Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2016
Суицидальная активность подростков (по данным зарубежных публикаций) №01 2016
Номера страниц в выпуске:11-19
Обоснование. Суицид остается в мире одной из ведущих причин смерти у подростков. До сих пор отсутствуют какая-либо общепринятая концепция суицидального поведения, так же как и надежные превентивные вмешательства. Цель. Проанализировать недавние публикации, посвященные суицидам у подростков, в поисках новых данных в этой области. Материал. Публикации последних лет в зарубежной печати. Результаты. Основное внимание исследователей было уделено эпидемиологии суицидов, гендерным соотношениям, предрасполагающим к суициду факторам. Как и прежде девочки более склонны к суицидальным мыслям и попыткам, тогда как к самоубийству чаще прибегают юноши. Согласно ряду авторов суицидальные мысли и попытки располагаются в едином континууме и разделяют единые факторы риска, к которым относят: когнитивную незрелость, самоповреждающее поведение, психическое нездоровье, суицид в семейном анамнезе, невыгодное социальное и экономическое положение. В то же время присущий личности оптимизм, сформированная мотивация к жизни, устойчивые школьные и эмоциональные привязанности, чувство принадлежности к сообществу считают протективными характеристиками. Заключение. Состояние проблемы указывает на необходимость дальнейшего изучения потенциальных факторов риска с целью использования действенных стратегий профилактики суицидов у подростков.
Ключевые слова: подростки, суицидальные мысли и попытки, суицид, превенция суицидального поведения.
Обоснование. Суицид остается в мире одной из ведущих причин смерти у подростков. До сих пор отсутствуют какая-либо общепринятая концепция суицидального поведения, так же как и надежные превентивные вмешательства. Цель. Проанализировать недавние публикации, посвященные суицидам у подростков, в поисках новых данных в этой области. Материал. Публикации последних лет в зарубежной печати. Результаты. Основное внимание исследователей было уделено эпидемиологии суицидов, гендерным соотношениям, предрасполагающим к суициду факторам. Как и прежде девочки более склонны к суицидальным мыслям и попыткам, тогда как к самоубийству чаще прибегают юноши. Согласно ряду авторов суицидальные мысли и попытки располагаются в едином континууме и разделяют единые факторы риска, к которым относят: когнитивную незрелость, самоповреждающее поведение, психическое нездоровье, суицид в семейном анамнезе, невыгодное социальное и экономическое положение. В то же время присущий личности оптимизм, сформированная мотивация к жизни, устойчивые школьные и эмоциональные привязанности, чувство принадлежности к сообществу считают протективными характеристиками. Заключение. Состояние проблемы указывает на необходимость дальнейшего изучения потенциальных факторов риска с целью использования действенных стратегий профилактики суицидов у подростков.
Ключевые слова: подростки, суицидальные мысли и попытки, суицид, превенция суицидального поведения.
nmazaeva@yandex.ru
Для цитирования: Мазаева Н.А. Суицидальная активность подростков (по данным зарубежных публикаций). Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (1): 11–19.
Suicidal activity in adolescence (according to foreign publications)
N.A.Mazaeva
Mental Health Research Center. 115522. Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
Background. Suicide remains one of the leading causes of death worldwide among adolescents. Up to now there are no any common conception of suicidal behavior and reliable preventive approaches. Purpose. To analyse recent publications on suicides among youth in searching for new data in the field. Material. Publications of last years in the foreign press. Results. The main attention of the investigators was focused on epidemiology of suicides, sex/gender correlations, underlying causes of suicidal behavior. As usual girls are more prone to suicidal ideation and attempts, whereas suicide is more common among adolescents males. Many authors are inclined to the opinion that suicidal thoughts and attempts settle down in one continuum and share the same risk factors: cognitive immaturity, self-harm behavior, mental insanity, parental history of suicide attempt, social and economic disadvantage. At the same time trait-optimism, strong motivation for living, good school and emotional links, sense of belonging with the community serve as protective characteristics against life-threatening suicide behavior. Conclusions. The data point to the need to investigate potential risk factors of suicidal activity in order to implement actionable strategies to prevent suicides among adolescents.
Key words: adolescents, suicidal ideation and attempts, suicide, prevention of the suicide behavior.
nmazaeva@yandex.ru
For citation: Mazaeva N.A. Suicidal activity in adolescence (according to foreign publications). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2016; 18 (1): 11–19.
Эпидемиология
Данные об истинной частоте завершенных суицидов не точны, не говоря уже о попытках, не приведших к смерти. Что мы видим согласно зарубежным публикациям последних лет? Сначала укажем на более ранние из них. Так, в 1995 г. X.Pommereau и соавт. [1] со ссылкой и на других исследователей отметили, что суициды со смертельным исходом наблюдаются главным образом у пожилых, однако 19% приходится на долю лиц моложе 25 лет. Суициды являются первой среди причин смертности в возрасте 25–34 лет и второй – у 15–24-летних. Выявлена тенденция к росту частоты самоубийств у очень молодых – 13–16-летних. В возрастной популяции школьников 11–19 лет, согласно опросам, 6% уже совершили как минимум по одной попытке, однако у подавляющего большинства это не привело к госпитализации, и окружающие не восприняли их поведение как суицидальное.
Еще в 2001 г. G.McClure [2], анализируя динамику частоты самоубийств в Англии и Уэльсе в 1970–1998 гг., обнаружил, что при ее некотором снижении в популяции в целом среди подростков и особенно мальчиков она остается высокой. Установленное им у подростков обоего пола 15–19 лет 4-кратное увеличение с 1970 г. частоты случаев смерти, причина которых не установлена, по его мнению, может косвенно свидетельствовать о скрытых самоубийствах. Не наблюдалось снижение показателей самоубийств и у детей в возрасте 10–14 лет.
По данным K.Hawton и K.van Heeringen (цит. по A.Nanri и соавт., 2013) [3], показатель частоты суицидов в мире в целом к 2009 г. за 45 предшествующих лет вырос на 60%.
В Японии показатель частоты суицидов на 100 тыс. популяции в 2009 г. составлял 36,2 у мужчин и 13,2 – у женщин.
В 2000-х годах отмечается устойчивый рост количества летальных суицидов в США (N.Johnson и соавт., 2014) [4]. Так, в 2011 г. зарегистрировано 39 518 таких смертей, что на 6899 превышает показатель 2005 г., ежегодно увеличивавшийся на 3,4%. С 2008 г. суициды вышли на 10-е, а у молодежи 2-е место среди основных причин смерти (A.Rhodes и соавт., 2014) [5].
В Бразилии из всех суицидов, совершенных в 2008–2012 гг., согласно зарегистрированным данным, на долю детей и подростков в возрасте от 0 до 19 лет пришлось лишь 15,8% (M.Alves и M.Cadette, 2015) [6]. Этот показатель вызвал сомнения, так как не учитывал суицидальные попытки, не попавшие в официальную статистику. При относительно более низкой в Бразилии по сравнению с другими странами частоте суицидов у детей и подростков она возросла с 2000 по 2010 г. с 0,9 до 1,1 на 100 тыс. детско-подростковой популяции. Если среди взрослых на протяжении жизни суицидальные попытки совершают от 1 до 5%, то у подростков этот показатель колеблется от 3 до 20%, повышаясь с увеличением количества попыток (R.Silva и соавт., 2014) [7].
K.Kolves и D.De Leo в 2014 г. [8] проанализировали данные по частоте суицидов в 81 стране у детей в возрасте 10–14 лет, сопоставив два десятилетия: 1990–1999 гг. и 2000–2009 гг. Средний показатель частоты суицидов претерпел несущественные изменения с незначительным его снижением у мальчиков (с 1,61 до 1,52 на 100 тыс. популяции) и легким у девочек (с 0,85 до 0,94 на 100 тыс. населения). Однако между странами выявились существенные различия. В Южной Америке (11 стран) обнаружился выраженный рост у обоих полов: с 1,04 до 2,32 – у мальчиков и с 1,45 до 2,30 – у девочек. В период 2000–2009 гг. в Гвиане, Суринаме и Эквадоре наблюдались самые высокие в мире показатели для девочек, а Суринам занимал 2-е место по частоте суицидов у мальчиков.
