Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2015

В результате обследования 150 детей в возрасте от 0 до 4 лет с проявлениями страхов и тревоги описаны соматовегетативные и поведенческие признаки этих состояний, а также приведены диагностические критерии тревожного расстройства, которое рассматривается как повышенная готовность к страхам.

Клинические проявления легли в основу диагностической таблицы, которая дает возможность не только обнаружить наличие страха, но и оценить количественно степень его выраженности. Разработанная методика диагностики может быть полезна в работе педиатров, детских неврологов, психиатров, психологов, психотерапевтов.

Ключевые слова: ранний возраст, страхи, тревожное расстройство, диагностика.

olmivola@rambler.ru

Для цитирования: Волкова О.М., Козловская Г.В., Симашкова Н.В., Проселкова М.О. Диагностика тревожно-фобических расстройств в раннем детском возрасте. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (4): 46–49.

Diagnosis of anxiety and phobic disorders in early childhood

O.M.Volkova, G.V.Kozlovskaya, N.V.Simashkova, M.O.Proselkova

Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34

A survey of 150 children aged 0 to 4 years with symptoms of fear and anxiety are described somatovegetativ and behavioral symptoms of these conditions, and provides diagnostic criteria for anxiety disorder, which is regarded as an increased willingness to fears.

Clinical manifestations formed the basis of the diagnostic table, which makes it possible to not only detect the presence of fear, but also to quantify the degree of its severity. The developed method of diagnosis may be useful in the work of pediatricians, pediatric neurologists, psychiatrists, psychologists, psychotherapists.

Key words: early age, fears, anxiety disorder, diagnosis.

olmivola@rambler.ru

For citation: Volkova O.M., Kozlovskaya G.V., Simashkova N.V., Proselkova M.O. Diagnosis of anxiety and phobic disorders in early childhood. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 17 (4): 46–49.

---

Диагностика психических нарушений в раннем детском возрасте представляет собой значительные трудности в силу недостаточной изученности их клинических проявлений, а также отсутствия объективных методик обследования, в частности, эмоциональной сферы. В то же время эмоциональные нарушения в младенческом и раннем детском возрасте являются предикторами аффективных нарушений в будущем. Особенно актуально выявление тревожно-фобических расстройств, так как, по мнению некоторых авторов, именно тревоги и страхи маскируют депрессии раннего возраста, а приступообразные выраженные по степени страхи могут быть проявлением психотического состояния (В.М.Башина, Г.В.Козловская) [1, 2]. Кроме того, тревожно-фобические нарушения, выявляемые в раннем возрасте, могут лежать в основе развития разной психопатологии в старшем возрасте у детей и взрослых. Своевременное выявление данных психопатологических отклонений позволит начать необходимые психопрофилактические и лечебные мероприятия.

В то же время адекватных и надежных методов обнаружения тревожно-фобических нарушений у детей раннего возраста не существует. Стандартные психологические методы диагностики тревоги и страхов, предложенные А.И.Захаровым [3], Ф.Аменом, И.Б. Дермановой [4] подразумевают достаточную зрелость эмоциональной и познавательной сферы, поэтому могут быть использованы для детей старше 3–4 лет. К числу факторов, усложняющих своевременную диагностику фобического синдрома в детском возрасте, по мнению А.Г.Головиной [5], принадлежит полиморфизм его клинических проявлений.

Целью нашего исследования была разработка критериев диагностики тревожно-фобического синдрома в раннем детском возрасте с возможным объединением их в диагностическую методику.

С этой целью были обследованы 150 детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно с признаками страхов и тревоги. Из них 35 человек – дети, чьи матери активно обращались с жалобами к психологу и неврологу психолого-медико-педагогического центра, а затем дети были обследованы психиатром и взяты в когорту наблюдения; 22 человека – дети, находящиеся на лечении в специализированном психоневрологическом санатории; остальные 93 ребенка – дети из дома ребенка.

В работе использовались клинические (психопатологический, неврологический, педиатрический) и параклинические (психологические) методы исследования.

