Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05-06 2015
Психопатологические особенности и диагностическое значение феномена руминаций №05-06 2015
Номера страниц в выпуске:9-12
Руминации – неподконтрольные сознанию, субъективно тягостные, повторяющиеся опасения, сомнения, представления и воспоминания. Облигатными признаками руминаций являются непроизвольность возникновения и конгруэнтность доминирующему аффекту.
Ключевые слова: психопатология, руминация, депрессивные расстройства, тревожные расстройства.
Руминации – неподконтрольные сознанию, субъективно тягостные, повторяющиеся опасения, сомнения, представления и воспоминания. Облигатными признаками руминаций являются непроизвольность возникновения и конгруэнтность доминирующему аффекту.
Ключевые слова: психопатология, руминация, депрессивные расстройства, тревожные расстройства.
krylov2056@yandex.ru
Для цитирования: Крылов В.И. Психопатологические особенности и диагностическое значение феномена руминаций. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (5–6): 9–12.
Psychopathological features and diagnostic value of the phenomenon of ruminate
V.I.Krylov
I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
Rumination is independent of consciousness, subjectively painful, recurring fears, doubts, perceptions and memories. Obligate signs of rumination are involuntariness occurrence and congruence to the dominant affect.
Key words: psychopathology, rumination, depressive disorders, anxiety disorders.
krylov2056@yandex.ru
For citation: Krylov V.I. Psychopathological features and diagnostic value of the phenomenon of ruminate. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 17 (5–6): 9–12.
Появление в профессиональной лексике новых понятий определяет необходимость уточнения и переосмысления значения и объема традиционно используемой терминологии. В последние годы в психиатрической литературе достаточно широко используются понятия «руминация» и «руминативное мышление», отсутствующие в большинстве отечественных учебных пособий и руководств.
Термин «руминации» (от лат. ruminatio – повторение, пережевывание) применяется в литературе в разном значении. В психиатрии детского возраста под руминациями понимают поведенческое расстройство, характеризующееся повторным пережевыванием и проглатыванием пищи. В семиотике психических и поведенческих расстройств у взрослых термин «руминация» употребляется для обозначения непроизвольных, повторяющихся мыслей негативного содержания.
Существуют разные мнения в отношении психопатологической квалификации руминаций. Повторно возникающие, негативно эмоционально окрашенные мысли и образы относят к депрессивным [1], либо навязчивым [2, 3] расстройствам. Представляет интерес позиция по данному вопросу А.Б.Смулевича [4, 5]. Автор отмечает связь руминаций как с тревогой («навязчивый ретроспективный или проспективный анализ собственных действий»), так и депрессией («представления и воспоминания депрессивного содержания», «негативная оценка занятой в прошлом позиции» и «возможности предотвращения вероятных ошибок»).
Несколько в ином значении используется термин «руминации» в психологии. Термином «руминации» обозначают «разные способы негативного мышления, класс осознанных мыслей, который циркулирует вокруг определенной темы и поддерживается внешней средой» [6].
Феномен руминации рассматривается в качестве психологического фактора риска развития депрессивных, тревожных, навязчивых, аддиктивных расстройств [6–8]. Наряду с этим высказывается гипотеза о защитном адаптивном характере феномена руминаций, выполняющем функцию совладающего поведения – «средства понимания собственных чувств и решения проблем» [1].
Руминации – доминирующие в сознании конгруэнтные аффекту однотипные мысли негативного, субъективно тягостного содержания. Представляют собой вторичные по отношению к доминирующему аффекту образования. К числу общих облигатных критериев руминаций могут быть отнесены следующие признаки: 1) непроизвольность возникновения; 2) конгруэнтность, соответствие доминирующему аффекту; 3) однотипность содержания.
Непроизвольность возникновения
Субъективно тягостные опасения, сомнения, представления возникают вопреки желанию больного. Попытки подавить, отвлечься от неприятных мыслей дают лишь кратковременный эффект. Повторное возникновение нежелательных мыслей и образов определяется «персеверативной принудительностью» нарушений.
