Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2015
Когнитивные нарушения при депрессиях: клиническое значение и современные возможности терапии №04 2015
Номера страниц в выпуске:40-45
В статье рассмотрены проявления когнитивных нарушений при депрессиях, их клиническое значение, их влияние на социальное и профессиональное функционирование больных с депрессиями, некоторые причины когнитивных нарушений при депрессиях, некоторые из современных возможностей терапии этих нарушений, и даются практические рекомендации врачам, занимающимся лечением депрессий.
В статье подчеркивается важность раннего и достаточно активного лечения депрессий для устранения когнитивной симптоматики, необходимость ее полного устранения для успешной социальной и профессиональной реабилитации больного и для профилактики хронизации депрессий и формирования терапевтически резистентных депрессивных состояний, важность раннего начала нормотимической профилактики при рекуррентных депрессиях, а также нежелательность применения при депрессиях ряда препаратов, негативно влияющих на когнитивные функции больных.
Ключевые слова: депрессии, когнитивные нарушения, инсомния, антидепрессанты, нормотимики, бензодиазепины, центральные холинолитики.
В статье рассмотрены проявления когнитивных нарушений при депрессиях, их клиническое значение, их влияние на социальное и профессиональное функционирование больных с депрессиями, некоторые причины когнитивных нарушений при депрессиях, некоторые из современных возможностей терапии этих нарушений, и даются практические рекомендации врачам, занимающимся лечением депрессий.
В статье подчеркивается важность раннего и достаточно активного лечения депрессий для устранения когнитивной симптоматики, необходимость ее полного устранения для успешной социальной и профессиональной реабилитации больного и для профилактики хронизации депрессий и формирования терапевтически резистентных депрессивных состояний, важность раннего начала нормотимической профилактики при рекуррентных депрессиях, а также нежелательность применения при депрессиях ряда препаратов, негативно влияющих на когнитивные функции больных.
Ключевые слова: депрессии, когнитивные нарушения, инсомния, антидепрессанты, нормотимики, бензодиазепины, центральные холинолитики.
yubykov@gmail.com
Для цитирования: Беккер Р.А., Быков Ю.В. Когнитивные нарушения при депрессиях: клиническое значение и современные возможности терапии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (4): 40–45.
Cognitive impairment in depression: clinical significance and current treatment options
R.A.Bekker1, Yu.V.Bykov2
1Ben-Gurion University of the Negev. 8410501 Israel, Beer-Sheva;
2Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 355017, Russian Federation, Stavropol', ul. Mira, d. 310
This article briefly discusses symptomatology of cognitive dysfunction in patients with major depression, the clinical importance of this dysfunction, the role of cognitive dysfunction in social and professional impairment seen in depression, some correlates of cognitive dysfunction, including insomnia. The article then reviews some methods to relieve cognitive dysfunction in depression and gives some practical recommendations on that.
The article also stresses the need to treat major depression as early as possible and the need for the treating doctor to have in mind that the goal of treatment is not just to achieve symptomatic remission, defined as > 50% HAM-D reduction, but to achieve full clinical, social and professional recovery, including removal of residual cognitive symptoms.
yubykov@gmail.com
Key words: depression, cognitive impairment, insomnia, antidepressants, mood stabilizers, benzodiazepines, central anticholinergics.
For citation: Bekker R.A., Bykov Yu.V. Cognitive impairment in depression: clinical significance and current treatment options. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 17 (4): 40–45.
Введение
Когнитивные нарушения (в частности, нарушения памяти, концентрации внимания, психомоторная заторможенность) являются одним из наиболее частых и распространенных симптомов депрессии и в этом качестве даже входят в официальные диагностические критерии депрессивного эпизода. Так, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра уже в преамбуле определения депрессивного эпизода (F32.x) среди прочего упоминается, что у больного «снижена способность… сосредотачиваться», а среди так называемых соматических симптомов депрессии называется и «выраженная психомоторная заторможенность» [21]. Аналогичный подход заложен и в американские классификации – в DSM-IV-TR и недавно вышедшую DSM-5: так, среди девяти ключевых симптомов, перечисляемых в качестве критериев для диагностики депрессивного эпизода, один относится к «трудностям с концентрацией». При этом в DSM-5 дается четкое определение, что именно понимается под указанными «трудностями с концентрацией» – таковыми признаются «пониженная способность думать или сосредотачивать внимание, и/или пониженная способность принимать решения, нерешительность, склонность к сомнениям или колебаниям при принятии решения, наблюдаемые почти каждый день, либо по субъективным жалобам больного, либо по наблюдениям со стороны» [11].
