональной дефицитарности, присущей шизофрении.
Исключительное значение имеет ретроспективная оценка на основе анамнестических сведений личностных особенностей больного. Преморбидные особенности личности являются значимым патопластическим фактором, определяющим особенности клинической картины и течения болезни.
Разделение расспроса и наблюдения при клинико-психопатологическом обследовании во многом носит условный, академический характер. То как больной излагает информацию, нередко бывает важнее ее содержания.
Традиционный подход к диагностике предполагает движение в направлении от симптома к синдрому. Терминологическая квалификация выявленных нарушений требует обоснования отнесения наблюдаемого феномена к тому или иному психопатологическому симптому. Объяснение сущности психического феномена посредством интерпретации есть не что иное как «подведение частного под более общее, но качественно однородное».
Клинико-психопатологический метод основывается на совокупности логических операций, базирующихся на анализе и синтезе. Как известно, анализ предполагает фактическое или мысленное разделение целого на составные части. Основу клинического анализа составляет психопатологическая квалификация болезненных переживаний и поведенческих нарушений. Клинико-психопатологический анализ предполагает вычленение основных симптомов болезни, выделение патогенетических и патопластических факторов.
На синтезе основывается синдромальная оценка состояния. Синтез – метод исследования объекта или явления в его единстве, обобщение, сведение данных в единое целое. Синтез предполагает изучение взаимосвязи частей в целом. Применительно к психопатологическому методу это выяснение иерархического положения симптомов в структуре синдрома.
Симптом и синдром представляют собой понятия, различающиеся по степени сложности структуры и объему содержащейся в них информации. Диагностическое значение симптома определяется в первую очередь его положением в структуре синдрома. Ведущий симптом – основной синдромообразующий элемент, отражающий главную сущностную характеристику синдрома. Синдромобразующим элементом депрессивного синдрома является гипотимный аффект, определяющий принадлежность депрессивных состояний к аффективным синдромам. Динамика других компонентов депрессивного синдрома зависит от изменений доминирующего гипотимного аффекта. Нарастание идеаторного и моторного торможения, появление и видоизменение деперсонализационных расстройств, трансформация доминирующих и сверхценных идей в бредовые происходит параллельно с нарастанием тоскливого аффекта. В структуре «простых» или «малых» синдромов может быть выделен один, в структуре «сложных» или «больших» – два и более синдромообразующих элемента.
Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Формирование кататимных сверхценных либо голотимных бредовых идей является свидетельством различной степени тяжести депрессии.
Факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют возникновение атипичных вариантов синдрома. Значительный удельный вес обсессивной и фобической симптоматики в структуре депрессий легкой и средней степени тяжести является отражением в клинической картине преморбидных особенностей личности ананкастного либо тревожного (уклоняющегося) склада.
Клинико-психопатологический анализ имеет конечной целью раскрытие патогенеза болезни через «описание симптомов и синдромов» для «познания через них природы болезни в ее развитии». А.В.Снежневский подчеркивал, что перечисление и подсчет количества симптомов болезни не представляют трудности, тогда как задача клинического анализа «группировать их, объяснять, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам от действия к причине» [4].
В связи с тем что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки клинического диагноза. Синдромальная оценка состояния позволяет сделать заключение об уровне (регистре) поражения психической деятельности. Особое значение при синдромальной квалификации состояния имеет оценка информационной значимости симптомов, ранжирование симптоматики в соответствии с ее диагностическим значением.
Диагностическая гипотеза нуждается в проверке на истинность. Достоверность диагностического предположения определяется принципом соответствия. Во-первых, гипотеза должна объяснять большинство симптомов болезни, во-вторых, не должна противоречить обнаруженным проявлениям заболевания. Применительно к клинической психиатрии речь идет о соответствии выявленных нарушений структуре определенного психопатологического синдрома, общепатологическому и нозологическому стереотипу развития болезни. Проверка диагностического предположения достигается результатами катамнестического наблюдения, данными лабораторных и инструментальных исследований, характером ответа на терапию.
Индуктивный и дедуктивный подходы к диагностике различаются последовательностью логических операций при оценке психического состояния. Индуктивный принцип ориентирован на традиционную последовательность этапов диагностического процесса – от симптома к синдрому и далее к нозологической оценке состояния. Таким образом, индуктивный принцип предполагает построение диагностического заключения от частного к общему, от описания и квалификации отдельных симптомов к выделению ведущего психопатологического синдрома.