Конгруэнтность аффекту
Руминации в виде постоянного обращения к неприятным мыслям и образам, общее проявление тревожных и депрессивных состояний [9]. Содержание и направленность опасений, сомнений и воспоминаний определяются в первую очередь модальностью гипотимного аффекта. Переживания, связанные с положительными эмоциями, практически не доступны для пациентов. Определение руминаций как «размышлений, фиксированных на симптомах депрессии и тревоги» отражает зависимость структурных и содержательных характеристик руминаций от доминирующего гипотимного аффекта. Тематика руминаций при доминировании тоски, подавленности-утраты, неудачи, при доминировании тревоги – угроза, опасность для жизни и благополучия.
Однотипность содержания
Важной характеристикой повторяющихся мыслей и образов является однотипность их содержания. Все возникающие представления, опасения, сомнения и воспоминания объединены общим сюжетом. Однотипный характер содержания повторяющихся переживаний находит отражение в определении руминаций как «мыслей, идущих по кругу». При этом однотипность содержания предполагает определенную степень их вариативности. В отличие от стереотипного характера нарушений, характерного для пароксизмальных психических расстройств, однотипность содержания нарушений допускает вариативность деталей сюжета, сочетание нескольких тем, объединенных общей фабулой.
В число вариативных факультативных характеристик руминаций входят: 1) монотематичность либо политематичность повторяющихся мыслей; 2) наличие либо отсутствие критики к болезненным переживаниям.
Монотематичность-политематичность
При монотематическом характере руминаций содержание опасений, сомнений, представлений однообразно, ограничивается одной строго определенной темой, имеющей для больных наибольшую актуальность. В случаях политематического характера руминаций тематика переживаний изменчива, непостоянна, касается широкого круга семейно-бытовых и профессиональных проблем.
Наличие-отсутствие критического отношения
Характер отношения к болезненным нарушениям варьирует в широком диапазоне от полного отсутствия критики до полного осознания болезненной природы руминаций. Пациенты оценивают свои опасения и сомнения как преувеличенные, но все же реальные, либо считают их необоснованными, болезненными.
Наиболее часто наблюдаются руминации в форме сомнений и представлений. Руминации в форме непроизвольных воспоминаний имеют место при ретроспективной направленности переживаний. Появление руминаций в форме образных представлений, как правило, свидетельствует об утяжелении состояния с углублением депрессивного сдвига настроения и нарастания тревоги.
В зависимости от характера преобладающего гипотимного аффекта могут быть выделены депрессивные и тревожные руминации.
Депрессивные руминации
При доминировании тоскливого аффекта с преобладанием угнетенности и подавленности переживания больных имеют преимущественную направленность в прошлое. Ретроспективный анализ поступков и действий лежит в основе самоупреков, самобичевания, составляющих содержание руминаций. Возникают сомнения в способности предотвратить будущие промахи, исправить допущенные просчеты.
При депрессивных руминациях имеют место «ревизия прошлой жизни», повторное возвращение к негативно оцениваемым событиям и фактам, ошибкам и упущениям. Пациентов мучают сомнения в правильности и своевременности выполненных действий, воспоминания о допущенных ошибках и просчетах. В зависимости от тяжести и нозологической принадлежности депрессии в содержании руминаций могут находить отражение переживаемое чувство вины, раскаяния либо обиды, жалости к самому себе, мысли о бесперспективности, безысходности существования, неверие в возможность улучшения ситуации к лучшему либо размышления, связанные с поиском выхода из сложившейся ситуации.
Частой тематикой руминаций становятся на размышления на тему о собственной смерти. Анализ содержания переживаний имеет особое значение для оценки степени суицидального риска. Содержанием депрессивных размышлений становятся поиск подходящих способов ухода из жизни, обдумывание необходимых подготовительных действий, благоприятных условий для совершения суицидных действий. Появление руминаций с антивитальной направленностью указывает на высокий риск реализации суицидальных намерений. Напротив, изменение тематики с появлением размышлений, не связанных с проблематикой жизни и смерти, указывает на благоприятные изменения в состоянии.
