Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05-06 2015

В рамках разработки новых терапевтических стратегий эффективным методом контроля приема препаратов является применение инъекционных антипсихотиков пролонгированного действия. Было проведено сравнение двух антипсихотиков пролонгированного действия I и II поколения: палиперидона пальмитата (Ксеплион) и галоперидола деканоата. Результаты исследования свидетельствуют о более высокой антипсихотической активности; формировании более качественной ремиссии, приближающейся к интермиссии; изменении продолжительности ремиссии; улучшении социального функционирования; лучшей переносимости и большей безопасности Ксеплиона по сравнению с галоперидолом деканоатом.

Ключевые слова: шизофрения, ремиссия, антипсихотики пролонгированного действия.

petrova_nn@mail.ru

Для цитирования: Петрова Н.Н., Иванов М.В., Костерин Д.Н. и др. Характеристика ремиссии у больных шизофренией на фоне лечения антипсихотическими препаратами пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (5–6): 20–25.

Characteristics of remission in patients with schizophrenia during treatment with antipsychotic drugs prolonged action

N.N.Petrova1, M.V.Ivanov2, D.N.Kosterin2, V.S.Serazetdinova1, O.V.Savelieva3

1Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9;

2V.M.Bekhterev Saint Petersburg Research Institute. 192019, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bekhtereva, d. 3;

3Psycho-Neurology Dispensary №5. 195176, Russian Federation, Saint Petersburg, sh. Revoliutsii, d. 17

As part of the development of new therapeutic strategies is an effective method of control of administration of drugs is the use of injections of antipsychotic drugs prolonged action. Comparison of two antipsychotic drugs prolonged action of the first and second generation: рaliperidone palmitate (Xeplion) and haloperidol decanoate was carried out. The results of the study indicate a higher antipsychotic activity; the formation of better remission and approaching intermissio; the change in the length of remission; improving social functioning; better tolerability and greater safety Xeplion compared with haloperidol decanoate.

Key words: schizophrenia, remission, long-acting antipsychotics.

petrova_nn@mail.ru

For citation: Petrova N.N., Ivanov M.V., Kosterin D.N. et al. Characteristics of remission in patients with schizophrenia during treatment with antipsychotic drugs prolonged action. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 17 (5–6): 20–25.

---

Основной целью лечения больных шизофренией является достижение ремиссии заболевания. При выборе тактики терапии уделяется внимание не только антипсихотическому эффекту, но и другим клиническим, психологическим, социальным и фармакоэкономическим характеристикам, а также оценке их сочетания в каждом отдельном случае. Сохраняется актуальность изучения вопросов клинических особенностей течения ремиссии, механизмов развития, систематизации, прогноза, проявления и коррекции возможных побочных эффектов, влияющих на дальнейший исход заболевания [1–3].

Нарушение приверженности пациентов терапии повышает риск развития возможных рецидивов и госпитализаций [4]. Создание условий для непрерывности антипсихотической терапии может сыграть определяющую роль в улучшении результатов лечения шизофрении. Депонированные препараты считаются средством выбора для длительной поддерживающей терапии шизофрении, поскольку позволяют улучшить приверженность больных медикаментозному лечению и социальную адаптацию пациентов [5–7]. Инъекционные антипсихотики пролонгированного действия упрощают схему и обеспечивают непрерывность терапии, способствуют улучшению психического состояния пациентов после стабилизации на фоне терапии пероральными препаратами [8–10].

В настоящее время широко распространенным представителем нового поколения инъекционных антипсихотиков длительного действия является палиперидон пальмитат (Ксеплион) с режимом дозирования 1 раз в 4 нед. Молекула палиперидона является активным метаболитом рисперидона. Сохраняя высокую эффективность, палиперидон приобрел некоторые отличительные свойства, которые обеспечивают улучшенный профиль переносимости и безопасности, также он может применяться для купирующей терапии шизофрении с преемственностью во внебольничной практике [11]. Инъекционные пролонгированные антипсихотики II поколения считаются оптимальным выбором для длительной, надежной и эффективной противорецидивной терапии шизофрении, особенно при наличии проблем соблюдения режима терапии [12–15].

Целью исследования явилось сравнительное изучение особенностей течения шизофрении при применении пролонгированных антипсихотиков I и II поколения. В задачи исследования входило: установить типы ремиссии шизофрении, изучить динамику психического состояния больных при применении пролонгированных антипсихотиков, провести сравнительный анализ эффективности и безопасности пролонгированных инъекционных атипичных антипсихотиков и традиционных депо-нейролептиков.