Однако эти определения описывают лишь малую часть наблюдаемых при депрессиях когнитивных нарушений и таким образом не дают полной их картины. Спектр когнитивных нарушений, обнаруживающихся при депрессиях, гораздо шире. Так, в нейропсихологии принято делить все когнитивные функции на четыре основных домена:
• концентрации внимания (определяемой как способность к концентрации внимания на каком-либо объекте, какой-либо проблеме или мысли);
• памяти (определяемой как способность к запоминанию и воспроизведению визуальной и вербальной информации, событий, мест, объектов, действий, имен людей и т.д.);
• исполнительных функций (определяемых как способность к подавлению нежелательных или неуместных в конкретной ситуации поведенческих реакций, планированию своих действий, выполнению намеченных планов и предвидению их последствий, принятию осмысленных решений и разрешению стоящих перед человеком проблем, гибкость и адаптивность мышления, способность к использованию рабочей памяти, свободное владение речью без затруднения в поиске слов);
• домен психомоторных функций (скорость моторной реакции, скорость течения ассоциаций, темп речи и др.).
Клинически при депрессиях когнитивные нарушения выявляются во всех четырех доменах когнитивных функций: наблюдаются как трудности с концентрацией внимания, так и забывчивость, затруднения в поиске нужного слова в речи, нерешительность и неуверенность, сомнения и колебания при принятии решений, неспособность планировать свои действия на длительный срок и добиваться выполнения своих планов, неспособность определять приоритеты, быстро переключать внимание, выполнять несколько задач одновременно и т.п., замедление речи, скорости мышления и течения ассоциаций, скорости моторных реакций. Психомоторная заторможенность – вообще весьма важный и часто наблюдаемый симптом при депрессиях.
Не менее важную роль в развитии когнитивных нарушений при депрессиях играет изменение самого характера и содержания мышления: оно становится более пессимистичным, менее гибким и адаптивным, более ригидным и вязким. Пессимистическая оценка собственных сил и возможностей наряду с ощущением безнадежности, бессмысленности предпринимаемых усилий и даже самой жизни, выраженной вялостью, апатией и утомляемостью даже от сравнительно небольших интеллектуальных усилий приводят к тому, что больные принимают ошибочные и неправильные решения, прекращают или значительно сокращают всякую интеллектуальную активность (например, оставляют работу, бросают учебу, перестают читать книги, смотреть фильмы, следить за новостями). А это, в свою очередь, приводит к дальнейшему усугублению когнитивных нарушений. Характерные для депрессий заниженная самооценка и чувство вины по поводу когнитивных неудач способствуют бессознательной аггравации больным степени выраженности имеющихся когнитивных нарушений («ощущение, будто я отупел(а) и деградирую» – одна из частых жалоб) и часто приводят к отказу от попыток предпринимать интеллектуальные усилия, что клинически проявляется как депрессивная псевдодеменция.