Как известно, индуктивный подход лежит в основе преподавания психиатрии студентам медицинских вузов (факультетский принцип преподавания). Большинство учебников по психиатрии для студентов базируется на факультетском принципе [5–7].
Дедуктивный подход, напротив, предполагает формирование диагностической гипотезы от общего к частному, от целостной оценки синдрома к последующему анализу входящих в его структуру симптомов. Исходя из положения о том, что симптом приобретает диагностическое значение только в структуре синдрома, сторонники данного подхода рассматривают целостную синдромальную оценку состояния в качестве I этапа диагностического процесса. «Целое определяет составляющие его части», «синдромальный контекст меняет квалификацию отдельных симптомов».
Дедуктивный подход лежит в основе госпитального принципа обучения психиатрии в системе постдипломного преподавания. Ряд учебников по психиатрии для постдипломной подготовки построен по госпитальному принципу [8, 9].
Важно отметить, что диагностический процесс не может основываться исключительно на индуктивных и дедуктивных умозаключениях. Переход от анализа к синтезу является подготовкой к последующему умозаключению уже на основе синтеза. После возникновения нозологической гипотезы врач повторно обращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностического предположения.
Диагностика по аналогии (диагноз узнавания) оправдана в случаях заболеваний с типичной клинической картиной. Ориентация на диагностику на основе принципа сходства при наличии сопутствующих психических расстройств увеличивает вероятность диагностической ошибки. В этих случаях вместо основного заболевания могут диагностироваться его осложнения либо сопутствующая патология.
Проведение дифференциальной диагностики необходимо в тех случаях, когда в процессе обследования формируется несколько альтернативных гипотез. Необходимость проведения дифференциальной диагностики определяется диалектикой причинно-следственных отношений. С одной стороны, одна и та же причина может вызвать различные следствия, имеющие разные клинические проявления, с другой – разные причины могут иметь одно и то же следствие с одинаковым клиническим проявлением [4].
В клинической практике не часто встречаются случаи заболевания, соответствующие эталонным клиническим описаниям. Как правило, клиническая картина складывается из признаков, свидетельствующих в пользу определенного диагноза, и признаков в определенной степени противоречащих данному диагнозу.
Дифференциальная диагностика опирается на два основных принципа – существенного отличия и исключения через противоположность. Проиллюстрируем данное положение на конкретных примерах.
1. Принцип существенного отличия – диагностика единичного депрессивного эпизода, исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства либо биполярного аффективного расстройства (БАР). Выявление в анамнезе у больного с текущим депрессивным состоянием манифестного или субклинического маниакального состояния исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства и обосновывает диагноз БАР.
2. Принцип исключения через противоположность – острое развитие симптоматики, относимой к экзогенному типу реакций, например делирия, исключает диагноз шизофрении и аффективной патологии.
Алгоритм диагностики – это обобщенная схема действий, совокупность последовательных шагов, выполняемых по строго определенным правилам, приводящая к необходимому результату – диагнозу [2].
Диагностический алгоритм представляет по своей сути цепочку силлогизмов, в которой заключение предшествующего силлогизма является посылкой последующего. Процесс диагностики сводится к совокупности частноположительных и частноотрицательных силлогизмов.
Пример частноположительного силлогизма. При реактивных психозах психотравмирующие обстоятельства находят отражение в содержании психотической симптоматики. В содержании психотической симптоматики больного А. находят отражение психотравмирующие обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Следовательно, у больного А. может быть диагностирован реактивный психоз.
Пример частоноотрицательного силлогизма. При Корсаковском амнестическом синдроме имеет место фиксационная амнезия при сохранности памяти на события прошлой жизни. Снижение памяти у больного Б. носит диффузный характер, страдают функции запоминания, узнавания, сохранения и воспроизведения информации. Следовательно, психическое состояние больного Б. не может быть квалифицировано как Корсаковский амнестический синдром.
Дифференциально-диагностический алгоритм Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) основан на совокупности клинических признаков. На первых этапах пошагового диагностического алгоритма исключается возможная роль экзогенного (психическая травматизация, злоупотребление психоактивными веществами) и органического (заболевания внутренних органов, органическое поражение головного мозга) факторов в развитии психических расстройств. На последующих этапах после исключения экзогенно-органической природы психических и поведенческих расстройств учитываются особенности клинических проявлений болезни, в первую очередь тяжесть и длительность нарушений.