В процессе обследования у 52 детей обнаружены признаки резидуальной церебрально-органической патологии в форме минимальной мозговой дисфункции, у 64 детей – психический дизонтогенез в форме шизотипического диатеза (Г.В.Козловская) [2]. Остальные 34 ребенка были относительно здоровы или с проявлениями депривационного синдрома (М.О.Проселкова) [6].

У наблюдаемых детей отмечена корреляция возраста появления фобического синдрома с факторами риска его возникновения (табл. 1).

Данные табл. 1 показывают, что наиболее часто тревожно-фобический синдром диагностируется у детей с шизотипическим диатезом и минимальной мозговой дисфункцией. Именно в группе с психическим дизонтогенезом отмечается наиболее раннее в возрастном аспекте (возраст младенческий и ранний, особенно у детей с симптомами шизотипического диатеза) возникновение страхов. Это еще раз подтверждает психопрофилактическую значимость своевременной клинической диагностики указанного синдрома.

На основании проведенного психопатологического неврологического и психологического исследования эмоционального и общего психического состояния детей первых лет жизни было обнаружено, что клинические проявления тревоги и страха различаются на разных возрастных этапах раннего детства. В результате наблюдений были выделены и описаны типы реакций, расцениваемые как страх в зависимости от возраста ребенка (табл. 2).

На основании многолетних наблюдений за детьми, вошедшими в исследование, а также, опираясь на описания страхов, в работах Ж.Пиаже, А.Валлона, Г.К.Ушакова, А.И.Захарова, В.В.Ковалева, J.Bowlby [3, 7–11] была разработана собственная методика обнаружения страхов у детей раннего возраста, начиная с первых месяцев жизни.

Все признаки страхов в раннем возрасте были сгруппированы в проявления двух уровней – психический (эмоциональный и поведенческий) и соматический (вегетативный и мышечный). Вместе с перечнем ситуаций, наиболее часто вызывающих страх, была составлена диагностическая таблица (табл. 3).

Работа с таблицей следующая – в случае совпадения перечисленных в табл. 3 ситуаций с диагностическими индикаторами (поведенческими, двигательными или соматовегетативными реакциями) ставятся «+», «++» или «+++» в зависимости от выраженности признака. Затем полученный протокол обследования подвергается качественному и количественному анализу. Интенсивность страха оценивается по 3-балльной системе, где «+» оценивается как – «реакция страха присутствует» (в рамках практического здоровья), «++» – страх в допустимых обоснованных пределах (состояние риска психической патологии), «+++» – высокая интенсивность реакции страха (психопатологическое состояние).

Допустимое количество страхов зависит от условной возрастной нормы: в возрасте 2 лет и моложе – 1–2 страха, старше 2 лет – 2–3 страха. Качественный анализ фобических реакций показывает адекватность содержания страха, соответствие его возрастной норме, а также влияние страха на поведение ребенка.

Как было сказано, в случае выявления страхов, обозначенных «++», – состояние ребенка следует расценивать как риск возникновения психической патологии и рекомендовать консультацию психолога, невролога, в случае «+++» – консультацию психиатра.

Например, в доме ребенка мальчик в возрасте 1 год 10 мес начинает громко кричать, когда во время еды ему на руку падает крошка от хлеба или капля от напитка. Во время пронзительного крика он мечется, стряхивает с себя крошку так усиленно, что, даже когда крошки уже нет, он продолжает с силой бить себя по рукам. Процесс кормления на этом заканчивается. Мальчик долго плачет, чаще лежа на полу. Затем успокаивается, но в течение нескольких часов отмечается отсутствие активной речи.

Данный страх был расценен как тактильный страх прикосновения, крайне интенсивный. В специальной графе указывается возраст возникновения страхов 1 год 10 мес, крик – «+++», аутоагрессия – «++», двигательное беспокойство – «++», мутизм – «+». Учитывая, что интенсивность страха не адекватна вызывающей его ситуации, а проявления страха периодически повторяются в виде однообразного приступа, ребенку рекомендованы консультации психиатра и эпилептолога.