Материал и методы

На базе одного из психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга методом слепой рандомизации в исследование были включены 35 больных шизофренией, параноидная форма (F20.01 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), составившие 2 группы сравнения: 20 пациентов (1-я группа) получали пролонгированный инъекционный атипичный антипсихотик палиперидон пальмитат (Ксеплион); во 2-ю группу вошли 15 пациентов, получавших терапию пролонгированным инъекционным антипсихотиком I поколения галоперидолом деканоатом.

Возраст пациентов на момент включения в исследование не различался в группах сравнения (43,8±12,7 года и 44,6±12,3 года соответственно). Средний возраст начала заболевания – 23,5±9,1 года в группе Ксеплиона и 28,45±4,7 года в группе сравнения. Длительность болезни составила 16,55±4,5 мес в группе Ксеплиона и 21,4±5,6 мес в группе галоперидола деканоата.

Критерием включения было наличие ремиссии [16, 17]. При клинико-феноменологической характеристике ремиссии применялась классификация, предложенная С.Н.Мосоловым, с выделением параноидного, псевдопсихопатического, тимопатического, астенического типов ремиссии. Дополнительно рассматривался вариант интермиссии [18].

Оценка состояния пациентов проводилась до начала терапии пролонгированными антипсихотиками и через 12 мес терапии. Исследование носило комплексный характер. Применялись катамнестический и социально-демографический метод в сочетании с клинико-шкальной оценкой. В исследовании применялись шкалы: шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS), шкала персонального и социального функционирования (PSP), шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale – CGI-S).

Полученные данные обработаны с применением описательной статистики, программы Windows Microsoft Office Excel 2007.

Результаты

Продолжали работать 80% пациентов, включенных в группу Ксеплиона, хотя 60% из них работали не по специальности, а у 50% имелось снижение уровня профессионального функционирования. Длительно не работали 15% пациентов. Только у 5% пациентов профессиональный статус был не изменен. Не имели инвалидности 70% больных 1-й группы сравнения. Профессиональный статус больных, получавших галоперидол деканоат, отличался в худшую сторону. Большая часть, 88,89% пациентов, не работали в связи с заболеванием, 11,11% работали, но не по специальности. Только 5,56% не имели инвалидности.

Семейный статус пациентов 1 и 2-й группы не различался: одиноки были 50 и 66,67% соответственно, в браке состояли 30 и 33,33% соответственно.

Характеристика социального функционирования больных на момент включения в исследование, представленная в табл. 1, отражает преобладание у пациентов, включенных в группу галоперидола деканоата, адекватного отношения близких к болезни и наличие хороших отношений с близкими более чем 

в 1/2 случаев. У большинства пациентов круг общения был сужен, однако если некоторое ограничение социальных контактов встречалось заметно реже, то резко ограниченное общение наблюдалось чаще, чем в группе Ксеплиона. Сохранение круга социальных интересов было констатировано только у 5,6% пациентов, что достоверно меньше по сравнению с пациентами группы Ксеплиона.

В группе пациентов, которым был назначен Ксеплион, исходно преобладало неадекватное отношение близких к болезни. Хорошие и формальные отношения с близкими встречались в равном соотношении. У подавляющего 

большинства пациентов социальные контакты были ограничены, отмечалось сужение или утрата круга социальных интересов.

Уровень социального функционирования достиг у пациентов, включенных в группу Ксеплиона, 71,5±5,6 балла по PSP, что соответствовало степени легкого затруднения функционирования в основных областях. У больных, получавших галоперидол деканоат, уровень социального функционирования был достоверно ниже и составил 62,1±10,3 балла по PSP (p<0,05).

Частота госпитализаций исходно была больше у больных, включенных в группу Ксеплиона (50% против 33% случаев).

Наследственность была отягощена психическими расстройствами в 1-й группе у 25%, а во 2-й – у 27,78% пациентов. В обеих группах исследования преобладал периодический тип течения: 75 и 61,1% в 1 и 2-й группах соответственно. Исходно выраженность психопатологической симптоматики обследованных больных параноидной шизофренией соответствовала уровню «умеренного психического расстройства» (2,45±0,5 балла в 1-й и 2,8±0,4 балла во 2-й группе по CGI-S). Выраженность психопатологической симптоматики по PANSS была несколько больше в группе Ксеплиона (54,2±7,9 и 75,4±13,8 балла соответственно). Синдромальная структура заболевания характеризовалась преобладанием параноидного синдрома в обеих группах, большей аффективной составляющей в группе Ксеплиона (рис. 1).

