Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2016
Терапия эндогеноморфной депрессии №02 2016
Номера страниц в выпуске:15-17
Изучена группа пациентов (n=53) с эндогеноморфной депрессией, выделены 2 группы с положительным терапевтическим ответом на монотерапию антидепрессантами разной химической структуры и комбинированную терапию антидепрессантами в сочетании с атипичным антипсихотиком. Проведен сравнительный анализ преморбидного формально-динамического уровня индивидуальности (темперамент) и клинических особенностей эндогеноморфной депрессии среди изученных клинических групп. Определены клинико-биологические предикторы эффективности монотерапии и комбинированного варианта терапии эндогеноморфной депрессии.
Ключевые слова: эндогеноморфная депрессия, темперамент, предикторы эффективности.
Изучена группа пациентов (n=53) с эндогеноморфной депрессией, выделены 2 группы с положительным терапевтическим ответом на монотерапию антидепрессантами разной химической структуры и комбинированную терапию антидепрессантами в сочетании с атипичным антипсихотиком. Проведен сравнительный анализ преморбидного формально-динамического уровня индивидуальности (темперамент) и клинических особенностей эндогеноморфной депрессии среди изученных клинических групп. Определены клинико-биологические предикторы эффективности монотерапии и комбинированного варианта терапии эндогеноморфной депрессии.
Ключевые слова: эндогеноморфная депрессия, темперамент, предикторы эффективности.
bobrov_irkutsk@rambler.ru
Для цитирования: Ковалева А.В. Терапия эндогеноморфной депрессии. Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (2): 15–17.
Тherapy endogenomorphic depression
A.V.Kovaleva
Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 664079, Russian Federation, Irkutsk, mkr-n Iubileinyi, d. 100
Studied a group of patients (n=53) with endogenomorphic depression, identified two groups with a positive therapeutic response to monotherapy with antidepressants with different chemical structures, and combination therapy with antidepressants in combination with an atypical antipsychotic. A comparative analysis of premorbid level of formal dynamic personality (temperament) and clinical features of endogenomorphic depression among studied clinical groups. Defined clinical and biological predictors of monotherapy and combined therapy options endogenomorphic depression.
Key words: endogenomorphic depression, temperament, predictors of effectiveness.
bobrov_irkutsk@rambler.ru
For citation: Kovaleva A.V. Тherapy endogenomorphic depression. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2016; 18 (2): 15–17.
Цель исследования – выделение клинико-биологических предикторов положительного ответа на монотерапию и сочетанный вариант терапии эндогеноморфной депрессии в зависимости от клинической структуры депрессии и преморбидного формально-динамического уровня индивидуальности (темперамента) пациента.
Материал и методы
Обследованы 53 больных с непсихотическим единичным и рекуррентным депрессивным эпизодом (ДЭ) по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в рамках «Аффективные расстройства настроения» (F3). Манифесту депрессии предшествовало стрессовое событие (эндогеноморфная депрессия по D.Klein, 1974; В.Н.Краснову, 2011; А.Б.Смулевичу, Э.Б.Дубницкой, 2011) [1–3]. Исследование проводилось в отделениях пограничных состояний, дневного стационара на базе ОГКУЗ «Иркутская областная клиническая психиатрическая больница №1» и ОГУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер». Исследование открытое, неконтролируемое с получением согласия больного на проводимую терапию и разрешения комитета по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования». Оценка эффективности терапии осуществлялась по шкале депрессии Гамильтона – HDRS (21 пункт).
По полу больные распределились следующим образом: 49 женщин (92,5%), 4 мужчины (7,5%); средний возраст манифестного проявления депрессивного расстройства составил 39,9±11,5 года; средний возраст на момент исследования – 47±10,2 года. В определении типа депрессии учитывались наличие гипотимии (в том числе тоскливый ее оттенок) и ассоциированное с депрессией диагностически очерченное генерализованное тревожное расстройство (ГТР) [4]; в оценке личностного значения стресс-фактора, предшествующего формированию депрессии, использованы содержание понятий «утрата», «угроза» и «вызов» [5]. Исследование темперамента проводилось после выхода из депрессии под влиянием адекватной состоянию больных (тяжести, типу депрессии) психофармакотерапии в сочетании с рациональной психотерапией в совладании с актуальной психотравмирующей ситуацией (биопсихосоциальный подход в терапии). Оценка темперамента осуществлялась с помощью отечественного опросника формально-динамических свойств индивидуальности, предусмотренного для взрослых [6].