Другой случай. Мама 2-летней девочки обратилась к психологу по поводу того, что ребенок отталкивает от себя кукол, отказываясь от игр с ними. При обследовании выявлено, что девочка также избегает общения с чужими людьми, отворачиваясь, отказываясь здороваться и отвечать на вопросы. Когда ее настоятельно спрашивают: «Как тебя зовут?» – начинает тихо плакать. У девочки отмечаются запоры и атопический дерматит.

В соответствующих графах табл. 3 отмечается наличие страха кукол в сопровождении оборонительных действий – «+», страха чужих людей в форме избегания – «+», мутизма – «+», плача – «+». Все проявления слабой интенсивности, которая констатируется одним плюсом. Обнаруженные проявления тревожно-фобического синдрома сопровождаются соматовегетативными отклонениями – запоры, кожные расстройства. Психическое здоровье девочки было оценено как состояние риска возникновения психической патологии в форме невротических реакций. Была рекомендована консультация детского психиатра с целью уточнения этиологии субклинических отклонений в психическом здоровье девочки, а также семейной ситуации, детско-родительских отношений и возможной их психологической коррекции.

Не менее важной становится своевременная диагностика тревоги у детей раннего возраста. Тревога (в нашем понимании) – самостоятельный психопатологический феномен, который является фоновым расстройством для возникновения страхов. В отличие от страха она лишена конкретного содержания и характеризуется проявлением диффузной внутренней напряженности и беспокойства.

Тревога может отмечаться уже в первые месяцы жизни. Первичные признаки тревоги – настороженность (проявляемая характерной мимикой), двигательное беспокойство, мышечный гипертонус, скованность позы и др. [11]. Соматовегетативное сопровождение указанных нарушений проявляется в виде функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыгивание, рвота, икота, спастические запоры, мерицизм, кишечные колики, расстройства аппетита), нарушений дыхательной функции (апноэ, ларингоспазмы), сна и др.

Отмечена взаимосвязь между тревожным состоянием и нарушением пищевого поведения младенцев. Известно, что система пищевого поведения – это условно-рефлекторное реагирование ребенка на кормление и включает позу младенца, комфортную позе матери, активность захвата соска, наличие энергичных сосательных движений, обеспечивающих достаточное получение молока, последующую за приемом пищи автаркию. В ходе проведенного исследования было обнаружено, что дети с признаками тревожности двигательно беспокойны во время кормления, жадно сосут, не требовательны к рациону питания, у них нередко отсутствует чувство насыщения, не выражено состояние покоя после еды [12].

Кроме того, тревожные расстройства часто сочетаются с высокой заболеваемостью простудными заболеваниями.

В возрасте старше 1,5–2 лет тревога проявляет себя нарушением речи в виде избирательного (элективного) мутизма, заикания, избегания речевых контактов в сочетании с нарушениями поведения, такими как агрессия и аутоагрессия, аутистические тенденции, защитные навязчивые действия, ритуалы. Тревога проявляется и в особенностях игровой деятельности ребенка [13].

На основании перечисленных признаков был составлен вопросник для родителей:

Часто ли Ваш ребенок

• болеет простудными заболеваниями;

• во время кормления срыгивает;

• страдает от кишечных колик;

• имеет задержку стула более 1 дня;

• много ест, не испытывая чувство насыщения;

• отказывается от еды;

• во время сна – двигательно беспокоен, просыпается с плачем и испугом;

• часто плачет во время бодрствования;

• двигательно скован;

• бывает агрессивен к себе или другим;

• совершает навязчивые (защитные) действия.

Если из предложенных вопросов в 3–5 из них будут получены подтверждающие ответы, ребенок находится в зоне повышенного риска по развитию ранней психопатологии в рамках тревожных расстройств и нуждается в консультации клинического психолога, при положительных ответах свыше 5 – психиатра.

В возрасте 1 года и старше при подозрении на наличие тревоги и активных жалобах на беспокойное поведение ребенка, избегание чего-либо, частый плач мы рекомендуем помимо диагностики ребенка проводить психологическое обследование эмоциональной атмосферы в семье. Это позволит понять происхождение тревожно-фобического синдрома и наметить пути коррекции внутрисемейных отношений и психических отклонений у ребенка.