Распространенность когнитивных нарушений при депрессиях
Насколько же, с учетом всего сказанного, распространены когнитивные нарушения при депрессиях? Статистика показывает, что среди больных, обращающихся за помощью по поводу депрессивного эпизода, наличие тех или иных когнитивных нарушений разной степени выраженности является скорее правилом, чем исключением (94% таких пациентов имеют когнитивные нарушения на момент обращения, и только 6% их не имеют) [8]. Более того, нередко именно когнитивные нарушения оказываются теми симптомами, которые доставляют больному наибольшие субъективные страдания, вынуждают его прекратить работу или бросить учебу, в наибольшей степени нарушают его социальное функционирование или даже являются непосредственной причиной обращения за помощью. Что еще более важно, у больных с рекуррентными депрессиями нередко наблюдаются резидуальные симптомы в период между эпизодами. Оказывается, что значительную долю среди этих резидуальных симптомов наряду с такими, например, как резидуальная инсомния или «остаточный депрессивный фон», снижение энергии и активности, занимают резидуальные когнитивные нарушения. Так, среди пациентов, находившихся в состоянии, которое принято определять как «клиническая ремиссия», 44% продолжали на самом деле страдать от резидуальной когнитивной симптоматики [8]. H.Conradi и соавт. обращают при этом внимание на то, что подобная «недолеченность» больного, наличие у него резидуальной симптоматики в состоянии ремиссии (в том числе резидуальной когнитивной симптоматики) являются одним из важных предикторов рецидива депрессии в ближайшее время, фактором риска неполного восстановления социального функционирования (например, неспособности возобновить работу или учебу) и хронификации депрессии и/или формирования терапевтически резистентных депрессий. Обращают эти авторы внимание и на то, что стратегия активного лечения депрессии до достижения полной ремиссии (без резидуальной симптоматики) и полноценного восстановления социального функционирования больного все еще недостаточно распространена среди врачей-психиатров и что часто полная ремиссия и полное восстановление социального функционирования больного изначально даже не ставятся целью лечения (целью становится лишь облегчение симптомов или достижение некой условной «клинической ремиссии»), что, по их мнению, неправильно. Они предлагают с целью предотвращения неблагоприятных последствий недолеченной депрессии, таких как хронификация депрессивного состояния, повышенный риск рецидива депрессии в ближайшее время, неполное восстановление социального функционирования больных, формирование необратимых когнитивных нарушений, несколько стратегий более активного лечения депрессивных больных, а также изначально ставить целью лечения полную ремиссию (полное купирование всей депрессивной симптоматики, без остаточных симптомов) и полное восстановление социального функционирования больных.
Факторы, влияющие на выраженность когнитивных нарушений
Достоверно установить все факторы, оказывающие влияние на выраженность когнитивных нарушений у депрессивных больных, весьма затруднительно хотя бы потому, что на исходный, преморбидный уровень когнитивного функционирования больных также оказывают влияние множество факторов, как генетических, так и внешней среды. Тем не менее какие-то из них выделить все же возможно. Так, R.McIntyre и соавт. [24] выделяют следующие факторы, оказывающие влияние на выраженность когнитивных нарушений при депрессиях: возраст больного на момент обследования, возраст начала заболевания, тяжесть текущего депрессивного эпизода, наличие неблагоприятных обстоятельств жизни и психических травм в детском возрасте, общая продолжительность заболевания, общее количество, тяжесть и продолжительность ранее перенесенных депрессивных эпизодов, длительность текущего депрессивного эпизода, частота депрессивных эпизодов в течение жизни (т.е. продолжительность светлых промежутков между ними, интермиссий), уровень образования и достигнутые академические и профессиональные успехи, форма или подтип депрессии, нозологическая принадлежность депрессивного синдрома, наличие коморбидных общесоматических, неврологических и эндокринных патологий, могущих оказывать влияние на когнитивные функции, наличие коморбидных психических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами, клинический статус по итогам лечения (вышел ли пациент в ремиссию в результате лечения или нет, и если вышел, то в насколько качественную и полную ремиссию, было ли при этом достигнуты полное восстановление социального функционирования), а также качество, своевременность и адекватность проведенного лечения не только с точки зрения полноты устранения симптомов депрессии, но и минимизации нежелательного, но часто неизбежного побочного влияния самого лечения на когнитивные функции.
Р.Gorwood и соавт. подчеркивают, что наиболее существенное с клинической точки зрения влияние на когнитивные функции больного оказывают продолжительность текущего депрессивного эпизода и его тяжесть [17]. В связи с этим они обращают внимание на исключительную важность как можно более ранней диагностики и раннего начала лечения депрессии и достаточно активной терапевтической тактики пропорционально тяжести и длительности депрессии. Они также подчеркивают кумулятивный характер когнитивных нарушений при депрессии (накопление их с увеличением суммарной продолжительности заболевания, каждым пережитым депрессивным эпизодом и/или с прогрессированием заболевания, учащением и утяжелением депрессивных фаз и сокращением светлых промежутков, что характерно для больных, не получающих профилактики) и важность своевременного начала адекватной нормотимической профилактики для предотвращения кумулятивной когнитивной токсичности пережитых депрессивных фаз и перенесенных попыток психотропного лечения. Они показывают, что существует большая разница в исходах с точки зрения сохранности когнитивных функций между лечеными и нелечеными депрессивными больными, а также между теми, кто в результате лечения вышел в полную ремиссию и достиг полного восстановления социального функционирования, и теми, кто получил в результате лечения лишь частичное симптоматическое облегчение либо вообще его не получил.