В Центральной Америке и странах Карибского бассейна (14 стран) частота суицидов значимо не изменилась, составляя у мальчиков 0,86 на 100 тыс. популяции в 1990-е годы и 0,89 – в последующую декаду, а у девочек, соответственно, – 0,82 и 0,74. В то же время отмечался существенный рост для обоих полов в Мексике, для мальчиков в Никарагуа и девочек в Коста-Рике. Явное снижение частоты суицидов у детей в тот же период имело место в Эль-Сальвадоре и у девочек на Кубе. В Северной Америке у обоих полов частота суицидов снизилась в США и только у мальчиков – в Канаде.
В 6 азиатских территориях, которые удалось включить в исследование, было выявлено незначимое снижение частоты суицидов: с 1,01 на 100 тыс. популяции в 1990-х годах до 0,89 в 2000-х годах – у мальчиков и с 0,94 до 0,89 – у девочек. На Филиппинах же частота суицидов достоверно увеличилась у обоих полов. Суициды остаются ведущей причиной смерти и среди южнокорейских подростков (K-О.Cho, 2014) [9], при этом их частота стойко возрастает. Из Океании сведения удалось получить лишь из Новой Зеландии, где частота суицидов существенно снизилась у мальчиков.
Данные по центральным азиатским странам (все бывшие республики Советского Союза) показали увеличение частоты суицидов для мальчиков с 2,27 на 100 тыс. популяции в 1990-х годах до 2,81 – в 2000-х годах, для девочек – с 0,59 до 0,89. Наибольший рост произошел в Казахстане и Азербайджане у представителей обоих полов и в Грузии – у мальчиков. Казахстан достиг наивысшей частоты суицидов в мире у мальчиков 10–14 лет (8,53), а девочки по этому показателю оказались на 4-м месте после стран Южной Америки. Во вторую декаду в Кувейте не было зафиксировано суицидов у детей, а в Израиле ситуация ухудшилась у мальчиков.
В Европе средняя частота суицидов снизилась у мальчиков с 2,02 на 100 тыс. популяции в первую декаду до 1,48 – во 2-ю (в 14 странах из 36). Однако во Франции и Румынии этот показатель у мальчиков отчетливо вырос, оставаясь неизменным у девочек. Ни в одной стране не произошло достоверного снижения частоты суицидов у девочек, напротив, достоверный рост имел место в Бельгии, России, Словении и Румынии. В целом наивысшей в Европе частота суицидов у детей оказалась в восточно-европейских странах.
Согласно данным Национального института статистики Италии, ведущими причинами смерти детей 10–19 лет являются травмы и отравления (50,7%), далее следуют опухоли (18,6%) и неврологические заболевания (7%), тогда как доля смертей вследствие суицида достигает 6,3% (P.Ferraro и соавт., 2014) [10]. При этом Италия считается страной с относительно низкой по сравнению, например, с Финляндией и Норвегией, но сопоставимой с Португалией и Испанией подростковой суицидальной активностью – около 0,91 на 100 тыс. популяции 10–17-летних. Со ссылкой на американское репрезентативное исследование авторы указывают в своем обзоре, что в США 12,1% подростков испытывают суицидальные мысли, 4% планируют самоубийство и 4,1% совершают суицид. В Англии и Шотландии в 2001–2010 гг. частота самоубийств у детей 10–19 лет в среднем составила 2,25 на 100 тыс. популяции, 3,14 – для мужского и 1,30 – женского пола. Показатель суицидов был выше у лиц 15–19 лет (4,04 на 100 тыс. популяции), чем у 10–14-летних (0,39 на 100 тыс. населения) и вырос у мальчиков к концу этого периода в 14, а у девочек приблизительно в 6 раз.
D.Goldston и соавт. (2015 г.) [11] выявили, что после 17–18 лет большинство суицидальных попыток являются повторными. Суицидальные тенденции нарастают с возрастом и количеством перенесенных попыток, при этом интервал между ними и суицидом снижается. L.Wang и соавт. (2015 г.) [12] считают повторяемость суицидальных эпизодов обычным явлением, при повторных попытках индивидуумы, как правило, переключаются на более летальные способы самоубийства, и такой сдвиг является значимым предиктором завершенного суицида.
Поскольку самоповреждения тоже могут быть предиктором суицида, в ряде стран было проведено с использованием Europe CASE questionnaire межнациональное исследование, выявившее в Англии, Ирландии, Бельгии, Норвегии и Австралии схожие показатели частоты самоповреждающего поведения у подростков, тогда как в Нидерландах и Венгрии они оказались сравнительно ниже. R.O’Connor и соавт. (2009 г.) [13], ссылаясь на S.Platt и соавт. (2006 г.) и A.Brock и соавт. (2006 г.), пишут о самоповреждающем поведении у 13,2% англичан в возрасте 15–16 лет. Наиболее высокий показатель – в 2 раза выше, чем по всей Великобритании, отмечен в Шотландии, при этом обнаружена явная тенденция к его росту, тогда как в Англии в целом он падает. Проведя собственное исследование на материале учащихся нескольких школ Шотландии (всего включены 2008 подростков), R.O’Connor и соавт. получили показатель около 14%.
B.Mars и соавт. (2014 г.) [14] также считают любые проявления подростковой аутоагрессии, в том числе и без намерения покончить с собой, серьезной проблемой, которая затрагивает 13–18% подростков. В клинических условиях оказывается лишь 20% из тех, кто наносит себе самоповреждения. Выбрав из когорты по рождению подростков, совершивших аутоагрессию в 16 лет, авторы проследили их судьбу до вступления во взрослую жизнь и получили убедительные данные об их худшем прогнозе как в плане здоровья, так и социального приспособления. Самоповреждения в 16 лет с/без суицидальных намерений устойчиво ассоциировались с последующей депрессией и тревожным расстройством в 18-летнем возрасте, с эпизодами аутоагрессии в будущем, повышенной опасностью суицида, злоупотребления субстанциями. Причем эти риски были выше у тех, кто совершил аутоагрессию с суицидальным намерением. По сравнению со сверстниками без эпизодов самоповреждения в анамнезе у них отмечались худшие результаты в образовании и трудовой занятости. Такого же мнения о худшем психосоциальном прогнозе у лиц, совершивших суицидальную попытку в подростковом возрасте, придерживаются F.Briere и соавт. (2015 г.) [15].
Интерперсональная теория суицида предполагает, что несуицидальное самоповреждающее поведение может открывать дорогу («gateway») к суцидальным попыткам вследствие привыкания при повторной аутоагрессии к боли и страху перед нанесением вреда. Индивидуумы с более длительной и насыщенной историей самоповреждений предположительно могут совершать суицидальные попытки чаще, чем те, кто не имеет такого опыта (M.Nock и соавт., 2006) [16].
Гендерные соотношения
В психиатрической практике укоренилось представление о большей подверженности суицидам женщин, чем мужчин. В 1980-е годы D.Garfinkel и соавт. [17], проанализировав данные за 7 лет о 505 детях и подростках, совершивших суициды, обнаружили 3-кратное преобладание среди них девочек, но мальчики оказались достоверно моложе. Женщины больше мужчин склонны к суицидальным мыслям, построению суицидальных планов и суицидальным попыткам [7, 10, 18], в то время как мужчины, предпочитающие более летальные способы, чаще доводят их до смертельного финала. Этот феномен, заключающийся в значительном преобладании суицидальных попыток у женщин, при том, что летальные исходы более характерны для мужчин, окрестили в психиатрической литературе «гендерным парадоксом».
В Британском когортном исследовании госпитальных отчетов обо всех умерших в возрасте 15 лет и старше вследствие суицида в Шотландии в 1981–2010-х годах были обнаружены 74% мужчин и только 26% женщин. На момент самоубийства мужчины оказались значительно моложе женщин (N.Dougall и соавт., 2014 г.) [19].