Средняя продолжительность ремиссии на момент включения в группе Ксеплиона составила 13,7±0,5 мес, в группе пациентов, получавших галоперидол деканоат, – 10,65±0,5 мес. В обеих группах больных преобладал параноидный тип ремиссии, а у больных 1-й группы чаще встречался апатический тип ремиссии (табл. 2).

В течение 12 мес наблюдения 40% пациентов получали изолированную терапию пролонгированным инъекционным антипсихотиком Ксеплион. В ходе терапии у 10% пациентов доза Ксеплиона была уменьшена, у 75% – повышена, а у 15% осталась без изменений. В большинстве наблюдений (66,67%) доза галоперидола деканоата осталась без изменений в течение всего периода исследования, в 5,56% случаев – была снижена, в 27,78% – увеличена. Получали галоперидол деканоат в рамках сочетанной терапии 55,56% пациентов.

Побочные эффекты легкой степени тяжести со стороны психической, неврологической, эндокринной, соматической системы наблюдались в 1-й группе у 40% больных. Во 2-й группе нежелательные явления были зарегистрированы примерно с той же частотой – 44,44%. Преобладали побочные эффекты легкой степени тяжести – 94,44% случаев, в остальных 5,56% случаев была отмечена средняя степень тяжести нежелательных явлений.

Необходимость присоединения антихолинергических препаратов достоверно чаще встречалась при применении пролонга I поколения (5 и 11% случаев соответственно). Транквилизаторы также заметно чаще применялись у 

больных, получавших галоперидол деканоат (30 и 56% соответственно), в связи с проявлениями ажитации. Частота сопутствующей антидепрессивной терапии в группах достоверно не различалась, однако несколько чаще проводилась пациентам 2-й группы (40 и 50% случаев соответственно).

За период наблюдения обострения, сопровождавшиеся усилением внебольничной психиатрической помощи, в 1-й группе развились у 45% пациентов, при этом госпитализаций в психиатрический стационар не было. На фоне лечения галоперидолом деканоатом обострения были отмечены у 55,56% пациентов, в том числе обострения, сопровождающиеся госпитализацией, – у 27,78%. Таким образом, продолжающаяся ремиссия была установлена у 55% больных, получавших Ксеплион, и у 38,89% больных на фоне терапии галоперидолом деканоатом. В 1-й группе ремиссия длительностью более года на момент окончания наблюдения имелась у 60% пациентов 1-й и 33% пациентов 2-й группы (p<0,05).

Приведенные в табл. 3 данные свидетельствуют, что в 1-й группе сравнения параноидный вариант ремиссии и качественная ремиссия (интермиссия) встречались с одинаковой частотой. Во 2-й группе преобладал параноидный тип ремиссии, который наблюдался заметно чаще, чем в 1-й группе. Число случаев апатического типа ремиссии в группах сравнения не различалось.

В процессе исследования отмечено изменение типа ремиссии как в группе Ксеплиона (45% случаев), так и в группе галоперидола деканоата (22,22%); p<0,05.

Достоверная динамика отмечена в отношении параноидного, апатического типа ремиссии и ремиссии, которая по своему качеству может быть приравнена к интермиссии (p<0,05); рис. 2–4.

Выраженность психопатологической симптоматики при повторном обследовании составила на фоне терапии Ксеплионом в среднем по группе 52,1±13,7 балла по PANSS и 2,3±0,6 балла по CGI, что соответствовало уровню «умеренного психического расстройства» и свидетельствовало о стабильном психическом состоянии, наличии ремиссионного состояния. Социальное функционирование пациентов характеризовалось наличием легкого затруднения функционирования в основных областях (80,3±9,7 балла по PSP).

Во 2-й группе выраженность психопатологической симптоматики через 12 мес лечения была больше по сравнению с 1-й группой и составила 71,2±13,2 балла по PANSS. Этому соответствовал показатель по CGI, отражавший уровень «тяжелого психического расстройства» (3,06±0,6 балла). Степень нарушения социального функционирования пациентов также была более выраженной (67,1±11,7 балла по PSP); p<0,05.

В ходе терапии наблюдалась некоторая положительная динамика психического состояния больных обеих групп по PANSS; рис. 5 (снижение показателя по PANSS в группе Ксеплиона на 4%, во 2-й группе сравнения – на 9%), и более отчетливая – по CGI-S (рис. 6).