Развитие депрессивных руминаций происходит на фоне общего замедления ассоциативной деятельности. Замедление темпа с концентрацией вокруг одной темы, характерное для депрессивных состояний, облегчает повторное возникновение воспоминаний о реальных и мнимых ошибках, неприятных событиях и трагических эпизодах, имевших место в прошлом.
Избирательная гипермнезия на эмоционально негативно окрашенные события прошлого обеспечивает возникновение и фиксацию неприятных воспоминаний. Переживания вновь и вновь возвращаются к событиям и происшествиям, в которых пациенты видят свои ошибки, упущения, промахи.
Депрессивные руминации могут иметь характер доминирующих, навязчивых либо сверхценных идей, идеаторным компонентом тревожных либо навязчивых опасений и сомнений.
Тревожные руминации
При доминировании тревожного аффекта вектор переживаний имеет преимущественную направленность в будущее (проспективная тревога) либо в прошлое (ретроспективная тревога). Содержание тревожных руминаций в сравнении с депрессивными в большей степени изменчиво, вариативно. При проспективной тревоге переживание угрозы из будущего определяет содержание повторно возникающих в сознании опасений, связанных с возможностью нежелательного и неблагоприятного для больного развития событий. Преобладание проспективной тревоги с фиксацией на изменении самочувствия и телесных ощущениях может определять развитие руминаций с ипохондрическим содержанием – повторно возникающих неподконтрольных опасений и сомнений, связанных с соматическим здоровьем.
При преимущественной направленности вектора тревоги в прошлое содержание руминаций составляет ретроспективный самоанализ прошлых поступков и действий. Характерной является тревожная трансформация содержания руминаций с повторным возникновением предположений о негативной оценке окружающими их поступков, поведения, личностных качеств.
При утяжелении состояния происходит расширение фабулы тревожных нарушений. Тревожные опасения и сомнения распространяются на простейшие вопросы бытовой и профессиональной сферы – принятие решения о необходимости, последовательности, правильности рутинных повседневных действий.
Развитие руминаций наблюдается на фоне тревожной дезорганизации мышления в виде ускорения течения ассоциаций при одновременном сужении их круга. Тревожная дезорганизация мышления облегчает повторное возникновение предвосхищающих реальную или мнимую угрозу опасений и представлений.
Повторно возникающие, тягостные для больных опасения, сомнения, воспоминания могут принимать навязчивый характер. Жесткая граница между тревожными и навязчивыми руминациями отсутствует.
Для навязчивых руминаций характерен наплыв неподконтрольных, неотвязных мыслей, воспринимаемых как проявление болезни. Эмоциональное напряжение вызывает сам факт рецидивирования, повторного возникновения неподконтрольных мыслей. Несмотря на прилагаемые усилия нейтрализовать, подавить, освободиться от тягостных мыслей не удается.
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос об отграничении руминаций от сходных в феноменологическом отношении нарушений. В ряде изданий термины «психические руминации» и «навязчивое мудрствование» используются в качестве синонимов [2, 3]. Содержание размышлений при навязчивом мудрствовании носит отвлеченный, абстрактный характер, затрагивает общие проблемы, не имеющие непосредственного отношения к пациенту. Содержание руминаций имеет обыденную, конкретную тематику, связанную с предстоящими или прошедшими событиями в жизни больного. При руминациях даже размышления отвлеченного характера, затрагивающие экзистенциальные проблемы (бессмысленность существования, конечность человеческой жизни), всегда имеют отчетливую эгоцентрическую направленность. В случае метафизической интоксикации содержанием размышлений становятся общие мировоззренческие проблемы, не имеющие непосредственного отношения к больному. Кроме того, содержание руминаций конгруэнтно доминирующему гипотимному либо тревожному аффекту. Навязчивое мудрствование, относимое к эмоционально нейтральным навязчивостям, не имеет непосредственной прямой связи с эмоциональным состоянием.