В большинстве наблюдений формированию эндогеноморфной депрессии предшествовало 1 стрессовое событие (n=36, 67,9%), реже – 2 стрессора (n=15, 28,3%), в единичных наблюдениях – 3 и более стрессовых события (n=2, 3,8%). Субъективное восприятие стрессового события в виде утраты (n=24, 45,3%) в большинстве случаев (n=15) было представлено смертью супруга от тяжелого соматического заболевания; гибелью ребенка в результате дорожно-транспортного происшествия или трагической гибелью взрослой дочери; внезапной смертью мужа или взрослого сына от острой сердечно-сосудистой недостаточности. У значительно меньшего числа больных (n=9) имели место утрата прежнего материального благополучия в результате ликвидации индивидуального предприятия, сокращения с высокооплачиваемой работы; бытового благополучия после раздела имущества в результате развода (n=2); потеря социального статуса и материального благополучия в результате увольнения с престижной работы (n=2). Стрессовое событие с содержанием «угроза» (n=18, 33,9%) включало в себя угрозу собственному здоровью вследствие поздней диагностики серьезного соматического заболевания, а также угрозу здоровью значимых лиц. К личной значимости стрессового фактора в виде вызова (n=14, 26,4%) отнесены отвержение сыном матери, мужем жены, страдающих наркотической или алкогольной зависимостью; матери несовершеннолетней дочерью с планами вступления в гражданский брак; высокопрофессионального сотрудника новым малокомпетентным руководителем; жены мужем в силу отсутствия материальной и бытовой помощи в семье; отказ в принятии, по мнению больного, «справедливого» приговора в ходе судебного разбирательства.
В большинстве наблюдений (n=34, 64,2%) диагностирован рекуррентный тип течения, реже – единичный ДЭ (n=19, 35,8%). Среди всей изученной группы больных выявлено (n=15, 28,3%) хронифицированное течение с длительностью актуальной депрессии 2 года и более. Приведем распределение изученной группы больных по типу депрессии: у большей части больных диагностировался тревожный тип депрессии (n=27, 50,9%), реже – тоскливо-тревожный (n=13, 24,6%) и тоскливый тип депрессии (n=9, 16,9%), в единичных наблюдениях (n=4, 7,6%) – так называемая обезглавленная депрессия – гипотимия без тоскливого оттенка с коморбидными субдиагностическими проявлениями ГТР [4]. По степени тяжести актуальной депрессии в соответствии с критериями МКБ-10 больные распределились следующим образом: в значительной части наблюдений установлена тяжелая степень ДЭ (n=26, 49,1%), промежуточная между умеренной и тяжелой степенью ДЭ – у 14 (26,4%) больных, умеренная тяжесть ДЭ – в 12 (22,6%) наблюдениях, легкая – в 1 (1,9%) наблюдении. Большинству больных изученной группы были свойственны нетипичный суточный ритм (n=37, 69,8%) в виде отсутствия каких-либо колебаний в степени выраженности болезненного состояния (n=19), ухудшения состояния в вечернее время (n=13), «седловидный» вариант суточного ритма (n=5); типичный суточный ритм выявлен у меньшего числа больных (n=16, 30,2%).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов подсчета средних величин и пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft); сравнение частот – с помощью точного критерия Фишера и критерия МакНемара. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Все больные закончили курс стационарного лечения. К респондерам (редукция суммарного балла на 50% и более к долечебному уровню) отнесены 38 человек (71,7%), ремиттерам (редукция стартового суммарного балла по шкале HDRS до 7 и менее баллов) – 15 (28,3%). Монотерапия антидепрессантами разной химической структуры проведена большинству больных (n=37, 69,8%), комбинированная терапия антидепрессантом в сочетании с атипичным антипсихотиком – 16 (30,2%) больным. В последующем изложении описаны 1 и 2-я клинические группы.