R.O’Connor и соавт. [13] выявили, что в Шотландии среди подростков 15–16 лет, сообщивших о нанесенных себе самоповреждениях, девочек было приблизительно в 3,4 раза больше, чем юношей. Сh-l.Kwok и соавт. (2014 г.) [20] также отмечают более высокую встречаемость повторных самоповреждений у женщин по сравнению с мужчинами. A.Strandheim и соавт. (2014 г.) [18] в ходе проспективного когортного исследования Young – HUNT Study (Норвегия) установили наличие суицидальных мыслей у 17% студентов 17–19 лет – 14,25% мальчиков и 19,5% девочек. Однако ряд исследователей наблюдали и обратные соотношения.
В США в 2010 г. показатель суицидов со смертельным исходом составил у мальчиков в возрасте 10–19 лет 7 на 100 тыс. популяции, а у девочек 2 на 100 тыс. населения (P.Ferraro и соавт.) [10]. Авторы приводят и собственные данные, полученные в ходе анализа 55 самоубийств, имевших место в Италии на протяжении 2011–2013 гг. у детей и юных взрослых моложе 18 лет: 58,2% пришлось на мальчиков и 41,8% – на девочек.
A.Rhodes и соавт. [5] в контролируемом исследовании серьезных суицидальных попыток, совершенных молодыми (в возрасте до 24 лет) людьми, также установили более высокий процент умерших вследствие суицида среди мужчин – 81,7% против 45,6% – у женщин. В Австралии при относительно стабильном показателе самоубийств 80% суицидов приходится на долю мужчин (X.Qi и соавт., 2014) [21].
С целью сбора информации о здоровье и благополучии европейских подростков, распространенности рискованного поведения недавно был осуществлен проект SEYLE (Saving and Empowering Young Lives in Europe), охвативший набранных случайным образом 12 395 учащихся подростков из 12 стран (V.Carli и соавт., 2014) [22]. Суицидальные мысли выявлены (методом использования самоотчетов) примерно у 1/3 учащихся, в том числе у 38,7% девочек старшего возраста и у 24,5% мальчиков. Более 4% опрошенных сообщили о совершенных в течение жизни попытках самоубийства, которые чаще имели место у девочек – 5,1% против 3,1% у мальчиков. С возрастом количество суицидальных попыток возрастало.
P.Cotter и соавт. (2015 г.) [23] в ходе выполнения проекта SEYLE обнаружили при высоком уровне суицидальности у современных подростков их крайне низкую обращаемость за помощью.
Предпосылки и факторы риска
Факторы риска (ФР) совершения суицидальных действий у подростков не идентичны таковым у взрослых, что и понятно, поскольку социальная ответственность, роль, исполняемая в обществе, иерархия ценностей и интересов претерпевают с возрастом существенные изменения. Так, в частности, у взрослых важную роль играют экономические кризисы. A.Reeves и соавт. (2014 г.) [24] выделяют так называемые «экономические суициды», частота которых значительно возрастает в период рецессий.
У подростков в количество ФР по суицидам включают индивидуальные (наследственность, биофизиологические особенности, психическое здоровье, наличие суицидальных попыток, пол), семейные (история семьи, психопатологическая отягощенность, трудности семейного взаимодействия), средовые и демографические (ассоциированные с социальной и экономической неуспешностью, проблемами в школе), а также жизненные стрессоры и некоторые культуральные воздействия [7, 24].
D.Garfinkel и соавт. [17] в 1982 г. установили, что дети и подростки, совершившие суицидальные попытки, отличались от подобранной контрольной группы (matched controls) по ряду параметров: отношение к религии, жизненная ситуация, употребление наркотиков, присутствие физических болезней, обращение за психотерапией и наличие текущих медицинских заболеваний. В их семьях чаще, чем в контрольных, наблюдались психические расстройства (главным образом злоупотребление медикаментами и алкоголизм), суициды, безработица родителей и отсутствие матери. Суицидальные попытки обычно совершались зимой, после возвращения детей из школы или вечером, когда поблизости был кто-то, и путем передозировки лекарств.
A.Strandheim и соавт. (Норвегия) [18] считают, что суицидальные мысли и попытки, составляя единый континуум, разделяют общие ФР. Неблагоприятная ситуация в детстве (низкая социальная поддержка, сексуальное насилие, оскорбления в семье и материнская депрессия) предрасполагают к развитию суицидальных мыслей в подростковом возрасте. Работая в клинике в Бордо в отделении, на 80% заполненном молодыми людьми 15–25 лет, X.Pommereau и соавт. [1] пришли к выводу, что ни одна попытка самоубийства не может рассматриваться как незначительная или несерьезная. Чем моложе субъект, тем больше опасность рецидива в течение года после суицидальной попытки. По некоторым данным, 1–2% людей, пытавшихся покончить с собой, умирают в результате суицида через 12 мес после предшествующего эпизода (L.Kotila, J.Lonnquist, 1987; цит. по X.Pommereau и соавт. [1]).
Нелетальные самоповреждения остаются наиболее серьезными ФР последующего суицидального поведения в любом возрасте. Исследуя когорту поступивших в отделение неотложной помощи в столице Тайваня, Ch-L.Kwok и соавт. (2014 г.) [20] установили ежегодный показатель несмертельных самоповреждений в 2004–2006 гг. –135,2 на 100 тыс. населения. На момент индекс-эпизода 1/4 больных находились в возрасте 15–24 лет. В ряде недавних западных работ показано, что нелетальные самопорезы значительно увеличивают риск в будущем смерти от суицида, особенно у детей и подростков. Годичный риск повторных самоповреждений после единичного эпизода составлял 29,4%, возрастая после 4-го и более до 62,7%. Риск повторного эпизода в среднем – 9,3%.
У подростков спектр суицидогенных проблем включает в первую очередь взаимоотношения в семье, в референтной группе и сферу душевных привязанностей.
D.Brent и соавт. (1993 г.) [25], изучив случаи суицида в отсутствие явной психической патологии, отметили у этих подростков по сравнению с контрольной группой более массивную наследственную отягощенность психическими расстройствами, суицидальные мысли или поведение, правовые и дисциплинарные проблемы на протяжении предшествующего года. Интерперсональные потери (например, разрыв романтических отношений) сами по себе повышают риск суицида, в большей степени у мальчиков (моложе 20 лет), чем у девочек, возможно, потому что последние более уверены в себе [5].
В небольшом пилотном контролируемом исследовании O.Buhnick-Atzil и соавт. (2014 г.) [26] выявили, что 20 подростков мужского пола, совершившие в последующем самоубийство, по сравнению с продолжающими жить из группы контроля, имели более выраженные трудности межличностного общения, склонность к отклоняющемуся поведению, больше проблем в повседневной жизнедеятельности и избегающий стиль разрешения конфликтов.
В США система наблюдения за рискованным поведением подростков (YRBSS – Youth Risk Behavior Surveillance System) показала, что оно не только подвергает их риску, но и сопряжено с ведущими причинами заболеваемости и смерти. V.Carli и соавт. [22] перечисляют 9 вариантов такого поведения: злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, чрезмерное курение, депривация сна, избыток массы тела, сидячий образ жизни, интенсивное использование медиа-источников, прогулы в школе. Была установлена также связь этих феноменов с психопатологией и аутодеструктивными поступками. В зависимости от распространенности рискованного поведения в ходе исследования у 12 395 подростков, набранных случайным образом в 11 странах Европы, выделены 3 класса риска: низкий, высокий и «невидимый», к которому отнесено поведение, не очевидно рискованное, по мнению стороннего наблюдателя (увлечение интернетом, телевидением, сидячий образ жизни и проблемы со сном). Распространенность суицидальных попыток составила 5,9% в «невидимой» в группе, 10,1% – в группе высокого риска и 1,7% – в группе низкого риска.
M.Clarke и соавт. (2014 г.) [27] относят к самым серьезным предикторам завершенного суицида наличие предшествующей суицидальной попытки. В поисках ответа на вопрос, какие переживаемые в 12–15-летнем возрасте события ассоциируются с суицидальными попытками, о которых становится известно в 19–24 года, авторы собрали данные на 168 участников программы и выделили в качестве основных следующие: употребление конопли, подростковые расстройства настроения и недостаток образования.