Определенные трудности могут возникнуть при разграничении руминативного и персеверативного мышления. Во многом это связано с существованием разных точек зрения в вопросе о феноменологической сущности персеверативного мышления. Согласно одной из точек зрения под персеверациями (лат. рersevezo – упорно держаться, продолжать) понимают склонность к застреванию, постоянному повторению в устной и письменной речи какого-либо одного слова или фразы [2]. Таким образом, общим признаком руминаций и персевераций является склонность к застреванию, «топтанию на месте». Однако, во-первых, в отличие от руминаций персеверации всегда находят отражение в речевой продукции больных. Во-вторых, содержание персевераций мало зависит от доминирующего аффекта. Наконец, руминации имеют развернутый характер. Составляющие содержание руминаций сомнения и опасения имеют свое обоснование, аргументацию, основанную на кататимных механизмах.
Согласно другой точке зрения в основе персевераций лежит нарушение произвольности ассоциативного процесса [3]. В качестве клинического проявления персеверативного мышления рассматриваются вербигерации – непроизвольное повторение отдельных слов и фраз. При данном подходе общим признаком руминаций и персевераций является насильственно непроизвольное возникновение мыслей. Однако и в этом случае дискриминирующий признак – зависимость содержания руминаций от доминирующего аффекта, тогда как при вербигерациях непроизвольное произнесение слов и фраз болезненно не мотивировано.
Кроме того, необходимо отметить, что, несмотря на различия в толковании термина «персеверации» относятся к формальным нарушениям мышления, выявляемым вне зависимости от содержания беседы. Руминации же отражают прежде всего содержание мышления.
В когнитивной психологии «руминативный» стиль мышления рассматривается в качестве одного из маркеров психологической уязвимости (так называемого «когнитивного диатеза»), определяющего высокую вероятность патологического реагирования на стресс. Застревание на травмирующих событиях, неспособность к игнорированию и вытеснению информации негативного содержания являются фактором риска развития тревожных и депрессивных состояний.
Возникновение руминаций связывают с нарушением когнитивных функций разного уровня. Под когнитивными нарушениями понимают ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций. Возникновение и фиксацию устойчиво доминирующих в сознании негативных мыслей и образов связывают с нарушением нейродинамического и регуляторного механизмов когнитивной деятельности.
При руминативном мышлении нарушается в первую очередь механизм обеспечения базисных когнитивных функций – внимание. Нарушение произвольного внимания определяет избирательную направленность психической деятельности на информацию с негативным содержанием. Особенностью мышления является тенденция к «переоценке риска и завышению цены негативного исхода», что определяет легкость возникновения тревожных опасений и идей вины и малоценности.
С клинической точки зрения, возникновению и фиксации руминаций способствуют сужение объема и тугоподвижность внимания. Объем внимания ограничен объектами, имеющими индивидуальную эмоциональную значимость. Имеет место концентрация внимания на строго определенных событиях и объектах с затруднением переключения внимания на другие виды деятельности.
Репереживание негативно эмоционально окрашенных воспоминаний и представлений связано с повышением способности к воспроизведению малозначимой и неактуальной информации. Усиление способности к воспроизведению, как правило, сочетается с общим ухудшением способности к запоминанию новой информации. В основе избирательной гипермнезии лежат извлечение из долговременной и перевод в оперативную память информации, находящейся в смысловой взаимосвязи с доминирующими ассоциациями. Таким образом, оперативная память, обеспечивающая избирательность гипермнезии, складывается из образов памяти, поступающих как из краткосрочной, так и долговременной памяти.
Значимую роль в развитии руминативного мышления играет нарушение так называемой «эмоциональной памяти». Основная функция памяти – сохранение и воспроизведение в нужный момент необходимой информации. Эмоции помогают выделить наиболее значимую в данный момент и в данной ситуации информацию, помогающую найти ответ на вопрос, что нужно знать и делать в данной ситуации, в данный момент. В норме одним из свойств эмоциональной памяти является предпочтительное воспроизведение событий и фактов с позитивной эмоциональной окраской. При руминативном мышлении в памяти, напротив, всплывают ссоры, конфликты, неудачи, обиды, утратившие ситуативную значимость и актуальность.