Среди больных 1-й группы (n=37) 9 (24,3%) получали монотерапию трициклическими антидепрессантами – ТЦА (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин), 7 (18,9%) –
селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС (сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флувоксамин), 21 (56,8%) – мелатонинергическим антидепрессантом (агомелатин). На начальном этапе монотерапия антидепрессантами в целях уменьшения тревоги и коррекции диссомнических нарушений сочеталась с коротким курсом (не более 2 нед) транквилизаторов (диазепам, алпразолам).
Во 2-ю группу включены больные эндогеноморфной депрессией (n=16, 30,2%) с комбинированной терапией антидепрессантами разной химической структуры в комбинации с атипичным антипсихотиком (кветиапин). Из антидепрессантов были использованы ТЦА (кломипрамин, имипрамин) – n=5, 31,3%; представители СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флувоксамин) – n=10, 62,5%; в единичном случае (6,3%) – агомелатин. В литературе отмечена эффективность применения Сероквеля как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии депрессии вне рамок шизофрении [7], имеются рекомендации к использованию кветиапина в качестве средства аугментации при отсутствии положительного терапевтического ответа от предшествующей антидепрессивной терапии [8].
Проведен сравнительный анализ клинико-биологических предикторов терапевтического ответа на монотерапию и комбинированную терапию. Полнота терапевтического ответа в степени ремиссии была достигнута достоверно чаще у больных 1-й клинической группы (соответственно n=17, 45,9%, против n=2, 12,5%; р=0,03 по двухстороннему критерию Фишера). Больные, получавшие монотерапию, имели статистически значимо больший удельный вес (доля) в структуре актуальной депрессии такого дополнительного депрессивного симптома из перечня «а–ж» по МКБ-10, как «сниженная самооценка и чувство уверенности в себе», в сравнении с больными с комбинированным вариантом терапии (соответственно удельный вес = 0,17 против удельный вес = 0,07, р=0,05 по двухстороннему критерию Фишера). Среди больных 1-й клинической группы с положительным терапевтическим ответом на монотерапию антидепрессантами выявлена достоверно большая частота коморбидной депрессии и диагностически очерченного ГТР по DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств 4-го пересмотра; 1994 г.) в сравнении со 2-й клинической группой (соответственно n=33, 89,2%, против n=10, 62,5%; р=0,05 по двухстороннему критерию Фишера).
В структуре ГТР отмечена высокая представленность нарушения сна (n=32, 96,9%/33), расстройства концентрации внимания или памяти (n=29, 87,9%/33), раздражительности (n=27, 81,8%/33), повышенной утомляемости (n=26, 78,8%/33); в меньшей степени – мышечного напряжения (n=16, 48,5%/33) и беспокойства (n=10, 30,3%/33). В структуре актуальной депрессии у больных 2-й клинической группы в сравнении с больными 1-й группы выявлен статистически значимо больший удельный вес симптома «идеи или действия по самоповреждению или суициду» (соответственно удельный вес = 0,16 против удельный вес = 0,07; c2=3,84, р=0,000). Среди проявлений ГТР (по DSM-IV) достоверно чаще отмечен симптом «мышечное напряжение» (соответственно n=4, 12,1%, против n=5, 50%; р=0,03 по двухстороннему критерию Фишера); статистически значимым из разных проявлений вегетативной тревоги (по DSM-III-R, 1987) оказался больший удельный вес головокружения (соответственно удельный вес = 0,23 против удельный вес = 0,09; c2=3,89, р=0,05) и затруднений при глотании или «кома» в горле (соответственно удельный вес = 0,17 против удельный вес = 0,05; c2=4,0, р=0,05).