Негативные социальные последствия когнитивных нарушений
R.McIntyre и соавт. подчеркивают, что ухудшение когнитивных функций у депрессивных больных тесно коррелирует с нарушением социального функционирования, неспособностью вернуться к работе или продолжить обучение, низкой производительностью труда, снижением академической успеваемости и общим снижением качества жизни, неудовлетворенностью своим состоянием и результатами лечения [24]. Они указывают, что таким образом когнитивные нарушения могут иметь тяжелые социальные последствия для больного с депрессией, и их устранение или минимизация является насущной задачей.
Негативное влияние инсомнии на когнитивные функции
Давно показано, что большой процент депрессивных больных испытывает проблемы со сном или страдает инсомнией вследствие депрессии (инсомния является в этом случае частью депрессивного синдрома). Данные американского национального опроса NCS-R свидетельствуют о том, что приблизительно 28% пациентов, страдающих большой депрессией, одновременно страдают от инсомнии или гиперсомнии [30], при этом наличие в клинической картине заболевания симптомов инсомнии или гиперсомнии ассоциируется с большей тяжестью депрессивного эпизода и большей выраженностью когнитивных нарушений. В знаменитом исследовании STAR*D приблизительно 85% депрессивных больных предъявляли жалобы на наличие у них инсомнии [33]. При этом наличие симптомов инсомнии также положительно коррелировало со степенью тяжести депрессивного эпизода и выраженностью психомоторных и когнитивных нарушений, равно как и с наличием симптомов тревоги.
А ведь известно, что инсомния любого генеза способна вызывать снижение когнитивных способностей, ухудшение памяти и внимания [36]. Последствия инсомнии включают в себя повышенную утомляемость, в том числе и умственную, нарушения памяти, снижение концентрации внимания в дневное время, что оказывает серьезное негативное влияние на когнитивные способности и общее качество жизни лиц, страдающих от этой проблемы [9, 35]. В то же время известно, что сохраняющаяся или вновь появившаяся у больного инсомния является не только одной из важных причин, приводящих к вторичным психическим нарушениям (в том числе депрессиям, раздражительности), но и одним из основных (и нередко самых первых) симптомов обострения уже имеющихся у больного психических заболеваний, в том числе депрессий, либо свидетельством неполноты достигнутых ремиссий [13]. Инсомния может дополнительно снизить (и без того сниженную у депрессивных больных) способность справляться со стрессами повседневной жизни, а пониженная способность противостоять стрессам, в свою очередь, может послужить триггером очередной депрессивной фазы [22].
Показано, что улучшение сна оказывает независимое от улучшения течения основного заболевания благоприятное влияние на память и когнитивные функции больных с разными психическими патологиями, в том числе депрессиями [16].