M.Nock и соавт. [16] считают, что подростки, совершающие повторные суицидальные попытки, по мере «привыкания» к страху перед аутоагрессией достигают способности выполнить летальное самоповреждение. Авторы ссылаются на данные I.Orbach и соавт. (1996 г.), которые выявили у подростков с суицидальными попытками более высокий термический болевой порог и более высокую переносимость боли, чем у индивидуумов без суицидальной активности в анамнезе, поступивших в стационар после не предумышленных травм.
K.Kolves и D.De Leo [8] повышение суицидальной активности детей в некоторых странах Южной Америки и республиках бывшего СССР объясняют большими экономическими и финансовыми проблемами, которые испытывали эти регионы в последние десятилетия, будучи уверенными, что неблагоприятные экономические условия, неимущее окружение и безработица родителей способствуют повышению суицидальности у детей. Уровень суицидов у молодых в Японии также обнаруживает тесные корреляции с ростом безработицы в последние годы (E.Yoshioka и соавт., 2014) [28].
S.Bhosle и соавт. (2015 г.) [29] к предрасполагающим к суициду факторам относят семейные раздоры, экзаменационный стресс и физическое и психологическое нездоровье.
Исследовав влияние социо-экономических факторов на частоту суицидов у 74 186 корейских подростков, M.Ko, E.Lee и K.Kim (2014 г.) [30] получили доказательства того, что субъективно воспринимаемый подростками как экономически низкий статус семьи, а также недостаток семейных накоплений повышают риск суицидальных попыток у учащихся средней школы обоих полов. В старших классах более неблагоприятное прогностическое значение приобретает субъективная низкая оценка подростком социальной позиции семьи.
Роль средовых факторов в формировании предрасположения к аутоагрессии подчеркивают R.O’Connor и соавт. [13]. Так, самоповреждающие поступки членов семьи или друзей строго ассоциируются с самоповреждающими действиями подростка вне зависимости от пола. Для девочек проживание с одним родителем или двумя, один из которых приемный, увеличивает риск аутоагрессивного поведения, так же как и развод родителей. E.MacGregor и соавт. (2014 г.) [31], исследовав 244 родителей, страдавших депрессивными расстройствами, и их 488 потомков, установили, что эмоционально ослабленное и отчужденное (но не тревожное) отношение к детям депрессивных родителей ассоциируется с более тяжелым суицидальным поведением их детей.
Повышенное употребление алкоголя и курение сигарет соотносятся с большей опасностью нанесения самоповреждений как у мальчиков, так и девочек. Для подростков обоего пола преимущественно издевательское отношение в школе, физическое и сексуальное насилие, озабоченность сексуальной ориентацией, затруднения с полицией и серьезные проблемы с другом или подругой значимо коррелируют с самоповреждающим поведением. Подростки с эпизодами самоповреждения независимо от пола легче впадают в уныние, состояние тревоги, более импульсивны, с выраженными чертами социального перфекционизма, более заниженной самооценкой и пониженным оптимизмом по сравнению с теми, кто не склонен к саморазрушительным поступкам.
Разработано несколько комплексных концептуальных моделей, объясняющих взаимодействие между экзогенными, влияющими на предрасположенность к суицидальному поведению, и контекстуальными, действующими как проксимальные составляющие, факторами. Диатез-стрессовая модель допускает наличие биологической предиспозиции, приводящей к формированию индивидуумов, повышенно чувствительных к стрессорным событиям и предпочитающих избирать суицидальный акт в качестве ответа на невыносимую ситуацию. Согласно другим моделям при наличии одних и тех же ФР возможны разные траектории формирования суицидальной готовности. Так, M.Seguin и соавт. (2014 г.) [32] проанализировали 214 суицидов у мужчин в провинции Квебек (Канада) и выделили две траектории развития. При первой из них (39%) неблагоприятные события преследовали индивидуумов с раннего возраста, они очень быстро аккумулировали большое количество трудностей развития, что приводило со временем к более тяжелому бремени несчастий, быстрому ухудшению и ранней смерти: 80% из этой группы умерли вследствие суицида в интервале 20–24 лет. При указанной траектории развития обращали на себя внимание две составляющие: разрыв преждевременных любовных отношений и суицидальные попытки в подростковом возрасте. Индивидуумы со второй траекторией развития накапливали неприятные события значительно медленнее, и их бремя оставалось невысоким, у них летальные суициды приходились на более поздний возраст, ухудшение их состояния соотносилось с расстройствами настроения.
В изученных P.Ferraro и соавт. [10] случаях почти в 50% непосредственная причина суицида осталась неизвестной, в 20% причиной явились романтические отношения; 7,3% – издевательское обращение; 5,5% – притеснение со стороны взрослых; 5,5% – неуспех в школе; 3,6% – потеря родителя; 5,5% – трудные взаимоотношения с родителями; у 3,6% – психическое заболевание и у 1% – серьезная соматическая болезнь.
S.Silva и соавт. [7] проанализировали 2207 анкет, полученных от бразильских учащихся 13–18 лет, с целью верифицировать распространенность суицидального мышления и предрасполагающие к нему факторы. Суицидальные мысли отмечались у 14%; суицидальные планы – 9,5%; суицидальные попытки – 5,9%. Подростки с отклоняющимся поведением в 2 раза чаще думали о самоубийстве, курившие сигареты – почти в 3 раза, а употреблявшие марихуану – в 2,5 раза. В то же время в отличие от прежних исследований авторы не нашли каких-либо ассоциаций между низким социально-экономическим статусом, более старшим возрастом и суицидальным мышлением или попытками. По их мнению, суицидальное мышление у подростков может быть выражением дистресса, ассоциированного с неким внутренним конфликтом. D.Malta и соавт. (2000 г.) употребление алкоголя и наркотиков подростками обоего пола напрямую связывают с индикаторами психосоциального стресса, такими как чувство одиночества, проблемы со сном, ощущение уныния, и суицидальными планами. Причина суицида может заключаться в убежденности подростка в том, что это для него единственная возможность «ускользнуть» от действительности. Главным мотивом самоповреждений также нередко становится стремление освободиться от ужасного состояния духа (у 74,5%), желание наказать кого-то [13].
Общеизвестно, что одним из наиболее серьезных ФР суицида у подростков является наличие случаев суицида в семье. D.Brent и соавт. (2015 г.) [33] поставили своей целью проследить механизм и пути трансмиссии суицидального поведения от родителей к детям, проведя проспективное исследование 707 потомков (средний возраст 17,7 года) от 334 пробандов с расстройствами настроения, 191 (57,2%) из которых предприняли суицидальную попытку. Авторы убедились, что суицидальная попытка у пробандов является предиктором суицидального поведения их потомков, возможно обусловленного семейной предрасположенностью к аффективным расстройствам.
Накопление суицидального поведения прослеживается внутри семьи и после контроля семейной трансмиссии психических болезней, и это накопление вряд ли объясняется эффектом имитации. Имеются свидетельства повышенного риска суицида, максимально выраженного в возрасте до 17 лет у потомков, переживших суицид родителей. Гипотетически подверженность суициду проистекает из генно-средовых взаимодействий, случающихся во время критических окон в период развития мозга [5]. Предполагается, что у многих молодых людей, умерших вследствие суицида, в соответствующем возрасте случились отклонения в нейроразвитии, что могло повлечь за собой стойкое нарушение, приведшее к «диатезу», повлиявшему на их способность к когнитивному, эмоциональному созреванию, формированию адекватного поведения в окружающей реальности.
Диатез-стресс модель предполагает последовательность развития, при которой гены, биологические факторы и тяжелые бедствия в детстве могут участвовать в аккумуляции негативных жизненных событий и развитии специфической уязвимости психического здоровья. Следовательно, биологическая предиспозиция способна стать причиной повышенной чувствительности индивидуумов к воздействию стрессорных факторов и предрасполагать к выбору суицидальных действий как ответа на невыносимую душевную боль (M.Seguin и соавт., 2014) [32].
Факторами, облегчающими самоубийство в детско-подростковом возрасте, могут быть недостаточная осведомленность врачей и медперсонала в этой области, стремление близких избежать огласки и стигматизации, неполноценная система учета, отсутствие превентивных мер [6].