При лечении Ксеплионом неполное купирование психопатологической симптоматики сохранялось в процессе наблюдения без изменений и составило 5% случаев. На фоне приема галоперидола деканоата исходно резидуальная симптоматика наблюдалась у 22% больных, через год наблюдения – у 16,7% (p>0,05).

Несмотря на тенденцию к позитивной динамике социального функционирования в обеих группах функционирование пациентов, получавших Ксеплион, улучшилось в несколько большей степени (рис. 7). Если показатель социального функционирования по PSP на фоне терапии Ксеплионом увеличился на 11%, то на фоне терапии галоперидолом деканоатом – только на 6% (p<0,05).

Заключение

Инъекционные антипсихотики II поколения сочетают преимущества атипичных антипсихотиков с непрерывностью воздействия пролонгированных форм, что обеспечивает их преимущества в обеспечении превенции рецидивов шизофрении. Результаты исследования свидетельствуют, что терапия пролонгированными антипсихотиками как I, так и II поколения может обеспечить ремиссию в достаточно большом числе случаев параноидной шизофрении. Перевод на терапию пролонгированным антипсихотиком II поколения палиперидоном пальмитатом (Ксеплион) сопровождается повышением качества и продолжительности ремиссии (на 10% от первичного уровня; p<0,05). Напротив, отмечено возрастание числа случаев апатической ремиссии в группе галоперидола деканоата (p<0,05). Анализ применения Ксеплиона в реальной клинической практике продемонстрировал, что препарат назначался социально более адаптированным больным. Оценка степени улучшения социального функционирования от исходного уровня продемонстрировала достоверно большее улучшение функционирования при применении Ксеплиона, чем при лечении галоперидолом деканоатом. При применении палиперидона пальмитата не наблюдалось обострений, сопровождавшихся госпитализацией в психиатрический стационар, в отличие от почти 28% случаев стационарного лечения больных, получавших галоперидол деканоат. Поддерживающая терапия галоперидолом деканоатом характеризуется большей частотой сопутствующей терапии, включая применение корректоров.

Таким образом, перевод на лечение инъекционным пролонгированным палиперидоном (Ксеплионом) может улучшить течение шизофрении у широкого круга пациентов, включая симптоматически стабильных больных, по сравнению с терапией депо традиционных нейролептиков за счет высокого уровня контроля психопатологических нарушений, улучшения функционирования и повышения качества ремиссии.

---

Сведения об авторах

Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВПО СПбГУ. E-mail: petrova_nn@mail.ru

Иванов Михаил Владимирович – д-р мед. наук, проф., рук. 1-го отд-ния биологической терапии психически больных ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: mikhailivanov@bekhterev.ru

Костерин Дмитрий Николаевич – канд. мед. наук, науч. сотр. 1-го отделения биологической терапии психически больных ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: dmitrykosterin@bk.ru

Серазетдинова Валерия Сергеевна – ординатор каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВПО СПбГУ. E-mail: lerunchik06@bk.ru