С позиций когнитивной психологии в основе руминаций лежат так называемые «когнитивные ошибки» [10], связанные с избирательным абстрагированием (выводы без учета контекста ситуации), сверхобобщением (выводы на основе единичных фактов), преувеличением (неправильная оценка значимости событий и фактов), персонификацией (отнесение на свой счет фактов, не имеющих непосредственного отношения). Ошибочные суждения и умозаключения строятся без достаточных оснований и даже вопреки имеющейся информации.
Стойкое снижение настроения, тревога лежат в основе избирательного восприятия информации. Сознанием фиксируются преимущественно события и факты, имеющие негативную эмоциональную окраску.
Формированию руминаций способствует так называемый «ригидный когнитивный стиль», определяющий выбор строго определенной линии поведения, неспособность к изменению в соответствии с требованиями ситуации [11].
Следствием нарушения управляющих, регуляторных функций становится снижение способности к анализу и синтезу, разграничения общего и частного, выделения главного и второстепенного.
Таким образом, с одной стороны, особенности организации когнитивной сферы предрасполагают к развитию тревожно-депрессивных нарушений, с другой – сами эти нарушения вызывают дезорганизацию когнитивной функций.
Руминации наблюдаются в структуре аффективных, навязчивых, личностных расстройств. При заболеваниях аффективного спектра руминации могут определять клиническую картину депрессивных фаз при циклотимии [12]. Доминирование руминаций в клинической картине рассматривается в качестве признака, свидетельствующего о неблагоприятной тенденции в течении болезни [12]. Наблюдается сокращение продолжительности светлых промежутков с каждой последующей фазой, с постепенным переходом к непрерывному континуальному течению.
Вероятность развития руминаций при депрессиях зависит от психопатологических особенностей доминирующего гипотимного аффекта. Руминации наиболее характерны для депрессивных состояний с доминированием или значительным удельным весом тревоги. Руминативные феномены – обязательный компонент двух клинических вариантов тревожно-депрессивного синдрома [11]. При тревожно-меланхолической депрессии с характерной суточной ритмикой и витализацией аффекта вектор переживаний имеет преимущественную направленность в будущее. При так называемой «самоистязающей депрессии без явлений витализации аффекта и суточной ритмики состояния» однообразные по содержанию переживания преимущественно связаны с событиями прошлого. Замедление течения, обеднение ассоциативного процесса при тяжелых меланхолических депрессиях с доминированием тоски является препятствием для возникновения руминаций. Для депрессивных состояний с доминированием апатии руминации не характерны.
Содержание руминаций при психогенных депрессиях в рамках расстройств адаптации зависит от особенностей складывающейся психотравмирующей ситуации. Содержательный комплекс депрессии составляют рецидивирующие тревожные опасения и сомнения, связанные с неразрешенной травмирующей ситуацией. Достаточно характерным является отражение в содержании переживаний чувства обиды на судьбу, склонность обвинять в случившемся окружающих.
При психогениях с полиморфной психопатологической симптоматикой (патологическая реакция горя) в содержании повторно возникающих воспоминаний, сомнений и опасений находят отражение переживания, связанные с утратой объекта привязанности. Тематика непроизвольно возникающих мыслей и образов обусловлена чувствами горя, отчаяния, неприятия жизни без близкого человека.
Тревожные и депрессивные руминации – облигатные компоненты клинической картины посттравматического стрессового расстройства. Переживание обиды на судьбу, смешанное с чувством вины по поводу случившегося, определяет содержание навязчивых воспоминаний, представлений, сомнений. Содержание воспоминаний касается тех событий, которые больной хотел бы как можно скорее забыть. Помимо желания происходит непроизвольное оживление в сознании одних и тех же образов, связанных с трагическими событиями. Характерным становится ретроспективный навязчивый самоанализ – непреодолимое стремление к мысленному воспроизведению и обдумыванию прошедших событий и своей роли в них. Бесконечное взвешивание за и против, обдумывание альтернативных вариантов поведения и развития событий по типу «что было бы, если…», «правильно ли я поступил тогда…», «сделал ли я все, что мог…».