В частности, дифференциально-диагностический алгоритм депрессивных расстройств предполагает противопоставление на основе тяжести и длительности нарушений депрессивного эпизода и дистимии.
К сожалению, диагностические алгоритмы МКБ-10 не учитывают такой важный клинический признак, как отношение, характер критики к болезни. Противопоставление своего «я» болезни, выход из болезненного состояния с полной критикой – характерный признак острых экзогенных (интоксикационных, инфекционных) психозов. Напротив, недостаточность критического отношения к болезненным переживаниям с объяснением их ситуационными моментами, отсутствие противопоставления своего «я» заболеванию – весомый аргумент в пользу диагноза «шизофрения». Кроме того, эмоционально-волевая дефицитарность, так же как и интеллектуально-мнестическое снижение, проявляется в недостаточном и даже полном отсутствии критического отношения к заболеванию.
Несомненное значение для дифференциальной диагностики имеет динамическая оценка состояния, практически не учитываемая в диагностических рекомендациях МКБ-10. Последовательность возникновения симптоматики – один из значимых диагностических критериев. Синдром психических автоматизмов не является специфическим признаком заболеваний шизофренического спектра. Отдельные компоненты синдрома могут наблюдаться при экзогенных психозах. Однако при экзогенных инфекционных, интоксикационных психозах отдельные компоненты синдрома развиваются на высоте состояния в структуре синдромов, предпочтительных для экзогенных психических расстройств.
При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как при шизофрении с периодическим приступообразным течением развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний, бреда особого значения, антагонистического бреда инсценировки.
Диагностические ошибки, как правило, являются следствием сочетания объективных и субъективных факторов [10]. Среди объективных причин ошибочных диагностических заключений основное значение имеют атипичность клинических проявлений, длительное латентное течение болезни.
Субъективные факторы диагностических ошибок связаны с игнорированием универсальных законов логики, переоценкой, недооценкой либо искаженной трактовкой отдельных клинических фактов. Ошибочные диагностические суждения могут иметь место на разных этапах диагностики. На симптоматическом этапе ошибки определяются неверной квалификацией выявленных нарушений. Выделение облигатных и факультативных признаков симптомов позволяет избежать неверной квалификации нарушений.
На синдромальном уровне – диагностические ошибки с неполным выявлением компонентов синдрома, неумением выделить главные, и дополнительные, и факультативные составляющие.
Нередко при нозологической квалификации состояния ошибочные заключения связаны с абсолютизацией диагностического значения отдельных признаков болезни. Например, симптом апатии трактуется как специфический признак шизофрении. При этом игнорируется то обстоятельство, что апатия может являться компонентом депрессивного синдрома при аффективной патологии. Кроме того, апатия может быть проявлением психоорганического синдрома различной этиологии.
Специальное исследование посвящено причинам диагностических ошибок при дифференциальной диагностике шизофрении и аффективных психозов [11]. Диагностические ошибки при оценке психического состояния больных с маниакальной фазой БАР были связаны с тем, что крайняя степень ускорения ассоциативного процесса расценивалась как разорванность мышления, завышенная самооценка трактовалась как проявление мегаломанического бреда. Игнорировалась связь нарушений поведения в виде кутежей, сексуальных эксцессов с приподнятым настроением. У больных с депрессивными состояниями в рамках рекуррентного депрессивного расстройства и БАР симптоматика ангедонии с утратой интересов и способности получать удовольствие расценивалась в качестве симптома шизофрении, конгруэнтные аффекту депрессивные и персекуторные идеи квалифицировались как проявления параноидного синдрома. При постановке диагноза не учитывались характерные для маниакальных и депрессивных состояний нарушения влечений и витальных функций – изменения аппетита, напряженности либидо, потребности во сне.
Диагностическая ошибка может стать следствием неверной оценки соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических расстройств необходима тщательная оценка роли внешних воздействий в развитии заболевания. В основе диагностической ошибки может лежать неверное заключение о причинно-следственной связи при наличии факта временной последовательности.