Суициды и психические заболевания
Неоднозначна точка зрения на роль психических расстройств и проводимой психофармакотерапии на суицидальную активность. В 2004 г. S.Cheeta и соавт. [34] опубликовали результаты анализа 4167 смертей, случившихся в Англии и Шотландии в 1998–2000 гг. и связанных с приемом медикаментов, 468 (11,2%) из них – антидепрессантов. При этом только 20% были расценены как несчастный случаи, а 80% как преднамеренная смерть вследствие суицида при терапии антидепрессантами. Наиболее опасным оказался прием трициклических антидепрессантов, а также ингибиторов обратного захвата серотонина при сочетанном использовании с другими психотропными препаратами.
B.Dubicka и J.Goodyer (2005 г.) [35], отвечая на вопрос, должны ли мы прописывать антидепрессанты детям, допускают, что риски при назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения депрессии у детей могут перевешивать пользу. Авторы ссылаются на предупреждение американского Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами о повышенном риске суицидов у педиатрических больных, получающих антидепрессанты.
T.Hammad (2006 г.) [36], изучив суммарные относительные показатели риска применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии, пришел к выводу, что их назначение детям все же ассоциируется с умеренным повышением суицидального риска. В то же время ряд эпидемиологических исследований подтверждает обратную ассоциацию между повышенным использованием антидепрессантов у молодых людей и редукцией суицидального риска.
Однако, по мнению M.Stone (2014 г.) [37], даже если бы антидепрессанты снижали риск суицида, их неуклонное распространение не привело бы к продолжающемуся падению частоты самоубийств. Автор считает уменьшение использования антидепрессантов и увеличение частоты суицидов не связанными друг с другом феноменами.
Предположительно, индивидуумы, страдающие психическими болезнями и в первую очередь пребывающие в состоянии депрессии, склонны к суицидальному поведению [24]. Еще в 1972 г. A.Shearer [38], анализируя суицидальные попытки у 13 детей в возрасте 7–12 лет, установил, что они были совершены в состоянии длительной депрессии, которую неправильно диагностировали как невроз. Дети чувствовали себя несчастными и считали, что жить не стоит. Их семьи оказались неблагополучными, но ни одна не испытывала серьезные финансовые затруднения. Имели место также проблемы со школьной адаптацией.
Исследуя ассоциации между аффективными расстройствами и самоповреждающим поведением у 1117 подростков (средний возраст 14,83 года) из 13 немецких школ, J.Straub и соавт. (2015 г.) [39] выявили суицидальные мысли у 39,4% мальчиков и 7,1% девочек, а также суицидальные попытки в анамнезе у 3,9% мальчиков. У 18,7% этих подростков обнаружились отчетливые симптомы депрессии и у 9% – мании. Суицидальное поведение наиболее часто отмечалось при наличии биполярных, нежели только депрессивных расстройств.
A.Rhodes и соавт. [5] полагают, что той или иной психической патологией страдают почти все юные жертвы суицида, наибольший риск представляют нарушения настроения, злоупотребление алкоголем и разрушительное поведение. Суициды у мальчиков чаще имеют место при наличии расстройств личности и поведения, а у девочек – расстройствах настроения и патологии пищевого поведения (S.Goldberg и соавт., 2015) [40]. Шизофрения хотя и реже представляет собой ФР, более типичный для мальчиков в силу более раннего у них начала процесса.
S.Mayes и соавт. (2015 г.) [41] в подтверждение повышенного риска суицидального поведения у детей и подростков с психическими расстройствами приводят следующие данные сравнительного анализа суицидальной активности 1706 детей и подростков в возрасте 6–18 лет: частота суицидальных мыслей и попыток составила в группе нормы 0,5% по сравнению с 48% обнаруживших психические расстройства. Особенно высокие показатели суицидального поведения отмечались при наличии булимических расстройств (29%). Суицидальная активность может быть прямым следствием не только психической болезни и ее симптомов, но и стигматизации психически больных, испытывающих дискриминацию и социальную изоляцию на протяжении жизни (N.Rusch и соавт., 2014) [42].
M.Nock и соавт. [16] отметили частое сочетание несуицидальных самоповреждений с явными поведенческими отклонениями. В их исследовании 89 подростков 12–17 лет, госпитализированных в связи с несуицидальными самоповреждениями, состояние 87,6% отвечало по крайней мере одному диагнозу по Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV) из круга тревожных, депрессивных, расстройств поведения, зависимости от субстанций, а также расстройств личности. За исключением большой депрессии (чаще имела место у девочек) и поведенческих расстройств (преимущественно наблюдались у мальчиков) различий в их распространенности в зависимости от пола не установлено. Частота обнаруженных в этом исследовании психических расстройств оказалась сопоставимой с их распространенностью у лиц, совершавших самоповреждения с суицидальной целью (90–95%). M.Nock ссылается на данные E.Moscicko (1999 г.) и J.Cavanagh (2003 г.). Вероятно, психические расстройства присутствуют у подавляющего большинства лиц, вовлеченных в любые формы самоповреждений.
Суициды не являются редкостью и при шизофрении. F.Acosta и соавт. (2006 г.) [43] различают у взрослых больных шизофренией психотическую мотивацию и депрессивную. Больные с депрессивной мотивацией обнаруживают более высокие показатели депрессии и безнадежности. Эту группу также отличают больший образовательный уровень и возраст, длительность заболевания и более частая встречаемость предшествующих суицидальных попыток по сравнению с больными с психотической мотивацией. S.Harvey и соавт. (2008 г.) [44] полагают, что суицидальное поведение наиболее характерно в ранней фазе психического заболевания; 56 из 496 исследованных ими больных шизофренией в возрасте от 16 до 62 лет (26 из них младше 29 лет) нанесли себе самоповреждения в промежутке между дебютом психотических симптомов и первым обращением к специалисту; 71,4% сделали это не по галлюцинаторно-бредовым мотивам, а в ответ на страдание, причиняемое заболеванием, и чувство беспомощности перед ней. V.Sancher-Gisaut и соавт. (2014 г.) [45], обследовав 95 больных (возраст 9–17 лет) в первом психотическом эпизоде с предшествующими продромальными аффективными расстройствами, установили значимые ассоциации последних с суицидальной активностью на протяжении предыдущих 12 мес.
N.Dougall и соавт. [19] изучили возможную зависимость последующего завершенного суицида и выписки из стационара психиатрического и общего профиля (свыше 10 тыс. медицинских протоколов). Несмотря на то что больные умерли от суицида, только у небольшого меньшинства (14%) был зарегистрирован коморбидный психиатрический диагноз при последнем посещении госпиталя общего профиля, еще 19% имели психиатрический диагноз на протяжении жизни. Средний интервал до попытки самоубийства в первых случаях составлял 7 мес, а во-вторых – 9 мес от момента выписки, у лиц же без психиатрического анамнеза на период госпитализации он достигал в среднем 33 мес.
Популяционные исследования показывают, что не только психические, но и физические заболевания могут повышать суицидальный риск. P.Qin и соавт. (2014 г.) [46] проанализировали 27 262 случая смерти в результате суицидов в датской популяции в период 1981–2006 гг. Контроль составили остававшиеся в живых физически здоровые индивидуумы, у которых на момент смерти подобранного им под пару суицидента также выявлялся риск самоубийства. В группе покончивших с собой в 63,5% случаев были зарегистрированы предшествующие поступления в больницы общего профиля, в контрольной же они имели место только в 44,5%. И там, и там наиболее частой психической патологией оказались аффективные расстройства и злоупотребление субстанциями, обнаруживавшие у соматических пациентов тенденцию к утяжелению. Интересно, что по сравнению с изолированной психической болезнью коморбидность физического и психического заболеваний ассоциировалась со значимо более низким уровнем суицидального риска. В то же время присоединение психического заболевания несколько лет спустя после начала соматического недуга в значительной степени повышало суицидальный риск, особенно при малой продолжительности интервала между этими страданиями.