Терапевтическая коррекция когнитивных нарушений при депрессиях
Текущие рекомендации (в частности, от APA) по лечению депрессий не предписывают врачу жесткого и однозначного алгоритма действий при недостаточном ответе пациента на текущий антидепрессант (в том числе при сохраняющихся на фоне его приема инсомнии и/или когнитивных нарушений). В качестве возможных терапевтических стратегий при этом состоянии рассматриваются перевод пациента на другой антидепрессант того же фармакологического класса (например, с одного селективного ингибитора обратного захвата серотонина – СИОЗС или селективногое ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН на другой), антидепрессант из другого фармакологического класса, комбинирование антидепрессантов, добавление тех или иных потенцирующих агентов. Практически все доступные на сегодняшний день терапевтические стратегии прямо или косвенно повышают серотонинергическую нейротрансмиссию. Однако известно, что СИОЗС, в отличие от СИОЗСН, ингибиторов моноаминоксидазы, трициклических антидепрессантов – ТЦА, антидепрессантов «рецепторного действия» (миртазапин, миансерин) и современных мультимодальных антидепрессантов (таких как вортиоксетин), склонны за счет селективного повышения только серотонинергической нейротрансмиссии понижать активность норадренергических и дофаминергических нейронов [5]. R.Blier и соавт. постулируют, что именно с этой особенностью нейрохимического профиля СИОЗС связаны как их достаточно ограниченная клиническая эффективность и низкий процент достигаемых при их применении полных ремиссий, так и высокая частота сохранения резидуальных симптомов (в том числе резидуальной инсомнии и резидуальных когнитивных нарушений) на фоне терапии СИОЗС [5]. Это легко объяснимо, поскольку уже установлено, что норадреналин и дофамин играют важную роль в медиации когнитивных процессов, происходящих в префронтальной коре, а норадренергическая стимуляция оптикохиазмального ядра гипоталамуса важна для восстановления и поддержания нормальной суточной ритмики секреции мелатонина эпифизом. Показано, что антидепрессанты, имеющие в отличие от СИОЗС дополнительные, комплементарные механизмы воздействия на основные несеротонинергические моноаминергические системы – норадренергическую и/или дофаминергическую (например, СИОЗСН, ТЦА, ингибиторы моноаминоксидазы, антидепрессанты «рецепторного действия») – обеспечивают более высокий процент полных ремиссий и более полное купирование остаточной депрессивной симптоматики (включая инсомнию и когнитивные нарушения) [5]. Более того, показано: нередко высказываемые клиницистами опасения по поводу того, что вызываемая СИОЗСН или такими ТЦА, как имипрамин, норадренергическая стимуляция и сопряженный с ней активирующий, энергизирующий эффект могут приводить к увеличению частоты инсомнии по сравнению с СИОЗС, не обоснованны – эффект, связанный с нормализацией циркадных ритмов за счет восстановления норадренергической стимуляции оптикохиазмального ядра, и эффект более глубокого и полного устранения депрессивной симптоматики при воздействии на разные моноаминергические системы «контрбалансируют» этот стимулирующий норадренергический компонент действия указанных препаратов, и частота инсомнии, наблюдаемой при терапии ими, на самом деле оказывается даже ниже, чем частота инсомнии при терапии СИОЗС [5]. Наряду с более выраженным улучшением сна и большей степенью редукции общей тяжести депрессивной симптоматики по сравнению с СИОЗС антидепрессанты, способные воздействовать на разные моноаминергические системы, в том числе норадреналиновую и дофаминовую, также лучше устраняют когнитивные нарушения.
Негативные побочные когнитивные эффекты психиатрического лечения
Негативные побочные когнитивные эффекты бензодиазепинов и Z-лекарств
Бензодиазепины и так называемые Z-лекарства (золпидем, зопиклон, залеплон) часто назначаются депрессивным больным с целью лечения таких нередко сопутствующих депрессиям проявлений, как инсомния, ажитация, тревога [14], а также для облегчения адаптации к инициальным побочным эффектам антидепрессантов (среди которых могут наблюдаться такие нежелательные эффекты, как инсомния, обострение тревоги, акатизия, психомоторная ажитация) [2, 26]. Однако длительный прием бензодиазепинов или Z-лекарств сопряжен с неблагоприятным влиянием на когнитивные функции больных, в частности со снижением памяти и концентрации внимания, замедлением скорости психомоторных реакций [3]. Вследствие многочисленных негативных последствий длительной терапии бензодиазепинами, в том числе их негативного влияния на когнитивные функции, их применение в течение длительного времени считается спорным и потенциально небезопасным видом лечения [18]. Прием бензодиазепинов на ночь нередко ассоциируется со снижением интеллектуальной продуктивности, способности к запоминанию и концентрации внимания на следующий день [28]. Метаанализ исследований, рассматривающих результаты лечения бензодиазепинами в средней дозе 17 мг диазепамового эквивалента, показал, что длительное применение бензодиазепинов приводит к значительному и стойкому интеллектуальному снижению, которое не проходило и спустя 3 мес после прекращения приема бензодиазепинового препарата [31]. Отрицательное воздействие длительного лечения бензодиазепинами на память и когнитивные процессы хорошо известно и документировано [6]. По этой причине и в связи с появлением более безопасных альтернатив, а также в связи с другими побочными эффектами и риском развития толерантности и зависимости применение бензодиазепинов в лечении тревоги и инсомнии в последние годы сокращается [32]. У пациентов старше 60 лет длительное использование бензодиазепинов несет с собой особенно большой риск утяжеления или обострения симптоматики ранее существовавших психомоторных или когнитивных нарушений, спутанности сознания и нарушений памяти [15]. Тесты на когнитивные функции желательно проводить спустя минимум сутки после последнего приема бензодиазепинов.