Доказательством этиологической роли внешних факторов является установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психического расстройства. Необходимо помнить, что временная связь отнюдь не всегда является связью причинно-следственной – «после этого не значит поэтому». Внешние факторы могут быть причиной развития болезни, способствовать либо провоцировать возникновение или обострение ее, но могут и не иметь к болезни непосредственного отношения. В связи с этим диагностика психогенных расстройств основывается на «выводимости переживаний и поведения из особенностей, целей и ценностей личности, из конкретной жизненной ситуации» [12].
Основанием для диагноза органического психического расстройства является не только временная связь между «развитием и экзацербацией, лежащими в основе состояния повреждений и дисфункций мозга» и «началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени», но и обязательно наличие выраженного в той или иной степени психоорганического синдрома. Важно отметить, что наличие изменений на электроэнцефалографии, выявленных методами нейровизуализации признаков, свидетельствующих о морфологических изменениях головного мозга, без учета клинико-психопатологических данных не является достаточным основанием для вынесения заключения об органической природе психических расстройств.
Говоря о значении экспериментально-психологического исследования для диагностики, необходимо отметить, что не существует отдельных патопсихологических признаков, обладающих абсолютной нозологической специфичностью. При проведении экспериментально-психологического исследования необходимо сопоставление патопсихологических данных с клиническими проявлениями болезни в статике и динамике.
Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологи ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: krylov@2056yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Казначеев В.П., Куинов А.Д. Клинический диагноз. Новосибирск, 1992. / Kaznacheev V.P., Kuinov A.D. Klinicheskii diagnoz. Novosibirsk, 1992. [in Russian]
2. Тарасов К.Е., Беликов В.К., Фролов А.М. Логика и семиология диагноза. М., 1989. / Tarasov K.E., Belikov V.K., Frolov A.M. Logika i semiologiia diagnoza. M., 1989. [in Russian]
3. Сербский В.П. Психиатрия. Руководство к изучению душевных болезней. 2-е изд. М., 1912. / Serbskii V.P. Psikhiatriia. Rukovodstvo k izucheniiu dushevnykh boleznei. 2-e izd. M., 1912. [in Russian]
4. Снежневский А.В. Общая психопатология. Курс лекций. 2-е изд. М., 2004. / Snezhnevskii A.V. Obshchaia psikhopatologiia. Kurs lektsii. 2-e izd. M., 2004. [in Russian]
5. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко Б.В., Кинкулькина М.А. Психиатрия и наркология. М., 2009. / Ivanets N.N., Tiul'pin Iu.G., Chirko B.V., Kinkul'kina M.A. Psikhiatriia i narkologiia. M., 2009. [in Russian]
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия. Учебник. М., 2002. / Korkina M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E., Sergeev I.I. Psikhiatriia. Uchebnik. M., 2002. [in Russian]
7. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. Основы клинической психопатологии. Учебник. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. / Tsygankov B.D., Ovsiannikov S.A. Psikhiatriia. Osnovy klinicheskoi psikhopatologii. Uchebnik. 2-e izd. M.: GEOTAR-Media, 2009. [in Russian]
8. Самохвалов В.П. Психиатрическая клиника. Учебное пособие для студентов и врачей-интернов. Р. н/Д, 2002. / Samokhvalov V.P. Psikhiatricheskaia klinika. Uchebnoe posobie dlia studentov i vrachei-internov. R. n/D, 2002. [in Russian]
9. Чудновский В.С., Чистяков Н.Ф. Основы психиатрии. Р. н/Д, 1997. / Chudnovskii V.S., Chistiakov N.F. Osnovy psikhiatrii. R. n/D, 1997. [in Russian]
10. Шумский Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997. / Diagnosticheskie oshibki v sudebno-psikhiatricheskoi praktike. SPb., 1997. [in Russian]
11. Мучник П.Ю., Снедков Е.В. Типичные врачебные ошибки в дифференциальной диагностике эндогенных психозов. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2013; 2: 32–6. / Muchnik P.Iu., Snedkov E.V. Tipichnye vrachebnye oshibki v differentsial'noi diagnostike endogennykh psikhozov. Obozrenie psikhiatrii i med. psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2013; 2: 32–6. [in Russian]
12. Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997. / Iaspers K. Obshchaia psikhopatologiia. M., 1997. [in Russian]
17 сентября 2015
Количество просмотров: 3628