Среди больных с эндогеноморфной депрессией, получавших монотерапию антидепрессантами, выявлены 7 типов темперамента в соответствии с квалификацией В.М.Русалова (2004 г.). Статистически значимо наиболее распространенным типом темперамента среди больных 1 и 2-й клинических групп оказался сангвино-холерический или смешанный высокоактивный тип темперамента (соответственно n=13, 35,1%/37, р=0,03, и n=9, 56,3%/16, р=0,02) по сравнению с меланхоло-холерическим (соответственно n=7, 18,9%/37; n=2, 12,5%/16), неопределенным (общесмешанным) – соответственно n=6, 16,2%/37; n=1, 6,3%/16, сангвиническим (соответственно n=4, 10,8%/37; n=0), меланхолическим (соответственно n=3, 8,1%/37; n=1, 6,3%/16), холерическим (соответственно n=2, 5,4%/37; n=2, 12,5%/16), сангвино-флегматичным (соответственно n=2, 5,4%/37; n=1, 6,3%/16).
Сангвино-холерический тип темперамента характеризуется высокими значениями эргичности, пластичности, скорости в психомоторной, интеллектуальной, коммуникативной сферах поведения и общей эмоциональностью в пределах нормы. Наряду с определением типа темперамента психопатологический анализ преморбидных особенностей личности выявил у подавляющего большинства (n=35, 94,6%/53) преморбидную акцентуацию по аффективному типу. При этом в противоположность больным 1-й группы во 2-й клинической группе преморбидная акцентуация личности по аффективному типу достоверно чаще была представлена депрессивным вариантом (соответственно n=9, 56,3%/16, против n=18, 48,6%/37; р=0,05). Напротив, больным 1-й клинической группы в сравнении со 2-й оказался достоверно чаще присущ гипертимический тип преморбидной акцентуации (соответственно n=17, 45,9%/37, против n=2, 12,5%/16; р=0,03).
У лиц с депрессивным вариантом преморбидной акцентуации в обеих клинических группах тревога носила адресный характер и возникала в разные возрастные периоды жизни в ответ на конкретные обстоятельства жизни. К примеру, это была эпизодическая форма психопатологического диатеза в виде заикания в дошкольном и раннем школьном периоде с чувством тревоги, скованностью во время устного ответа («все будут меня слушать, много народа»). В ином случае у молодой женщины в период беременности возникали тревожные опасения за ее течение и состояние здоровья будущего ребенка либо расстройство адаптации по типу тревожно-субдепрессивной реакции в ответ на преходящую неблагоприятную семейную ситуацию; тревожные переживания за состояние здоровья малолетних детей («не заболели бы, не упали бы, не сломали бы что-нибудь»). В остальных сферах своей жизнедеятельности эти лица отличались активностью, общительностью, коммуникабельностью, успешно обучались в школе и вузе, проявляли способности к математике или гуманитарным предметам; активно участвовали во внеклассных мероприятиях, были председателями совета пионеров и членами совета комсомольской дружины. Охотно занимались в спортивных секциях по легкой атлетике и лыжам, участвовали в школьных и межшкольных соревнованиях, занимали призовые места. Увлекались вокалом, рисованием, дополнительно занимались в изобразительной студии. В зрелом возрасте стремились к получению второго высшего или среднего профессионального образования. Другими словами, обнаруживали вполне определенные гипертимические особенности личности. Очевидно, именно этот астенический радикал в структуре гипертимной преморбидной акцентуации обусловливал протрагированную реакцию на стресс во 2-й клинической группе, что находило свое отражение в хронифицированном течении в случае единичного ДЭ (n=3, 42,9%) и рекуррентной депрессии (n=4, 44,4%) и потребовало комбинированной терапии. Именно в этой группе больных накапливалось число лиц с хронифицированным типом течения (соответственно n=3, 43,8%/16, и n=8, 21,6%/37).