Негативные побочные когнитивные эффекты центральных холинолитиков
Такие центральные холинолитики, как бипериден (Акинетон), тригексифенидил (Циклодол), часто используются в качестве корректоров побочного экстрапирамидного действия антипсихотиков (как атипичных, так и в особенности типичных) и изредка антидепрессантов, также способных вызывать экстрапирамидные побочные явления (СИОЗС, СИОЗСН, амоксапин и др.), в том числе и при лечении депрессий. Некоторые из центральных холинолитиков, например скополамин, атропин (гиосциамин) или экстракт красавки, также иногда используются в качестве неспецифических успокаивающих, вестибулолитических (средств от головокружения), противорвотных и вегетостабилизирующих препаратов, в составе таких лекарственных препаратов, как Беллатаминал, Аэрон. Иногда же центральные холинолитики при лечении депрессий используются в качестве самостоятельных антидепрессивных агентов: такое использование документировано для скополамина (W.Drevets, M.Furey, 2010) и биперидена [4]. Однако негативное влияние центральных холинолитиков на память и когнитивные функции хорошо известно и документировано. Так, в частности, J.Desmarais и соавт. показали, что снижение или отмена холинолитических корректоров у больных с шизофренией, получающих антипсихотики, приводит к улучшению когнитивных функций [10]. A.Sambeth и соавт. показали, что бипериден, но не циталопрам, оказывает негативное влияние на память и когнитивные функции у здоровых добровольцев (A.Sambeth и соавт., 2014). Более того, показано, что центральные холинолитики и, в частности, бипериден оказывают более сильное негативное влияние на память и когнитивные функции у больных шизофренией и депрессиями, чем у здоровых добровольцев [34]. Также показано, что когнитивные нарушения, индуцированные приемом центральных холинолитиков, могут сохраняться длительно после их отмены и даже быть необратимыми (в частности, приводится пример пациента, злоупотреблявшего тригексифенидилом, у которого стойкие когнитивные нарушения обнаруживались 23 года спустя) [23].
Негативные побочные когнитивные эффекты нормотимиков и противоэпилептических препаратов
Большинство нормотимиков, за исключением, по-видимому, ламотриджина, оказывают негативное влияние на когнитивное функционирование больных. Так, препараты лития оказывают небольшое, но статистически достоверное негативное влияние на скорость психомоторных реакций и вербальную память, особенно в более высоких дозах [12]. Ламотриджин имеет более благоприятный профиль когнитивного побочного действия, чем вальпроаты, карбамазепин, окскарбазепин, топирамат и зонисамид [12]. Вигабатрин, тиагабин, габапентин также способствуют замедлению скорости психомоторных реакций и ухудшению памяти [7], кроме этого показано, что монотерапия противоэпилептическим препаратом или уменьшение его количества в схеме лечения оказывает положительное воздействие на когнитивные функции. В другом обзоре указывается, что ламотриджин имеет благоприятный профиль когнитивного побочного действия, окскарбазепин и карбамазепин – сравнительно нейтральный, а топирамат – весьма неблагоприятный [1]. Чрезвычайно неблагоприятное когнитивное воздействие барбитуратов и, в частности, фенобарбитала, особенно у детей с эпилепсией, известно давно [20]. Те же эти авторы указывают, что фенитоин (Дифенин) способен вызывать выраженное замедление скорости психомоторных реакций при применении в более высоких дозах или в составе комбинированной терапии, в то время как сравнительно умеренные дозы фенитоина в монотерапии не оказывают столь выраженного негативного влияния на когнитивные функции.