Способы и мотивы самоубийства
Преобладание представителей мужского пола среди завершающих жизнь самоубийством, по-видимому, объясняется большей летальностью способов, к которым они прибегают. X.Pommereau и соавт. [1] отмечали, что мужчины независимо от возраста предпочитают механические или грубые травматические средства (повешение, огнестрельное оружие, автодорожное столкновение), женщины к таким способам чаще обращаются после 55 лет; 7 из 10 суицидов осуществляются через повешение или с помощью огнестрельного оружия. Каждый десятый случай – это падение с высоты, затем следовали отравление и утопление. Попытки, не приведшие к фатальному исходу, чаще совершались девочками, которые применяли в этих целях предпочтительно отравление лекарствами (9 попыток из 10), в первую очередь легкими транквилизаторами.
В 20–30% случаев отравление лекарствами сочеталось с приемом алкоголя или вскрытием вен.
G.McClure [2] в 1980–1990 гг. в Англии и Шотландии зафиксировали рост количества самоотравлений выхлопными газами и суицидов через повешение (в эти же годы увеличилась частота самоубийств у мальчиков). Способ суицида определяется не только полом индивидуума, но и в значительной степени доступностью тех или иных летальных средств. У взрослых занятость в определенных сферах трудовой деятельности облегчает совершение суицидальных действий (A.Milner и соавт., 2013) [47]. Фермеры склонны прибегать к ружью как способу лишить себя жизни, профессионалы в области медицины предпочитают отравление препаратами. Большое суицидальное бремя несут работающие в сельском хозяйстве, постоянно имеющие дело с пестицидами и токсическими веществами.
В сельских регионах Тайваня высока пропорция лиц, прибегающих с суицидальной целью к отравлению медикаментами и другими химическими субстанциями, в частности, пестицидами [20]. Смертельные исходы составляют 5–10% при применении пестицидов и около 5% при преднамеренной передозировке лекарств. Риск повторения суицидальной попытки с фатальным исходом в 2 раза выше для тех, кто пытался отравиться пестицидами, а не медикаментами.
У 67 подростков, совершивших суицид в 2001–2012 гг. в восточной Турции, наиболее частыми способами покончить с собой были повешение (50,74%) и выстрел из ружья (40,29%), гораздо реже – самоотравление (5,97%), прыжок с высоты (2,98%; H.Kafadar и соавт., 2014) [48]. Изменение доступности и популярности традиционных способов может обусловливать появление новых методов самоубийства. Подобная ситуация приведена E.Yoshioka и соавт. [28], описавшими «эпидемию» преднамеренных отравлений продуктами горения древесного угля в 2003–2007 гг. в Японии, как бы инициированную появлением в средствах массовой информации сообщений об их высокой потенциальной летальности и отсутствии болевых ощущений при вдыхании токсического карбон моноксида. E.Yoshioka и соавт. указывают следующие показатели фатальных исходов у взрослых: выстрел из оружия – в 80–90%; самоповешение – 60–85%; отравление при сжигании древесного угля – 40–50%; выхлопные газы автомобиля – 40–60%; прыжок с моста – 35–65%; употребление пестицидов – 6–75%; передозировка медикаментов – 1,5–4%. По данным этих же авторов, на 2007 г. наиболее распространенным способом суицида оставалось самоповешение (около 70% случаев).
В Австралии наиболее частыми способами являются выстрел из ружья, самоповешение, отравление газом и парами, отравление ядовитыми субстанциями [21]. У итальянских подростков, по данным P.Ferraro и соавт. [10], самоповешение/удушение находятся на 1-м месте – 41,8%; далее следуют прыжок с высоты – 36,4%; выстрел из оружия – 9,1%; прыжок под поезд – 5,5%; автокатастрофа – 3,6%; преднамеренные порезы острым лезвием – 1,8%.
C.Stordeur и соавт. (2015 г.) [49] ретроспективно проанализировали 30 протоколов из госпиталей Парижа и Безансона на детей 8–11 лет, предпринявших суицидальные попытки. Ведущими методами суицида явились отравления медикаментами (53,3%), самоповешение или удушение (23,3%), прыжок с высоты (16,7%), отравление химикатами (3,3%) и самоповреждение острыми предметами (3,3%). Авторы отмечают, что по сравнению с подростками дети избирают потенциально более летальные способы самоубийства, хотя и при меньшей фатальной направленности своих действий.
S.Bhosle и соавт. [29] пишут о 51 суициде через повешение у индийских подростков в 2001–2010 гг., большинство из которых (80,39%) были в возрасте 15–19 лет. Большая часть самоубийств через повешение происходила в доме жертвы, а предрасполагающими факторами стали семейные раздоры, экзаменационные стрессы, физические заболевания и психологическое нездоровье.
Профилактика суицидов
Учитывая продолжающийся рост суицидов в мире, многие исследователи пытаются выявить факторы-протекторы, а также предложить систему профилактики суицидального поведения. Распространено мнение о меньшей склонности к самоубийству религиозных людей. Так, E.Kleiman и R.Lui (2014 г.) [50] обнаружили, что посещающие религиозные службы 24 раза в год и более прихожане имеют на 67% меньше шансов умереть от суицида по сравнению с менее активными. По их мнению, частое присутствие на религиозных службах является долгосрочным протективным фактором против суицида. Религия может помогать людям лучше справляться с жизненными стрессорами, понижать частоту депрессий и злоупотребления субстанциями, способствовать выходу из депрессии, усиливать чувство принадлежности к обществу и служить источником надежды и значимости. Однако религиозность отнюдь не является гарантом против суицида (C.Cook, 2014) [51].
K.Flowers и соавт. (2014 г.) [52] на примере афро-американских женщин из группы высокого риска по суицидам установили, что протекторами могут служить личностные свойства, в частности, умение выискивать и обдумывать аргументы в пользу ценности жизни. R.O’Connor и соавт. [13] пишут о протективной роли в отношении самоповреждений такого свойства личности, как оптимизм, характеризующийся не только позитивными ожиданиями от будущего, но и большей уверенностью в своих способностях достичь цели, лучше выбрать подходящие задачи и проявить упорство в их разрешении.
A.Rhodes и соавт. [5] считают, что не стоит недооценивать пластичность головного мозга в подростковом возрасте; вмешательства, улучшающие окружающую обстановку и повышающие способность молодежи адаптироваться к ней, могут обеспечивать долгосрочные протективные эффекты, особенно если они впервые проводятся в молодости.
R.Silva и соавт. [7] в числе протективных факторов упоминают наличие устойчивых аффективных связей, чувство интеграции в группу или сообщество, религиозность, пребывание в браке/проживание с партнером, наличие детей. D.Stone и соавт. (2015 г.) [53] также подчеркивают важность для молодежи устойчивых родственных связей и взаимоотношений с другими взрослыми.
M.Seguin и соавт. [32] с учетом высокой значимости для формирования суицидального поведения школьных факторов и любовных отношений высказываются в пользу школьных вмешательств с ранним скринингом и выявлением индивидуумов с академической задолженностью, конфликтами с окружающими, чувством изолированности или отказом в любовных отношениях.
По данным C.Kwok и соавт. [20], индивидуумы, получавшие помощь после выписки из стационара, где они находились в связи с самоповреждениями, имели значимо более низкий риск суицида, чем предоставленные сами себе, что говорит о необходимости их наблюдения и в амбулаторной ситуации.
Пациенты с повышенным инсайтом, деморализованные возможными негативными последствиями развившейся у них психической болезни и находящиеся в группе суицидального риска, нуждаются в психотерапевтическом вмешательстве (когнитивная терапия) с целью снижения чувства безнадежности [43].
У многих молодых людей, прежде не имевших психиатрического диагноза и не получавших адекватной терапии, наличие душевного заболевания констатируется только после суицида [5]. Понятно, что раннее распознавание психической патологии значимо для профилактики суицида.
Учитывая наличие продромальной фазы с аффективными нарушениями и высоким риском суицида при биполярном расстройстве и шизофрении, V.Sanchez-Gistau и соавт. [45] считают важным раннее выявление индивидуумов с клиническим риском распространенного фенотипического предрасположения к психозу, что позволит в случае выраженной аффективной патологии начать их лечение с целью превенции суицидального поведения.
