Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2016

Проведен сравнительный анализ уровня интеллектуального развития у детей 6–8 лет с гиперкинетическим расстройством (ГР). Группа детей с ГР подразделялась на подгруппы в зависимости от направления активности моноаминергических систем. Полученные данные позволили выявить особенности зрительно-моторных координаций в выделенных подгруппах и их связь с нарушением внимания. Результаты исследования обнаружили, что у детей с ГР нарушение внимание тесно связано с расстройством функционирования зрительно-моторной координации в тех случаях, когда патогенетические звенья моноаминовой активности описываются как состояние относительной сбалансированности дофаминовой системы, гиперфункции норадренергической и умеренным тормозящим норадренергическую системы со стороны серотониновой. В остальных случаях с гипо- и гиперактивацией дофаминовой и норадренергической систем и разной степенью воздействия серотониновой системы нарушение внимания связано со зрительно-моторными координациями косвенными связями. Вероятно, состояния, связанные с нарушением зрительно-моторной координации (дисграфия, дислексия, дискалькулия и др.), у детей с ГР являются не коморбидными, а сопутствующими.

Ключевые слова: гиперкинетическое расстройство, нарушение внимания, зрительно-моторные координации, дофаминергическая, норадренергическая система, серотониновая система.

raufgasanov@mail.ru

Для цитирования: Гасанов Р.Ф., Макаров И.В. Состояние зрительно-моторных координаций у детей с гиперкинетическим 

расстройством в условиях патогенетической гетерогенности заболевания. Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (3): 31–33.

State of hand-eye coordination in children with hyperkinetic disorder in a pathogenetic heterogeneity of the disease

R.F.Gasanov, I.V.Makarov

V.M.Bekhterev Saint Petersburg Research Institute. 192019, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bekhtereva, d. 3

A comparative analysis of the level of intellectual development of children 6–8 years old with hyperkinetic disorder (HD). A group of children with HD was divided into subgroups depending on the direction of the activity of monoaminergic systems. The findings revealed features hand-eye coordination in selected subgroups and their connection with the violation of attention. Results of the study found that children with HD, attention is closely linked with the disorder functioning of hand-eye coordination, in cases where the pathogenetic links monoamine activity described as a state of relative balance dopamine system, hyperfunctions noradrenergic and moderate inhibitory noradrenergic system by serotonin. Violation of attention in other cases with hypo- and hyperactivity of dophamine and noradrenergic systems and with varying degrees of influence of the serotonin system is associated with the hand-eye coordination indirect connection. Perhaps the conditions associated with the violation of hand-eye coordination (dysgraphia, dyslexia, dyscalculia, etc.), children with HD are attendant, not comorbid.

Key words: hyperkinetic disorders, attention deficit, hand-eye coordination, dopaminergic, noradrenergic system, the serotonin system.

raufgasanov@mail.ru

For citation: Gasanov R.F., Makarov I.V. State of hand-eye coordination in children with hyperkinetic disorder in a pathogenetic heterogeneity of the disease. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2016; 18 (3): 31–33.

---

Введение

В структуре гиперкинетического расстройства (ГР), или синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), центральное место занимает, как известно, нарушение внимания. Большинство исследователей представляют внимание в виде сложной многоуровневой системы, состоящей из разных взаимодействующих функциональных модулей, каждый из которых включает в себя отдельные операции с самостоятельными нейронными сетями [1–5]. Наиболее известна концепция функциональных нейрональных сетей M.Posner и S.Petersen [6, 7], описавших три системы, участвующие в процессе реализации функций внимания: сеть оповещения, связанная с модуляторами стволового возбуждения с преимущественным участием норадренергической системы; ориентировочная сеть, генерирующая фиксирование установки и включающая в себя фронтальные поля глаз (8-е поле Бродмана) и борозды теменных долей, модулируемая с преимущественным участием ацетилхолина, и, наконец, исполнительная сеть, реализующая исполнительный модуль внимания, с преимущественным участием дофаминергической системы [6, 7]. По мнению некоторых авторов, характер нарушения внимания у детей с ГР определяется снижением эффективности прежде всего исполнительной сети при относительной сохранности ориентировочной [8, 9]. Нарушение исполнительного модуля внимания традиционно связывают с незрелостью лобных отделов коры головного мозга [10], что приводит к снижению эффективности функций произвольной регуляции деятельности и произвольного внимания, приводя к уменьшению моторного контроля, ослаблению функции зрительного запоминания и снижению эффективности зрительно-пространственной деятельности [11]. Способность скоординировать моторные акты со зрительно-пространственной деятельностью определяется зрительно-моторной координацией, нарушение функции которой, по мнению ряда авторов [12–14], связано с трудностями обучения счету и письму, развитию дисграфии, дислексии и дискалькулии у детей с ГР. Учитывая сказанное, становится очевидным связь дефицита внимания у детей с ГР с нарушением зрительно-моторных координаций, регулируемая исполнительной нейрональной сетью, описанной M.Posner и S.Petersen [6, 7].