Предложенные методы диагностики тревоги и страхов в раннем возрасте могут широко применяться в работе педиатров, детских неврологов и психологов с целью выявления психопатологической природы многих соматических функциональных нарушений у детей. Полученные результаты помогут правильно организовать процесс коррекции, воспитания и психофизического развития ребенка и при выраженности указанных расстройств решить вопрос о направлении на консультацию к психиатру.

Выводы:

1. Тревожно-фобические расстройства обнаруживаются с первых месяцев жизни ребенка.

2. Полиморфизм клинической картины тревожно-фобических расстройств в раннем возрасте определяет их проявления не только на эмоциональном уровне, но и включает соматовегетативное реагирование и поведение.

3. Тревога и фобические нарушения могут быть рассмотрены как самостоятельные проявления ранней психопатологии.

4. Разработанные методические приемы диагностики тревожно-фобических нарушений у детей раннего возраста могут быть использованы в диспансерной работе психиатра и прочих специалистов (клинических психологов, дефектологов и др.), курирующих ранний возраст, а также других врачей (педиатров и неврологов), при проведении первичной психопрофилактической диспансеризации психического здоровья этих возрастных контингентов.

---

Сведения об авторах

Волкова Ольга Михайловна – науч. сотр. отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: olmivola@rambler.ru

Козловская Галина Вячеславовна – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ

Симашкова Наталья Валентиновна – д-р мед. наук, рук. отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ

Проселкова Марина Овсеевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ

Список исп. литературыСкрыть список

1. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения. М., 1995. / Bashina V.M. Ranniaia detskaia shizofreniia. M., 1995. [in Russian]
2. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1995. / Kozlovskaia G.V. Psikhicheskie narusheniia u detei rannego vozrasta. Dis. … d-ra med. nauk. M., 1995. [in Russian]
3. Захаров А.И. Как преодолеть страхи у детей. М., 1986. / Zakharov A.I. Kak preodolet' strakhi u detei. M., 1986. [in Russian]
4. Дерманова И.Б. Диагностика эмоционально-нравственного развития. СПб., 2002. / Dermanova I.B. Diagnostika emotsional'no-nravstvennogo razvitiia. SPb., 2002. [in Russian]
5. Головина А.Г. Фобические синдромы в структуре психической патологии у подростков. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. / Golovina A.G. Fobicheskie sindromy v strukture psikhicheskoi patologii u podrostkov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2011. [in Russian]
6. Проселкова М.О. Особенности психического здоровья детей-сирот. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1996. / Proselkova M.O. Osobennosti psikhicheskogo zdorov'ia detei-sirot. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 1996. [in Russian]
7. Пиаже Ж. Избранные психологические труды. М., 1969. / Piazhe Zh. Izbrannye psikhologicheskie trudy. M., 1969. [in Russian]
8. Валон А. Психическое развитие ребенка. СПб., 2001. / Valon A. Psikhicheskoe razvitie rebenka. SPb., 2001. [in Russian]
9. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., 1973. / Ushakov G.K. Detskaia psikhiatriia. M., 1973. [in Russian]
10. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., 1995. / Kovalev V.V. Psikhiatriia detskogo vozrasta. M., 1995. [in Russian]
11. Bowlby J. Attachment and Loss Separation: Anxiety and Anger. New York, 1975.
12. Проселкова М.О., Волкова О.М. Отражение тревожно-фобических расстройств в пищевом поведении младенцев. Сборник материалов конференции «Психическое здоровье детей и подростков». Томск, 2010; с. 45–7. / Proselkova M.O., Volkova O.M. Otrazhenie trevozhno-fobicheskikh rasstroistv v pishchevom povedenii mladentsev. Sbornik materialov konferentsii «Psikhicheskoe zdorov'e detei i podrostkov». Tomsk, 2010; s. 45–7. [in Russian]
13. Эберлайн Г. Страхи здоровых детей. М., 1981. / Eberlain G. Strakhi zdorovykh detei. M., 1981. [in Russian]