Негативные побочные когнитивные эффекты антидепрессантов
Среди антидепрессантов препараты группы трицикликов (ТЦА), и в особенности те из представителей этой фармакологической группы, которые обладают наиболее выраженными антихолинергическими (М-холинолитическими), седативными и антигистаминными свойствами, проявляют наиболее выраженное негативное побочное действие на когнитивные функции больных с депрессиями. Так, A.Nagane и соавт. документировали тот факт, что когнитивные параметры больных, леченных трицикликами, и пациентов, леченных более современными препаратами групп СИОЗС и СИОЗСН, продолжают демонстрировать статистически значимые отличия и в состоянии ремиссии спустя много месяцев после прекращения лечения [25].
Негативные побочные когнитивные эффекты антипсихотиков
Более выраженное негативное влияние типичных антипсихотиков на когнитивные процессы по сравнению с атипичными известно давно и неоднократно подтверждалось как в исследованиях с участием больных, так и здоровых добровольцев. В частности, в одном исследовании J.Ramaekers и соавт. показали, что амисульприд в полных терапевтических дозах (400 мг/сут) у здоровых добровольцев оказывает менее выраженное негативное влияние на скорость психомоторных реакций и когнитивные функции, чем галоперидол даже в малых дозах (4 мг/сут) [27].
Сведения об авторах
Беккер Р.А. – исследователь в области психофармакотерапии, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве
Быков Ю.В. – ГБОУ ВПО СтГМУ. E-mail: yubykov@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Aldenkamp AP, de Krom M, Reijs R. Newer antiepileptic drugs and cognitive issues. Epilepsia 2003; 44 (Suppl. 4): 21–9.
2. Asnis GM, Chakraburtty A, DuBoff EA et al. Zolpidem for persistent insomnia in SSRI-treated depressed patients. J Clin Psychiatry 1999; 60 (10): 668–76.
3. Baandrup L, Fagerlund B, Jennum P e al. Prolonged-release melatonin versus placebo for benzodiazepine discontinuation in patients with schizophrenia: a randomized clinical trial – the SMART trial protocol. BMC Psychiatry 2011; 11: 160.
4. Beckmann H, Moises HW. The cholinolytic biperiden in depression. An acute placebo controlled study. Arch Psychiatr Nervenkr (1970) 1982; 231 (3): 213–20.
5. Blier PE, Mansari M. Serotonin and beyond: therapeutics for major depression. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2013; 368 (1615): 20120536.
6. Buffett-Jerrott SE, Stewart SH. Cognitive and sedative effects of benzodiazepine use. Curr Pharm Des 2002; 8 (1): 45–58.
7. Cavanna AE, Ali F, Rickards HE, McCorry D. Behavioral and cognitive effects of anti-epileptic drugs. Discov Med 2010; 9 (45): 138–44.
8. Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year prospective study. Psychol Med 2011; 41: 1165–74.
9. Cricco M, Simonsick EM, Foley DJ. The impact of insomnia on cognitive functioning in older adults. J Am Geriatr Soc 2001; 49 (9): 1185–9.
10. Desmarais JE, Beauclair L, Annable L et al. Effects of discontinuing anticholinergic treatment on movement disorders, cognition and psychopathology in patients with schizophrenia. Ther Adv Psychopharmacol 2014; 4 (6): 257–67.
11. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. APA, 2015.
12. Dias VV, Balanzá-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG et al. Pharmacological approaches in bipolar disorders and the impact on cognition: a critical overview. Acta Psychiatr Scand 2012; 126 (5): 315–31.
13. Drake CL, Roehrs T, Roth T. Insomnia causes, consequences, and therapeutics: an overview. Depress Anxiety 2003; 18 (4): 163–76.
14. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant plus benzodiazepine for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD001026.
15. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. Sedative. BMJ 2005; 331 (7526): 1169.
16. Göder R, Nissen C, Rasch B. Sleep, learning and memory: relevance for psychiatry and psychotherapy [Article in German]. Nervenarzt 2014; 85 (1): 50–6.