Однако, как показано в наших исследованиях [15, 16], поведение дофаминовой системы у детей с ГР отличается, носит характер как гипер-, так и гипофункции и регулируется другими моноаминергическими системами, определяя патогенетическую гетерогенность симптомокомплекса, которая выражается в клиническом разнообразии сопутствующих патологических симптомов. Так, на основании анализа предшественников моноаминов (тирозина, триптофана), их продуктов обмена (гомованилиновой, ванилилминдальной и 5-оксииндолуксусной кислот), а также содержания моноаминов (дофамин, норадреналин, адреналин, серотонин) в суточной моче была построена модель характера активности дофаминергической, норадренергической и серотонинергической систем, позволившая разделить детей с ГР на три подгруппы. Первая подгруппа отличалась сочетанием гипофункции дофаминовой системы и гиперфункции норадренергической системы с относительной сбалансированностью серотониновой системы. Вторая подгруппа носила признаки относительной сбалансированности дофаминовой системы, гиперфункцию норадренергической и умеренной активностью серотониновой системы, оказывающей умеренное тормозящее влияние на норадренергическую систему. И наконец, в 3-й подгруппе наблюдалась гиперфункция дофаминовой системы в сочетании с гипофункцией норадренергической, вероятно, связанной с выраженным тормозящим влиянием серотониновой системы.

В связи с этим настоящее исследование направлено на изучение зрительно-моторных координаций в условиях патогенетической гетерогенности ГР.

Материалы и методы

В соответствии с целью исследования были обследованы дети с СДВГ в возрасте 6–8 лет, находящиеся на лечении в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева». Обследованы 87 детей (63 мальчика и 24 девочки) с ГР. Группа сравнения включала 45 человек (28 мальчиков и 

17 девочек) без признаков гиперактивности и прогредиентных нервно-психических расстройств преимущественно с расстройством поведения по причине нарушения детско-родительских отношений. По клиническим характеристикам основная группа соответствовала критериям F90.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Никто из детей основной группы и группы сравнения на момент исследования не получал медикаментозную терапию в течение 1 мес.

Для диагностики уровня интеллектуального развития был использован детский вариант методики Векслера в модификации А.Ю.Панасюка [17]. Анализ психофизиологической структуры интеллекта осуществлялся на основании разработанной Т.Б.Глезерман [18] и дополненной М.М.Безруких и Е.С.Логиновой [19] психофизиологической структуры субтестов теста Векслера. Зрительно-моторная координация по Т.Б.Глезерман оценивалась следующими субтестами теста Векслера: Кубики Кооса, Складывание фигур и Кодирование.

Анализ данных проводился с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica.

Результаты и их обсуждение

Показатели 1-й подгруппы, отличающейся гипофункцией дофаминовой системы в сочетании с гиперфункцией норадренергической системы с относительной сбалансированностью серотониновой системы, не было обнаружено статистически значимых различий с группой сравнения в субтестах зрительно-моторных координаций. В 3-й подгруппе с гиперфункцией дофаминовой и гипофункцией норадренергической систем с выраженным тормозящим влиянием серотониновой системы различие наблюдалось только в субтесте Кодирование, где показатели моторной скорости, контроля движения, темпа деятельности достоверно уступали таковым в группе сравнения (10,15±3,47 и 12,43±2,65); р=0,038. Во 2-й подгруппе, характеризующейся относительной сбалансированностью дофаминовой системы и гиперфункцией норадренергической с умеренным тормозящим влиянием серотониновой, показатели субтестов Кодирование (9,24±3,29; р=0,0065) и Складывание фигур (10,41±3,0; р=0,0024) достоверно уступали таковым в группе сравнения (12,43±2,65 и 13,29±1,33 соответственно).