Поскольку высок процент больных, незадолго до совершения суицидальной попытки выписанных из стационаров, в том числе и соматических, N.Dougall и соавт. [19] для превенции суицидов предлагают уделять больше внимания оценке психического состояния больных в стационарах общего профиля. Того же мнения о необходимости активного скрининга и лечения психических расстройств у людей с физическими заболеваниями, бдительного отношения к появлению у них чувства безнадежности и, возможно, суицидальных мыслей придерживаются P.Qin и соавт. [46].
V.Carli и соавт. [22] считают, что хотя причинно-следственная связь между рискованным поведением и психопатологией, предрасполагающей, в частности, к суициду, не совсем ясна, организациям, занимающимся просветительской работой и образованием в сфере здоровья подростков, а также регулирующим органам и клиницистам важно включать в профилактические беседы с подростком такие аспекты, как недостаточность сна, низкий уровень физической активности и чрезмерное увлечение медиа-источниками.
Предполагается, что физическая активность является эффективным протектором, поскольку улучшает общее физическое и психическое здоровье. Американский колледж спортивной медицины (2010 г.) рекомендует подросткам интенсивные физические нагрузки по 20 мин 3 раза в неделю, умеренные – по 30 мин по крайней мере 5 дней в неделю и 60-минутные пешие прогулки как форму низкой психической активности минимум 5 раз в неделю.
K-О.Cho [9] на основе данных KYRBS –III (Korea Youth Risk Behaviors Web-Based Survey) на более чем 70 тыс. учащихся из 800 школ проанализировала возможную зависимость между суицидальностью и физической активностью подростков в Южной Корее. Оказалось, что девушки, физическая активность которых традиционно для Южной Кореи значительно ниже, чем у юношей, были в существенно большей степени подвержены суицидальным мыслям и попыткам. По данным же A.Strandheim и соавт. [18], протективный эффект физической активности более выражен у мальчиков, у девочек он менее значим. При этом такая протективная ассоциация более очевидна у подростков, не имеющих в анамнезе алкогольной интоксикации.
Японские исследователи A.Nanri и соавт. [3] выявили, что «разумный» пищевой паттерн, характеризующийся большим потреблением овощей, фруктов, картофеля, продуктов из сои, грибов, морских водорослей и рыбы, соотносится со сниженным риском суицида. Механизм этого явления не совсем ясен. Можно полагать, что пища, богатая такими нутриентами, как фолиаты и витамины – антиоксиданты (витамин С и каротин), ассоциируется со сниженной распространенностью депрессивных симптомов, столь часто сопровождающихся суицидальными мыслями. Фолиаты вовлечены в метаболизм таких моноаминов, как серотонин, в головном мозге и гипотетически защищают мозговые функции, снижая уровень гомоцистеина, оказывающего нейротоксические эффекты. Таким образом, по мнению авторов, эти нутриенты и некоторые их сочетания могут положительно влиять на суицидальный риск.
Говоря о возможности превенции «экономических» суицидов, A.Reeves и соавт. [24] приводят опыт Швеции, которой в период роста безработицы удалось избежать роста суицидов благодаря комплексу мер. Это применение антидепрессантов для контроля за уровнем вызванной эмоциональным шоком депрессии и суицидальной активности населения. Другим протективным вмешательством стала помощь новым безработным в поисках трудовой занятости.
К сожалению, профилактика суицидов у подростков, по-прежнему, ограничивается предложениями и рекомендациями общего характера, применение которых в полном объеме вряд ли осуществимо, а эффективность не доказуема. Они сводятся к благополучному детству, избеганию вредных средовых воздействий и трудно разрешимых психологических проблем, здоровому образу жизни, ранней диагностике повышенной суицидальной готовности. Факторы предрасположения к суициду у подростков мало специфичны и в основном совпадают с многочисленными ФР развития любой психической патологии вообще. Тем не менее можно считать наличие суицидов в семье наиболее доказанным и протрагированным ФР, противостоять которому можно только при наличии устойчивой и сильной мотивации к жизни. Однако именно в подростковом возрасте она еще не сформирована, что при отсутствии навыков преодоления психологического стресса создает предпосылки для высокой распространенности детско-подростковых суицидов.
Сведения об авторе
Мазаева Наталия Александровна – д-р мед. наук, проф., зав. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: nmazaeva@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Pommereau X, Delorme M, Druot J-M, Tedo Ph-P. Suicidal behavior in youth. Psychiatrie Francaise 1995; 2: 50–60.
2. McClure GMG. Suicide in children and adolescents in England and Wales 1970–1998. Br J Psychiatry 2001; 178: 469–74.
3. Nanri A, Mizoue T, Poudel-Tanducar K et al. Dietary patterns and suicide in Japanese adults: the Japan Public Health Center-based Prospective Study. Br J Psychiatry 2013; 203:422–7. Doi: 10.1192/bjp.bp.112.114793.
4. Johnson NB Hayes RD, Brown K et al. CDC National Health Report: leading courses of morbidity and mortality and associated behavioral risks and protective factors – United States 2005–2013. MMWR 2014; 63 (4): 3–27.
5. Rhodes AE, Boyle MH, Bridge JA et al. Antecedents and sex/gender differences in youth suicidal behavior. World J Psychiatry 2014; 4 (4): 120–32. Doi: 10.5498/wjp.v4.i4.120.
6. Alves MAG, Cadete MMM. Suicide attempts among children and adolescents; partial or total injury? Ciencia saude coletiva 2015; 20(1): 1–10. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014201.22022013
7. Silva RSJ, Dos Santos FLR, Soares NMM, Pardono E. Suicidal ideation and associated factors among adolescents in Notheastern Brazil. Scientific World J 2014; 2014: 450943. Published on line 2014. Doi: 10.1155/2014/450943.
8. Kolves K, De Leo D. Suicide rates in children aged 10–14 years worldwide: changes in the past two decades. Br J Psychiatry 2014; 205: 283–5. Doi: 10.1192/bjp.bd.114.144402.
9. Cho K-O. Physical activity and suicide attempt of South Korean adolescents – evidence from the Eight Korea Youth Risk Behaviors Web-based Survey. J Sports Sci Med 2014; 13 (4): 888–93. http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC4234959
10. Ferraro P, Ianniello F, Cutrona C et al. A focus of recent cases of suicides among Italian children and adolescents and a review of literature. Italian J Pediatrics 2014; 40: 69. Doi: 10.1186/sl3052-014-0069-3.
11. Goldston DB, Daniel SS, Erkanli A et al. Suicide attempts in a longitudional sample of adolescents followed through adulthood: evidence of escalation. J Consult Clin Psychol 2015; 83 (2): 253–64. Doi: 10.1037/a0038657.
12. Wang LJ, Huang YC, Lee SY et al. Switching suicide methods as a predictor of completed suicide in individuals with repeated self-harm: a community cohort study in Northern Taiwan. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49 (1): 65–73. Doi: 10.1177/000486 7414553951.
13. O’Connor RS, Rasmussen S, Miles J, Hawton K. Self-harm in adolescents: self-report survey in schools in Scotland. Br J Psychiatry 2009; 194: 68–72. Doi: 10.1192/bjp.bp.107.047704.
14. Mars B, Heron J, Crane C et al. Clinical and social outcomes of adolescent self-harm: population based birth cohort study. BMJ 2014; 349: g5954. Doi: 10.1136/bmj.g5954.
15. Briere FN, Rohde P, Seeley JR et al. Adolescent suicide attempts and adult adjustment. Depress Anxiety 2015; 32 (4): 270–6. Doi: 10.101002/da.22296.
16. Nock MKI, Joiner ThE, Gordon KH et al. Non-suicidal self-injury among adolescents: Diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res 2006; 144: 65–72. Doi: 10.1006/j.psychres.2006.05.010.
17. Garfinkel D, Froese A, Hood G. Suicide attempts in children and adolescents. Am J Psychiatry 1982; 139 (10): 1257–61.