17. Gorwood P, Corruble E, Falissard B, Goodwin GM. Toxic effects of depression on brain function: impairment of delayed recall and the cumulative length of depressive disorder in a large sample of depressed outpatients. Am J Psychiatry 2008; 165 (6): 731–9.
18. Gosselin P, Ladouceur R, Morin CM et al. Benzodiazepine discontinuation among adults with GAD: A randomized trial of cognitive-behavioral therapy. J Consult Clin Psychol 2006; 74 (5): 908–19.
19. Hoffman EM, Furey ML (October, 2010). Scopolamine Produces Larger Antidepressant and Antianxiety Effects in Women than in Men. Poster presented at annual NIMH Scientific Retreat, Gettysburgh, PA.
20. Ijff DM, Aldenkamp AP. Cognitive side-effects of antiepileptic drugs in children. Handb Clin Neurol 2013; 111: 707–18.
21. International Classification of Disorders, 10th Edition. WHO, 2015.
22. Irwin M, Clark C, Kennedy B et al. Nocturnal catecholamines and immune function in insomniacs, depressed patients, and control subjects. Brain Behav Immun 2003; 17 (5): 365–72.
23. Kajimura N, Mizuki Y, Kai S et al. Memory and cognitive impairments in a case of long-term trihexyphenidyl abuse. Pharmacopsychiatry 1993; 26 (2): 59–62.
24. McIntyre RS, Cha DS, Soczynska JK et al. Cognitive deficits and functional outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and treatment interventions. Depress Anxiety 2013; 30 (6): 515–27.
25. Nagane A, Baba H, Nakano Y et al. Comparative study of cognitive impairment between medicated and medication-free patients with remitted major depression: class-specific influence by tricyclic antidepressants and newer antidepressants. Psychiatry Res 2014; 218 (1–2): 101–5.
26. Nolen WA, Haffmans PM, Bouvy PF, Duivenvoorden HJ. Hypnotics as concurrent medication in depression. A placebo-controlled, double-blind comparison of flunitrazepam and lormetazepam in patients with major depression, treated with a (tri)cyclic antidepressant. J Affect Disord 1993; 28 (3): 179–88.
27. Ramaekers JG, Louwerens JW, Muntjewerff ND et al. Psychomotor, Cognitive, extrapyramidal, and affective functions of healthy volunteers during treatment with an atypical (amisulpride) and a classic (haloperidol) antipsychotic. J Clin Psychopharmacol 1999; 19 (3): 209–21.
28. Roth T, Zammit GK, Scharf MB, Farber R. Efficacy and safety of as-needed, post bedtime dosing with indiplon in insomnia patients with chronic difficulty maintaining sleep. Sleep 2007; 30 (12): 1731–8.
29. Sambeth A, Riedel WJ, Klinkenberg I et al. Biperiden selectively induces memory impairment in healthy volunteers: no interaction with citalopram. Psychopharmacology (Berl) 2015; 232 (11): 1887–97.
30. Soehner AM, Kaplan KA, Harvey AG. Prevalence and clinical correlates of co-occurring insomnia and hypersomnia symptoms in depression. J Affect Disord 2014; 167: 93–7.
31. Stewart SA. The effects of benzodiazepines on cognition. J Clin Psychiatry 2005; 66 (Suppl. 2): 9–13.
32. Stewart SH, Westra HA. Benzodiazepine side-effects: from the bench to the clinic. Curr Pharm Des 2002; 8 (1): 1–3.
33. Sunderajan P, Gaynes BN, Wisniewski SR et al. Insomnia in patients with depression: a STAR*D report. CNS Spectr 2010; 15 (6): 394–404.
34. Veselinović T, Vernaleken I, Janouschek H et al. Effects of anticholinergic challenge on psychopathology and cognition in drug-free patients with schizophrenia and healthy volunteers. Psychopharmacology (Berl) 2015; 232 (9): 1607–17.
35. Walsh JK. Pharmacologic management of insomnia. J Clin Psychiatry 2004; 65 (Suppl. 16): 41–5.
36. Zisapel N. Sleep and sleep disturbances: biological basis and clinical implications. Cell Mol Life Sci 2007; 64 (10): 1174–86.