Корреляционный анализ показателей невербального интеллекта, описывающих состояние зрительно-моторных координаций, также обнаружил особенности каждой из выделенных подгрупп. Оценивались статистически значимые корреляции невербального интеллекта, образующие блок зрительно-моторных координаций с показателями вербального интеллекта. По результатам анализа ни в 1-й, ни в 3-й подгруппах прямых корреляционных зависимостей показателей зрительно-моторных координаций с показателями, характеризующими активное и пассивное внимание, обнаружено не было. И в 1-й, и в 3-й подгруппе с состоянием гипо- и гиперфункции дофаминовой и гипер- и гипофункции норадренергической систем соответственно наблюдались прямые корреляционные зависимости между субтестами Сложение фигур и Кубики Кооса (r=0,77 в 1-й подгруппе и r=0,65 в 3-й подгруппе). Связь зрительно-моторных координаций с показателями внимания в этих подгруппах описывалась как косвенная и осуществлялась через субтесты Сходства (Сходство–Кубики Кооса; r=0,90; Сходство–Сложение фигур, r=0,91) и Осведомленности (Осведомленность–Сложение фигур; r=0,75) в 1-й подгруппе и через субтесты Сходства (Сходство–Кубики Кооса; r=0,39) и Понятливости (Понятливость–Сложение фигур; r=0,42) – в 3-й (рис. 1).

Субтесты Сходство, Осведомленность и Понятливость относятся к вербальным интегративным показателям интеллекта. Сходство отражает способность к вербально-логическому мышлению, Осведомленность – объем имеющейся информации, а Понятливость – мобилизацию общепринятых понятий [18]. Именно поэтому, исходя из структуры корреляционных зависимостей, реализация зрительно-моторных координаций у детей с ГР 1 и 3-й подгрупп осуществляется через осмысление информации и напрямую не связана с уровнями пассивного (субтест Повторение цифр) и активного внимания (субтест Арифметика).

Корреляционные связи во 2-й подгруппе имеют принципиальные различия. Здесь устанавливаются прямые корреляционные связи между субтестами, характеризующими пассивное и активное внимание со зрительно-моторными координациями (рис. 2).

А субтест Сложение фигур, входящий в модуль зрительно-моторных координаций и характеризующий пространственный синтез на предметном уровне, имеет множество положительных корреляционных связей с субтестами как невербального, так и вербального интегративных показателей интеллекта.

Таким образом, анализ структуры корреляционных зависимостей зрительно-моторных координаций с показателями вербального и невербального интеллекта принципиально отличается у детей с ГР в соответствии с поведением моноаминергических структур. Наибольшее количество корреляционных связей, а также наличие прямых корреляций с показателями пассивного и активного внимания обнаруживаются у той категории детей с ГР, где показывается состояние сбалансированности дофаминовой системы и где гиперфункция норадреналиновой системы уравновешивается умеренно тормозящей ролью серотониновой. В тех же случаях, когда наблюдается гипо- или гиперфункция дофаминовой системы, прямые корреляционные связи зрительно-моторных координаций с пассивным и активным вниманием не обнаруживаются.

Эти данные не только не противоречат модели функциональных нейрональных сетей M.Posner и S.EPetersen [6, 7], но и, напротив, позволяют уточнить ее особенности. С другой стороны, полученные результаты обнаруживают, что состояния, связанные с нарушением зрительно-моторной координации (дисграфия, дислексия, дискалькулия и др.), у детей с ГР являются не коморбидными, а сопутствующими.

---

Сведения об авторах

Гасанов Рауф Фаикович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния детской психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. E-mail: raufgasanov@mail.ru