Заключение
Среди больных с депрессией, провоцированной лично значимым психотравмирующим фактором (эндогеноморфная депрессия), выделено 2 различных группы в соответствии с терапевтической тактикой: монотерапия антидепрессантами различных классов (ТЦА, СИОЗС, агомелатин) и терапия антидепрессантами (ТЦА, СИОЗС, агомелатин) в комбинации с атипичным антипсихотиком (Сероквель). В обеих клинических группах достигнут положительный терапевтический эффект (респондеры, реже – ремиттеры). Клиническими предикторами положительного ответа на монотерапию антидепрессантами в сравнении с комбинированной терапией были статистически значимо больший удельный вес в структуре актуальной депрессии симптома «сниженной самооценки и чувства уверенности в себе» из перечня «а–ж» рубрики F32 МКБ-10; достоверно большая частота ассоциированного с депрессией диагностически очерченного ГТР по DSM-IV. Среди больных на комбинированной терапии достоверно больше в сравнении с группой, получавшей монотерапию, в структуре актуальной депрессии отмечено наличие идей или действий по самоповреждению или суициду; в проявлениях ГТР – симптом мышечного напряжения; среди проявлений вегетативной тревоги – жалобы на головокружение и затруднение при глотании. Исследование типа темперамента по В.М.Русалову (2004 г.) выявило достоверно большее число в обеих клинических группах лиц с сангвино-холерическим или смешанным высокоактивным типом темперамента, однако с представленностью в ряде случаев астенического радикала, проявляющегося в анамнезе тревожными реакциями в ответ на адресные психотравмирующие ситуации.
Сведения об авторе
Ковалева Анна Викторовна – ассистент каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ДПО ИГМАПО. E-mail: bobrov_irkutsk@rambler.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011. / Krasnov V.N. Rasstroistva affektivnogo spektra. M.: Prakticheskaia meditsina, 2011. [in Russian]
2. Психические расстройства в клинической практике. Под ред. А.Б.Смулевича. М.: МЕДпресс-информ, 2011. / Psikhicheskie rasstroistva v klinicheskoi praktike. Pod red. A.B.Smulevicha. M.: MEDpress-inform, 2011. [in Russian]
3. Klein DF. Endogenomorphic Depression: A Conceptual and Terminological Revision. Arch Gen Psychiatry 1974; 31: 447–54.
4. Бобров А.С. Эндогенная депрессия: монография. 2-е изд., доп. и перераб. Иркутск: Папирус, 2010. / Bobrov A.S. Endogennaia depressiia: monografiia. 2-e izd., dop. i pererab. Irkutsk: Papirus, 2010. [in Russian]
5. Головизнина О.Л. Клинико-психологическая дифференциация больных психогенными (непсихотическими) депрессиями. Рос. психиатрич. журн. 2004; 4: 4–8. / Goloviznina O.L. Kliniko-psikhologicheskaia differentsiatsiia bol'nykh psikhogennymi (nepsikhoticheskimi) depressiiami. Ros. psikhiatrich. zhurn. 2004; 4: 4–8. [in Russian]
6. Русалов В.М. Формально-динамические свойства индивидуальности человека (темперамент). Методическое пособие. М., 2004. / Rusalov V.M. Formal'no-dinamicheskie svoistva individual'nosti cheloveka (temperament). Metodicheskoe posobie. M., 2004. [in Russian]
7. Боров А.С., Линчук А.Д., Павлова О.Н. и др. Эффективность сероквеля при лечении шизофрении и аффективных расстройств. Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе». М., 2004; с. 14–5. / Borov A.S., Linchuk A.D., Pavlova O.N. i dr. Effektivnost' serokvelia pri lechenii shizofrenii i affektivnykh rasstroistv. Nauchnye materialy Pervogo natsional'nogo kongressa po sotsial'noi psikhiatrii «Psikhicheskoe zdorov'e i bezopasnost' v obshchestve». M., 2004; s. 14–5. [in Russian]
8. Алфимов П.В., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Современные методы преодоления терапевтической резистентности при рекуррентной депрессии. В кн.: Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина в клинической практике). Под. ред. С.Н.Мосолова. М.: Социально-политическая мысль, 2012; с. 438–73. / Alfimov P.V., Kostiukova E.G., Mosolov S.N.
Sovremennye metody preodoleniia terapevticheskoi rezistentnosti pri rekurrentnoi depressii. V kn.: Biologicheskie metody terapii psikhicheskikh rasstroistv (dokazatel'naia meditsina v klinicheskoi praktike). Pod. red. S.N.Mosolova. M.: Sotsial'no-politicheskaia mysl', 2012; s. 438–73. [in Russian]