Руминации могут определять клиническую картину разных вариантов обссесивно-фобических расстройств. Навязчивости повторного контроля являются первичным изолированным психопатологическим феноменом либо вторичным производным расстройством в структуре сложного психопатологического синдрома. В первом случае содержанием руминаций являются навязчивые сомнения в правильности выполнения и законченности привычных обыденных действий. Во втором – навязчивые сомнения и опасения с переживанием по поводу возможности загрязнения и заражения (группа навязчивостей экстракорпоральной угрозы) и совершения противоправных криминальных или аморальных действий (группа контрастных навязчивостей).
Как известно, в основе социальных фобий лежит страх негативной оценки, неприятия, осмеяния, осуждения окружающими. Характерным для социальных фобий становится навязчивый самоанализ – непреодолимое стремление к мысленному воспроизведению и обдумыванию прошедших и предстоящих событий. Пациенты взвешивают все за и против, обдумывают варианты своего поведения: «правильно ли я поступил?», «не обидел ли я кого либо?», «наверное, надо было поступить иначе?».
Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Е-mail: krylov2056@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Nolen-Hoeksema S, Parker L, Larson Y. Ruminative coping with mood following loss. J Pers Soc Psychol 1994; 1: 92–104.
2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж, 1995. / Bleikher V.M., Kruk I.V. Tolkovyi slovar' psikhiatricheskikh terminov. Voronezh, 1995. [in Russian]
3. Жмуров В.А. Психиатрия: Энциклопедия. В 2 т. 2012; 2. / Zhmurov V.A. Psikhiatriia: Entsiklopediia. V 2 t. 2012; 2. [in Russian]
4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2007. / Smulevich A.B. Depressii pri somaticheskikh i psikhicheskikh zabolevaniiakh. M., 2007. [in Russian]
5. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000. / Smulevich A.B. Depressii v obshchemeditsinskoi praktike. M., 2000. [in Russian]
6. Martin LL, Tesser A. Some ruminative thought. Ruminative thought 1996; p. 1–47.
7. Nolen SA, Roberts I, Gotlib L. Neuroticism and ruminative response as predictor of change in depressive symptomatology. Cogn Ther Res 1998; 5: 445–55.
8. Noen-Hoeksema S. The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety-depressive symptoms. J Abnormal Psychol 2000; 109: 504–12.
9. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М., 2011. / Krasnov V.N. Rasstroistva affektivnogo spektra. M., 2011. [in Russian]
10. Beck AT. Cognitive therapy and emotional disorders. New York, 1976.
11. Труевцев Д.В., Сагалакова О.А. Руминации в контексте метакогниций, неадаптивных схем и психической ригидности. Известия Алтайского государственного университета. 2011; 2 (2). / Truevtsev D.V., Sagalakova O.A. Ruminatsii v kontekste metakognitsii, neadaptivnykh skhem i psikhicheskoi rigidnosti. Izvestiia Altaiskogo gosudarstvennogo universiteta. 2011; 2 (2). [in Russian]
12. Ильина Н.А., Волель Б.А. Клинические аспекты помешательства сомнений. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2002; 1: 30–6. / Il'ina N.A., Volel' B.A. Klinicheskie aspekty pomeshatel'stva somnenii. Zhurn. nevropatologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2002; 1: 30–6. [in Russian]
13. Читлова В.В. Тревожные депрессии: аспекты психопатологии и терапии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2012; 4: 27–33. / Chitlova V.V. nxious depressions: aspects of psychopathology and therapy. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2012; 4: 27–33. [in Russian]
29 декабря 2015
Количество просмотров: 5024