Макаров Игорь Владимирович – д-р мед. наук, рук. отд-ния детской психиатрии ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, гл. детский специалист-психиатр Минздрава России в СЗФО, председатель секции детской психиатрии Российского общества психиатров. E-mail: ppsy@list.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Corbetta M, Patel G, Shulman GL. The reorienting system of the human brain: from environment to theory of mind. Neuron 2008; 58 (3): 306–24.
2. Desimone R, Ungerleider G. Neural mechanisms of visual processing in monkeys. In: Handbook of Neuropsychology. (Eds. F.Boller, J.Graftnan). Elsevier 1989; 2: 267–99.
3. Mesulam M-M. A cortical network for directed attention and unilateral neglect. Ann Neurol 1981; 10: 309–25.
4. Pribram KH, McGuiness D. Attention and para-attentional processing. In: Psychophysiolosy and experimental psychopathlolgy. (Eds: D.Friedman, G.Bruder). Ann NY Acad Sсi 1992; 658: 33–57.
5. Rafal R, Robertson LC. The neurology of visual attention. In: M.S.Gazzaniga (Ed.). The cognitive neurosciences. London: The MIT Press, 1995; p. 625–48.
6. Petersen SE, Posner MI. The attention system of the human brain: 20 years after. Annu Rev Neurosci 2012; 35: 73–89.
7. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain. Annu Rev Neurosci 1990; 13: 25–42.
8. Обухова Е.Ю., Строганова Т.А. Возрастная динамика регуляции зрительно-пространственного внимания детей дошкольного возраста. Вопр. психологии. 2006; 6: 134–42. / Obukhova E.Iu., Stroganova T.A. Vozrastnaia dinamika reguliatsii zritel'no-prostranstvennogo vnimaniia detei doshkol'nogo vozrasta. Vopr. psikhologii. 2006; 6: 134–42. [in Russian]
9. Обухова Е.Ю., Строганова Т.А. Особенности регуляции внимания у детей 5–7 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Научные труды и творческое наследие И.П.Павлова как основа личностного и профессионального становления психолога: Материалы межвузовской конференции студентов и молодых ученых. Рязань, 2006; с. 58–9. / Obukhova E.Iu., Stroganova T.A. Osobennosti reguliatsii vnimaniia u detei 5–7 let s sindromom defitsita vnimaniia s giperaktivnost'iu. Nauchnye trudy i tvorcheskoe nasledie I.P.Pavlova kak osnova lichnostnogo i professional'nogo stanovleniia psikhologa: Materialy mezhvuzovskoi konferentsii studentov i molodykh uchenykh. Riazan', 2006; s. 58–9. [in Russian]
10. Rubia K, Tailor E, Smith A et al. Neuropsychological analysis of impulsiveness in childhood hyperactivity. Br J Psychiatry 2001; 179: 138–43.
11. Депутат И.С. Невербальный интеллект детей младшего школьного возраста при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Экология человека. 2010; 11: 47–51. / Deputat I.S. Neverbal'nyi intellekt detei mladshego shkol'nogo vozrasta pri sindrome defitsita vnimaniia s giperaktivnost'iu. Ekologiia cheloveka. 2010; 11: 47–51. [in Russian]
12. Rosner J, Rosner J. Comparison of visual characteristics in children with and without learning difficulties. Am J Optom Physiol Opt 1987; 64: 531–3.
13. Solan HA. The effects of visual-spatial and verbal skills on written and mental arithmetic. J Am Optom Assoc 1987; 58: 88–94.
14. Solan HA, Mozlin R. The correlations of perceptual-motor maturation to readiness and reading in kindergarten and the primary grades. J Am Optom Assoc 1986; 57: 28–35.
15. Гасанов Р.Ф. Гетерогенность путей трансформации моноаминергических систем головного мозга у детей с синдромом дефицита внимания. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2014; 4: 3–15. / Gasanov R.F. Geterogennost' putei transformatsii monoaminergicheskikh sistem golovnogo mozga u detei s sindromom defitsita vnimaniia. Obozrenie psikhiatrii i med.psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2014; 4: 3–15. [in Russian]
16. Гасанов Р.Ф. Роль серотониновой системы в патогенезе синдрома дефицита внимания с учетом гетерогенности расстройства. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 2015; 4. / Gasa-nov R.F. Rol' serotoninovoi sistemy v patogeneze sindroma defitsita vnimaniia s uchetom geterogennosti rasstroistva. Obozrenie psikhiatrii i med. psikhologii im. V.M. Bekhtereva. 2015; 4. [in Russian]
17. Панасюк А.Ю. Адаптированный вариант методики Дж. Векслера. М., 1973. / Panasiuk A.Iu. Adaptirovannyi variant metodiki Dzh. Vekslera. M., 1973. [in Russian]
18. Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. Нейропсихологические аспекты. М.: Наука, 1983; с. 24. / Glezerman T.B. Mozgovye disfunktsii u detei. Neiropsikhologicheskie aspekty. M.: Nauka, 1983; s. 24. [in Russian]
19. Безруких М.М., Логинова Е.С. Возрастная динамика и особенности формирования психофизиологической структуры интеллекта у учащихся начальной школы с разной успешностью обучения. Физиология человека. 2006; 32 (1): 15–25. / Bezrukikh M.M., Loginova E.S. Vozrastnaia dinamika i osobennosti formirovaniia psikhofiziologicheskoi struktury intellekta u uchashchikhsia nachal'noi shkoly s raznoi uspeshnost'iu obucheniia. Fiziologiia cheloveka. 2006; 32 (1): 15–25. [in Russian]