18. Strandheim A, Bjerkeset O, Gunnel D et al. Risk factors for suicidal thoughts in adolescence – a prospective cohort study: the Young-Hunt study. BMJ Open 2014; 4: e005867. Doi: 10.1136/bmjopen-2014-005867.
19. Dougall N, Lambert P, Maxwell M et al. Deaths by suicide and their relationship with general and psychiatric hospital discharge: 30-year record linkage study. Br J Psychiatry 2014; 204: 267–73. Doi: 10.1192/bjp.bp.122374.
20. Kwok Ch-l, Yip PSF, Gunnel D et al. Non-fatal repetition of self-harm in Taipei City, Taiwan: cohort study. Br J Psychiatry 2014; 204: 376–82. Doi: 10.1192/bjp.bp.113.130179.
21. Qi X, Hu W, Page A, Tong Sh. Dynamic pattern of suicide in Australia. BMJ Open 2014; 4 (7): e005311. Doi: 10.1136/bmjopen-2014-005311.
22. Carli V, Hoven Chr W, Wasseman C et al. Новая группа подростков с «невидимым» риском психопатологии и суицидального поведения: находки исследования SEYLE. Всемирная психиатрия. 2014; 13 (1): 77–85. Doi: 10.1002/wps.20088. / Carli V, Hoven
Chr W, Wasseman C et al. Novaia gruppa podrostkov s «nevidimym» riskom psikhopatologii i suitsidal'nogo povedeniia: nakhodki issledovaniia SEYLE. Vsemirnaia psikhiatriia. 2014; 13 (1): 77–85. Doi: 10.1002/wps.20088. [in Russian]
23. Cotter P, Kaess M, Corcoran P et al. Help-seeking behaviour following school-based screening for current suicidality among European adolescents. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2015; 6. Doi: 10.1007/s00127-015-1016-3.
24. Reeves A, McKee M, Stuckler D. Economic suicides in the great recession in Europe and North America. Br J Psychiatry 2014; 205: 246–7. Doi: 10.1192/bjp.bp.114.144766.
25. Brent DA, Perper J, Moritz G et al. Suicide in adolescents with no apparent psychopathology. Adolesc Psychiatry 1993; 32 (3): 494–500.
26. Buhnick-Atzil O, Rubinstein K, Tuval-Mashiach R et al. Everyday functioning of male adolescents who later died by suicide: results of a pilot case-control study using mixed-method analysis. J Affect Disord 2014; 172C: 116–20. Doi: 10. 1016/j.jad.2014. 09.052.
27. Clarke MC, Coughlan H, Harley M et al. The impact of adolescent cannabis use, mood disorder and lack of education on attempted suicide in young adulthood. World Psychiatry 2014; 13 (3): 322–4. Doi: 10. 1002/wps.20170.
28. Yoshioka E, Hanley SJB, Kawanishi Y, Saijo Y. Epidemic of charlcoal burning suicide in Japan. Br J Psychiatry 2014; 204: 274–82. Doi: 10.1192/bjp.bp.113.135392.
29. Bhosle SH, Zanjad NP, Dake MD, Godbole NV. Deaths due hanging among adolescents – A 10-year retrospective study. J Forensic Leg Med 2015; 29: 30–3. Doi: 10. 1016/j.jflm.2014. 11.003.
30. Ko MJ, Lee EY, Kim K. Relationship between socioeconomic position and suicide attempts among the Korean adolescents. J Korean Med Sci 2014; 29 (9): 1287–92. http//dx.doi.org 10.3346/ jkms.2014.29.9.1987.
31. MacGregor EK, Grunebaum MF, Galfalvy HC et al. J Clin Psychiatry 2014; 75 (8): 879–85. Doi: 10.4088/JCP.13m08794.
32. Seguin M, Beauchamp G, Robert M et al. Developmental model of suicide trajectories. Br J Psychiatry 2014; 205: 120–6. Doi: 10.1192/bjp.bp.113.139949.
33. Brent DA, Melhem NM, Oquendo M et al. Familial pathways to early – onset suicide attempt; a 5.6 – year prospective study. JAMA Psychiatry 2015; 72 (2): 160–8. Doi: 10. 1001/jamapsychiatry. 2014.2141.
34. Cheeta S, Schifano F, Oyefeso A et al. Antidepressant – related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales, 1998–2000. Br J Psychiatry 2004; 184: 41–7.
35. Dubicka B, Goodyer I. Should we prescribe antidepressants to children? Psychiatr Bulletin 2005; 29: 164–7.
36. Hammad TA, Laughren Th, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 332–9.
37. Stone MB. The FDA warning on antidepressants and suicidality – Why the controversy? N Engl J Med 2014; 371: 1668–71. Doi: 10.1056/NEJVp1411138.
38. Shearer AB. Suicide attempts and depression. Med J Aust 1972; 2 (12): 655–7.
39. Straub J, Keller F, Strober N et al. Suicidal behavior in german adolescents. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2015; 43 (1): 39–45. Doi: 10.1024/1422-4917/a000331.
40. Goldberg S, Werbeloff N, Sheleff L et al. Risk of suicide among female adolescents with eating disorders: a longitudinal population-based study. Eat Weight Disord 2015; 20 (3): 295–300. Doi: 10.1007/s40519-015-0176-1.
41. Mayes S, Calhoun SL, Baweja R, Mahr F. Suicide ideation and attempts in children with psychiatric disorders and typical development. Crisis 2015; 36 (1): 55–60. Doi: 10.1027/0227-5910/ a000284.
42. Rusch N, Ziati A, Black J, Thornicroft G. Does the stigma of mental illness contribute to suicidality? Br J Psychiatry 2014; 205: 257–9. Doi: 10.1192/bjp.bp.114.145755.
43. Acosta FG, Aguilar EG, Cejas VR et al. Are there subtypes of suicidal schizophrenia? A prospective study. Schizophrenia Res 2006; 86: 215–20. Doi: 10.1016/j.schres.2006.06.009.
44. Harvey SB, Dean K, Morgan C et al. Self-harm in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2008; 192: 178–84. Doi: 10.1192/ bjp.bp.107.037192.
45. Sanchez-Gistau V, Baeza I, Arango C et al. The affective dimension of early-onset psychosis and its relationship with suicide. J Child Psychol Psychiatry 2015; 56 (7): 747–55. Doi: 10.1111/jcpp.12332.
46. Qin P, Hawton K, Mortensen PB, Webb R. Combined effects of physical illness and comorbid psychiatric disorder on risk of suicide in a national population study. Br J Psychiatry 2014; 204: 430–5. Doi: 10.1192/bjp.bp.113.128785.
47. Milner A, Spittal MJ, Pirkis J, LaMontagne AD. Suicide by occupation: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2013; 203: 409–16. Doi: 10.1192/bjp.bp.113.1128405.
48. Kafadar H, Kafadar S, Tokdemir M. Suicide in adolescence: a twelve – year study from Eastern Turkey. J Forensic Leg Med 2014; 27: 6–8. Doi: 10.1016/j.jflm.2014.07.005.
49. Stordeur C, Acquaviva E, Galdon L et al. Suicidal attempts in children under 12 years of age. Arch Pediatr 2015; 22 (3): 255–9. Doi: 10.1016/j.arcped.2014.12.004.
50. Kleiman EM, Lui RT. Prospective prediction of suicide in a nationally representative sample: religious service attendance as a protective factor. Br J Psychiatry 2014; 204: 262–6. Doi: 10.1192/ bip.bp.113.128900.
51. Cook CH. Suicide and religion. Br J Psychiatry 2014; 204: 254–5. Doi 10.1192/bjp.bp.113.136069.
52. Flowers KC, Walker RL, Thompson LP, Kaslow NJ. Associations between reasons for living and diminished suicide intent among African-American female suicide attempters. J Nerv Ment Dis 2014; 202 (8): 569–75. Doi: 10.1097/NMD.0000000000000170.
53. Stone DM, Luo F, Lippy C, McIntosh WL. The role of social connectedness and sexual orientation in the prevention of youth suicide ideation and attempts among sexually active adolescents. Suicide Life Threat Behav 2015; 45 (4): 415–30. Doi: 10.1111/sltb.12139.