Савельева Ольга Владиславовна – канд. мед. наук, зав. медико-реабилитационным отд-нием СПб ГБУЗ ПНД №5. E-mail: malevanaya@rambler.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Незнанов Н.Г., Иванов М.В., Масловский С.Ю. Качество жизни больных шизофренией в процессе противорецидивной терапии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; 6 (5): 213–5. / Neznanov N.G., Ivanov M.V., Maslovskii S.Iu. Kachestvo zhizni bol'nykh shizofreniei v protsesse protivoretsidivnoi terapii. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2004; 6 (5): 213–5. [in Russian]
2. Потапов А.В. Стандартизированные клинико-функциональные критерии терапевтической ремиссии при шизофрении (популяционное, фармакоэпидемиологическое и фармакотерапевтическое исследование). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. / Potapov A.V. Standartizirovannye kliniko-funktsional'nye kriterii terapevticheskoi remissii pri shizofrenii (populiatsionnoe, farmakoepidemiologicheskoe i farmakoterapevticheskoe issledovanie). Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2010. [in Russian]
3. Andreasen NC, Carpenter WT, Kane JM et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162 (3): 441–9.
4. Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты). Психиатрия и психофармакотерапия. 2008; 10 (1): 13–20. / Danilov D.S. Komplaens v meditsine i metody ego optimizatsii (klinicheskie, psikhologicheskie i psikhoterapevticheskie aspekty). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2008; 10 (1): 13–20. [in Russian]
5. Kirson NY, Weiden PJ, Yermakov S et al. Efficacy and effectiveness of depot versus oral antipsychotics in schizophrenia: synthesizing results across different research designs. J Clin Psychiatry 2013; 74 (6): 568–75.
6. Leucht C, Heres S, Kane JM et al. Oral versus depot antipsychotic drugs for schizophrenia—a critical systematic review and meta-analysis of randomised long-term trials. Schizophr Res 2011; 127 (1–3): 83–92.
7. Leucht S, Tardy M, Komossa K et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: 2063–71.
8. Руководство по биологической терапии шизофрении Международной Федерации Обществ Биологической Психиатрии (WFSBP). Обновление от 2012 года. Соврем. терапия психич. расстройств 2014; 2: 3–40. / Rukovodstvo po biologicheskoi terapii shizofrenii Mezhdunarodnoi Federatsii Obshchestv Biologicheskoi Psikhiatrii (WFSBP). Obnovlenie ot 2012 goda. Sovrem. terapiia psikhich. rasstroistv 2014; 2: 3–40. [in Russian]
9. Kane J, Garcia-Ribera C. Clinical guideline recommendations for antipsychotic long-acting injections. Br J Psychiatry 2009; 52 (Suppl.): 63–7.
10. Sliwa JK, Bossie CA, Fu D-J et al. Long-term tolerability of once-monthly injectable paliperidone palmitate in subjects with recently diagnosed schizophrenia. Neuropsych Dis Treat 2012; 8: 375–85.
11. Pandina GJ, Lindenmayer J-P, Lull J et al. A randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy and safety of three doses of paliperidone palmitate in adults with acutely exacerbated schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 235–344.
12. Петрова Н.Н., Серазетдинова Л.Г., Баранов С.Н. и др. Ксеплион в решении актуальных проблем лечения больных шизофренией. Соц. и клин. психиатрия. 2013; 23 (1): 73–8. / Petrova N.N., Serazetdinova L.G., Baranov S.N. i dr. Kseplion v reshenii aktual'nykh problem lecheniia bol'nykh shizofreniei. Sots. i klin. psikhiatriia. 2013; 23 (1): 73–8. [in Russian]
13. Schreiner A, Svensson A, Wapenaar R et al. Long-acting injectable risperidone and oral antipsychotics in patients with schizophrenia: results from a prospective, 1-year, non-interventional study (InORS). World J Biol Psychiatry 2014; 15: 534–45.
14. Петрова Н.Н., Кучер Е.О. Препараты пролонгированного действия в поддерживающей терапии больных с первым психотическим эпизодом. Соц. и клин. психиатрия. 2014; 3: 67–72. / Petrova N.N., Kucher E.O. Preparaty prolongirovannogo deistviia v podderzhivaiushchei terapii bol'nykh s pervym psikhoticheskim epizodom. Sots. i klin. psikhiatriia. 2014; 3: 67–72. [in Russian]
15. Emsley R, Oosthuizen PP, Koen L et al. Symptom Recurrence Following Intermittent Treatment in First Episode Schizophrenia Successfully Treated for Two Years. In J Clin Psychiatry 2012; p. 29–54.
16. Мосолов С.Н., Потапов А.В., Дедюрина Ю.М. и др. Валидизация международных критериев на популяции амбулаторных больных. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2010; 10 (5): 71–5. / Mosolov S.N., Potapov A.V., Dediurina Iu.M. i dr. Validizatsiia mezhdunarodnykh kriteriev na populiatsii ambulatornykh bol'nykh. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2010; 10 (5): 71–5. [in Russian]
17. Мосолов С.Н., Потапов А.В., Шафаренко А.А. и др. Валидизация стандартизированных клинико-функциональных критериев ремиссии при шизофрении. Соц. и клин. психиатрия. 2011; 21 (3): 63–42. / Mosolov S.N., Potapov A.V., Shafarenko A.A. i dr. Validizatsiia standartizirovannykh kliniko-funktsional'nykh kriteriev remissii pri shizofrenii. Sots. i klin. psikhiatriia. 2011; 21 (3): 63–42. [in Russian]
18. Коцюбинский А.П., Скорик А.И. Оценка динамики психического состояния. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2006; 3 (2): 4–7. / Kotsiubinskii A.P., Skorik A.I. Otsenka dinamiki psikhicheskogo sostoianiia. Obozrenie psikhiatrii i med. psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2006; 3 (2): 4–7. [in Russian]